DIP (pronto)

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( Doença Inflamatória Pélvica: 
 (obs: também pode ser chamado “MIPA”: moléstia inflamatória pélvica aguda)
( Conceitos e Definições: 
	- Em algumas pacientes pode se mostrar como um grande oligoassintomático, porem em outras pacientes pode se mostrar como um grande de intensa gravidade podendo ameaçar a vida.
	- Incidência crescente. Responde por 5-10% das internações de urgência em ginecologia.
	- Conceito: a DIP é um processo inflamatório/infeccioso que ocorre no trato genital superior (na genitália interna feminina, acima do orifício interno do canal cervical). Os agentes infecciosos alcançam o trato genital superior a partir do trato genital inferior; isto é, alcançam o trato genital superior por ascensão (as bactérias chegam ao trato genital superior por ascensão a partir da vagina e/ou canal cervical, em geralmente devido a uma vulvovaginite ou cervicite). Quando as bactérias alcançam o trato genital superior podem causar endometrite (endometrio), salpingite (tubas uterinas), pelveperitonite e abscesso tubo-ovariano. 
	 Obs: se a infecção do trato genital superior ocorreu devido a uma manipulação cirúrgica (ex: miomectomia) ou devido ao ciclo gravídico puerperal (ex: abortamento) isso NÃO é considerado DIP (para ser DIP a infecção tem que ocorrer por ascensão dos patógenos, a partir do trato genital inferior, geralmente divido a uma vulvovaginite e/ou cervicite)
	- Os dois principais agentes etiológicos da DIP são o gonococo e a clamídia. 	
( Epidemiologia e Fatores de Risco: 
	- É uma doença frequente e de incidência crescente (principalmente devido aos hábitos sexuais dos jovens) 
	- O período de maior risco para a paciente adquirir a DIP é no pós-coito e no pós-menstrual imediato. (nessas situações o ambiente nutricional e a ascensão das bactérias fica mais favorável) 
	- Doença mais frequente na população feminina com menos de 30 anos, principalmente devido aos hábitos sexuais (ex: múltiplos parceiros, etc)
	- Fatores de Risco para desenvolver a DIP:
		* Vulvovaginites e cervicites recentes ou em andamento (as bactérias ascendem a partir do foco de infecção e atingem o trato genital superior, esse é o principal fator de risco, e também é importante considerar que os focos de infecção alteram a microbiota local)
		* Uso de DIU (o fio do DIU percorre o canal cervical e a vagina, criando um trajeto para a ascensão das bactérias) 
		* Vida sexual promíscua (a mulher que tem muitos parceiros e atividade sexual frequente tem maior risco de adquirir DSTs, vulvovaginites e cervicites e desenvolver uma DIP) 
		* baixo nível sócioeconomico (geralmente essas pacientes tem menos acesso ao diagnóstico e tratamento de vaginites e cervicites; aumentando a chance de desenvolver uma DIP. Sendo a doença mais prevalente entre a população de baixo nível sócio economico) 
		* Relação sexual no período menstrual (ambiente rico em nutrientes e de ascensão facilitada)
		* História pessoal de DSTs e DIP (podem gerar alterações anatômicas e funcionais que aumentam a chance de novas infecções)	
		* Lembrando que é no período pós-coito e no período pós-menstrual imediato que as chances de desenvolver DIP são maiores (a ascensão das bactérias é facilitada durante ou logo após o fluxo menstrual)
( Etiopatogenia: 
	Uma vez que as bactérias alcançaram o trato genital superior (acima do orifício interno do canal cervical), a infecção geralmente começará como uma endometrite (podendo causar irregularidades menstruais). Posteriormente a doença também vai afetar as tubas (salpingite), a cavidade peritoneal pélvica (pelveperitonite) e os ovários. Uma vez na cavidade abdominal, a bactéria pode seguir um caminho ascendente e alcançar a região do hipocôndrio direito, afetando a cápsula de Glisson/fígado e podendo causar uma Peri-hepatite (essa situação é denominada Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, a mulher ira sentir dor no hipocôndrio direito. Nessa situação o diagnóstico diferencial deve envolver também uma colecistite, mas os achados como dor pélvica e leucorréia ajudam a pensar na DIP). 
	Diversas bactérias podem estar envolvidas na etiopatogenia da DIP, ou seja, é uma doença de etiologia polimicrobiana. (na hora do tratamento os antibióticos devem cobrir G + e G-, anaeróbios e aeróbios). Existem os patógenos primários, que são aqueles que vão desencadear o processo inflamatório/infeccioso e os patógenos secundários ou oportunistas, que vão se aproveitar do meio alterado para se proliferar e infeccionar. 
	Os principais agentes etiológicos são: Neisseria gonorrheae (gonococo, G-), Chlamydia trachomatis (clamídia), micoplasmas; e outros... [Outros: aeróbios (estreptococos, estafilococos, pneumococos, difteróides, E. coli, Klebsiella, Proteus Pseudômonas, Gardnerela vaginalis) e anaeróbios (peptococos, peptoestreptococos, Clostridium ,bacterioides, Fusobacterium, etc.)] 
		
( Quadro clínico: 
	- Diagnóstico principalmente clínico (quadro clínico é rico), mas existem alterações de exames complementares sugestivas. 
	
	- Principais queixas:
	 * Dor pélvica (dor abdome inferior) costuma ser a principal queixa da paciente! Podendo existir irradiação para membros 
 inferiores. 
 * (Leucorréia) Corrimento vaginal purulento ou mucopurulento. (é um sintoma muito frequente e geralmente a mulher com DIP 
 terá pelo menos alguma forma de corrimento)
	 * Irregularidade menstrual (a inflamação/infecção do endométrio – endometrite – pode levar a irregularidades menstruais)
 * Dispareunia (ou então nem esta fazendo sexo, devido ao quadro infeccioso)
	 * Sintomas sistêmicos podem ou não estar presentes em intensidades variáveis: febre, náuseas, vômitos, anorexia, prostração, etc 
	 (dentre estes destaque para a febre)
 * 1-10%das pacientes com DIP pode ter dor na região do hipocôndrio direito, devido à bactéria que caiu na cavidade abdominal e 
 migrou para próxima do fígado, entre o peritônio e a cápsula de Glisson, originando uma Peri-hepatite. (sem repercussões no 
 parênquima hepático), é a Síndrome da Fitz-Hugh-Curtis (mais comum com o gonococo). 
	- Exame físico: 
	 * Febre, queda do estado geral;
	 * Dor à palpação do hipogástrio e fossas ilíacas D e E. 
	 * Dor importante ao toque vaginal e à manipulação do colo uterino e útero, dor intensa ao toque bimanual (esse é um dos 
 mais importantes achados!). O toque bimanual ainda pode identificar espessamento de estruturas anexiais (ex: tubas) e identificar 
 “massas”/”tumorações” (ex: abcessos tubo ovarianos e pelvicos) 
	 * Ao exame especular a paciente pode relatar muita dor e o examinador pode observar corrimento proveniente do colo uterino.
	- Exames Complementares
	 * Hemograma Completo: pode indicar leucocitose, com predomínio de neutrófilos (neutrofilia), com desvio à esquerda (aumento 
 do numero de bastonetes) Obs: nem todas as mulheres vão apresentar leucocitose
	 * PCR e VHS: são provas inflamatórias importantes e de alta sensibilidade (mas não são específicas e nem todas as mulheres vão 
 ter aumento desses marcadores.) 
	 * USG pélvica e transvaginal (esse exame não serve para diagnóstico, porem ele pode ser útil para demonstrar um útero 
 edemaciado ou então a localização de um abscesso) A USG pode ser normal na paciente com DIP, 
 por isso um US sem alterações não exclui o diagnóstico. 
	 * TC de pelveou RNM: exames úteis no caso de DIPs mais graves, excelentes para a identificação de abscessos pélvicos e 
 abdominais
	 * EAS e urinocultura: exames que podem ser solicitados para pesquisa de infecção do trato urinário concomitante ou diagnóstico 
 diferencial 
	 * Coleta de material para exame microbiológico: pode-se fazer bacterioscopia, cultura e antibiograma de material obtido do colo 
 uterino (corrimento) ou de material obtido pela videolaparoscopia ou punção de abscessos. 
	 * Videolaparoscopia: é o exame padrão ouro para diagnóstico de DIP, também permite colher material para bacterioscopia e 					cultura (mas também pode ser útil no tratamento, principalmente na parte de drenar eventuais abscessos). O 				problema é que é um exame invasivo e com custos, sendo assim a videolaparoscopia esta reservada apenas 
 para alguns casos. (duvida, falha do tratamento clínico, DIP grave, etc.) 
	 ** Sorologia para HIV, sífilis e hepatites. (exames que podem ser oferecidos à paciente, uma vez que existe uma grande relação de 
 prevalência entre DIP e essas doenças sexualmente transmissíveis) 
( Critérios Diagnósticos: 
Critérios Maiores: 
	 - Dor no abdome inferior (dor ou sensibilidade na região hipogástrica);
	 - Dor à palpação anexial (dor à palpação do anexos); 
	 - Dor à mobilização do colo uterino pelo toque. 
Critérios menores:
	 - Hemograma indicando leucocitose (hemograma infeccioso)
 - Temperatura axilar maior que 37,8ºC;
 - Secreção vaginal ou cervical anormal
	 - VHS e PCR aumentados 
 - Diagnóstico laboratorial positivo para gonococo, clamídia ou micoplasma.
 - Massa pélvica.
	 - Presença de mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice.
	 (obs: os dois últimos não foram dados em aula)
Critérios elaborados:
	 - Evidência histopatológica de endometrite
 - Presença de abscesso tubo-ovariano em exame de imagem;
	 - Achados laparoscópicos que evidenciem DIP
	 
	 ( Para diagnóstico é necessário a presença de: 
	 1- Três critérios maiores e pelo menos um critério menor ou; 
 2- Presença de pelo menos um critério elaborado. 
 
( Diagnóstico Diferencial
	Prenhez ectópica, aborto séptico, apendicite, gastroenterocolite, diverticulite, infecção do trato urinário (cistite ou pielonefrite), litíase ureteral, torção de tumor cístico de ovário, torção de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto) e até mesmo as afecções musculoesqueléticas como a psoíte e as discopatias.
( Classificação:
	(pode-se classificar a DIP em leve, moderada e grave)
	- DIP leve: tem dor pélvica, corrimento vaginal e toque/mobilização doloroso, mas não há alteração do estado geral, exames costumam ser negativos
	- DIP moderada: tem dor pélvica, corrimento e palpação/mobilização dolorosa, e também terá queda do estado geral, com sintomas sistêmicos com febre, anorexia, náuseas e vômitos, etc. (ela tem queda do estado geral, porém na DIP moderada não ocorrem as complicações. É isso que diferencia DIP moderada da DIP grave)
	- DIP grave: na dip grave a paciente tem todos os sintomas já falados e apresentara pelo menos uma das complicações; que são: pelveperitonite, abscessos (tubo-ovariano, etc), sepse, síndrome de Fitz Hugh Curtiz. 
( Tratamento: 
	- Lembrar que a DIP tem etiopatogenia polimicrobiana, (será necessário cobrir G+, G-, aeróbios e anaeróbios)
	- A associação de antibióticos é “quase” uma norma, mas mesmo assim o índice de falha chega a alcançar 20%
	- A antibioticoterapia é essencial e o tratamento empírico deve começar o mais rápido possível;
	
	* Medidas Gerais:
		- Repouso;
		- Abstinência sexual;
		- Retirar o DIU se usuária (pelo menos seis horas de antibiótico antes disso)
		- Tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos, AINEs, antieméticos, ansiolíticos, etc)
		- hidratação venosa quando necessária (Compensação volêmica).
	* Tratamento ambulatorial (para os casos de DIP leve ou DIP moderada na qual a paciente tem condições de se tratar em casa)
 	 O tratamento será domiciliar com drogas pela via oral. 
	 Reavaliar a paciente em no máximo 48 horas. A paciente tem que ter melhora clínica e laboratorial (sintomas e exame fisco menos dolorosos, exames laboratoriais indicando melhora. Se o quadro piorar após 48h deve-se internar a paciente) 
	Os esquemas de antibioticoterapia que serão apresentados baseiam-se nas orientações do Center for Disease Control and Prevention, 
	Em casos leves, oligossintomáticos, pode-se empregar:
• Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou
• Tetrraciclina 500 mg VO de 6 em 6 horas por 14 dias ou
• Norfloxacina 800 mg VO dose única + doxiciclina 100 mg VO de doze em doze horas por 14 dias ou
• Tianfenicol 2,5 g VO dose única + Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias ou
• Cefoxitina 2 g IM + probenecida 1 g VO simultaneamente ou ceftriaxona 250 mg IM ou cefalosporina equivalente + doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias.
• O emprego da azitromicina oral em dose de 2 g diários por três dias, em casos leves tem sido estudado com
possibilidade de bom seguimento clínico. 
Já em casos leves, mas com comprometimento mais intenso, sugere-se:
• Ofloxacina 400 mg VO de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg VO de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 14 dias.
	* Tratamento Hospitalar (Casos de DIP grave e DIP moderada na qual a paciente não tem condições de se tratar em casa)
	O tratamento vai usar drogas pela via endovenosa. 
	As reavaliações devem ser feitas a cada 48 horas no máximo. Nas reavaliações, se a paciente não apresentar melhora do quadro ou então apresentar piora do quadro, esta paciente deve ser encaminhada à videolaparoscopia
 	É preconizado quando:
• O diagnóstico é incerto.
• As emergências cirúrgicas não podem ser excluídas como apendicite ou prenhez ectópica.
• Presença ou suspeita de um abscesso pélvico.
• A paciente está grávida.
• A paciente é uma adolescente.
• A gravidade da doença impede o tratamento ambulatorial.
• A paciente é incapaz de seguir ou tolerar o esquema ambulatorial.
• O acompanhamento clínico dentro das primeiras 72 horas do início do tratamento não pode ser avaliado.
• Imunodepressão (por exemplo: infecção por HIV com baixa contagem de linfócitos CD4; vigência de tratamento imunossupressor).
	Esquemas parenterais:
• Cefoxitina 2 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg de 12 em 12 horas VO ou IV.
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G cristalina 5 milhões UI IV de 4 em 4 horas ou
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + clindamicina 600-900 mg IV de 8 em 8 horas ou
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas.
• Gentamicina 60-80 mg IV de 8 em 8 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas + penicilina G cristalina 4 a 5 milhões UI IV de 4 em 4 horas. A clindamicina pode ainda ser substituída por tiafenicol 750 mg IV de 8 em 8 horas e a gentamicina pode ser substituída por amicacina 7,5 mg IV de 12 em 12 horas.
	Outros esquemas parenterais ainda poderão ser adotados:
• Ofloxacina 400 mg IV de 12 em 12 horas + metronidazol 500 mg IV de 8 em 8 horas ou
• Ampicilina 3 g IV de 6 em 6 horas + doxiciclina 100 mg IV ou VO de 12 em 12 horas ou
• Ciprofloxacina 200 mg IV de 12 em 12 horas + doxiciclina 100 mg IV ou VO de 12 em 12 horas + metronidazol500 mg IV de 8 em 8 horas.
	A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 a 48 horas após a melhora clínica e a terapia com doxiciclina (100 mg VO de 12 em 12 horas) deve continuar por um total de 14 dias. Na presença de abscesso tubo ovariano, o uso de clindamicina ou metronidazol com doxiciclina provê cobertura mais efetiva contra anaeróbios.
	A evolução clínica diária, em paralelo aos resultados de exames complementares, definirão ou não a necessidade de abordagem cirúrgica.
( Indicações de Tratamento Cirúrgico
	• Falha do tratamento clínico.
	• Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento clínico.
	• Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano.
	• Hemoperitônio.
	• Abscesso de fundo de saco de Douglas extenso, quando não for possível a sua resolução por colpotomia (acesso ao fundo de saco de Douglas, através de incisão no fórnice vaginal posterior). 
	Se as condições clínicas permitirem, a abordagem primária por laparoscopia favorecerá melhores resultados imediatos. 
	O procedimento laparoscópico permite o lavado da cavidade peritoneal na vigência de processos inflamatórios, com a finalidade de diluir e retirar possíveis agentes contaminantes, debris teciduais e tecidos necróticos, pois parte das seqüelas relacionadas à DIP se deve aos processos aderênciais cicatriciais originários da resposta inflamatória do hospedeiro com alterações nos sistemas de fibrinólise, coagulação, complemento e migração de leucócitos. O lavado peritoneal permite a retirada de substâncias relacionadas a todo esse processo, reduzindo seu impacto na determinação de aderências e, possivelmente, determinando menor comprometimento do futuro reprodutivo dessas pacientes. 
	Além das condições acima descritas para abordagem cirúrgica, a laparoscopia tem possibilitado atuação no sentido de melhorar o prognóstico e a evolução clínica. Outras indicações que podem ser consideradas incluem:
	• Diagnóstico e estadiamento da infecção.
	• Diagnóstico diferencial.
	• Aspirado de secreções purulentas peritoneais.
	• Tratamento das coleções purulentas associadas.
	• Lavado da cavidade.
	• Liberação de aderências.
	• Avaliação inicial do prognóstico reprodutivo.
	Apresenta ainda como vantagens a maior visibilidade da cavidade peritoneal com coleta direcionada de material para análise microbiológica, menor agressão tecidual na manipulação das estruturas envolvidas e menor área cruenta em parede abdominal (comparativamente às laparotomias). Vale lembrar que em algumas situações mais graves, cirurgias radicais como histerectomia total ou subtotal abdominal e anexectomia bilateral podem estar indicadas.
( Prognóstico
	As principais seqüelas resultantes de DIP incluem a infertilidade por fator tubário, a gravidez ectópica, a dor abdominal crônica e a infecção recidivante. A infertilidade resultante da salpingite é diretamente proporcional à intensidade das reações inflamatórias das trompas. Além disso, o número de episódios de salpingite aumenta o risco de infertilidade por fator tubário. A infertilidade devida a um único
episódio de salpingite grave parece estar próxima de 27%. Os índices de infertilidade por fator tubário também aumentam com os episódios subseqüentes de DIP. A paciente com três ou mais episódios de salpingite tem um risco de 50% a 60% de infertilidade por fator tubário. Apenas 10% das pacientes que tiveram abscesso tubo-ovariano terão possibilidade de engravidar. 
	Ocorre dor crônica no abdome inferior em até 20%
de pacientes com antecedentes de DIP. Acredita-se que essa dor seja devida à doença pélvica adesiva, e mais de dois terços dessas pacientes são inférteis. Complicando esse problema, está a presença da dispareunia em mais de 50% dessas pacientes. 
	Finalmente, a recidiva da DIP é comum em até 15% de pacientes. A arquitetura tubária alterada pode aumentar o risco de infecção subseqüente, como resultado da deterioração de fatores imunológicos do hospedeiro.