Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I Aula 7: Terapia nutricional parenteral AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral O médico é o responsável pela indicação e prescrição da nutrição parenteral Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Nutrição parenteral Conceito “Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.” Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Terapia nutricional parenteral Conceito Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral. Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Terapia nutricional ideal Tipos • Nutrição parenteral central ou total (NPT): administrada por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração; • Nutrição parenteral periférica (NPP): administrada através de uma veia menor, geralmente na mão ou antebraço. Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA Fonte: Farmácia Brasileira AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Indicações Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal • Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado); • Síndrome do intestino curto por doença prévia; • Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 dias, como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn. Fístula Entero cutânea • Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias; • Débito elevado (> 500 mL); • Fístula colocutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7 dias. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014. AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Indicações Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado • Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral suplementar deve ser considerado apenas após 7-10 dias, quando o paciente é incapaz de atender >60% das necessidades de energia e proteína por via enteral. Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de nutrição por via oral ou enteral • Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Indicações relativas • Diarreia severa por má-absorção; • Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias. WAITZBERG, 2009; MONTE & SHIMA, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Contraindicações • Trato digestório funcionante • Instabilidade hemodinâmica • Hipovolemia; • Choque cardiogênico ou séptico; • Edema agudo de pulmão; • Anúria sem diálise; • Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos. • Objetivos terapêuticos não definidos • Prolongar a vida de pacientes terminais WAITZBERG, 2009 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Recomendações na prescrição de nutrição parenteral • Nutrição Parenteral Periférica • Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite; • Concentração final de glicose deve ser no máximo 10%; • Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local. • Nutrição Parenteral Central • Uso de soluções hipertônicas; • Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e comprovado posicionamento radiologicamente; • Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de preferência a distal; Protocolo Clínico HUAP- UFF , 2014 NP-nutrição parenteral AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Recomendações na prescrição de nutrição parenteral • Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da nutrição parenteral • Hemograma; • Glicose; • Ureia, creatinina; • Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio; • Albumina; • Colesterol, triglicerídeos; • Transaminases, fosfatase alcalina; • Amilase e lipase. • via exclusiva para a NP, de preferência a distal; WAITZBERG, 2009 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Início e progressão da nutrição parenteral • Avaliar estabilização das funções vitais; equilíbrio acidobásico; equilíbrio de fluidos e eletrólitos e perfusão adequada aos tecidos; • Início volume que proporcione metade da meta calórica ou 1 litro de solução; • Progressão a partir do 2º dia para oferta nutricional total, conforme tolerância metabólica; • Avaliar os exames bioquímicos e, se houver desequilíbrios, reposição ou revisão da composição da emulsão; • Avaliar a prescrição de soro glicosado de forma a não levar a balanço hídrico positivo. e-book EMTN HU-USP, 2014 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Nutrição parenteral tardia beneficia paciente crítico • Pesquisadores da Bélgica realizaram um estudo multicêntrico e randomizado EPaNIC (Early Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients) para comparar o início precoce da nutrição parenteral (diretrizes europeias) e o início tardio (diretrizes americanas e canadenses) em adultos na UTI; • Resultados clínicos insatisfatórios com o uso da nutrição parenteral complementar precoce. CASAER et al., 2011 Fonte: Aula Haroldo Falcão, 2014 UTI- unidade de terapia intensiva AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Recomendação de macro nutrientes em nutrição parenteral WAITZBERG, 2009 Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de Nutriente Carboidrato 40-60% Kcal total <5-7 mg/Kg/min Proteína 1,0-2,0 g/Kg/dia 2,0-2,5 g/Kg/dia Lipídio 20-40% da Kcal total 1,0-2,5 g/Kg/dia Cálculo da Taxa de Infusão de Glicose TIG= g glicose x 1000 = mg/kg/min kg x 1440* * 60 minutos x 24h AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral Glicose • Fonte de calorias (3,4 Kcal/g) e é o carboidrato mais comum utilizado em soluções de NP; • Mínimo de 100-150 g/dia; • Disponíveis em uma gama de concentrações; • Contribuem com a maior parte da osmolaridade da solução de NP. Exemplo de Cálculo 1000 mL de glicose 50% • 1000 mL x 50g / 100 mL = 500g glicose ou 1000 mL x .50 = 500g glicose; • 500g glicose x 3,4 kcal/g = 1700 kcal/L. SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 NP- nutrição parenteral Fonte: FRESENIUS AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cálculo de macronutrientes em nutrição parenteral Lipídio • Usados para evitar a deficiência de ácidos graxos; • Lipídio 10 % - fornece 11 Kcal/g; • Lipídio 20 % - fornece 10 Kcal/g; • Disponíveis em concentrações de 10%, 20% e 30%; • Atentar para os níveis de triglicerídeos. SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 TCL- triglicerídeo de cadeia longa; TCM- triglicerídeo de cadeia média; AGMI- ácido graxo monoinsaturado; AGPI- ácido graxo poli-insaturado Exemplo de Cálculo 500 mL de lipídios a 10%; • 500 mL de EL 10% = 50 g lipídios x 11 Kcal/g = 550 Kcal; 500 mL de lipídios a 20% ; • 500 mL de EL 20% = 100 g lipídios x 10 Kcal/g = 1000 Kcal. Fonte: B BRAUN Fonte: B BRAUN AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cálculo de macro nutrientes em nutrição parenteral Aminoácido • Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino; • Fornece 4 Kcal/g; • Solução padrão - aminoácido cristalino (13 ou 20 AA); • Solução para renal - aminoácidos essenciais (9 AA); • Solução para hepatopatia - aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA); • Solução de Glutamina - alanil glutamina (1 AA). SOBREIRA, 2013; WAITZBERG, 2009 AA-aminoácidos Exemplo de Cálculo 1000 mL de sol. aminoácidos 8% • 1000 mL x 8g / 100 mL = 80g aminoácidos Ou 1000 mL x .08 = 80g aminoácidos; • 80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L. Fonte: B BRAUN Fonte: B BRAUN AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Glutamina parenteral • A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente recomendada; • A recomendação tornou-se questionável após os estudos clínicos multicêntricos e randomizados: SIGNET e REDOXS; • Estudo SIGNET não mostrou benefícios associados a doses baixas de glutamina; • Estudo REDOXS mostrou que a administração precoce de glutamina em doses elevadas para pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (inclusive disfunção renal) piorou o prognóstico. HEYLAND et al., 2013; ANDREWS et al., 2011; ASPEN/ SCCM, 2016 Fonte: B BRAUN A suplementação de glutamina parenteral não deve ser usada rotineiramente em pacientes críticos AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Sistemas de nutrição parenteral • Sistema 3:1 ou Sistema Lipídico • Fornece: glicose, aminoácidos e lipídios; • Vantagens: menor osmolaridade, alta densidade calórica, redução da oferta glicídica, fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE); • Desvantagens: alto custo, anormalidades na função hepática. • Sistema 2:1 ou Sistema Glicídico • Fornece: glicose e aminoácidos; • Vantagens: baixo custo; • Desvantagens: deficiência de AGE, intolerância a glicose; • Ofertar lipídios 2 x/semana para evitar deficiência de AGE. WAITZBERG, 2009 Fonte: B BRAUN AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Fórmulas de nutrição parenteral prontas para uso disponíveis no mercado Reposição • Ad Element - ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora); • Cerne 12 Polivitamínico - ampola de 5 Ml (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora). Fonte: B BRAUN B BRAUN BAXTER FRESENIUS Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Nutrição parenteral pronta para uso - ativação do sistema fechado Fonte: BAXTER AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cuidados relacionados com a solução • A solução deverá ser transportada sob controle térmico; • Antes da utilização manter sob refrigeração. A estabilidade das fórmulas 3:1 é melhor preservada; • Administrar a solução à temperatura ambiente; • Antes de instalar a Nutrição parenteral (NP): • Proceder lavagem rigorosa das mãos; • Avaliar o aspecto da solução (turvação, precipitação e presença de partículas); • Confrontar prescrição médica com o rótulo da bolsa de NP. WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 A formação de um precipitado cristalino ou globular - embolia e obstrução do fluxo sanguíneo. Fonte: FAMAP AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cuidados relacionados com a infusão • Usar bomba infusora para administração; • Controle rigoroso do gotejamento; • Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa. Exemplo de Cálculo da Taxa de Infusão da NP • Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão; • Prescrição 1500mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h. WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 NP- nutrição parenteral AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cuidados relacionados ao cateter • Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen); • É vedada a utilização simultânea do cateter para administração de sangue e derivados e colheita de material para exame; • Manter a permeabilidade do cateter; • Manter medidas de controle de infecção; • Não tracionar e/ou desconectar o cateter; • Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com as orientações da CCIH; • As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa. WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 CCIH- comissão de infecção hospitalar Fonte: Manual de Nutrição Parenteral, 2010 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Cuidados relacionados ao paciente • Estar atento para complicações infecciosas e alterações metabólicas; • Detectar sinais de hiperglicemia; • Observar sinais de carência nutricional; • Observar sinais de intolerância à emulsões lipídicas (náuseas, cefaleia, hiperbilirrubinemia, apatia, plaquetopenia). WAITZBERG, 2009; CALIXTO-LIMA, 2010 AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Suspensão da nutrição parenteral Transição para Nutrição Enteral ou Oral • Deve ser gradativa, em, pelo menos, 1 a 2 dias; • Sugere-se diminuição do volume de NP em 1/3, 2/3 e suspensão. Interrupção Abrupta • Administrar soro glicosado a 10%/12h - risco de hipoglicemia; • Monitorar a glicemia conforme prescrição médica. EMTN HU-USP, 2014; WAITZBERG, 2009 NP-nutrição parenteral AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I Principais complicações metabólicas da nutrição parenteral BUZBY et al., 1988 Complicação Definição Causa Tratamento Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecarga de glicose, diabetes, trauma e sepses Tratamento das causas (sepse , infecção); infusão lenta de insulina Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL Interrupção abrupta Iniciar solução de glicose a 10% Hipertrigliceridemia Triglicerídeo > 200 mg/dL Sobrecarga lipídica (>2g/Kg/dia) Menor velocidade de infusão Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo de 2,7 mg/dL Oferta insuficiente e sobrecarga de glicose 20 mmol para cada 1.000 kcal Hipocalemia Potássio sérico abaixo de 3,5 mEq/L Oferta insuficiente, sobrecarga de glicose e perda renal Redução da ingestão de glicose e aumento da administração de potássio Disfunção Hepática Aspartato transaminase > 40U/L; alanina transaminase > 40U/L Mecanismo pouco conhecido: sepse, hiperalimentação Tratar a hiperalimentação; ingestão hipocalórica oral/enteral AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I • A prescrição da nutrição parenteral deve ser realizada em conjunto, envolvendo equipe médica, enfermeiro,nutricionista e farmacêutico. • Considerar a tolerância metabólica e atentar para não promover a hiperalimentação. • A história da glutamina continua. Muitas questões ainda precisam ser melhor definidas. Considerações finais AULA 7: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I CALIXTO-LIMA, L.; ABRAHÃO, V.; AUAD, G. R. V; COELHO, S. C.; GONZALEZ, M. C.; SILVA, R. L. S. Manual de Nutrição Parenteral. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2010. CARUSO, Lúcia; SOUSA, Altamir Benedito de (org.) Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 2014. Disponível em: http://www.hu.usp.br Acesso em: 17 de abril de 2017. CASAER, M. P.; MESOTTEN, D.; HERMANS, G.; WOUTERS, P. J.; SCHETZ, M.; MEYFROIDT, G. et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011. CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole, 2009. cap.: 20, págs.: 459-465. Guidelines ASPEN/SCCM 2016. WAITZBERG, D. L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2009. Portarias: Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA. Bibliografia complementar AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO. Assuntos da PRÓXIMA AULA Anorexia Nervosa; Bulimia Nervosa; Nutrição Comportamental; Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica.
Compartilhar