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Aula - Exodontia Simples e Complicada

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Cirurgia – Rafael Seabra – 12/09/2016
Aula 03 – Exodontia Simples e Complicada
Exodontia: remoção cirúrgica do elemento dentário, sendo esta feita a partir de uma dilatação lenta e progressiva das paredes do alvéolo promovendo o rompimento das fibras do ligamento periodontal e, assim, permitindo a remoção do elemento dentário.
Avaliação Clínica
- Acesso ao dente – como é a abertura do dente, se tenho um acesso/abertura de boca adequada;
- Mobilidade – existem dentes com mobilidade maior (presença de lesão ou cisto por exemplo) isso pode dar uma facilidade maior na remoção (tem menos inserção óssea, tem doença periodontal);
- Condição da coroa – ela que serve de apoio para remoção do elemento dentário, uma coroa destruída torna mais difícil.
Avaliação Radiográfica
- Visualização das estruturas vitais – exemplo: PMS e MS tem intima relação com o seio maxilar. Então eu não posso fazer uma força muito grande, pois ali tem menos estrutura óssea, podendo causar uma fratura dentária ou fratura óssea. Em uma região que tem menos volume ósseo, isso é mais fácil de ocorrer. E se tivermos uma fratura óssea nessa região, levaremos a uma comunicação buco sinusal grande, o que temos que evitar.
- Visualização de estrutura radicular;
- Visualização de estrutura óssea – se eu tenho uma mandíbula muito atrófica, a chance de ocorrer uma fratura mandibular é muito maior, então temos que avaliar. 
Preparação Pré Operatória
- Biossegurança – conjunto de ações que realizamos para evitar a contaminação do ambiente. Estarmos corretamente paramentados (gorro, máscara, EPI, luva estéril, capote estéril, realizar escovação adequada, não manter os braços para baixo...);
- Antissepsia – antissepsia oral, onde usamos o antisséptico bucal e a pele-oral, onde utilizamos a clorexidina ou povedine (não muito usado pois pigmenta a pele);
- Posição da cadeira – na remoção dos dentes maxilares o plano oclusal deve estar em 45º com o solo, e na remoção dos dentes mandibulares o plano oclusal deve estar paralelo ao solo. Ou seja, a cadeira vai ficar levemente mais elevada quando formos fazer dentes inferiores.
- Posição do cirurgião em relação ao paciente – para dentes superiores, geralmente ficamos mais laterais aos pacientes e para dentes inferiores, plano oclusal deve estar paralelo ao solo.
Princípios Mecânicos do Uso de Alavancas
Eles obedecem a 3 conceitos, principalmente a alavanca.
- Conceito da Alavanca: tem sempre o apoio (osso alveolar), resistência (osso) e potência (profissional).
Interfixa: o apoio está entre a resistência e a potência. É A QUE MAIS USAMOS/MAIS EFETIVA.
Inter-resistente: resistência está entre a resistência e a potência.
Inter-potente (menos efetiva): a potência está entre o apoio e a resistência.
- Trabalho de Cunha: quando coloco a alavanca no espaço do ligamento periodontal, estou ocupando o espaço que antes era do dente, então estou dilatando aquele espaço, promovendo a remoção daquele elemento dentário. A medida que eu entro com a alavanca, a raiz tende a sair, pois dois corpos não ocupam o mesmo lugar no espaço. Mas se eu fizer uma pressão apical na região de PMS e MS, eu posso empurrá-los para cima, para dentro do seio maxilar.
- Roda e Eixo – uso o sistema de roldana, há a rotação dessa alavanca, para que aconteça a elevação da raiz do elemento dentário.
Usamos os três princípios durante a remoção de um dente. Na luxação prévia à colocação do fórceps, introduzimos a alavanca perpendicular ao longo eixo do dente no espaço do ligamento (cunha), assim teremos um apoio entre a crista óssea e o dente (alavanca) e realizamos um movimento de rotação (roda e eixo).
Princípios Mecânicos do Uso dos Fórceps
Promover a expansão do osso alveolar e a remoção do elemento dentário, após luxarmos o mesmo com a alavanca.
Como isso ocorre?
- Seleção correta do fórceps – ele é selecionado de acordo com o dente.
Fórceps 150 – ICS, ILC, CS, PMS;
Fórceps 151 – ICI, ILI, CI, PMI;
Fórceps 18R – MS direito;
Fórceps 18L – MS esquerdo;
Fórceps 17 – MI direito e esquerdo (os dois possuem furca tanto na vestibular quanto na lingual);
Fórceps 69 – Resto radicular (é parecido com o fórceps 150, mas é menor);
Fórceps 16 – MI que tem a coroa parcialmente destruída (Chifre de Vaca).
- Mordente do fórceps tem que ficar paralelo ao longo eixo do dente.
- Mordente do fórceps tem que estar posicionado o mais apical possível.
- A mão com o fórceps tem que estar posicionada o mais distante possível da ponta ativa (mais distante, menos força).
- Com a outra mão, se possível, colocamos o dedo indicador e/ou o polegar por cima do mordente do fórceps para que, durante o uso da força, possamos sentir a luxação e a expansão do osso alveolar (tal expansão deve ser lenta e progressiva, para evitar fraturas).
Dentes Unirradiculares: o movimento de luxação pode ser vestíbulo-palatino, vestíbulo-lingual e movimento de rotação. Ex: ICS, ILS, CS, 2PMS; ICI, ILI, CI, 1PMI e 2PMI.
Dentes Multirradiculares: o movimento de luxação pode ser vestíbulo-palatino e vestíbulo-lingual. Ex: 1PMS, MS e MI.
Tipos de Exodontia
- Simples – pode ser chamada de alveolar, fechada, técnica de primeira, técnica de fórceps. É toda exodontia que não envolve retalho cirúrgico, osteotomia, odontossecção. 
- Complicada – pode ser chamada de não alveolar, aberta, técnica de segunda, técnica de terceira, osteotomia, odontossecção, uso de extratores.
Exodontia Simples:
- Anestesia -> Sindesmotomia (desinserir/descolar as fibras gengivo-dentais) -> Luxação -> Fórceps -> Remoção do dente;
- IC, IL, C, 2o PM – são dentes unirradiculares, então o movimento de luxação pode ser vestíbulo-lingual, vestíbulo-palatino e movimento de rotação;
- 1o PM e Molares – são dentes multirradiculares, então o movimento de luxação pode ser vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatino;
- Cuidados pós-operatórios imediatos:
Lavagem – lavar abundantemente o alvéolo a fim de retirar resto de detritos;
Curetagem – só cureta o fundo do alvéolo se tiver uma lesão periapical prévia que não foi removida durante a remoção do elemento dentário. O que é indicado é sondar, com a cureta, as paredes do alvéolo para ver se o paciente não tem fratura;
Limagem – a fim de tirar pequenas irregularidades, não deixar nenhuma espícula óssea;
Manobra de Chompret – compressão bidigital das paredes do alvéolo reestabelecendo o diâmetro previamente da luxação;
Sutura – serve para reter o coágulo sanguíneo no interior do alvéolo. O coágulo vai servir como matriz para uma neoformação óssea;
Tamponamento - coloca uma gaze e pede para o paciente morder no período pós-operatório.
Então, para relembrar, o passo a passo de uma exodontia simples:
Anestesia;
Sindesmotomia;
Luxação;
Uso do fórceps;
Remoção do dente;
Lavagem abundante;
Sutura.
Exodontia Complicada
- Osteotomia – dissecção cirúrgica de osso.
- Odontossecção – secção de um dente para facilitar sua remoção.
Indicações: quando antevemos algum problema que contraindique o uso inicial exodontia simples. Tentativas infrutíferas de exo simples
- Dentes irrompidos;
- Dentes mal posicionados;
- Hipercementose;
- Raízes divergentes e dilaceradas;
- Destruição coronária;
- Risco elevado;
- Tentativas iniciais sem sucesso;
- Densidade óssea grande;
- Bruxismo;
- Pneumatização do seio maxilar (se fizermos um pouco de força a mais, aumenta a chance de uma fratura).
Benefícios
- Menor desconforto pós-operatório;
- Menor lesão de tecidos moles;
- Menos chance de fraturas óssea e dental;
- Menor tempo cirúrgico e melhor reparo tecidual.
O retalho cirúrgico permite:
- Melhor visualização da região;
- Possibilidade de realizar osteotomia;
- Menor lesão de tecido mole.
Princípios do retalho cirúrgico
- Base maior do retalho (base divergente) sempre voltada para o fundo de vestíbulo, porque é dele que vem a vascularização sanguínea. Se a base menor (convergente) ficar voltada para o fundo de vestíbulo, pode haver necrose do retalho por falta de vascularização.
- A linhade incisão tem que ser ou antes ou depois da papila, nunca NA papila. Senão durante a cicatrização, vamos perder a forma triangular dela, o que é ruim do ponto de vista estético.
- O retalho precisa ter uma margem de segurança. A incisão tem que ser, no mínimo, um dente para frente e um dente para trás do que vamos trabalhar, pois ela precisa repousar em osso hígido, senão a sutura pode abrir.
- A incisão não pode ser feita na margem gengival e nem na papila. Se ela for feita na margem gengival fica um defeito estético, pois ela desalinha devido a retração cicatricial. E se ela for feita na papila terá retração cicatricial no local e ela vai perder o aspecto triangular perfeito.
Tipos de Retalho
- Envelope ou Descolamento de Papila – é o mais simples, onde se faz uma incisão paralela ao longo eixo do dente e vai contornando o dente, de maneira que faça a incisão de modo direto até chegar ao osso. Fazemos a incisão da mucosa e do periósteo.
Vantagens: visualização do terço cervical e parte do terço médio, extremamente versátil (permite seu aumento tanto para distal quanto para mesial), promove uma menor retração gengival.
Desvantagens: não permite visualização de parte do terço médio e de todo o terço apical da raiz.
- Newmann (só concurso) – tem o descolamento de papila associado a uma incisão relaxante (mesial ou distal).
Vantagens: visualização do terço cervical, terço médio e parte superior do terço apical.
Desvantagens: é parcialmente versátil (apenas para uma das extremidades), promove retração gengival moderada e não permite visualização do terço apical ósseo.
- Novak-Peter ou Trapézio – é um descolamento de papila associado a 2 incisões relaxantes, uma na mesial e outra na distal.
Vantagens: visualização do terço cervical, terço médio e terço apical da raiz. Promove uma ampla visualização.
Desvantagens: promove uma maior retração gengival (a maior de todas), não é um retalho versátil, pois uma vez planejado não tem como expandir nem para mesial nem para distal (menos versátil de todos).
- Fundo de Vestíbulo ou Meia Lua – faz uma incisão logo acima da linha mucogengival, em fundo de vestíbulo. Essa incisão pode ser linear ou no formato de meia lua.
Vantagens: não promove nenhuma retração gengival (já que é feito em mucosa livre e não em gengiva inserida), visualização do terço apical, e é um retalho versátil (posso expandir para mesial e distal);
Desvantagens: não permite visualização do terço cervical e do terço médio.
Obs.: O primeiro ponto de sutura de um retalho é sempre no vértice da incisão relaxante.
Técnica Cirúrgica de uma Exodontia Complicada
Anestesia -> Incisão -> Sindesmotomia (descolamento) -> Odontossecção/Osteotomia -> Remoção do elemento dentário -> Sutura.
Técnicas Específicas
Dentes Unirradiculares
- Melhor necessidade de acesso;
- Necessidade de retalho para poder visualizar melhor a região;
- Necessidade de usar o fórceps/extrator e não ter a possibilidade;
- Quando não consegue encontrar um ponto de apoio.
Dentes Multirradiculares
- Melhor necessidade de acesso;
- Visualizar região de furca;
- Conhecer a anatomia radicular: odontossecção.
Obs: Nunca devemos fazer uma odontossecção no dente inteiro, só até 3/4 do que queremos. No resto, colocaremos a alavanca, porque pode ter alguma estrutura nobre passando perto.
Fragmentos Radiculares
- Comprimento < 4 ou 5mm;
- Inserida completamente em osso;
- Livre de infecção – só pode deixar se não tiver cárie;
- Risco < benefício;
- Quando puder observar o paciente (proservação).
Exodontia Múltipla
- Planejamento -> Reabilitação;
- Sequência de Exodontia:
Dentes superiores -> dentes inferiores;
Dentes posteriores -> dentes anteriores.
Considerações Finais
Procedimento mais comum da área de CTBMF;
Planejamento é essencial para o sucesso cirúrgico;
Instrumental adequado é essencial para uma cirurgia sem intercorrências.

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