climaterio (pronto)

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

( Climatério
( Conceitos e definições: 
	- O climatério se instala quando a mulher começa a apresentar um declínio progressivo da função ovariana; observamos que os folículos tendem a acabar e a mulher perde sua capacidade reprodutiva. É o período de transição entre a menacme e a senilidade. No período do climatério encontramos um evento marcante chamado menopausa, que é a ultima menstruação. A menopausa ocorre geralmente entre os 45 e 55 anos, e só se pode afirmar com certeza que se tratou da menopausa após 12 meses de amenorréia (ou seja, para podermos afirmar que se tratou da menopausa devemos esperar pelo menos 12 meses de amenorréia). 
	- Com base na menopausa podemos estabelecer um período pré-menopausa e um período pós-menopausa (que vai da menopausa ate os 65 anos). É considerado Perimenopausa o período que vai desde quando os ciclos menstruais ficam irregulares, ate 12 meses após a menopausa. (perimenopausa( ciclos menstruais irregulares – menopausa – 12 meses de amenorréia) 
	- Síndrome Climatérica é o conjunto de sinais e sintomas que acompanham a mulher no período do climatério. Esses sinais e sintomas estão relacionados ao declínio progressivo e ausência de função dos ovários e à queda dos hormônios circulantes. 
	- Considera-se menopausa precoce aquela que ocorre em mulheres com menos de 40 anos (ocorre em 1% das mulheres); e tardia aquela que ocorre com mais de 54 anos. O fumo pode estar relacionado com a menopausa precoce. Alem de precoce e tardia ainda podemos classificar a menopausa em “natural” ou “artificial” (nessa ultima a mulher passou por algum procedimento que a levou a menopausa, ex: histerectomia)
	 -Apesar de ser um processo natural do corpo de todas as mulheres, a perda da função ovariana e a interrupção da produção de estrogênio e progesterona vai produzir efeitos “negativos” no corpo da mulher. (por isso muitas pessoas consideram a insuficiência ovariana após a menopausa como uma endocrinopatia). A mulher pode ter instabilidade vasomotora (apresentando os fogachos), atrofia urogenital e tegumentar, e pode agravar doenças como osteoporose e doenças cardiovasculares, etc.
 ( Fisiopatologia: 
	Após os 40-45 anos observa-se uma perda acelerada do numero de folículos, menos estrogênio, progesterona e inibina são produzidos, em resposta, a hipófise produz mais FSH, o que acelera ainda mais os ciclos e a perda de folículos, bem como a deficiência de estrogênios/progesterona e inibina. Os ciclos menstruais podem se tornar irregulares, encurtados, anormais e podem ocorrer ciclos anovulatórios. A mulher pode relatar ao médico alterações em seu ciclo menstrual: polimenorréia, hipermenorréia, oligomenorréia, amenorréia, metrorragias, etc 
 	Com a baixa produção de estrogênios e progesterona, teremos aumento da produção dos hormônios gonadotróficos (FSH e LH), devido ao feedback. 
( Quadro clínico / Diagnóstico: 
	- O diagnóstico de climatério é principalmente clínico; com base no acompanhamento dos sinais e sintomas progressivos. Porem em alguns casos de duvida, principalmente se já ocorreu a menopausa, pode ser necessário alguns exames para descartar outras causas de amenorréia: Teste de gravidez, níveis de TSH, T3 e T4, prolactina, níveis séricos de FSH. Um FSH sérico aumentado ( >40 mUI/ml ) e persistente indica uma deficiência de estrogênios por falência ovariana. 
	- Entre as principais queixas estão as alterações do ciclo menstrual e/ou ausência de menstruação!!
	- No pós menopausa os fogachos (alterações vasomotoras) estão presentes em ate 75% das mulheres. 
	- Alterações no epitélio da vulva, vagina e uretra podem levar as mulheres a relatar secura vaginal e dispareunia, prurido vulvar, sintomas urinários como disúria e polaciúria. 
	- A carência de estrogênio e as alterações metabólicas conseqüentes podem facilitar a ocorrência de osteoporose, doenças cardiovasculares, etc. 
	- A mulher pode apresentar instabilidade emocional, irritabilidade, falta de memória (uma dúvida: “será que as mulheres já não apresentam esses sintomas desde o dia que nascem??”...)
	Para avaliar a intensidade dos sintomas do climatério, o que mais se utiliza atualmente é o Índice Menopausal de Kupperman. Nesse índice estão incluídos os fogachos, parestesias, insônia, nervosismo, melancolia, vertigem, fraqueza, artralgia, cefaléia, formigamento e palpitações. Cada um desses sintomas se atribui uma pontuação conforme a intensidade, sendo possível então formar um escore. De 20 – 35 pontos o índice é considerado “moderado”, abaixo de 20 é considerado “leve” e acima de 35 é considerado “acentuado”.
	No organismo feminino os mais diversos órgãos e tecidos possuem receptores para estrogênio (endométrio, TGU, pele, osso, cérebro, endotélio e m. liso vascular, etc.). Sendo assim, com a falência de produção de estrogênio, todos esses tecidos vão apresentar alterações. 
Trato genitourinário: a vulva perde tecido gorduroso e a epiderme fica mais fina; a mucosa vaginal fica mais fina e menos elástica, podendo diminuir de tamanho e estreitar. A lubrificação da vagina fica seriamente comprometida. Com isso é comum a mulher relatar dispareunia e prurido vulvar, podendo ate ocorrer sangramentos; vaginite atrófica, etc (o perfil de lactobacilos da vagina muda para um perfil de cocos). O útero diminui de tamanho e o endométrio fica fino e inativo. Teremos relaxamento da musculatura pélvica (favorece os prolapsos genitais). As mamas ficam com aspecto mais achatado, papilas perdem a capacidade de rigidez e as glândulas mamárias atrofiam. A mulher pode apresentar nictúria, disúria, urgência, facilidade para infecções, divido atrofia do urotélio, incontinência urinária de esforço, etc. 
Efeitos psiconeurofisiológicos: (existem receptores de estrogênio no córtex, sistema límbico e hipotálamo); a mulher pode apresentar alterações de humor, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, insônia, pode agravar uma depressão, etc. Uma das principais queixas das mulheres são as alterações vasomotoras (os fogachos); são descritos como ondas de calor que ascendem do tórax para a cabeça e podem levar a sudoreses por alguns minutos (são mais comuns a noite e podem produzir insônia). Esse sintoma costuma afetar ate 75% das mulheres, por um período de 2 a 5 anos após a menopausa. (algumas mulheres relatam mais) 
Pele, mucosas e fâneros: nos primeiros anos pós-menopausa pode-se observar atrofia de pele e mucosas (devido ao hipoestrogenismo e outros fatores). A pele fica mais fina e seca, menos turgor/elasticidade, com mais linhas, pregas e rugas. Os pelos tendem a ficar brancos e caírem, a unha fica mais fraca e quebradiça. 
Doenças Cardiovasculares e aterosclerose: durante a menacme o estrogênio parece proteger a mulher das doenças cardiovasculares; porem no climatério e pós menopausa (deficiência e ausência de estrogênio), o que se observa é uma tendência a dislipidemia, com aumento do LDL e triglicerídeos e diminuição do HDL. Com isso há agravamento da aterosclerose e maior chance de eventos cardiovasculares. 
Osteoporose: com a deficiência de estrogênio a perda de tecido ósseo é mais favorecida que a formação. Diante disso a mulher vai apresentar uma perda progressiva e importante de tecido ósseo, sendo que em 15-20 anos a perda pode chegar a 40%. Os ossos ficam fracos e porosos, favorecendo fraturas patológicas. A investigação da osteoporose pode ser feita por densitometria óssea. Um dos objetivos da terapia de reposição hormonal (quando necessária) é evitar o desenvolvimento e/ou agravamento da osteoporose. Fatores de risco: mulher, branca, asiática, história familiar positiva para osteoporose, menopausa precoce, estilo de vida sedentário, tabagismo, alcoolismo, baixa ingestão de cálcio, distúrbios do cálcio, baixo peso para altura
( Avaliação da mulher no climatério: 
	- A anamnese deve ser completa, e deve-se investigar história pessoal e/ou familiar de doenças como: osteoporose, doenças cardiovasculares, DM, HAS, obesidade, dislipidemia, colagenoses,
hepatopatias, tumores estrogênio dependentes como o câncer de mama e o de endométrio. Determinadas patologias podem falar a favor da terapia de reposição hormonal (TRH) (ex: osteoporose), outras doenças vão contra-indicar a TRH, como câncer de mama e endométrio estrogênio dependente (história pessoal ou familiar). 
	- Exame físico e ginecológico completo (pesquisar sinais de hipoestrogenismo, com atrofia urogenital e outros indicadores / contra-indicadores de TRH)
	- Exames complementares: 
		* Citologia oncótica (exame de Papanicolaou) deve ser feito em toda mulher com colo do útero;
		* Ultrasonografia transvaginal é um exame útil para estudo da pelve e avaliação da espessura do endométrio, (no pos menopausa o endométrio deve medir ate 4mm e geralmente é atrófico);
		* Histeroscopia e amostragem endometrial são exames reservados para mulheres que estão apresentando sangramento anormal ou endométrio com mais de 4mm na pós menopausa, com o intuito de descartar patologia endometrial. 
		* Mamografia de alta resolução: entre 40-50 amos deve ser feita a cada 1-2 anos, após os 50 anos deve ser feita anualmente. (investigação de patologia mamária, principalmente câncer)
		* A densitometria óssea de emissão dupla é um exame realizado na pesquisa da osteoporose ou na avaliação da doença em tratamento. (recomendação: solicitar em mulheres de risco para osteoporose, nas que já apresentaram fraturas e em todas acima de 65 anos) 
		* Exames laboratoriais: 
				~ (sempre devem ser solicitados ()
			- Hemograma; 
			- Glicemia de jejum;
			- Lipidograma: triglicerídeos, colesterol total e frações (LDL e HDL), (colesterol total abaixo de 200, LDL<160 e 
 HDL > 35);
				~ (solicitados em situações específicas () 
			- Marcadores hepáticos: TGO e TGP, GGT, FA e bilirrubinas;
			- Marcadores renais: uréia e creatinina;
			- marcadores ósses
			- fósforo e cálcio;
			- Função tireoidiana; (T3, T4 e TSH)
			- Pesquisa de sangue oculto nas fezes
			- Hormônios: estrogênios, FSH e LH
	Considerações: no climatério, em toda consulta, o medico deve seguir a rotina de anamnese e exame físico, investigar/ “ficar atento” ao câncer ginecológico, patologias mamárias, doenças cardiovasculares, osteoporose, doenças crônicas metabólicas e degenerativas. Deve avaliar os riscos e benefícios da TRH. Também deve estimular uma dieta alimentar adequada e atividade física rotineiramente. Indagar sobre etilismo, tabagismo e sedentarismo. Assegurar que os sintomas típicos do climatério (fogacho, ansiedade, irritação,fadiga, depressão, cefaléia e insônia, etc) não são de uma outra doença concomitante (DM, HAS, etc). 	 
( Tratamento:
	O tratamento no climatério não se baseia apenas a oferecer TRH ou não, o médico/tratamento deve se envolver em muitos outros aspectos: 
	- Controle do peso corpóreo (IMC entre 20-25);
	- Dieta alimentar adequada (de preferência rica em cálcio, fibras, frutas e vegetais, mas pobre em carnes vermelhas. Evitar cafeína, refrigerantes e álcool que podem interferir com o metabolismo do cálcio. Controle da ingestão de lipídeos).
	- Recomendar atividade física regular (melhora cardiovascular, controle do peso e perfil lipídico, prevenção osteporose, estética e disposição) Natação, caminhada, dança, musculação, etc.
	- Exposição adequada ao sol; 
	- Controle de hábitos de vida negativos (etilismo, tabagismo e consumo de drogas ilícitas)
 (() Terapia de Reposição Hormonal (TRH)
	- A TRH no climatério é uma opção pessoal, cabe ao médico esclarecer as vantagens e riscos da terapia; (o médico nunca deve associar o climatério com uma doença, na qual a mulher precisa tomar hormônio para não ficar mais velha!!)
	- A TRH NÃO é necessária em todas as mulheres, e quando necessária, não deve ser praticada por tempo indeterminado (estudos atuais falam isso; ).
	- A TRH pode ser usada no controle das alterações (normalmente passageiras) e em caráter preventivo em “algumas” mulheres com fatores de risco clinicamente comprovados.
	- Atualmente considera-se como 5 ANOS o tempo ideal para que a TRH exerce seus efeitos benéficos sem causar maiores riscos. 
	- Indescutivelmente a TRH apresenta benefícios/alívio dos sintomas característicos do climatério (genitourinários, psiconeurofisiológicos, pele e fâneros, prevenção da osteoporose). Mas a TRH pode oferecer risco para mulheres propensas a câncer de mama e endométrio e tromboembolismo venoso. Algumas mulheres podem voltar a menstruar e pode surgir/agravar enxaqueca.
	- Quando indicada, a TRH deve ser feita fundamentalmente com estrogênios! Porem... se a mulher não tem útero, só necessita os estrogênios, mas se a mulher tem o útero é necessário associar progestogênios (progesterona) para evitar o risco de câncer de endométrio. 
	- Existem diferentes fármacos que podem ser usados, em diferentes combinações e em diferentes vias! Deve-se utilizar a menor dose possível para alívio dos sinais e sintomas. Os estrogênios mais utilizados são: Valerato de estradiol, 17β estradiol e os conjugados eqüinos, extraídos da urina da égua prenha (eita!).
	- Os estrogênios podem ser usados por via oral (mais comum), ou parenteral ( transdérmica (adesivos ou gel), injetáveis, implantes, nasal e vaginal.) Os progestagênios pela via oral, vaginal e injetáveis. A via oral faz primeira passagem no fígado e com isso aumenta o risco de elevação da glicose, fenômenos tromboembólicos e aumenta triglicerídeos, por outro lado a VO diminui LDL e aumenta HDL. (em aula a professora citou que se deve avaliar o perfil de triglicerídeos, se aumentados (>500), trocar a via oral pela via transdérmica, na qual os triglicerídeos vão diminuir).
	- Escolha da via: 
		* Via vaginal pode ser escolhida para reversão dos sintomas da atrofia urogenital (melhora a dispareunia, prurido e sintomas urinários). Esses fármacos podem ter alta absorção sistêmica. Exemplo de fármaco: promestriene. 
		* Se a mulher não tem útero dá-se apenas estrogênio. Se a mulher tem útero e não quer menstruar podemos oferecer estrogênios + progestogênios ininterruptos. Se a mulher tem útero e quer menstruar deve-se oferecer estrogênios + progestogênios por 12 dias, (a escolha fica à cargo da mulher! Exceto se ele não tiver útero, ai não pode escolher; (“maldade”))
	- Em algumas situações especiais (ooforectomia, diminuição da libido) androgênios podem ser oferecidos (mas cuidado com os sintomas de hiperandrogenismo: calvice, hirsutismo, hipertrofia de clitóris, etc). 
	- Para as mulheres que não se adaptaram ou não quiseram a TRH, existem tratamentos alternativos: fitoterápicos, remédios homeopáticos, acupuntura e o SERMS (moduladores seletivos dos receptores de estrogênio. Ex: tamoxifen, raloxifeno. Atuam como antagonistas ou agonistas seletivos em receptores de estrogênio em alguns órgãos alvo).
	São contra-indicações absolutas de TRH: câncer de endométrio, câncer de mama, tromboembolismo venoso agudo, doença hepática severa.