Mioma uterino (pronto)

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( Mioma Uterino 
		 (livro ginecologia fundamental + anotações da aula + internet)
( Conceito dados em aula: 
	- Mioma uterino é uma neoplasia benigna, constituída de músculo liso associado a estroma de tecido conjuntivo, sendo que estes componentes podem estar em proporções variáveis. 
	- É a neoplasia mais frequente do útero (na verdade é a neoplasia mais frequente da mulher!). 
	- É muito raro (disse 0,3% em aula) que o mioma de origem a um tumor maligno (pode acontecer, mas “praticamente” o mioma não origina câncer) 
	
( Sinônimos:
	Atualmente os termos mais aceitos para descrever essa neoplasia são: leiomioma uterino ou simplesmente mioma uterino. Mas outros nomes “inapropriadamente” usados são: fibroma, fibromioma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, escleroma, fibróides, etc. 
( Epidemiologia: 
	- Neoplasia mais frequente da mulher, (95% dos tumores do sistema genital feminino)
	- 20-25% das mulheres no menacme tem mioma;
	- A frequência máxima é entre 25-50 anos (faixa etária em que são feitos a maioria dos diagnósticos, esse intervalo de tempo tem relação com o estrogênio, pois o mioma é um tumor estrogênio dependente) 
	- Frequente em virgens, nulíparas, estéreis e em mulheres da raça negra (9x mais frequente); (quem nunca engravidou tem mais chance de apresentar, pois como já disse são tumores estrogênio dependentes).
	- Muitas vezes o mioma será muito pequeno, sem expressão clínica, e a mulher “morre sem saber que teve” (achado apenas na necropsia)
	
( Etiologia: 
	- “a etiologia ainda permanece mal explicada/compreendida”, porem já se sabe algumas coisas...
	- Tem origem no miométrio (ou seja, tem origem muscular! Acredita-se que não necessariamente uma fibra já pronta, pode vir de 
 ninhos de células embrionárias).
	- Existe uma predisposição genética para o mioma (miomas tem determinação genética)
	- Hormônios com GH, HPL (hormônio lactogênico placentário) parecem influenciar no crescimento do tumor;
	- São tumores ESTROGÊNIO dependentes!! (isso é o mais importante! Os miomas parecem ter mais receptores para estrogênio que 	 o miométrio normal )
	- IGF- 1 também parece influenciar no crescimento dos miomas. 
( Anatomia patológica: 
	* Macroscopia: 
	 - Crescimento se inicia a partir do miométrio;
	 - Os miomas se apresentam como massas de aspecto nodular, brancacentas, e tem consistência endurecida. (isso porque 		 geralmente predomina tecido conjuntivo fibroso, mas se o predomínio for de fibras musculares o mioma pode ser mais rosado 
 e não tão endurecido) 
	 - Geralmente são múltiplos (não é comum encontrar um mioma só, geralmente a mulher tem “alguns” miomas no útero, mas pode 	 sim existir apenas um)
	 - O local mais frequente é no corpo do útero (a imensa maioria, 98%). Pode aparecer no colo, mas é pouco frequente. 
	
	* Microscopia: 
	 - Apresentam pseudocápsula; 
	 - São compostos por fibras musculares lisas distribuídas de forma espiralada associadas a tecido conjuntivo fibroso; as 	 	 mitoses são raras.
	 - São massas pouco vascularizadas (massas pobres em vasos sanguíneos; pequenos vasos) 
	
Degenerações: (o mioma pode sofrer degenerações...)
		- hialina (mais comum, torna o mioma amolecido)
		- cística (Tb frequente, resultado de liquefação de áreas previamente hialinizadas, com formação de coleções líquidas)
		- vermelha ou carnosa ou rubra (devido a ter muito tecido muscular, mais frequente na gravidez)
		- mixomatosa (edema)
		- mucóide (depósito de mucina, cistos preenchidos com material gelatinoso) 
		- gorda / gordurosa (pouco frequente, lipídeos no interior das fibras musculares)
		- calcificação (focos de calcificação, também frequente) 
		- sarcomatosa (ou maligna! 0,3%, raro! Da origem ao leiomiosarcoma)
( Formas Anatomo-Clínicas:
Mioma no colo uterino (muito raro, < 3%)
Mioma no corpo do útero (é a forma mais comum)
		Conforme a localização predominante do mioma podemos classificá-lo em: 
		- Subseroso (55%, abaixo da serosa) 
		- Intramural (40%, na intimidade do miométrio) 
		- submucoso (5%, logo abaixo do endométrio, intima relação com esse)	- sangra mais	
	Segundo a professora, “se é para ter um mioma, é melhor que ele seja subseroso!”; O mioma intramural e especialmente o mioma submucoso podem crescer bastante para o interior da luz uterina e comprometer a anatomia e fisiologia normal do endométrio. Como resultado disso a mulher pode apresentar menstruações exuberantes, sangramentos intensos, comprometer a gravidez (atrapalha a implantação do blastocisto, compromete a placenta, aumenta o numero de abortos e partos prematuros, aminiorexe, obstruiu o parto e altera a apresentação do feto no trabalho de parto, etc). O mioma pode crescer muito para dentro do útero, se tornar pediculado e ate atravessar o colo uterino e ate se exteriorizar pela vagina. (é chamado “mioma em parturição” ou “mioma parido”) 
(obs: um mioma subseroso ate pode comprometer o endométrio, o parto, etc. Porem as chances de isso acontecer são menores)
	O mioma subseroso pode crescer, se tornar pediculado e ate se desprender do útero e se posicionar em outro lugar (é chamado mioma parasita), tal como uma alça intestinal, ovário, se tornar intraligamentar (no interior dos ligamentos uterinos, tal como ligamento largo do útero. Importante, pois o mioma pode comprimir ureter e outras estruturas do trato urinário, alem disso dificulta muito a cirurgia de retirada, etc.) 
( Clínica: (Anamnese e exame físico:)
	Alguns miomas uterinos serão muito pequenos e/ou sem expressão clínica; outros miomas podem originar sinais e sintomas, os mais freqüentes são...
 Sinais e sintomas (mais “locais”): 
	 - Alterações menstruais (é o sintoma mais comum!; o mioma “não costuma” (mas pode) interferir na duração do ciclo, porém ele 	 	 frequentemente leva a menorragia e hipermenorréia (hipermenorréia é o distúrbio mais característico), ou seja, a menstruação vai 
 ser exuberante e prolongada). A mulher também pode apresentar metrorragias e perdas sanguíneas contínuas. 
	 - Dor (não é um sintoma comum, em geral a dor pode aparecer quando o mioma comprime órgãos adjacentes ou o próprio útero), a 
 mulher costuma relatar dor no baixo ventre, com irradiação para lombar e MMII. A infecção ou a rotura do tumor podem provocar 
 dor aguda. 
	 - Aumento do volume abdominal: miomas muito volumosos podem provocar aumento do volume abdominal (porem com os exames 
	 de hoje os miomas estão sendo descobertos com menores tamanhos)
	 - Sinais e sintomas decorrentes da compressão de outras estruturas (aqui os sinais podem ser muito variáveis, dependendo do que 		 esta sendo comprimido) Ex: compressão do ureter e/ou bexiga; pode levar a retenção, hidronefrose, polaciúria, incontinência, 
	 facilitar infecções, etc. Compressão do intestino/reto pode levar a constipação, fezes em fitas. 
	 - O exame especular pode demonstrar um mioma no colo ou um mioma em parturição, porem de modo geral o exame especular é 		 pouco útil. 
	 - O exame de toque vaginal associado com palpação é muito útil na investigação de miomas. (fundos de sacos vaginais ocupados 
 ou abaulados, útero aumentado de tamanho, consistência alterada, superfície irregular, etc)
	 - Dificuldades na gravidez (dificultar a implantação, crescimento, etc, podendo ocorrer abortos, partos prematuros, etc)
 Sinais e sintomas (mais “gerais”):
	 - Anemia: sinais e sintomas decorrentes de uma anemia podem surgir, pois o mioma é um tumor que seqüestra muito ferro do 
	 organismo, podendo levar a uma anemia ferropriva (isso é muito importante!)
	 - Em raros casos a mulher ao invés de anemia pode vir a apresentar policitemia.- Transtornos circulatórios, cardíacos, metabólicos; alterações endócrinas, TGI, trato urinário, ascite, etc podem ocorrer ou se 	 	 agravar devido ao mioma, MAS em geral isso ocorrer graças à anemia ou à compressão provocada pelo mioma (ou seja, essas 
 alterações surgiriam em virtude da compressão ou anemia provocada pelo mioma) 
( Exames Complementares: 
Ultra-sonografia (USG): é o principal exame a ser solicitado! (é barato, fácil, não agressivo e com boa precisão), Quando se quer investigar um mioma uterino o primeiro exame a ser solicitado deve ser o ultrasom, sendo que pode ser o ultrasom pélvico ou então ultrasom transvaginal com bexiga vazia (sendo que esse apresenta maior precisão) 
Outros exames: 
		- Histeroscopia e laparoscopia: na histeroscopia (e a vídeo-histeroscopia) você vê a cavidade por dentro, é bom para miomas submucosos e alguns intramurais (muito bom exame para investigação de sangramento anormais e faz diagnóstico definitivo dos miomas submucosos). Na laparoscopia (e vídeo-laparosciopia) você vê o útero por fora, é bom para miomas subserosos e alguns intramurais. Também serve para miomas que se implantaram em outros locais (porem a vídeo-laparoscopia não é exame de rotina e esta indicada para apenas alguns casos) 
		- RNM e TC: são bons exames de imagem (mas em geral se opta primeiro pela USG), esses exames são bons para uma 
 programação cirúrgica. (excelente exame de imagem, o problema é que é caro para uso rotineiro)
		- Histerossalpingografia (é um RX contrastado), mais utilizado quando se deseja fazer um estudo anatômico da cavidade, 
 (miomas vão alterar o enchimento da cavidade), avaliar a viabilidade de uma gravidez, permeabilidade das tubas, etc. 
		- Histerossalpingosonografia
		- CA-125 sérico (solicitação é dispensável, fica a critério do médico. Geralmente solicitado quando se deseja fazer um 
 diagnóstico diferencial)
		- Curetagem semiótica (biopsia) (você vai recolher endométrio, ou seja, não é para diagnóstico de mioma, geralmente 
 solicitado quando se deseja diagnóstico diferencial, pesquisar um câncer de endométrio, etc.) 
( Complicações: 
	- Necrose do mioma;
	- Infecção (pouco comum, mas possível. Em geral ocorre nos submucosos apenas)
	- Torção (pode levar a um quadro de abdome agudo)
	- Mioma em parturição
	- Inversão uterina.
	- Degenerações (de modo geral)
	- Alterações na gravidez (implantação anômala, acretismo placentário, aumenta nº de abortos e partos prematuros, amniorexe, discinesias uterinas, obstrução do parto, apresentações anômalas, pélvicas, córmicas). 
( Diagnóstico Diferencial:
	- GRAVIDEZ!!
	- tumores anexiais;
	- Hiperplasia endometrial,
	- endometrite, 
	- pólipo
	- câncer de corpo;
	- endometriose /adenomiose. 
( Tratamento 
Cirúrgico (é o único definitivo): pode ser conservador ou radical [a miomectomia é a cirurgia de retirada do mioma, esta indicada para os casos que evoluem com sangramento, aumento grande de volume uterino, impedimento da função reprodutiva. Para os casos muito sintomáticos e/ou que não se deseja preservar o útero pode-se optar pela histerectomia, que pode ser fundica, subtotal ou total. A via de acesso pode ser vaginal, abdominal ou laparoscopia] 
Clínico: (tratamento clínico não acaba com o mioma, é apenas paliativo, pode reduzir sintomas ou o tamanho dele)
		 - conduta apenas expectante (apenas acompanhar com exame clínico e US periódicos);
			- hormonal (antiestrogênico: é feito com progestagenios ou agonistas do GnRH. visa controlar a perda de sangue e 				 tentar estabilizar o crescimento do mioma, ou seja, controle dos sintomas e influenciar o tamanho dos miomas. 				 Mas a ação é por tempo limitado, não pode ser o tratamento definitivo. De qualquer forma é um recurso útil para o 
 pré-operatório de pacientes com miomas muito grandes)
Combinado (clinico + cirurgico) [ex: hormonal para controlar sintomas e diminuir o mioma e depois a cirurgia miomectomia ou histerectomia]