Leucorreias (pronto)

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( Leucorréias 
(então, no inicio da aula ela ficou falando um bla bla bla sobre leucorréias fisiológicas, parâmetros, origens e tals... mas o foco da aula foram as principais vulvovaginites que causam leucorréias patológicas, que é tricomoníase, candidíase e vaginose bacteriana. Por isso se vc estiver lendo essa frase é pq eu não tive tempo de falar sobre essa introdução de leucorréias e parti direto para o tema da prova! Apesar do nome leucorréias, o assunto da aula foi de fato... Vulvovaginites!!)
	
	Corrimento (leucorréia): 
	- A genitália da mulher, durante a menacme, é normalmente úmida, produzindo uma secreção com aspecto de “catarro fluido” ou então “clara de ovo”. Trata-se de um processo fisiológico. Mas existem situações que vão levar a mulher a apresentar corrimento patológico (leucorréia); a secreção pode: apresentar volume maior que o normal, coloração amarelada ou esverdeada, aspecto espesso, odor fétido (gonococo, tricomonas), aspecto espumoso, grumos (candida), etc. (o corrimento patológico geralmente sempre vem acompanhado de prurido, ardência e odor fétido).
	- A infecção é uma das principais causas de leucorréia, pode ser causada por germes inespecíficos ou então germes específicos como Trichomonas vaginalis, Cândida albicans, Gonococcus, Hemophilus vaginalis (Gardnerela vaginalis), Chlamydia Trachomatis.
 ( Vulvovaginites 
	É o processo inflamatório/infeccioso envolvendo a vulva e o canal vaginal (e afetar o canal cervical é um cervicite). Existem três causas principais de vulvovaginites: 1
	* Vaginose bacteriana (é a causa mais comum, corresponde a 40-50% casos, e o agente etiológico mais envolvido é a Gardnerella vaginalis, mas não podemos descartar etiologina polimicrobiana)
	* Candidíase (segunda causa mais comum de VV, corresponde a 30-40% casos, Agente é Candida sp)
	* Tricomoníase (3 causa principal, AE: Trichomonas sp, é uma DST)
Vaginose bacteriana: 
	A vaginose bacteriana resulta de um desequilíbrio da microbiota vaginal, e graças a esse desequilíbrio vamos ter crescimento e predomínio de bactérias anaeróbias e Gardnerella vaginalis (principal agente etiológico envolvido). 
	É uma vulvovaginite de alta prevalência (corresponde de 40-50% casos de vulvovaginite), e alem disso essa doença é um fator de risco para infecções puerperais e pós operatórias
	Definição: a vaginose bacteriana origina-se de um desequilíbrio da flora vaginal normal, permitindo um crescimento polimicrobiano anormal, principalmente anaeróbios e Gardnerella, e vai apresentar sinais e sintomas como leucorréia e odor fétido. 
	Teremos ausência de lactobacilos, concentração aumentada de Gardnerella vaginalis, concentração aumentada de bactérias que podem ser consideradas potencialmente patogênicas (oportunistas), alguns leucócitos, e pH vaginal pouco acido (geralmente a vaginose ocorre após a menstruação e pós coito, e a sangue e esperma costumam alcalinizar a vagina, facilitando o desenvolvimento do quadro).
	Epidemiologia: é um quadro muito frequente, podendo afetar ate 45% das mulheres. É mais comum em mulheres sexualmente ativas e no período pós-menstrual. Os parceiros de mulheres com vaginose bacteriana apresentam maiores chances de desenvolverem uretrite não gonocócica. 
	
	( Quadro clínico: 
	 - Ate 50% das mulheres com VB podem ser assintomáticas. 
	 - Um queixa muito frequente é odor fétido vaginal e secreção vaginal de odor fétido (cheiro de “peixe podre”), e esse odor costuma 
	 pior após relação sexual ou após menstruação (por causa da alcalinização facilitando a ação das bacterias). 
	 - O corrimento vaginal (leucorréia) costuma ser amarelado/acinzentado, em pequena quantidade e com odor muito fétido. 
	 - costuma haver poucos sintomas de vulvite. 
	 ( Diagnóstico: 
	 - O diagnóstico de VB se baseia principalmente no quadro clínico; (pp no pós menstrual)
	 - A secreção vaginal – corrimento – é pouco característico, homogênea, clara/esbranquiçada, pequena quantidade e não aderida às paredes vaginais e odor fétido (peixe podre). 
	 - O teste das aminas, também chamado Whiff test ou Sniff test, consiste em colher um pouco do corrimento vaginal e jogar algumas 
 gotas de KOH a 10%, como resultado positivo da reação, teremos a percepção de um odor muito fétido e intenso (como “peixe 
 podre”), devido a putrecina e cadaverina. 
	 - Na microscopia teremos ausência de lactobacilos, alguns leucócitos (poucos), ausência de fungos ou trichomonas, e as chamadas 
 Clue cells, que são o achado mais característico (patognomônico) de vaginose bacteriana (são células epiteliais da parede 	 	 vaginal, provenientes de descamação, repletas de bactérias em seu interior. Auxilia muito o diagnóstico, porem pode estar ausente 	 em ate 40% casos.) 
	 - O colégio Americano de GO recomenda que o diagnóstico seja clínico, baseado no achado de pelo menos 3 dos 4 itens abaixo: 
	 	[Vaginose Bacteriana - Diagnóstico Clínico]
	 1. pH do fluido vaginal > 4,5 (pouco acido)
	 2. Clue cells
	 3. Teste do KOH positivo (teste das aminas)
	 4. corrimento vaginal homogêneo, claro, não-inflamatório, odor fétido
	( Tratamento: 
	 - A droga de primeira escolha é o metronidazol; VO, 500mg de 12/12h por 7 dias. 
	 - Ou... mtronidazol 2g, VO, dose única (75% progride para cura) // metronidazol 400mg 8/8horas x 7dias // 250 mg, 8/8h x 7 dias...
	 - Uma opção que a professora citou em aula foi: Secnidazol, 2g, VO, dose única
	 - O livro sugere como opção a clindamicina 300mg, VO, 12/12horas x 7 dias.
	 - Pode ser associado ao tratamento sistêmico o tratamento tópico, usando metronidazol, gel vaginal a 0,75%, 5g ao dia x 7 dias, ou 
	 então gel vaginal, 0,75%, 5g de 12/12h por 5 dias. 
	 - Em gestantes (o livro) sugere evitar o metronidazol e optar por Clindamicina VO, 300mg 12/12horas por 7 dias. Creme vaginal a 
 2%, 5g ao dia por 7dias.
	 - O tratamento de vaginose bacteriana geralmente é bem eficaz, porem as recidivas não são raras. 
	 - apesar de ser uma doença relacionada ao coito, estudos mostram que o tratamento sistêmico do parceiro não faz diferença no 
 numero de recidivas, por isso não se preconiza o tratamento sistêmico do parceiro. 
	( Prognóstico e complicações: 
	A vaginose bacterina pode facilitar o desenvolvimento de endometrite, doença inflamatória pélvica, infecções pós operatórias, infecção pelo HIV, etc. Durante a gravidez deve existir preocupação, pois a vaginose bacteriana esta relacionada a maior numero de casos de abortos, partos prematuros, infecção amniótica, corioamnionite, infecção placentária, infecção purperal, infecção pós-cesariana, colonização do recém nato
 	
Candidíase 
 	- 2ª causa mais comum de vulvovaginite (30-40% das vezes);
	- O agente etiológico na maior parte das vezes é a Cândida albicans (85-90%, outros: cândida glabrata, etc.). Acredita-se que 75% das mulheres vão apresentar um episódio de candidíase ao longo da vida (eita!); destes casos a metade apresentará recidiva e 5% será de difícil tratamento. 
	- O fungo pode estar presente como parte da microbiota vaginal em ate 20% de mulheres saudáveis. (ou seja, ele não esta causando infecção, pode ser isolado da microbiota vaginal de ate 20% de mulheres saudáveis)
 	- Apenas 20% dos parceiros de mulheres doentes vão apresentar colonização do pênis por fungo. Por isso a via sexual não apresenta tanta importância na transmissão da doença (porem o fungo pode sim ser transmitido pela via sexual). 
	- Fatores Predisponentes: ocorre geralmente no período da menacme, sendo raro em crianças e após a menopausa geralmente é visto em mulheres que fazem reposição hormonal. As situações mais relacionadas ao aparecimento de candidíase vulvovaginal são: situações que levam ao aumento de glicogênio na vagina, desequilíbrioda flora vaginal e queda da imunidade celular. Podemos citar: 
		* gestação: maiores níveis de estrogênios sexuais, maior produção de glicogênio e queda da imunidade. 
		* Uso de pílula: aumento dos níveis de esteróides sexuais
		* Diabetes: colonização é mais frequente em mulheres siabéticas. 
		* Antibióticos: O uso de antibióticos de amplo espectro podem aumentar o risco de desenvolver cândida (desequilíbrio flora)
		* Imunossupressão: situaçõesque levam a imunossupressão facilitam a ocorrência de candida, ex: corticóides, quimioterapia, 
 HIV
		* Comportamento sexual: a cândida é mais frequente em mulheres com atividade sexual frequente, e ela pode ser transmitida 	 pelo ato sexual, mas não se sabe a ate que ponto essa transmissão é importante epidemiologicamente.
		* Outros: roupas sintéticas, roupas apertadas e mal ventiladas, uso de duchas vaginais, perfumes,outros fatores de alergia ou 
		 irritação local 
 	
	( Quadro clínico: 
	 - É um quadro clínico rico;
	 - Prurido (intenso) é o sintoma mais frequente! (mas não é patognomômico)
	 - A paciente também pode relatar corrimento vaginal branco ou amarelado geralmente espesso, sem odor, disúria externa intensa e ardência. 
	 - Os sintomas costumam aparecer/exacerbar no período pré-menstrual e melhoram após a menstruação (uma vez que o sangue 
	 alcaliniza a vagina).
	 - No exame físico vamos encontrar graus variáveis de: hiperemia e edema da vulva e da vagina (vermelhidão das mucosas), 
 conteudo vaginal aumentado, podendo estar espessado ou floculado, lesões resultantes do prurido.
	 
(Resumo: A paciente costuma relatar um prurido intenso, um corrimento esbranquiçado/amarelado e muito desconforto/ardor vaginal. A vulva/vagina vai estar hiperemiada (avermelhada) e edemaciada.O pH mais ácido do período pré-menstrual facilita o crescimento e intensifica os sintomas.O corrimento varia de intensidade e costuma ter um aspecto esbranquiçado como leite talahdo, podendo apresentar bastante fluido ou então em grumos. Se colher,os a secreção e colocarmos no microscópio veremos as hifas e os esporos da cândida)
	( Diagnóstico: 
	 - Apesar do rico quadro clínico, somente ele pode ser insuficiente para fechar o diagnóstico, sendo aconselhado que se estabele o diagnóstico de certeza;
	 - A citologia a fresco costuma ser suficiente para estabelecer o diagnóstico; coleta-se secreção da mulher e observa-se ao microscópio, podendo ser visualizado hifas no esfregaço com hidróxido de potássio a 10%. O numero de hifas encontradas é proporcional à gravidade dos sintomas. (a citologia corada pelo papanicolaou não deve ser usada para diagnóstico, podendo falhar em ate 50% vezes.)
	 - O pH vaginal é habitualmente próximo de 3,5 a 4,5 (bastante acido, ideal para o desenvolvimento), e se o pH estiver acima de 5,0 provavelmente é outra etiologia (vaginose, tricomonas, etc). A cultura é considerada padrão ouro, porem deve-se lembrar que existem mulheres portadoras na microbiota que não exibem doença. 
	Resumindo: habitualmente a anamnese e o exame físico, a medida do pH vaginal e o exame a fresco ao microscópio são suficientes para fazer o diagnóstico; a cultura é considerada padrão ouro, mas nem sempre será necessária (cuidado com as portadoras assintomáticas) 
	( Tratamento: 
	- Alem do uso de antifúngicos; também faz parte do tratamento: evitar o coito, desinfecção/limpeza local, antiinflamatórios, evitar utilização de antibióticos e corticóides se possível, evitar carboidratos, açucares, mel, leite, batata, milho, levedura e mofo.
	- Na candidíase vulvovaginal aguda não complicada (candidíase simples), o tratamento com derivados azólicos tem sido a primeira opção; pode-se optar por tratamento tópico ou então azoles de tratamento sistêmico (Fluconazol (principal), cetoconazol e itraconazol; cuidado pois podem ser hepatotóxicos, especialmente cetoconazol). Pode-se fazer tratamento apenas tópico, ou associar tratamento tópico e tratamento sistêmico 
	(tópico)
	Nistatina 100.000 U — creme vaginal 1 aplicador, 14 dias
	Miconazol 2% — creme 5 g × 7 dias
	Terconazol 0,4% — creme 5 g × 7 dias
 0,8% — creme 5g × 3 dias
 80 mg — óvulo vaginal 80 mg × 3 dias
	Tioconazol 2% creme 5 g × 3 dias
	Fenticonazol 2% creme 5 g × 7 dias
	
	(sistêmico)
	Fluconazol 150 mg dose única
	Cetoconazol 400 mg 12/12h 5 dias
	Itraconazol 200mg 12/12h 3 dias
Obs: (observar-se os seguintes cuidados:)
• Nos quadros mais severos, a melhora clínica pode demorar cerca de 48 horas com o uso da via oral exclusiva.
• Os azoles usados por via vaginal podem causar sensação local de ardência nas primeiras horas.
• Os regimes “curtos” de tratamento, em dose única, são menos eficazes na candidíase vulvovaginal complicada.
• Além do tratamento medicamentoso, é importante observar alguns cuidados gerais que melhoram os sintomas da inflamação: não usar substâncias que possam causar reação de hipersensibilidade local e manter a vulva livre de umidade.
	
	Nas candidíases de repetição é importante eliminar ao máximo os possíveis fatores predisponentes e buscar tratar o casal e não apenas a mulher.
 --Candidíase Vulvovaginal Complicada
	* Na Gravidez
	• Todos os agentes tópicos podem ser usados durante a gestação.
	• O tempo de tratamento deve ser de pelo menos sete dias.
	• Não devem ser usados azoles por via oral.
	• As recidivas são freqüentes durante a gestação.
	* Recorrente
	Define-se como CVV recorrente o aparecimento de pelo menos quatro episódios comprovados em um ano. O tratamento destes quadros é difícil, pelas razões enumeradas abaixo:
	1. As mulheres são portadoras assintomáticas do fungo na vagina.
	2. Geralmente são espécies resistentes às drogas em uso.
	3. Na maior parte dos casos, não conseguimos identificar nenhum fator que precipite a infecção.
	4. Parece que os casos recorrentes se devem mais a fatores próprios da hospedeira do que a causas externas, como virulência do 	 	 fungo, transmissão sexual ou reinoculação repetida.
	Não há evidências consistentes de que o tratamento sistemático do parceiro diminua o número de episódios na mulher, a menos que haja culturas positivas no parceiro. 
	O tratamento deve ser feito inicialmente com um dos esquemas normalmente utilizados. Depois, deve ser mantida uma dose diária até que a paciente fique assintomática e a cultura vaginal negativa. Existem vários esquemas “supressivos”, a saber: uso de 100 mg de cetoconazol ou fluconazol 100 mg, diária ou semanalmente. Após a parada do esquema, cerca de 50% das pacientes apresentam novo episódio em curto intervalo de tempo. Atualmente, estudam-se outras alternativas terapêuticas, a saber: dessensibilização com antígeno preparado com cândida; uso vaginal de cápsulas de 600 mg de ácido bórico por 14 dias, uso de creme vaginal de fluocitosina. Na nossa opinião, muitas pacientes são rotuladas de portadoras de candidíase vulvovaginal recorrente sem, na verdade, apresentar a doença, o que acarreta insucesso no tratamento e muita frustração para a paciente. A etapa mais importante do tratamento da candidíase vulvovaginal recorrente é diagnosticar corretamente. 
	* Candidíase Vulvovaginal e AIDS
	É reconhecida a alta prevalência de candidíase oral, esofagiana e vaginal em mulheres com AIDS. Algumas observações clínicas originaram a sugestão de oferecer a pacientes que apresentem CVV recorrente o teste para detecção do HIV. Sabe-se que freqüentemente a CVV, mesmo recorrente,ocorre com com níveis ainda elevados de CD4. Não há uma conduta estabelecida, em relação à solicitação da testagem para o HIV em pacientes co-CVV. O médico deve seguir seus parâmetros para o oferecimento da testagem independente de a mulher apresentar ou não-CVV.
	( Profilaxia
	Evitara prática de sexo oral, suspender a contracepção hormonal, assim como ingerir ou aplicar iogurte na vagina são práticas descritas na literatura.
	Os esquemas de tratamento ditos supressivos não evitam a infecção após a suspensão da medicação. 
	A utilização de lctobacilos em preparados vaginais parece uma alternativa promissora, mas as observações clínicas ainda são limitadas.
	As recomendações que nos parecem realmente eficazes no que se refere à profilaxia da CVV são: 
	• Manter controle adequado da glicemia em mulheres diabéticas.
	• Quando for instituído tratamento com antibióticos para portadoras de CVV recorrente, deve ser proposto um esquema profilático 
 com fluconazol 150 mg via oral.
	• Usar de forma criteriosa as drogas disponíveis para tratamento de CVV evitando, assim, o crescimento de casos de infecção por 
 Candida não albicans.
Tricomoníase 
	- O agente Etiológico envolvido é o Trichomonas vaginalis (protozoário, aeróbio e flagelado)
	- 3ª principal causa de vulvovaginites em mulheres; é considerada um DST, apesar de existirem outros métodos de contaminação alem do coito
	- Homens muitas vezes são considerados portadores assintomáticos, atuando como verdadeiros vetores da doença, mas nos pacientes sintomáticos o que se observa é um quadro de uretrite não gonocócica. (em homens) 
	- Nas mulheres geralmente causa um quadro sintomático, e epidemiologicamente está relacionado ao sexo desprotegido
	- A infecção por tricomonas é considerada uma DST e a via de transmissão sexual é muito importante.
	- O agente etiológico sobrevive por algum tempo no ambiente extra-vaginal, como toalhas, privada, etc
	- Alta incidência de infecção gonocócica em mulheres com tricomonas. Também é uma DST que aumenta as chances da paciente adquirir o HIV durante a relação sexual. 
	
	( Quadro clínico: 
	 - Os sintomas são mais exacerbados após a menstruação (lembre que na cândida é antes da menstruação!!). 
	 - A principal queixa é o corrimento, que tende a ser abundante, pode ser fluido ou espesso, amarelado ou amarelo esverdeado, e de odor fétido (ao exame especular, um corrimento bolhoso no fundo de saco é muito característico). 
	 - São comuns também as queixas que traduzem inflamação da vulva: hiperemia e prurido vulvar (o prurido pode estar presente e em geral é menos intenso do que na cândida), ardência, disúria (se afetar a uretra). Podem ocorrer pequenos sangramentos. 
	 - Ao exame físico podemos encontrar sinais de vulvite, vagina hiperemiada, conteúdo homogêneo, que pode ser abundante e amarelado ou amarelo esverdeado. A observação da hiperemia permite ver que existe um padrão de pontilhado, e esse aspecto se deve a pequenas hemorragias subepiteliais, característico da tricomoníase.
	
	( Diagnóstico: 
	- Com base na anamnese e exame físico, análise do fluido vaginal, medida do pH vaginal, teste do KOH, e microscopia a fresco do fluido vaginal (visualização do protozoário ao microscópio). 
	- O pH vaginal é superior a 5,0, o teste do KOH costuma ser positivo, mesmo que apenas um pouco.
	- à microscopia é possível visualizar o protozoário (móvel e com 4 flagelos caracteristicos), o exame a fresco no microscópio tem sensibilidade próxima à cultura. (o exame corado pelo Papanicolaou não é indicado). Ou seja, o diagnóstico de certeza pode ser feito com a demonstração do parasita na lamina. 
	- A cultura em meio de Diamond é o metodo mais sensível, mas pouco utilizado. 
	
	( Tratamento: 
	 - A droga de primeira opção para tratar o Trichomonas vaginalis é o Metronidazol (“Graças a Deus” o tratamento de Vaginose e tricomonas é com a mesma droga!! Mas difícil de errar tratamento)
	 - Utilizar metronidazol preferencialmente pela via oral (V.O.) e administrar fora do horário das refeições. 
	 - O tratamento tópico não deve ser utilizado por não garantir concentrações terapêuticas adequadas na uretra, glândulas paravaginais, etc. 
	 - Segundo o ministério da saúde os parceiros devem ser tratados mesmo que assintomáticos. 
	 - É fundamental, tanto para o tratamento quanto para a profilaxia, só praticar atividade sexual com camisinha. 
 	 - Os efeitos secundários relacionados ao uso de metronidazol são: náuseas, vômitos, distúrbios gástricos, gosto metálico na boca, cefaléia, neuropatia periférica, convulsões, ataxia e reação semelhante à causada pelo dissulfiram com a ingestão de bebidas alcoólicas. A alergia ao medicamento é rara e se manifesta como urticária, prurido, rash cutâneo, rubor e broncoespasmo, podendo surgir até 24 horas após ingestão, embora na maior parte dos casos ocorra com intervalo de 60 minutos.
	
	 Metronidazol 2 g via oral, dose única
		 250 mg, 3 vezes ao dia (8/8h), 7 dias
 500 mg, 2 vezes ao dia, 7 dias
	 Tinidazol: 2g, dose única. (tem a vantagem de ser dose unica),
	Obs: na microbiota vaginal normal podem existir Cândida sp e Gardnerella vaginalis, a mulher é uma portadora assintomática, porem a presença de Trichomonas vaginalis é sempre patológico (sempre se deve tratar, estando sintomático ou nao)