Obesidade Infantil: Prevenção e Tratamento

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Obesidade
Resumo: Bruna Souza – 2010.2
P2 de Pediatria
À medida que houve aumento da prevalência de sobrepeso em crianças e adolescentes (aumento de quase 300% desde a década de 1960), as complicações decorrentes passaram a ser bem identificadas. Portanto, a prevenção e o tratamento do sobrepeso (obesidade) tornaram-se um desafio para o pediatra.
EPIDEMIOLOGIA
>>> Preditores do sobrepeso infantil:
- Peso elevado ao nascer – provavelmente ligado a obesidade ou diabetes maternos.
- Obesidade dos pais – considerado o preditor mais forte. Também é preditor da posterior obesidade adulta.
- Rebote precoce da obesidade (aumento no IMC em crianças com menos de 5 anos de idade – melhor explicado mais adiante).
(Paradoxalmente, o baixo peso ao nascer parece colocar as pessoas em risco para obesidade central mais tardiamente.
(As crianças com sobrepeso são mais propensas a se tornarem adultos com sobrepeso e esta probabilidade aumenta à medida que a criança fica mais velha e mantém o sobrepeso.
PATOGÊNESE
O sobrepeso resulta de uma desregulação entre ingestão calórica e gasto energético. Uma interação complexa entre a predisposição genética de cada individuo e o meio ambiente interfere no intricado sistema que controla o apetite e o gasto energético.
Foi comprovado que os fatores ambientais desempenham um papel menor que dos fatores genéticos. Os defeitos genéticos desse sistema de controle causam obesidade de inicio precoce; mas mesmo na obesidade de inicio precoce, as anomalias genéticas são raras. Ex.: mutações no gene da leptina e consequente deficiência de leptina.
DIAGNÓSTICO
O uso do IMC combinado com a avaliação clínica é suficiente para fazer o diagnóstico de sobrepeso na maioria dos casos.
(Em função das mudanças na adiposidade durante a infância, é usado o Percentil de IMC para fazer essa classificação. A adiposidade das crianças surge no primeiro ano de vida, se reduz e atinge o mínimo por volta dos cinco a seis anos de idade, quando então aumenta novamente (esse aumento é denominado de rebote da adiposidade).
◘ Avaliação da criança com sobrepeso:
A obesidade é um problema que exige controle semelhante ao de outras doenças crônicas.
As crianças com sobrepeso frequentemente possuem baixa autoestima e seus pais, quando têm o mesmo problema, podem apresentar problemas psicossociais devidos ao estigma de serem gordos.
- A avaliação inicial se concentra na exploração das práticas alimentares, da estrutura familiar e dos hábitos. Também é importante determinar se pode haver uma causa de obesidade secundária (distúrbios endócrinos ou genéticos) ou se existem comorbidades atuais.
- Nas crianças com excesso de ganho de peso ou de IMC durante o primeiro ao terceiro anos de vida, deve ser considerada a associação com síndromes genéticas. Cada uma dessas síndromes, está associada a alguma combinação de características dismórficas, retardo no desenvolvimento, anomalias da visão e da audição, ou crescimento linear deficiente. 
* Somente a deficiência de leptina é atualmente passível de tratamento específico (tto. de substituição com leptina recombinante subcutânea melhora todos os sintomas).
** Um crescimento linear normal, isoladamente, exclui o diagnóstico de doenças endócrinas de modo geral.
( As avaliações para descartar causas de sobrepeso secundário são desnecessárias a menos que haja um aumento rápido do ganho de peso ou que a criança apresente crescimento linear deficiente ou características sindrômicas. 
( Comorbidades do sobrepeso:
As complicações do sobrepeso podem afetar as crianças, mas a principal preocupação se concentra nas conseqüências de longo prazo (a obesidade em adultos está associada a maior risco de neoplasias malignas e osteoartrite, por exemplo).
As comorbidades observadas durante a infância e a adolescência incluem: resistência insulínica, DM do tipo 2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, síndrome metabólica, hipertensão, complicações ortopédicas e músculo-esqueléticas, asma, apneia do sono, síndrome do ovário policístico e distúrbios psicossociais. 
O rastreamento dessas complicações do sobrepeso é realizado a partir da história, exame físico e do uso selecionado de exames laboratoriais de triagem. A identificação dessas complicações no momento do diagnóstico é importante para que seja iniciado o tratamento da condição especifica (que pode incluir o controle do peso), e porque algumas doenças como a hipertensão grave, a asma e problemas ortopédicos podem exigir tratamento antes do inicio de um programa de exercícios, que deve ser prescrito como parte da abordagem terapêutica para a promoção do controle de peso.
( Os exames laboratoriais de triagem recomendados na avaliação inicial da criança com sobrepeso:
TRATAMENTO
O tratamento bem sucedido da obesidade é um desafio e os objetivos do tratamento variam dependendo da idade da criança e da gravidade das complicações do sobrepeso.
Como as crianças estão em crescimento, as restrições calóricas e as perdas de peso drásticas podem ser prejudiciais. Frequentemente, a manutenção do peso é um objetivo inicial razoável, ao invés da perda.
A perda de peso só pode ser tentada em crianças com maturidade esquelética ou com complicações importantes da obesidade. A perda de peso deve ser lenta (0,5Kg ou menos/semana), visto que perdas mais rápidas exigem dietas excessivamente restritivas. A redução inicial de 10% do peso é um objetivo razoável. Uma vez alcançado, o novo peso deve ser mantido por 6 meses antes que seja tentada uma perda de peso adicional.
As abordagens de maior sucesso para a manutenção ou perda de peso exigem alterações substanciais no estilo de vida, que incluem aumento da atividade física e alterações dos hábitos alimentares.
( Os tratamentos frequentemente combinam dietas, exercícios, modificações comportamentais, medicamentos e, raramente, cirurgia.
• Orientação alimentar:
- As recomendações para uma alimentação saudável devem ser especificas para a idade e flexíveis o suficiente para acomodar preferências familiares e étnicas.
- Para crianças de 1 a 3 anos de idade, a limitação de bebidas com adição de açúcar geralmente é a estratégia inicial de maior utilidade. Outras intervenções simples incluem: troca do leite para desnatado para crianças menores de 2 anos, assegurar a oferta de uma ampla variedade de alimentos, oferecer opções menos calóricas e limitar o hábito de “beliscar”antes das refeições.
*** Geralmente, são necessárias mais de 10 exposições repetidas a um novo alimento antes que a criança o aceite como parte da dieta habitual.
** Uma restrição alimentar mais rigorosa só deve ser usada em programas supervisionados.
• Atividades físicas:
- Redução de atividades sedentárias – exemplo, crianças entre 2 e 18 anos devem ter menos de 2 horas/dia de “tempo de tela”(televisão, videogames, computador).
- Aumento das atividades físicas – não somente atua no gasto calórico, como parece diminuir o apetite. Devem ser discutidas medidas simples, tais como caminhadas diárias. Em crianças com sobrepeso grave, os problemas de intolerância ao exercício podem justificar o encaminhamento a um fisioterapeuta ou terapeuta de exercício experiente para proporcionar um programa de exercícios seguro e gradual.
• Medicamentos:
A medicação de crianças e adolescentes com sobrepeso está reservada para os casos com complicações clinicas graves. O tratamento farmacológico é de menor importância, com riscos pouco claros, e no máximo fica reservado para uso em estudos clínicos.
• Cirurgia bariátrica:
- Existe alguma eficácia na cirurgia bariátrica em adolescentes; a segurança a longo prazo ainda não foi adequadamente estudada.
- O monitoramento das complicações nutricionais pós-cirurgia é obrigatório, uma vez que deficiências de ferro, vitamina B12, folato, tiamina, vitamina D e cálcio são descritas.
- A cirurgia só é considerada em crianças com IMC > 40 e com complicação clinica da obesidade apósinsucesso em programa multidisciplinar de controle de peso mantido por 6 meses.