Aula de determinantes sociais

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Determinantes 
sociais da saúde 
 
PROFa. ANA KARINE MOREIRA 
Determinantes sociais da saúde 
 HISTÓRICO 
Início do século XIX: teoria miasmática. 
Saúde Pública com foco político-social. 
 
Nas últimas décadas do século XIX, com o 
trabalho de bacteriologistas como Koch e 
Pasteur, afirma-se um novo paradigma para 
a explicação do processo saúde-doença. 
“Paradigma bacteriológico”. 
 
Determinantes sociais da saúde 
 Período de ênfase para uma Saúde Pública 
mais voltada para doenças específicas 
(Universidade Johns Hopkins, Fundação Rockfeller, 
campanhas de combate a doenças específicas, . 
década de 50: erradicação da varíola) 
 
 A Conferência de Alma-Ata (anos 70) e as 
atividades inspiradas no lema “Saúde para 
todos no ano 2000” recolocam em destaque o 
tema dos determinantes sociais. 
 
 Na década de 80, o predomínio do enfoque 
da saúde como um bem privado desloca 
novamente o pêndulo para uma concepção 
centrada na assistência médica individual. 
 
 Década de 90, nova ênfase nos 
determinantes sociais que se afirma com a 
criação da Comissão sobre Determinantes 
Sociais da Saúde da OMS, em 2005. 
 
Determinantes sociais da saúde 
 CONCEITO 
 DSS são os fatores sociais, 
econômicos, culturais, étnicos/raciais, 
psicológicos e comportamentais que 
influenciam a ocorrência de problemas 
de saúde e seus fatores de risco na 
população 
(Comissão Nacional sobre os Determinantes 
Sociais da Saúde - CNDSS). 
 
Determinantes sociais da saúde 
 São as condições sociais em que 
as pessoas vivem e trabalham 
ou "as características sociais 
dentro das quais a vida 
transcorre” 
Determinantes sociais da 
saúde 
Determinantes da saúde: 
 
 Alguns são biológicos ou estão sob 
maior controle do indivíduo (ex: certas 
condutas individuais); outros, de 
abrangência coletiva, são dependentes 
de políticas públicas e das condições 
políticas, econômicas, sociais, culturais 
e ambientais existentes 
Determinantes sociais da saúde 
 
Determinantes sociais da saúde 
Para promover saúde: atuar sobre o 
universo dos determinantes da saúde 
(pessoais e não-pessoais) 
 
 
O principal problema de saúde no Brasil 
são as iniqüidades nas condições sociais 
e de saúde e no acesso aos serviços 
sociais e de saúde 
 
 
 
 Desigualdades: diferenças sistemáticas na 
situação de saúde de grupos populacionais. 
 Iniqüidades: as desigualdades na saúde 
evitáveis, injustas e desnecessárias. 
 
Ex. de iniqüidade: probabilidade 5x maior de 
uma criança morrer antes de alcançar o 
primeiro ano de vida pelo fato de ter 
nascido no nordeste e não no sudeste. 
Ex. a chance de uma criança morrer antes de 
chegar aos 5 anos de idade é 3x maior pelo 
fato de sua mãe ter 4 anos de estudo e não 
8. 
 
Mortalidade Infantil segundo raça 
e escolaridade da mãe 
 Entender a lógica das iniqüidades contribui 
para superá-las, principalmente com políticas 
públicas sociais e de saúde, mas sem 
prescindir do esforço de toda a sociedade 
 
 A eqüidade na saúde pode ser definida como 
ausência de diferenças injustas, evitáveis ou 
remediáveis na saúde de populações ou 
grupos definidos com critérios sociais, 
econômicos, demográficos ou geográficos 
 
Por que enfatizar 
os determinantes sociais? 
 Os determinantes sociais tem um impacto 
direto na saúde 
 
 Estruturam outros determinantes da 
saúde: 
 Ambiente 
 Comportamento 
 Serviços 
 
 São as ‘causas das causas’ 
 
Modelos de determinação social 
da saúde 
 Existem diversos modelos explicativos que 
analisam as relações entre a forma como se 
organiza e se desenvolve uma determinada 
sociedade e a situação de saúde de sua 
população 
 
 O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os 
DSS dispostos em diferentes camadas, desde 
uma camada mais próxima dos determinantes 
individuais até uma camada distal, onde se 
situam os macrodeterminantes. 
Determinantes sociais da saúde 
 Não há uma correlação constante entre os 
macro-indicadores da riqueza de uma 
sociedade, como o PIB, com os indicadores 
de saúde 
 Existem países com um PIB total ou PIB per 
capita muito superior a outros que, no 
entanto, possuem indicadores de saúde 
muito mais satisfatórios. 
 A relação de determinação não é uma 
simples relação direta de causa-efeito. 
 
 Determinantes sociais da saúde 
 As relações entre os determinantes e aquilo 
que determinam é mais complexa do que as 
relações de causa e efeito. Daí a 
denominação de 'determinantes sociais da 
saúde' e não 'causas sociais da saúde'. 
 
 Por exemplo, o bacilo de Koch causa a 
tuberculose, mas são os determinantes 
sociais que explicam porque determinados 
grupos da população são mais susceptíveis 
do que outros para contrair a tuberculose. 
 
PIB X Expectativa de vida 
Determinantes sociais da saúde 
 Uma vez superado um determinado limite de 
crescimento econômico de um país, um 
crescimento adicional da riqueza não se 
traduz em melhorias significativas das 
condições de saúde. 
 
 A partir desse nível, o fator mais importante 
para explicar a situação geral de saúde de 
um país não é sua riqueza total, mas a 
maneira como ela se distribui. 
Iniquidades em Saúde por Região 
 Campo da saúde 
Saúde 
Biologia humana 
Ambiente 
Serviços de saúde 
Estilos de vida 
Campo da saúde 
 Biologia humana: idade, gênero, ciclo de 
vida (infância, adolescência, maturidade, 
velhice), herança genética 
 
 Ambiente, incluindo o físico e o sócio-
econômico e cultural 
 Estilo de vida: higiene pessoal, dieta, 
atividade física, adições, comportamento 
sexual e outros 
 
 Serviços de saúde 
 
 
Qualidade 
 de vida 
Habitação 
Cultura, 
esporte e lazer 
Transporte 
Saneamento e 
meio ambiente 
Saúde 
Educação 
Trabalho e 
renda 
Alimentação e 
nutrição 
Outros 
COMPLEXO DA QUALIDADE DE VIDA 
PESQUISA DE OPINIÃO 
Conass/Funasa, Ibope, fev/1998 
Principais problemas 
 Desemprego – 48% 
 Saúde – 37% 
 Salários – 37% 
 Água e esgoto – 32% 
 Segurança – 21% 
 Falta de lazer – 13% 
 Educação – 12% 
 Drogas – 12% 
Observações 
 A população estabelece forte 
vínculo positivo entre a 
saúde ou uma condição 
saudável e o trabalho ou a 
situação financeira 
 Quanto menor o município, 
mais as pessoas vêem a saúde 
como problema 
 Quanto menor a 
escolaridade, mais as pessoas 
vêm a saúde como problema 
Determinantes sociais da 
saúde no Brasil 
Dinâmica populacional I 
 Queda expressiva da natalidade e da fecundidade 
até 2025 
 Redução na velocidade do crescimento 
populacional: diferente no território e em classes 
sociais 
 Aumento significativo na população de idosos 
(65 e +): cerca de 9 % 
 Urbanização da população: periferias de regiões 
metropolitanas e cidades médias do interior 
 Redução no número absoluto da população rural 
Dinâmica populacional II 
 Gravidez na adolescência: 1 parto em 5 
ocorre entre adolescentes (menores de 20 
anos) 
 Razão entre os sexos: sobre-mortalidade 
masculina na adolescência - aos 60 anos, 
mulheres são 58% e homens 42% da 
população 
 
Aspectos da dinâmica social 
 Pobreza irredutível, embora com melhora 
 Concentração da renda, idem 
 Baixa mobilidade social 
 Desemprego e sub-emprego não cedem 
 Educação melhor na idade escolar, mas a 
evasão continua elevada 
 Prevalência muito alta e inaceitável de 
analfabetismo na população adultaOs 10 países com maiores 
desigualdades de renda 
 
0 20 40 60 80
Paraguay
South Africa
Brazil
Guatemala
Swaziland
Central African Republic
Sierra Leone
Botswana
Lesotho
Namibia
Evolução da mortalidade infantil no 
Brasil 
Iniqüidades em saúde e renda 
Epidemia moderna: as mortes 
violentas 
Saneamento básico no Brasil 
83% dos domicílios urbanos e apenas 25% 
dos domicílios rurais recebem água da 
rede geral 
 
70% dos domicílios tem esgoto, mas 
apenas 35% do esgoto coletado é tratado 
 
80% dos domicílios tem lixo coletado, mas 
60% deste lixo tem destino final 
inadequado 
 Desigualdade entre Regiões 
 
 IBGE, PNAD 2004 
 
Saneamento básico: 
quem não tem água 
Saneamento básico: 
quem não tem esgoto 
TABELA 4
TAXAS DE MORTALIDADE NA INFÂNCIA POR
CONDIÇÃO DE SANEAMENTO, SEGUNDO AS GRANDES REGIÕES
1988/1992 E 1995/1999
Região Condições de Saneamento
Adequad
o
Água adequada e
Esgoto inadequado
Inadequado
1988/1992
Brasil 39,1 62,6 77,7
Nordeste 55,3 85,3 110,1
Sudeste 39,8 52,0 62,4
Sul 33,0 47,7 55,5
Centro Oeste 31,8 53,4 56,1
1995/1999
Brasil 32,5 53,3 66,5
Nordeste 54,7 71,9 95,0
Sudeste 27,8 37,4 54,2
Sul 23,7 41,5 43,5
Centro Oeste 23,2 32,9 40,1
Fonte: IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios.
Utilização de serviços de saúde 
 79,3% (139,5 milhões de 
habitantes) tem serviço 
de saúde de uso regular, 
contra 71,2% em 1998 
 A utilização de postos ou 
centros de saúde cresceu 
entre 1998 e 2003 (41,8% 
> 52,4%) e é maior entre 
menores de 19 anos, 
sexo feminino e renda 
baixa 
 
 Postos ou Centros de Saúde 
52,4% 
 Consultórios particulares 
18% 
 Ambulatórios de hospitais 
16,9% 
 Pronto socorro ou 
emergência - 5,8% 
 Ambulatório ou consultório 
de clínicas - 4,4% 
 Farmácia - 1,4% 
 
Fonte: IBGE, 
Suplemento Saúde PNAD 2003 
Utilização de serviços de saúde 
 Entre 1998 e 2003, a proporção de pessoas 
com pelo menos uma consulta médica no 
ano aumentou de 54,7% para 62,8% 
 Aumento nas áreas urbanas e rurais, mas 
uso continua maior entre residentes das 
áreas urbanas 
 Aumento também em todas as classes de 
rendimento, mas diferencial entre as classes 
extremas manteve-se alto 
 
Fonte: IBGE,Suplemento Saúde PNAD 2003 
 
 
Iniqüidades na 
distribuição da oferta 
O enfrentamento dos 
determinantes sociais 
Políticas sociais inter-setoriais 
 Identificar e desenvolver estratégias para 
enfrentar os determinantes sociais da 
saúde 
 Implementar políticas inter-setoriais 
coerentes e articuladas, visando a 
redução das iniqüidades sociais e em 
saúde: ação governamental das três 
esferas de governo, modulada localmente 
 Pactuação intra e inter-governamental 
 Mobilização da sociedade civil 
 
 
Políticas sociais inter-setoriais 
 Geração de trabalho e renda 
 Saúde 
 Previdência e assistência social 
 Educação 
 Habitação 
 Saneamento 
 Ciência e tecnologia 
Agenda Nacional de 
Desenvolvimento 
 Educação 
 Pleno emprego 
 Focalização e atuação global e 
integrada nas áreas mais pobres 
 Universalização do PSF 
 Reformas agrária; agricultura 
familiar 
 Reforma urbana 
 
 
Políticas de saúde 
 PSF para cidades de pequeno/ médio 
porte 
 Modelo urbano: policlínicas 
 Micro-regiões de saúde para superar o 
sub-dimensionamento de serviços 
 Promoção da saúde: políticas públicas 
inter-setoriais 
Estrategia de Saúde da Família 
6,6
8,8
17,4
25,4
31,9
35,7
39,7
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
ANO
%
Cobertura populacional do 
Programa Saúde da Família 
Brasil, 1998 – 2004 
73,7
76,1
83,4
52,4
55,6
79,8
85,7
59,9
68,2
64,6
82,6
84,3
90,786,2
89,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
1999 (2.318
Mun)
2000 (3.268
Mun)
2001 (3.865
Mun)
2002 (4.493
Mun)
2003 (4.780
Mun)
%
pré-natal na unidade pré-natal no 1º trimestre vacina em dia
Font e: Si st ema de I nf or mação da At enção Bási ca - SI AB 
Proporção de gestantes acompanhadas 
pelos ACS nas áreas cobertas pela SF 
Brasil, 1999 - 2003 
 Taxa de mortalidade infantil nas áreas 
cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003 
40,8
36,1
33,0 31,3
29,5
6,1
3,5
5,5 5,1 4,0
27,2
25,2 23,9 23,6 22,9
5,1
4,4
8,0
3,13,3-
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
1999 (2.317 Mun) 2000 (3.270 mun) 2001 (3.364 Mun) 2002 (4.496 Mun) 2003 (4.781 Mun)
p/ 1000NV
TMI TMI por diarréia TMI por IRA TMIpor outras causas
Font e: Si st ema de I nf or mação da At enção Bási ca - SI AB - Base l i mpa
* Dados r ef er i dos. 
Prevalência de aleitamento materno 
exclusivo e desnutrição infantil, nas áreas 
cobertas pela SF - Brasil, 1999 - 2003 
10,1
63,3
67,2
4,8
57,4
8,1
60,8
7,0
65,8
6,1
-
10
20
30
40
50
60
70
80
% cças até 4 meses aleitamento materno
exclusivo
% de crianças menores de 1 ano
desnutridas
%
1999 (2.218 mum) 2000 (2.964 Mun) 2001 (3.864 Mun) 2002 (4.496 Mun) 2003 (4.780 Mun)
Fonte: Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB - Base limpa
ESF: redução da desnutrição 
Comissão Mundial sobre 
Determinantes Sociais 
da Saúde 
Comissão Mundial sobre 
Determinantes Sociais da Saúde 
 Assembléia Mundial da Saúde de 2004: anúncio 
da instalação da Comissão Mundial sobre 
Determinantes Sociais da Saúde (CMDTS) 
 Março de 2005: Lançamento da CMDTS em 
Santiago, Chile 
 Assembléia Mundial da Saúde de 2005: 
apresentação da Comissão pelo Diretor Geral 
 Processo de difusão em diversos países do 
mundo 
 
Comissão sobre Determinantes 
Sociais da Saúde da OMS 
 Composta de 20 
membros, destacados 
líderes mundiais do 
mundo político, de 
governos, da sociedade 
civil e da academia 
 Lidera iniciativa mundial 
para criar Comissões 
Nacionais em todo o 
mundo 
 Criada pela Assembléia 
Mundial da Saúde de 2004 
 Implantada em março de 
2005, com mandato até 
março de 2008 
Comissão sobre Determinantes 
Sociais da Saúde da OMS 
Michael Marmot (Chair) 
(UK) 
Frances Baum (Austrália) 
Monique Bégin (Canadá) 
Giovanni Berlinguer (UE) 
Mirai Chatterjee (Índia) 
William Foege (US) 
Yan Guo (China) 
Kivoshi Kurokawa (Japão) 
Pres. Ricardo Lagos (Chile) 
Stephen Lewis (UN, África) 
Alireza Marandi (Iran) 
Pascoal Mocumbi 
(Moçambique) 
Ndioro Ndiave (UM, IOM) 
Charity Ngilu (Quênia) 
Hoda Rashad (Egito) 
Amartya Sem (US) 
David Satcher (US) 
Anna Tibaijuka 
(HABITAT, UN) 
Denny Vagerö (Suécia) 
Gail Wilensky (US) 
 
1978 
1993 
2000 
2001 
2002 
1982 
Social 
dimensions 
of health 
affirmed in 
WHO 
Constitution 
(1948), 
downplayed 
during 1950s 
era of 
disease 
campaigns. 
Determinants 
re-emerge 
under Health 
for All agenda 
(1970s), 
action falters 
in 1980s. 
1990s: 
paradigm of 
health as 
private 
issue 
dominant; 
some 
exceptions. 
2000s: “step-up" 
and new chance 
for action. 
History: trends and 
opportunities 
1948 
2005 
2005 
Commission on 
social 
Determinants 
of Health 
 Social determinants incorporated 
into national policyprocesses. 
 
 Knowledge consolidated, gaps 
clarified for action. 
 
 Working with selected country 
towards improving health and 
reducing inequities. 
 
 Establishing a WHO reference 
Group to incorporate social 
determinants of health . 
 
 SDH inform WHO policy, country 
work. 
CSDH 
Outcomes 
Poverty and painting: 
representations in 
19th century Europe 
Philippa 
Howden-Chapman, 
Johan Mackenbach 
BMJ VOLUME 325 21–
28 DECEMBER 2002 
Poverty and painting: 
representations in 19th 
century Europe 
Philippa Howden-Chapman, 
Johan Mackenbach 
BMJ VOLUME 325 21–28 
DECEMBER 2002 
Comissão Nacional sobre 
Determinantes Sociais 
da Saúde 
Processo de constituição 
da CNDSS 
 Decreto presidencial cria a CNDSS, em 
março de 2005 
 Grupo de dezessete especialistas e 
personalidades da vida social, econômica, 
cultural e científica do país, nomeado pelo 
Ministro da Saúde 
 Sua constituição expressa o 
reconhecimento que a saúde é um bem 
público a ser construído com a participação 
solidária de todos os setores da sociedade 
brasileira 
 
Comissão Nacional sobre 
Determinantes Sociais da Saúde 
Iniciativa de grande importância ética e 
humanitária, que visa: 
 
 Identificar com maior precisão as 
causas de natureza social, econômica e 
cultural da situação de saúde da nossa 
população 
Comissão Nacional sobre 
Determinantes Sociais da Saúde 
Iniciativa que visa: 
 
 Identificar políticas públicas de saúde e 
extra-setoriais, assim como iniciativas da 
sociedade, que ajudem a enfrentá-las, 
buscando garantir maior eqüidade e 
melhores condições de saúde e 
qualidade de vida para os brasileiros 
A CNDSS e a Constituição 
“A saúde é direito de todos e dever do 
Estado, garantido mediante políticas sociais 
e econômicas que visem à redução do risco 
de doença e de outros agravos e ao acesso 
universal e igualitário às ações e serviços 
para sua promoção, proteção e 
recuperação” 
 Constituição Federal, art.196 
Objetivos da CNDSS 
Decreto de 13 de março, art. 1o: 
 
I - apoiar e articular a atuação do Poder Público, 
instituições de pesquisa e da sociedade civil 
sobre determinantes sociais relacionados à 
melhoria da saúde e redução das iniqüidades 
sanitárias; 
 
II - promover modelos e práticas efetivas 
relacionadas aos determinantes sociais da saúde 
e voltados à inserção da eqüidade em saúde nas 
políticas de governo; 
 
Objetivos da CNDSS 
III contribuir para a formulação e 
implementação de políticas e programas de 
saúde baseados em intervenções sobre os 
determinantes sociais que condicionam o 
nível de saúde 
 
IV organizar e gerar informações e 
conhecimentos voltados a informar políticas 
e ações sobre os DSS. 
 
Objetivos da CNDSS 
IV - mobilizar setores de governo e a 
sociedade civil para atuar na 
prevenção e solução dos efeitos 
negativos de determinantes sociais 
da saúde. 
 
Grupo intersetorial da CNDSS 
 Casa Civil 
 Ministério da Fazenda 
 Ministério do Planejamento 
 Ministério da Saúde 
 Ministério do 
Desenvolvimento Social e 
Combate à Fome 
 Ministério da Educação 
 Ministério da Ciência e 
Tecnologia 
 Ministério da Cultura 
 Ministério do Esporte 
 Ministério das Cidades 
 Ministério do Meio Ambiente 
 Ministério do Trabalho e 
Emprego 
 Ministério da Previdência 
Social 
 Ministério do 
Desenvolvimento Agrário 
 Secretaria de Políticas de 
Promoção da Igualdade 
Racial 
 Secretaria de Políticas para as 
Mulheres 
 CONASS 
 CONASEMS 
 Conselho Nacional Saúde 
 OPAS/OMS