Aula TIRADS Antonio Maia 2017

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26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
Antonio Carlos Maia Jr.
antonio.maia@fleury.com.br
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• Não existe conflitos de interesse
nesta apresentação
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INTRODUÇÃO
• Lesões nodulares da tiroide são extremamente comuns
• Prevalência de até 68% da população adulta
Ann Inter Med 1997;126(3): 226-31
• Evolução tecnológica e disponibilidade do método (USG)
• Exames de USPESC e USPESCD (Grupo Fleury) – 1837 pacientes na semana passada
• PAAFs são procedimentos simples e resolutivos
Endocrine 2016;53: 651-61 
• Maioria dos nódulos são benignos
• 6-13% tem citologia maligna (literatura)
• Fleury: 6,1% (B-IV e B-V)
• Procedimentos PUNCTIR (Grupo Fleury): 765 pacientes no mês passado
• Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002;87(5):1941-46
• Thyroid. 2004;14(11):953-8
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SELEÇÃO DE PACIENTES PARA PUNÇÃO
• Nem todo nódulo detectado necessita de PAAF
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
• Nódulos > 1,0 cm (sólido/hipoecogênico)
• 0,5 - 1,0 cm nos pacientes com alto risco de malignidade ou com achados ecográficos
suspeitos
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302013000400002
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INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE TIROIDE
• Aumento progressivo da incidência
• Risco estimado de 1,08/100 mil homens e 5,70 /100 mil mulheres
http://www.inca.gov.br
• Padrão de crescimento das taxas de incidência na maioria 
dos países (cerca de 1% ao ano)
• Diferenças na incidência em populações com diferentes níveis socioeconômicos
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INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE TIROIDE
N Engl J Med. 2016 Aug 18;375(7):614-7
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PAPEL DOS ESTUDOS DE USG
• Guidelines da American Thyroid Association
• Há realmente nódulo que corresponda à palpação?
• Qual o padrão ecográfico do nódulo?
• Há linfonodomegalias suspeitas?
• Orientar a investigação do nódulo com características suspeitas
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PARÂMETROS DE RISCO PARA MALIGNIDADE
Ultrassonográficos
Presença de microcalcificações
Contornos irregulares e mal definidos
Hipoecogenicidade
Halo irregular e incompleto
Grandes dimensões / Crescimento vertical
Hipervascularização ao estudo Doppler
Grandes lesões císticas com vegetações 
Linfonodomegalia ipsilateral
Clínicos
História familiar de câncer de tiroide
Homem
< 40 anos / Criança 
Rápido crescimento
Fixo, endurecido e irregular à palpação
Linfonodomegalias palpáveis ipsilateral
Rouquidão – paralisia de corda vocal
História de tratamento RT
Polipose colônica, NEM Tipo II
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PARÂMETROS DE RISCO PARA MALIGNIDADE
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CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES NODULARES
• Medicina baseada em evidências 
• Estratificação de parâmetros e a unificação de critérios
• Orientação de conduta
Parâmetros 
ecográficos
Definir benignidade Diagnosticar neoplasias / 
lesões foliculares
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CLASSIFICAÇÃO DE LESÕES NODULARES
• Estruturação de critérios ecográficos para classificação de 
lesões nodulares
• Benignos / não benignos
• Não pretende substituir a análise citológica / histológica
• Válida para manejo de patologias em geral
• Avaliações pré e pós-operatória
• Seguimento de lesões
• Adaptação do BI-RADS* à patologia tireoidiana
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CLASSIFICAÇÃO BI-RADS
Categoria % Malignidade Achados Mamográficos
BI-RADS 1 0% Exame normal
BI-RADS 2 0% Benignos
BI-RADS 3 2% Provavelmente benígnos
BI-RADS 4 30% Suspeitos
BI-RADS 5 90% Sugestivos de Malignidade
BI-RADS 6 100% Malignos
Seguimento
Biópsia
Cirurgia
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• Thyroid Imaging, Reporting and Data System
• Sistema de classificação dos nódulos de tiroide baseada em critérios USG
1. Frates MC, et al. Radiology 2005;237: 794-800
2. Horvath E, et al. AJ Clin Endocrinol Metab 2009;94:1748-51
3. Park JY, et al. Thyroid 2009;19:1257-64
4. Kwak JY, et al. Radiology 2011;260: 892-9
5. Grant EG, et al. J Am Coll Radiol 2015;12: 1272-9
6. Hoang JK, et al. J Am Coll Radiol 2015;12: 143-50
7. Seo H, et al. Eur Radiol 2015;25:2153-62 
8. Russ G. Ultrasonography 2016;35:25-38 
9. Shin JH, et al. Korean J Radiol 2016;17:370-95 
10. Na DG, et al. Thyroid 2016;26:562-72
11. Zayadeen AR, et al. AJR Am J Roentgenol 2016;207:460-9
12. Haugen BR, et al. Thyroid 2016;26:1-133
TI-RADS
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
TI-RADS
Horvath E e cols. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(5):1748-51
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TI-RADS
Horvath E e cols. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(5):1748-51
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
TI-RADS
Radiology. 2011 Sep;260(3):892-9
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
TI-RADS
J Am Coll Radiol 2015;12: 1272-9
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TI-RADS - ACR
• Atributos para algoritmo de classificação de risco
• Baseado nas características ecográficas definidas no léxico publicado
• De fácil aplicação / reprodutível
• Capaz de classificar todos os nódulos tireoidianos
J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595
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TI-RADS - ACR
• Orientação no manejo de adultos com nódulos tireoidianos
• A decisão de executar PAAF também deve explicar a preferência do médico 
assistente, os fatores de risco do paciente para câncer de tiroide, ansiedade, 
comorbilidades, expectativa de vida e outras considerações relevantes.
J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595
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TI-RADS - ACR
• Sistema de pontuação baseado em critérios ecográficos descritivos
J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595
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COMPOSIÇÃO
• Definição: descrição do componente tissular do nódulo
• Sólido
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COMPOSIÇÃO
• Definição: descrição do componente tissular do nódulo
• Sólido
• Predominantemente sólido
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COMPOSIÇÃO
• Definição: descrição do componente tissular do nódulo
• Sólido
• Predominantemente sólido
• Predominantemente cístico
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COMPOSIÇÃO
• Definição: descrição do componente tissular do nódulo
• Sólido
• Predominantemente sólido
• Predominantemente cístico
• Cístico
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COMPOSIÇÃO
• Definição: descrição do componente tissular do nódulo
• Sólido
• Predominantemente sólido
• Predominantemente cístico
• Cístico
• Espongiforme
Pontuação: 0
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COMPOSIÇÃO
• Doppler colorido pode ser útil para diferenciar entre nódulo
sólido e cístico de conteúdo espesso (hemorrágico)
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COMPOSIÇÃO
• Doppler colorido pode ser útil para diferenciar entre nódulo
sólido e cístico de conteúdo espesso (hemorrágico)
• Carcinomas são mais frequentemente sólidos
• Nódulos sólidos 15 a 27 % de serem neopásicos
Radiology 2005;237: 794-800
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COMPOSIÇÃO
• Doppler colorido pode ser útil para diferenciar entre nódulo
sólido e cístico de conteúdo espesso (hemorrágico)
• Carcinomas são mais frequentementesólidos
• Em nódulos mistos classificar pela porção sólida
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COMPOSIÇÃO
• Sólido: 2 pontos
• Predominantemente sólido: 1 ponto
• Predominantemente cístico 1 ponto
• Cístico: 0 pontos
• Espongiforme: 0 pontos
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ECOTEXTURA
• Ecogenicidade do componente sólido (não calcificado) do 
nódulo em relação ao tecido da tiroide adjacente
• Hiperecogênico
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ECOTEXTURA
• Ecogenicidade do componente sólido (não calcificado) do 
nódulo em relação ao tecido da tiroide adjacente
• Hiperecogênico
• Isoecogênico
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ECOTEXTURA
• Ecogenicidade do componente sólido (não calcificado) do 
nódulo em relação ao tecido da tiroide adjacente
• Hiperecogênico
• Isoecogênico
• Hipoecogênico
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ECOTEXTURA
• Ecogenicidade do componente sólido (não calcificado) do 
nódulo em relação ao tecido da tiroide adjacente
• Hiperecogênico
• Isoecogênico
• Hipoecogênico
• Acentuada hipoecogenicidade
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ECOTEXTURA
• Hipocogenicidade está associada a lesões malignas. 
• Os nódulos muito hipoecóicos são suspeitos, critério de baixa sensibilidade, 
mas especificidade muito alta. 
• Hipoecogenicidade é mais sensível, mas não tem alta especificidade 
Radiology. 2008 Jun;247(3):762-70
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ECOTEXTURA
• A ecogenicidade do componente sólido de um nódulo deve 
ser comparada com tecido adjacente ao nódulo
• No contexto da ecogenicidade anormal do tecido tireoidiano manter a mesma 
premissa descritiva
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ECOTEXTURA
• A ecogenicidade do componente sólido de um nódulo deve 
ser comparada com tecido adjacente ao nódulo
• Se o nódulo é misto, pode ser descrito como "predominantemente" 
hiperecoico, isoecogênico ou hipoecoico
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ECOTEXTURA
• Hiperecogênico: 1 ponto
• Isoecogênico: 1 ponto
• Hipoecogênico: 2 pontos
• Acentuada hipoecogenicidade: 3 pontos
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ECOTEXTURA
• Hiperecogênico: 1 ponto
• Isoecogênico: 1 ponto
• Hipoecogênico: 2 pontos
• Acentuada hipoecogenicidade: 3 pontos
• Indeterminada: 1 ponto
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MORFOLOGIA
• Avaliação da relação dos maiores diâmetros
• Horizontal
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MORFOLOGIA
• Avaliação da relação dos maiores diâmetros
• Horizontal
• Vertical
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MORFOLOGIA
• Orientação vertical tem correlação com malignidade
• Redução da compressibilidade do tecido neoplásico
• ACR  No plano transverso (axial) do paciente
Thyroid. 2011 Nov;21(11):1249-53
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MORFOLOGIA
• Horizontal: 0 pontos
• Vertical: 3 pontos
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
• Irregular
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
• Irregular
• Lobulado
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
• Irregular
• Lobulado
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
• Irregular
• Lobulado
• Extensão extra-glandular
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CONTORNOS
• Limites do nódulo em relação ao tecido adjacente
• Liso / regular
• Irregular
• Lobulado
• Extensão extra-glandular
• Contornos indistintos
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CONTORNOS
• Critério de maior subjetividade
• Análise da literatura desafiadora devido à não 
uniformidade nas definições e à alta taxa de variabilidade 
interobservador
Radiology. 2008 Jun;247(3):762-70
AJR Am J Roentgenol. 2002 Mar;178(3):687-91
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CONTORNOS
• Liso / regular / indistintos: 0 PONTOS
• Irregular: 2 PONTOS
• Lobulado: 2 PONTOS
• Extensão extra-glandular: 3 PONTOS
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FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
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FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
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FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
• Macrocalcificações
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
• Macrocalcificações
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
• Macrocalcificações
• Calcificação anelar
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FOCOS ECOGÊNICOS
• Focos ecogênicos intranodulares
• Microcalcificações
• Macrocalcificações
• Calcificação anelar
• Artefatos “cauda de cometa”
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FOCOS ECOGÊNICOS
• Microcalcificações: 3 pontos
• Macrocalcificações: 1 ponto
• Calcificação anelar: 2 pontos
• Artefatos “calda de cometa”: 0 pontos
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
FOCOS ECOGÊNICOS
DOI: 10.4236/ojrad.2013.33016
Radiology. 2008 Jun;247(3):762-70
26/09/2017 – Antonio Maia26/09/2017 – Antonio Maia
TI-RADS - ACR
J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
• Sistema de fácil aprendizado / aplicação
• Eficácia e acurácia documentada
• Reprodutibilidade ainda a ser documentada
• Concordância inter e intra-observador
• Elementos suficientes para implementação do sistema de 
classificação na rotina de relatórios do Grupo Fleury