Aula 7 Terapia nutricional parenteral

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AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 7: Terapia nutricional parenteral 
AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral 
 O médico é o responsável 
pela indicação e prescrição 
da nutrição parenteral 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Nutrição parenteral 
Conceito 
“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, 
estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa 
em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou 
manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.” 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Terapia nutricional parenteral 
Conceito 
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente 
por meio de nutrição parenteral. 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Terapia nutricional ideal 
Tipos 
 
• Nutrição parenteral central ou total (NPT): administrada por 
meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia 
ou jugular interna, que chega diretamente ao coração; 
 
• Nutrição parenteral periférica (NPP): administrada através 
de uma veia menor, geralmente na mão ou antebraço. 
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA 
Fonte: Farmácia Brasileira 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Indicações 
Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal 
• Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado); 
• Síndrome do intestino curto por doença prévia; 
• Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias, 
como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn. 
Fístula Entero cutânea 
• Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias; 
• Débito elevado (> 500 mL); 
• Fístula colocutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7 dias. 
 
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014. 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Indicações 
Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado 
• Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral suplementar deve ser 
considerado apenas após 7-10 dias, quando o paciente é incapaz de atender >60% das 
necessidades de energia e proteína por via enteral. 
Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de nutrição por via 
oral ou enteral 
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem. 
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Indicações relativas 
• Diarreia severa por má-absorção; 
• Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias. 
WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 
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Contraindicações 
• Trato digestório funcionante 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Hipovolemia; 
• Choque cardiogênico ou séptico; 
• Edema agudo de pulmão; 
• Anúria sem diálise; 
• Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos. 
• Objetivos terapêuticos não definidos 
• Prolongar a vida de pacientes terminais 
WAITZBERG, 2009 
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Recomendações na prescrição de nutrição parenteral 
• Nutrição Parenteral Periférica 
• Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite; 
• Concentração final de glicose deve ser no máximo 10%; 
• Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local. 
• Nutrição Parenteral Central 
• Uso de soluções hipertônicas; 
• Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e comprovado posicionamento 
radiologicamente; 
• Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a distal; 
Protocolo Clínico HUAP- UFF , 2014 
NP-nutrição parenteral 
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Recomendações na prescrição de nutrição parenteral 
• Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da nutrição parenteral 
• Hemograma; 
• Glicose; 
• Ureia, creatinina; 
• Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio; 
• Albumina; 
• Colesterol, triglicerídeos; 
• Transaminases, fosfatase alcalina; 
• Amilase e lipase. 
• via exclusiva para a NP, de preferência a distal; 
WAITZBERG, 2009 
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Início e progressão da nutrição parenteral 
• Avaliar estabilização das funções vitais; equilíbrio acidobásico; equilíbrio de fluidos e eletrólitos e perfusão 
adequada aos tecidos; 
• Início volume que proporcione metade da meta calórica ou 1 litro de solução; 
• Progressão a partir do 2º dia para oferta nutricional total, conforme tolerância metabólica; 
• Avaliar os exames bioquímicos e, se houver desequilíbrios, reposição ou revisão da composição da emulsão; 
• Avaliar a prescrição de soro glicosado de forma a não levar a balanço hídrico positivo. 
e-book EMTN HU-USP, 2014 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Nutrição parenteral tardia beneficia paciente crítico 
• Pesquisadores da Bélgica realizaram um estudo 
multicêntrico e randomizado EPaNIC (Early 
Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition 
in Adult Critically Ill Patients) para comparar o 
início precoce da nutrição parenteral (diretrizes 
europeias) e o início tardio (diretrizes americanas 
e canadenses) em adultos na UTI; 
 
• Resultados clínicos insatisfatórios com o uso da 
nutrição parenteral complementar precoce. 
CASAER et al., 2011 
Fonte: Aula Haroldo Falcão, 2014 
UTI- unidade de terapia intensiva 
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Recomendação de macro nutrientes em nutrição parenteral 
WAITZBERG, 2009 
Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de Nutriente 
Carboidrato 40-60% Kcal total <5-7 mg/Kg/min 
Proteína 1,0-2,0 g/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia 
Lipídio 20-40% da Kcal total 1,0-2,5 g/Kg/dia 
 
Cálculo da Taxa de Infusão de Glicose 
TIG= g glicose x 1000 = mg/kg/min 
kg x 1440* 
* 60 minutos x 24h 
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Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral 
Glicose 
• Fonte de calorias (3,4 Kcal/g) e é o carboidrato mais comum utilizado em soluções de NP; 
• Mínimo de 100-150 g/dia; 
• Disponíveis em uma gama de concentrações; 
• Contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP. 
Exemplo de Cálculo 
1000 mL de glicose 50% 
• 1000 mL x 50g / 100 mL = 500g glicose ou 1000 mL x .50 = 500g glicose; 
• 500g glicose x 3,4 kcal/g = 1700 kcal/L. 
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 
NP- nutrição parenteral 
Fonte: FRESENIUS 
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Cálculo de macronutrientes em nutrição parenteral 
Lipídio 
• Usados para evitar a deficiência de ácidos graxos; 
• Lipídio 10 % - fornece 11 Kcal/g; 
• Lipídio 20 % - fornece 10 Kcal/g; 
• Disponíveis em concentrações de 10%, 20% e 30%; 
• Atentar para os níveis de triglicerídeos. 
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 
TCL- triglicerídeo de cadeia longa; TCM- triglicerídeo de cadeia média; AGMI- ácido graxo monoinsaturado; AGPI- ácido 
graxo poli-insaturado 
Exemplo de Cálculo 
500 mL de lipídios a 10%; 
• 500 mL de EL 10% = 50 g lipídios x 11 Kcal/g = 550 Kcal; 
500 mL de lipídios a 20% ; 
• 500 mL de EL 20% = 100 g lipídios x 10 Kcal/g = 1000 Kcal. 
Fonte: B BRAUN 
Fonte: B BRAUN 
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Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral 
Aminoácido 
• Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino; 
• Fornece 4 Kcal/g; 
• Solução padrão - aminoácido cristalino (13 ou 20 AA); 
• Solução para renal - aminoácidos essenciais (9 AA); 
• Solução para hepatopatia - aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA); 
• Solução de Glutamina - alanil glutamina (1 AA). 
SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 AA-aminoácidos 
Exemplo de Cálculo 
1000 mL de sol. aminoácidos 8% 
• 1000 mL x 8g / 100 mL = 80g aminoácidos Ou 1000 mL x .08 = 80g aminoácidos; 
• 80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L. 
Fonte: B BRAUN 
Fonte: B BRAUN 
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Glutamina parenteral 
• A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente recomendada; 
• A recomendação tornou-se questionável após os estudos clínicos multicêntricos e randomizados: 
SIGNET e REDOXS; 
• Estudo SIGNET não mostrou benefícios associados a doses baixas de glutamina; 
• Estudo REDOXS mostrou que a administração precoce de glutamina em doses elevadas para pacientes 
com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (inclusive disfunção renal) piorou o prognóstico. 
HEYLAND et al., 2013; ANDREWS et al., 2011; ASPEN/ SCCM, 2016 
Fonte: B BRAUN 
A suplementação de glutamina parenteral não deve ser usada rotineiramente em pacientes críticos 
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Sistemas de nutrição parenteral 
• Sistema 3:1 ou Sistema Lipídico 
• Fornece: glicose, aminoácidos e lipídios; 
• Vantagens: menor osmolaridade, alta densidade calórica, redução da oferta glicídica, fornecimento de 
ácidos graxos essenciais (AGE); 
• Desvantagens: alto custo, anormalidades na função hepática. 
• Sistema 2:1 ou Sistema Glicídico 
• Fornece: glicose e aminoácidos; 
• Vantagens: baixo custo; 
• Desvantagens: deficiência de AGE, intolerância a glicose; 
• Ofertar lipídios 2 x/semana para evitar deficiência de AGE. 
 
WAITZBERG, 2009 
Fonte: B BRAUN 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Fórmulas de nutrição parenteral prontas para uso disponíveis no mercado 
Reposição 
• Ad Element - ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora); 
• Cerne 12 Polivitamínico - ampola de 5 Ml (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora). 
Fonte: B BRAUN 
B BRAUN BAXTER FRESENIUS 
Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico 
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Nutrição parenteral pronta para uso - ativação do sistema fechado 
Fonte: BAXTER 
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Cuidados relacionados com a solução 
• A solução deverá ser transportada sob controle térmico; 
• Antes da utilização manter sob refrigeração. A estabilidade 
das fórmulas 3:1 é melhor preservada; 
• Administrar a solução à temperatura ambiente; 
• Antes de instalar a Nutrição parenteral (NP): 
• Proceder lavagem rigorosa das mãos; 
• Avaliar o aspecto da solução (turvação, precipitação e 
presença de partículas); 
• Confrontar prescrição médica com o rótulo da bolsa de NP. 
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 
A formação de um precipitado cristalino 
ou globular - embolia e obstrução do 
fluxo sanguíneo. 
Fonte: FAMAP 
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Cuidados relacionados com a infusão 
• Usar bomba infusora para administração; 
• Controle rigoroso do gotejamento; 
• Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa. 
 
Exemplo de Cálculo da Taxa de Infusão da NP 
• Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão; 
• Prescrição 1500mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h. 
 
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 
NP- nutrição parenteral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cuidados relacionados ao cateter 
• Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen); 
• É vedada a utilização simultânea do cateter para administração 
de sangue e derivados e colheita de material para exame; 
• Manter a permeabilidade do cateter; 
• Manter medidas de controle de infecção; 
• Não tracionar e/ou desconectar o cateter; 
• Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com 
as orientações da CCIH; 
• As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa. 
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 
CCIH- comissão de infecção hospitalar 
Fonte: Manual de Nutrição Parenteral, 2010 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Cuidados relacionados ao paciente 
• Estar atento para complicações infecciosas e alterações metabólicas; 
• Detectar sinais de hiperglicemia; 
• Observar sinais de carência nutricional; 
• Observar sinais de intolerância à emulsões lipídicas (náuseas, cefaleia, hiperbilirrubinemia, apatia, plaquetopenia). 
WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Suspensão da nutrição parenteral 
Transição para Nutrição Enteral ou Oral 
• Deve ser gradativa, em, pelo menos, 1 a 2 dias; 
• Sugere-se diminuição do volume de NP em 1/3, 2/3 e suspensão. 
 
Interrupção Abrupta 
• Administrar soro glicosado a 10%/12h - risco de hipoglicemia; 
• Monitorar a glicemia conforme prescrição médica. 
 
 
EMTN HU-USP, 2014; WAITZBERG, 2009 
NP-nutrição parenteral 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Principais complicações metabólicas da nutrição parenteral 
BUZBY et al., 1988 
Complicação Definição Causa Tratamento 
Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecarga de 
glicose, diabetes, trauma e sepses 
Tratamento das causas (sepse , 
infecção); infusão lenta de insulina 
Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL 
 
Interrupção abrupta Iniciar solução de glicose a 10% 
Hipertrigliceridemia Triglicerídeo > 200 mg/dL 
 
Sobrecarga lipídica (>2g/Kg/dia) Menor velocidade de infusão 
Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo 
de 2,7 mg/dL 
Oferta insuficiente e sobrecarga 
de glicose 
20 mmol para cada 1.000 kcal 
Hipocalemia Potássio sérico 
abaixo de 3,5 mEq/L 
Oferta insuficiente, sobrecarga de 
glicose e perda renal 
Redução da ingestão de glicose e 
aumento da administração de potássio 
Disfunção Hepática Aspartato transaminase > 
40U/L; alanina transaminase 
> 40U/L 
Mecanismo pouco conhecido: 
sepse, hiperalimentação 
Tratar a hiperalimentação; ingestão 
hipocalórica oral/enteral 
AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
• A prescrição da nutrição parenteral deve ser realizada em conjunto, envolvendo equipe médica, enfermeiro,nutricionista e farmacêutico. 
 
• Considerar a tolerância metabólica e atentar para não promover a hiperalimentação. 
 
• A história da glutamina continua. Muitas questões ainda precisam ser melhor definidas. 
Considerações finais 
AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
CALIXTO-LIMA, L.; ABRAHÃO, V.; AUAD, G. R. V; COELHO, S. C.; GONZALEZ, M. C.; SILVA, R. L. S. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de 
Janeiro: Editora Rubio, 2010. 
CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital 
Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 
2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 de abril de 2017. 
CASAER, M. P.; MESOTTEN, D.; HERMANS, G.; WOUTERS, P. J.; SCHETZ, M.; MEYFROIDT, G. et al. Early versus Late Parenteral Nutrition 
in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011. 
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 20, págs.: 459-465. 
Guidelines ASPEN/SCCM 2016. 
WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. 
 
Portarias: Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA. 
Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Anorexia Nervosa; 
 
 
Bulimia Nervosa; 
 
 
Nutrição Comportamental; 
 
 
Transtorno de Compulsão 
Alimentar Periódica.