Aula - Clareamento Dental

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Dentística – Aula 9
Clareamento Dental
Este procedimento de clareamento dental é um procedimento que antecede uma restauração. Quando se quer clarear os dentes, a primeira preocupação que se tem é se o paciente possui restaurações da cor do dente, pois se ele possuir uma restauração mais ou menos da cor do dente hoje, no momento em que fizer o clareamento, vai clarear o dente e não a restauração. Isto implica na troca da restauração, mesmo que ela esteja funcionalmente adequada, porque por um motivo estético ela terá que ser mudada.
Em 1850 há o primeiro relato de tentativa de clarear o dente. As pessoas tinham a preocupação de clarear dentes com tratamento endodôntico, pois os dentes naturais eram amarelados. O clareamento no Brasil explodiu no final dos anos 90 e início dos anos 2000, então é bastante recente.
Em 1983 um ortodontista pusou uma solução de peróxido de uréia com o objetivo de desinflamar a gengiva de pacientes em tratamento ortodôntico. Ele indicava o bochecho com a solução e então ele percebeu que esta solução clareava os dentes. E então ele faz este relato num congresso.
A partir do relato deste ortodontista, Gut & Heimann em 1989 publicam um trabalho em que transformam esta solução em gel e isto gerou a possibilidade de clarear os dentes vitais.
Desde 1911 já se sabia da existência do peróxido de hidrogênio como agente clareador, associado a uma fonte de calor.
Por que os dentes mancham? As manchas têm duas origens: extrínsecas e intrínsecas
- Extrínsecas: São as mais fáceis de remover. Ou seja, a origem/agente é externo e vai pigmentar o dente. Nestes casos, uma boa raspagem e um bom polimento são capazes de diminuir/remover as manchas, no caso de manchas superficiais. Estas manchas têm 4 origens:
- Pigmentos da dieta (café, beterraba, abóbora, tudo que possui pigmento): há muitos alimentos que vão pigmentar o dente. Os alimentos possuem pigmentos que são cadeias moleculares grandes e complexas, que o esmalte do dente é permeável a esses pigmentos/estruturas. Eles penetram ficando no esmalte ou dentina, e são substâncias que possuem a capacidade de mais absorver a luz do que refletir, tornando o dente mais escurecido, manchado, amarelado.
Não pode deixar de se alimentar, mas deve-se evitar os excessos.
- Bactérias cromogênicas: algumas bactérias no biofilme oral também adquirem cor, tornando a superfície dentária escurecida. Faz-se raspagem, polimento, melhorando o aspecto, desde que não tenha uma camada de pigmento capaz de penetrar na estrutura do dente.
- Tabaco 
- Clorexidina
- Intrínsecas: são divididas em 2 grupos
	- Pré-eruptivas: que acometem o dente antes da erupção do mesmo no arco. 
Tetraciclina: O uso de tetraciclina na fase de formação do dente, toda a porção do tecido dentário formado naquele momento sofre pigmentação em faixas, dependendo da quantidade de tetraciclina tomada. As manchas de tetraciclina podem ser classificadas em 4: leve, leve para moderada, moderada e severa.
Fluorose: “A diferença entre o remédio e o veneno é a dose.” Aspecto mais espalhado pela boca, o que diferencia da mancha hipoplásica, que são pontos isolados.
Manchas oriundas de traumatismos: Um dente permanente que ainda não irrompeu, a criança cai e bate com o decíduo, intruindo-o, podendo afetar o germe dentário do permanente gerando alteração de cor e até mesmo de forma.
Amelogênese e Dentinogênese Imperfeitas: Não são apenas manchas, são alterações graves de estrutura. São manchas pré-natais. Não há possibilidade de clareamento dental, e sim com tratamento restaurador.
Às vezes o clareamento não é o tratamento estético final, às vezes ele é o tratamento intermediário para se ter o tratamento final.
 
- Pós-eruptivas 
Envelhecimento fisiológico: Acontecem por conta do envelhecimento fisiológico do próprio dente, ou seja, que não é possível controlar. O dente quando irrompe no arco, ele naturalmente possui uma cor mais clara do que anos após a sua erupção, por conta de deposição de dentina secundária e terciária.
Traumatismo após erupção: Pode cair, bater e não ocorrer morte pulpar, mas ter derramamento de sangue pra dentro dos túbulos dentinários. Uma pequena hemorragia pulpar para dentro dos túbulos dentinários, e a hemoglobina que está dentro dos túbulos oxida, deixando o dente com aspecto escurecido (mesmo o dente estando vital).
Causas endodônticas: Incompleta remoção de resto pulpar, medicamentos intra-canal, trumatismo.
Quando não é possível realizar o polimento coronário, é necessário lançar mão da técnica de clareamento.
Agentes Clareadores 
Características:
- Decompõem-se com muita facilidade. Ou seja, ao entrar em contato com o dente não é necessário nada extra para o produto agir. Basta colocar o agente clareador em contato com o dente que ele se degradará sozinho, e a partir dessa degradação ele penetrará na estrutura do dente e uma parte disto é que reagirá com a camada de pigmento no interior do dente.
A estrutura dentária também é permeável ao agente clareador. Essa decomposição muito fácil faz com que seja necessário ter o cuidado com as condições de armazenamento.
- São produtos sensíveis às condições de armazenamento e manipulação, podendo se degradar.
Clareamento
Como os agentes clareados funcionam? Para isto, é necessário saber que o peróxido de hidrogênio (que foi estabelecido como “o” agente clareador) se degrada de algumas maneiras.
Ação dos Agentes Clareadores
- Peróxido de Hidrogênio
Antigamente, as pessoas que passavam por tratamento endodôntico (limpava a câmara e a esvaziava) tinham que clarear a estrutura. O que se tinha era peróxido de hidrogênio em solução; embebia a gaze com solução de peróxido de hidrogênio (30-35%), que é cáustico, e então colocava na câmara. 
Com isso, havia formação de radicais livres, oxigênio e água. O radical livre tenta se conectar com alguma coisa para se estabilizar, ou seja, ele tenta “roubar” um elétron de um átomo fazendo uma reação de oxirredução. Quem doa o elétron está oxidando e quem está recebendo o elétron está reduzindo. É neste momento que o oxigênio vai no pigmento, que é uma cadeia hiper complexa, e quebra a cadeia de pigmento, pegando um elétron para se tornar estável. Quebrando a cadeia de pigmento, ela é transformada em cadeias menores.
Para o paciente não ficar um tempão na cadeira, é colocada energia (no caso, calor) na reação química. Na época se usava, por exemplo, espátula 7 aquecida e colocava em cima da gaze fazendo com que o peróxido de hidrogênio se degradasse mais rápido e ganhando tempo clínico.
	- Peróxido de Carbamida
É o peróxido de uréia. O peróxido de carbamida se degrada em uréia (70%) e peróxido de hidrogênio (30%). Então, por exemplo, não pode se esperar que em 30% de peróxido de carbamida tenha a mesma quantidade em 30% de peróxido de hidrogênio, pois em 30% de peróxido de carbamida, apenas 30% disto é que se degradará em peróxido de hidrogênio.
No final das contas, o peróxido de hidrogênio é o agente clareador.
A uréia aumenta o pH tanto da cavidade oral quanto dentro da moldeira, fazendo com que se estabilize mais o peróxido de hidrogênio durante a reação e, de alguma maneira, tem um efeito anti-cariogênico (pois aumenta o pH).
No clareamento caseiro é necessário que o gel fique mais tempo sobre os dentes, que ele se degrade vagarosamente. Ou seja, é necessário menos força. Não é porque há uma alta concentração do produto que o resultado é melhor. Então, uma concentração menor obriga um tempo de ação mais longo, mas dá um efeito mais estável.
Um detalhe para ganhar um pouco de tempo: usa-se um “espessante” para transformar a solução em um gel. Existem vários espessantes e um deles é chamado de Carbopol. O Carbopol faz com que a quebra/degradação seja de forma mais lenta e gradual, com isso há mais tempo. Então, quando se usa um agente clareador caseiro, que é o peróxido de carbamida, normalmente, um dos espessantes que estão na composição é o carbopol, que promove esta liberação mais lenta e gradual.
Voltando.. No momentoque colocou o peróxido de carbamida/peróxido de hidrgênio junto, o radical livre formado começa a interagir com essas cadeias (de pigmento), quebrando-as, e a estrutura em volta vai clareando... Até que tenha toda a estrutura do dente mais clareada.
Há clareamento direcionado para dentes com vitalidade pulpar e clareamento para dentes “despulpados”.
Técnica para dentes com vitalidade pulpar
- Caseiro Supervisionado 
- Consultório
Técnica de Clareamento Caseiro Supervisionado
O uso de moldeiras pré-determinadas (padronizadas por tamanho), o contato do gel em áreas indevidas e o não-cuidado com os efeitos adversos podem acarretar em hipersensibilidade e irritação em tecido mole, por isso não deve ser feito sem ser supervisionado. Então é importante que se tenha supervisão do profissional!
No clareamento caseiro supervisionado, o dentista dá o gel para o paciente para ele aplicar sobre os dentes. O tempo precisa ser mais longo, que seja feito em algumas poucas semanas e com preferência do uso diário do agente clareador. Então, como segurança utiliza-se agentes clareadores de baixa concentração.
→ Agentes clareadores utilizados: Peróxido de Carbamida 10-22% (no mercado nacional as concentrações são 10, 16 e 22%) e Peróxido de Hidrogênio de 1,5-10% (no mercado nacional as concentrações são 4, 6, 7.5, 9%).
Qualquer um dos agentes clareadores é capaz de clarear, independente da concentração. O que pode mudar (não necessariamente vai mudar) é o tempo em que ficará clareando. Pois cada indivíduo reage de forma diferente, então TALVEZ um agente clareador de maior concentração precise de menos tempo em um, mas pode ser que precise de mais tempo, ou seja, varia de pessoa para pessoa.
Em compensação há um problema de diferença de concentração. A concentração do gel clareador está diretamente relacionada ao aparecimento de efeitos adversos. O efeito adverso mais comum é a hipersensibilidade dental; se aumenta a concentração do gel, a chance de hipersensibilidade também aumenta.
Há um estudo de acompanhamento clínico mostrando que dos pacientes que fazem clareamento, 75% apresentam hipersensibilidade. Isto não significa que os pacientes tiveram que interromper o clareamento por conta da hipersensibilidade. Esta hipersensibilidade é qualquer coisa que esteja, por exemplo, incomodando.
A presença do agente clareador e a freqüente passagem dele pela estrutura do dente, faz com que aumente a permeabilidade da estrutura dental. Aumentando a permeabilidade da estrutura dental favorece o aparecimento de hipersensibilidade (algumas pessoas por diferença de limiar de dor, por adaptação, por remineralização de uso do flúor). Uma parcela MUITO pequena interrompe o clareamento por conta de hipersensibilidade. 
É mais comum (a mesma pessoa) sentir inômodo no arco inferior do que no superior, principalmente nos incisivos. Pois a massa de incisivo inferior é muito pequena, a distância entre o esmalte e a polpa é muito curta, comparado a um dente superior. Então, a chance de se ter hipersensibilidade em dentes inferiores é maior do que na superior (ISTO NÃO QUER DIZER QUE VÁ TER, APENAS A CHANCE É MAIOR). E se aumentar a concentração do agente clareador, a chance aumenta mais ainda.
→ Vantagens:
- Técnica de fácil aplicação;
- Menor tempo de atendimento clínico (pois não precisa de muito tempo de consultório, o clareamento é feito em casa);
- Agente clareador em menor concentração;
- Baixa incidência de efeitos adversos;
- Custo baixo (comparado aos agentes clareadores de consultório e a técnica utilizada).
→ Limitação:
- Dentes com exposição cervical apresentando grande sensibilidade (a escova de dente remove o cemento e ocorre exposição dos túbulos dentinários);
A cervical acima da coroa exposta não precisa clarear, pois o gel tem que se ater a coroa dentária! Então deve ter cuidado com este tipo de paciente.
- Dentes com amplas restaurações (a restauração precisa ser trocada por algo que dure, como uma coroa);
- Depende da colaboração do paciente;
- Fumantes (há uma substância no tabaco que em contato com o peróxido de hidrogênio possui efeito mutagênico! NÃO pode fumar!)
TÉCNICA DE CLAREAMENTO CASEIRO:
- Exame Clínico
- Polimento coronário;
- Registro da cor do dente (escala de cor de cerâmica) e fotografia, que serve como registro – cada sessão, uma foto com a mesma câmera sempre, com a mesma condição de luz ideal;
- É preferível clarear primeiro um arco e depois o outro para que o paciente veja a diferença, pois tem aqueles que acham que não está clareando.
- Molda com alginato e obtém o modelo de trabalho;
Há enceramento por cima dos dentes para que haja um espaço. O modelo será levado a uma plastificadora que anexará uma moldeira em cima e a moldeira é exatamente da mesma forma que os dentes, então utiliza a cera para se ter um alívio, pois aumenta o espaço para que a moldeira seja prensada e deixe um espaço para colocar o gel clareador.
Há um estudo em que fizeram alívio em uma moldeira e não fizeram em outra, o resultado dos clareamentos quando comparados foi idêntico e no mesmo tempo. Ou seja, colocar cera para dar alívio é perda de tempo.
- Plastificadora – coloca-se uma lâmina de acetato ou vinil de silicone. O vinil de silicone é mais flexível e o acetato é mais rígido (então qualquer bordinha pode machucar, ser cortante). Coloca-se o modelo sobre a placa (cheia de furos), liga a resistência e a resistência aquece o plástico, plastificando/amolecendo. Se pega o conjunto e baixa sobre o modelo e, no momento em que é baixado sobre o modelo, o ar começa a ser puxado pelos orifícios da placa, fazendo com que o plástico amolecido copie exatamente a forma do modelo. Depois recorta as áreas maiores, e a moldeira possui duas maneiras de ser cortada: ou corta no contorno certo dos dentes ou corta 3mm reto acima da margem gengival livre.
Quando se corta a 3mm acima, é mais fácil de se cortar e o gel, de alguma maneira, fica mais acondicionado. Os pacientes que possuírem irritação pela presença do gel são porque a moldeira é cortada reta.
Não pode deixar ficar com pontinhas, pois pode gerar irritação. Tem que cortar arredondado, no caso em que se faz o contorno certo dos dentes.
Instrução de uso:
Ou se dorme com a moldeira ou usa durante o dia. Usar a noite pode deixar o dente mais desidratado pela presença da moldeira.
Tem que ficar, no mínimo duas horas com o agente clareador sobre os dentes, todos os dias. E, em média, o clareamento dura de 4-6 semanas. Cada bisnaga dura, mais ou menos, duas semanas. E o paciente deve voltar para a consulta controle para se fazer o acompanhamento.
Se o paciente tive hipersensibilidade:
- Se a concentração for a mais alta, diminua a concentração;
- Se já estiver na concentração mais baixa, diminua o tempo de uso;
- Pode-se usar dessensibilizante ou flúor (aplicação no consultório ou dentro da moldeira por 4 min. Diários)
- Pode-se usar o gel em dias alternados.
Técnica de Clareamento no Consultório
O dentista é quem aplica o gel. O tempo precisa ser mais curto para que não se torne um estorno ao paciente. Então, utilizam-se agentes clareadores de alta concentração, pois tem a necessidade de atacar rapidamente. É necessária uma proteção adequada, pois os de alta concentração podem queimar o tecido mole.
Faz com que se tenha mais horas envolvidas, agente clareador de maior custo e que gera um tratamento mais oneroso ao paciente.
- Faz a seleção de cor;
- Faz isolamento no paciente;
- Coloca-se o gel exatamente onde se deseja clarear;
- Utiliza-se fonte de calor ou luz, para que acelere a degradação do gel clareador e a energia aumenta a difusão do gel na estrutura dentária;
 
O clareamento de consultório pode dar mais hipersensibilidade, pois a concentração do agente clareador é maior. Por conta de a hipersensibilidade ser mais alta, pode não conseguir clarear tanto. E por atacar num tempo curto vários pigmentos, pode deixar alguns pigmentos ainda presentes na estrutura dentária e então,uma semana depois o paciente pode ter recidiva (não do que era antes). Ele é menos estável que o caseiro.
Há uma técnica associada, em que se faz a técnica de clareamento de consultório primeiro e depois a técnica de clareamento caseiro, para ganhar um pouco de tempo e ter um resultado melhor.
Alguns géis mudam de cor para sinalizar a degradação do produto.
Quais fontes de luz podem ser utilizadas?
- Fotoativadores convencionais (não são ideais);
- Arco de LEDs, capaz de fotoativar todos os dentes
- Arco com 6 grandes LEDs.
O aumento muito grande de temperatura sobre um dente pode não ser bom, pois pode “fritar” a polpa.
Hoje em dia, há agentes clareadores que preconizam o não-uso dessas fontes de luz. Há uma seringa que encaixa na outra e ela é manipulada de um lado para o outro, misturando o peróxido (agente de alta concentração) com o espessante. Depois aplica no paciente, demorando de 30-40 minutos na boca do paciente. O que seria fotoativado demoraria quase a mesma coisa, pois o agente clareador é o mesmo.
Quem clareia é o agente clareador! Não é a luz! A luz é para acelerar a reação. Ponto final.
Recomendações:
- Isolamento absoluto ou barreira gengival;
- Uso de dessensibilizante;
O paciente que faz clareamento com o agente clareador em concentração alta, a chance de ter hipersensibilidade após a consulta é muito grande. Então TEM que aplicar o dessensibilizante antes dele ir embora! É OBRIGAÇÃO!
- Uso de neutralizante (catalase ou solução de bicarbonato de sódio) em caso de queimaduras – encharca uma bolinha e coloca em cima do local.
Técnica:
- Isolamento absoluto;
- Aplica-se o gel sobre os dentes;
- Deixa agir por 2 minutos;
- Usa-se a luz irradiando todos os dentes por 3 minutos;
- O gel começa a mudar de cor;
- Quando acabar, ainda deixa mais 2 minutos;
- Pega-se um sugador com ponta cortada e remove a maior quantidade de gel possível;
- Como está com isolamento absoluto, pode lavar e sugar;
- Tem que esperar, pelo menos, até o dia seguinte (pois o dente estará reidratado) para poder ver se clareou.
Faz 3 aplicações por sessão em 3 sessões de clareamento.
- Aplica-se o dessensibilizante (nitrato de potássio com fluoreto de sódio a 2% ou flúor neutro incolor).
No clareamento de consultório é a técnica imediata ou extrínseca, onde coloca o gel fora do dente.
 
 
Técnica para dentes DESPOLPADOS
Em dente despolpado, quase invariavelmente, é a técnica de consultório. Pode até ser que o paciente possa fazer a técnica caseira, mas o resultado tem grandes chances de não ser bom.
Possui duas técnicas, a Imediata (extrínseca) e a Mediata (intrínseca)
Uma das técnicas é idêntica a de clareamento de consultório, técnica imediata ou clareamento extrínseco, com a única diferença que agora possui a câmara pulpar aberta. Pode colocar o gel não só na vestibular como também dentro da câmara pulpar. E a mesma coisa, colocar a lâmpada em cima do dente com o tratamento endodôntico. Faz a aplicação 3 vezes na mesma sessão, repetindo em 3 sessões. É a mesma técnica que a de clareamento de consultório.
E a outra técnica é a mediata ou intrínseca em que se coloca o gel clareador dentro da câmara, fecha a câmara e libera o paciente. Depois de algum tempo o paciente volta. Nesta técnica o gel vai clareando por dentro da câmara. Para isto, não pode ter restos de resina para dentro da câmara, medicamentos... A câmara deve estar limpa! E então, na próxima consulta, abre-se a câmara e faz o processo novamente. Fecha a câmara com resina flow, e uma semana depois troca.
Atenção
- A qualidade da obturação do conduto! Não pode fazer clareamento em dente despolpado se ele precisa retratar o canal – então, primeiro retrata. Caso não precise retratar e o dente tratado endodonticamente está “apto” para o clareamento, é necessário observar se na câmara não possui nenhuma cárie, material restaurador ou obturador.
- Normalidade periapical
Clareamento intrínseco! Se for colocar o gel dentro da câmara tem um problema. Existe uma possível relação da passagem do peróxido de hidrogênio na região cervical, atingindo a cervical radicular externa (pois a região é permeável pela dentina), podendo trazer um processo chamado reabsorção cervical radicular externa, que é fatal para o dente. Então, tenta-se obliterar a passagem do peróxido que está dentro da câmara regulando a concentração do peróxido utilizado e tentando obstruir a passagem. Então, este risco de reabsorção obriga a confeccionar o que é chamado de tampão cervical e o acompanhamento radiográfico anual.
Este tampão é o seguinte: remove da entrada do conduto na altura da cervical vestibular, para dentro, 2 mm do material obturador. Ocupa-se estes 2 mm com cimento de ionômero de vidro. Por isso tenta-se barrar a passagem do peróxido na região. Tudo com acompanhamento radiográfico. Veda-se diminuindo os riscos.
Agentes clareadores: 
- Peróxido de hidrogênio 30-35%;
- Perborato de sódio associado a peróxido de hidrogênio (perborato de sódio se decompõe e o ...???);
- Perborato de sódio e água destilada (a concentração de peróxido de hidrogênio é muito baixa, sendo muito mais segura, em compensação ás vezes é difícil clarear pela concentração baixa);
- Peróxido de carbamida (existe uma concentração para este tipo de clareamento, que é a 37%), como no peróxido de carbamida só existe 30% de peróxido de hidrogênio, então está trabalhando com apenas 1/3 de peróxido de hidrogênio.
O certo é ter uma matriz de poliéster passando pelo dente para que não vaze gel para os dentes vizinhos, clareando apenas os dentes desejados.
Quando pode restaurar um dente?
Quando acaba qualquer clareamento, a cor volta um pouco um tempo depois. A cor da restauração definitiva deve ser vista e a restauração trocada uma semana depois de feito o clareamento.
O contato do gel clareador com a estrutura de esmalte e dentina provocam alterações morfológicas dos mesmos, e uma eventual permanência de oxigênio residual pode interferir com a adesão do adesivo da restauração com a estrutura do dente. Isto facilita que qualquer coisa penetre na interface entre dente e restauração. Trabalhos mostram que estas alterações podem permanecer por uma ou duas semanas após o clareamento. Ou seja, depois de clarear o dente, só pode fazer a restauração com segurança, duas semanas depois de terminado o clareamento. E então, tem a certeza de que a adesão será corretamente feita do material restaurador ao dente.
Para manchas brancas de fluorose ou hipoplasia, que podem ser resolvidas com clareamento: há uma técnica além do clareamento chamada de microabrasão. Utiliza-se uma pasta que possui ácido fluorídrico na composição e uma taça de borracha para passar sobre a superfície da mancha branca. Quando a mancha é superficial, consegue-se remover ou diminuir o esbranquiçado. E então faz o clareamento depois.