Distopias (pronto)

Distopias (pronto)


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( Prolapso genital (Distopias)
( Definições e Conceitos: 
	Prolapso genital (ou distopia genital)é todo deslocamento caudal anormal dos órgãos pélvicos (útero, uretra e bexiga, reto, alças intestinais) através da vagina, podendo ocorrer em diversos graus (FEBRASGO, 2001).
	Segundo a ICS (sociedade internacional de continencia), defini-se prolapso dos órgãos pélvicos como a descida de uma ou mais dentre as estruturas a seguir: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior, ápice da vagina (colo/corpo do útero) ou cúpula vaginal após histerectomia. 
	O prolapso dos órgãos pélvicos pode ocorrer em associação com a incontinência urinária e ocasionalmente pode mascarar a presença de incontinência urinária.
( Classificação: 
	Segundo a Sociedade brasileira de gineco e obstretricia (FEBRASGO), uma maneira simples de se classificar o prolapso é:
	- Prolapso de primeiro grau: o órgão prolapsado não atinge o intróito vaginal;
	- Prolapso de segundo grau: o órgão prolapsado se exterioriza parcialmente pelo intróito vaginal;
	- Prolapso de terceiro grau: o órgão prolapsado se exterioriza totalmente pelo intróito vaginal (ex: em um prolapso uterino de terceiro grau todo o útero vai se encontrar para fora do intróito vaginal. Consequentemente temos um prolapso da parede vaginal anterior e posterior)
	(mas existe uma outra forma de classificar...)
	 A Sociedade Internacional de Continência (SIC) criou um sistema de estadiamento do prolapso; tal estadiamento depende da identificação de pontos de referência nas paredes vaginais e a sua posição em relação às carúnculas himenais. (atenção: esse estadiamento é muito difícil!)
	* Essa classificação possui pontos de referência: 
	 - carúncula himenal (restos do hímen) é o ponto zero (é o marco 0)!
		O prolapso é quantificado em números conforme se posicione acima ou abaixo da carúncula himenal
	 - acima da carúncula: -3, -2, -1 cm
	 - abaixo da carúncula: +1, +2, +3 cm 
	* Foram definidos seis pontos nas paredes vaginais: (Aa, Ba, C, D, Ap e Bp.)
	 - Ponto Aa: (é o ponto A da parede anterior) na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm acima do meato uretral (-3). A posição de Aa varia de -3 a +3, em relação à carúncula himenal. (o -3 é o normal, já o +3 é o máximo de prolapso desse ponto) 
	 - Ponto Ba: é o ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa quando há distopia; caso contrário sua posição normal é -3 cm (acima do meato uretral (-3), ou seja, se não há distopia o Ba coincide com o Aa (o memso vale para Ap e Bp). 
 - Pontos Ap e Bp: localizam-se na parede vaginal posterior e são análogos aos pontos Aa e Ba. (o ponto AP é o ponta \u201cA\u201d da parede posterior, também vai de -3 (normal) a + 3 que é o máximo de prolapso) 
	 - Ponto C: é o ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (nos casos de histerectomia) 
	 - Ponto D: é o ponto mais profundo do fundo de saco vaginal posterior; quando não há útero, não é descrito. Nos casos de alongamento hipertrófico do colo o ponto C é muito mais positivo do que D.
 
	Com base nesses pontos classifica-se o prolapso em 5 estádios diferentes. (desde o 0 quando não há prolapso ate o estádio 4, quando há eversão completa) 
 	Estadiamento segundo ICS:
	\u2022 Estádio 0: ausência de prolapso. (os pontos Aa, Ba, Ap Bp, C e D estão em suas posições mais altas)
	\u2022 Estádio I: a porção mais distal do prolapso (pode ser qualquer um dos pontos) está acima da posição -1 cm (desce mas desce no maximo ate -1)
	\u2022 Estádio II: a porção mais distal do prolapso está entre as posições -1 e +1 cm.
	\u2022 Estádio III: a porção mais distal do prolapso está entre +1 e comprimento vaginal total \u2014 2 cm.
	\u2022 Estádio IV: eversão completa do trato genital inferior.
	(essa classificação é \u201ccomplicadinha\u201d, e também pela aula acho pouco provável de cair)
( Fisiopatologia: 
	Para manter os órgãos pélvicos no lugar temos dois aparelhos funcionando simultaneamente: o aparelho de suspensão e o aparelho de sustentação. 
	O aparelho de suspensão é constituído basicamente pelos ligamentos uterinos (ligamentos pubovesicouterinos (anteriormente); ligamentos de Mackenrodt (lateralmente. Tambem chamados de cardinais ou paramétrios laterais) e ligamentos uterossacros (posteriormente)). Os ligamentos do aparelho de suspensão não exercem muita força, porem atuam como \u201camarras\u201d para manter o útero e a vagina em posição adequada dentro da pelve; fixam o útero e a vagina às paredes laterais da pelve. (não sei o motivo, mas o medcurso disse que os ligamentos redondos não fazem parte do aparelho de suspensão)
	O aparelho de Sustentação é formado pelo assoalho pélvico (diafragma pélvico, diafragma urogenital e fascia endopelvica), sendo que este é um assoalho músculo-aponeurótico. O assoalho pélvico divide-se em diafragma pélvico (representado pelos músculos: m. isquiococcígeo e m. elevador do anus e suas porções: ílio-coccígea, pubococcigea e pubo-retal) e diafragma urogenital (composto pelo músculo transverso profundo do períneo principalmente, mas também m.esfincter anal, m. isquicavernoso, m. bulbocavernoso, m. transverso superficial do períneo) e fáscia endopélvica. O aparelho de sustentação fecha a saída da pelve, sendo responsável por manter os órgãos pélvicos dentro da mesma.
	(Resumindo: em uma situação normal, o aparelho genital feminino não sofre prolapso pela existência dos aparelhos de suspensão e sustentação. O aparelho de suspensão (lig. Pubovesicouterinos, Mackenrodt e Uterossacros) atua como amarras mantendo o posicionamento correto dos órgãos pélvicos, já o aparelho de sustentação (diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica) atua \u201csustentando\u201d os órgãos pélvicos dentro da cavidade pélvica, fecha a cavidade pélvica e fornece suporte aos órgãos pélvicos. Esses dois aparelhos atuando simultaneamente impedem o prolapso dos órgãos genitais) 
 
(então quando vai existir o prolapso genital/distopia genital????????????????........)
	O prolapso genital vai ocorrer em função de uma alteração/lesão das estruturas que dão fixação/suporte os órgãos pélvicos, ou seja, ocorreu uma lesão ou enfraquecimento dos aparelhos de suspensão e/ou sustentação (as estruturas de suspensão/sustentação vão estar enfraquecidas ou lesionadas!!)
	
	A etiologia mais comum que pode levar à lesão/enfraquecimento dos aparelhos de suspensão sustentação é a multiparidade [em cada gestação/parto vão ocorrer lesões orgânicas nos aparelhos de suspensão e sustentação (principalmente nos partos vaginais complicados e/ou mal assistidos, no qual costuma ocorrer denervações e lesões de fibras musculares). O aumento da pressão intra-abdominal durante gestação e a ação hormonal sobre o músculo liso e tecido conjuntivo pélvico gerando afrouxamento contribuem para o desenvolvimento do prolapso]. (As nulíparas podem apresentar prolapso genital, porem é mais incomum; nesse caso geralmente o prolapso tem relação com esforços físicos intensos que aumentam cronicamente a pressão intra-abdominal)
	Na pós-menopausa, a ausência de hormônios sexuais favorece a atrofia/hipoplasia do sistema de sustentação, há um enfraquecimento do sistema de sustentação, facilitando os prolapsos (ou seja, no pós-menopausa, com a carência de hormônios sexuais, o assoalho pélvico tende a se tronar enfraquecido, desfavorecendo a sustentação e facilitando os prolapsos)
	Outros fatores etiológicos podem ser citados: 
	- fatores constitucionais;
	- defeitos qualitativos do colágeno;
	- doenças neurológicas (espinha bífida), congênitas ou adquiridas; 
	- rotura perineal;
	- medioversão ou retroversão uterinas (o útero nessas posições provoca um aumento crônico da pressão intraabdominal, que então empurra as estruturas pelvicas em sentido craniocaudal)
	- Situações que cursam com aumento crônico da pressão intra-abdominal (DPOC/ Tosse crônica, constipação/obstrução intestinal)