Apostila Engenharia de confiabilidade Anexo8 RCFA

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ENGENHARIA DE CONFIABILIDADE 
ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.1 
 
Análise estruturada que auxilia na identificação da causa verdadeira de um problema e 
das ações necessárias para elimina-la. 
 
As causas raízes de falha podem ser visualizadas sob três pontos básicos: 
 
ƒ Problemas físicos: elementos tangíveis (observados e mensuráveis). 
ƒ Problemas humanos: erros humanos (omissão e comissão). 
ƒ Problemas latentes: conseqüências adversas que podem ficar dormentes por 
muito tempo, somente tornando-se evidente quando se combinam com outros 
fatores para quebrar a defesa de um sistema. 
 
Problema: “desvio negativo de um desempenho normal” ou “um estado de dificulda-
de que precisa ser resolvido”. 
 
A RCFA utiliza as técnicas FMEA (falhas observadas somente, não considera as fa-
lhas potenciais) e FTA para apoiar a análise. 
 
Considerações básicas da análise: 
 
ƒ As hipóteses levantadas devem estar baseadas em fatos. 
ƒ As perdas devem ser calculadas para cada modo de falha. 
ƒ Os “gaps” de produção devem ser analisados (demonstrar onde nós estamos e 
onde poderíamos estar). 
 
O Conceito dos 5 P’s 
 
ƒ Peças: o que falhou ? Transformador, disjuntor, isolador, chave, ... . 
ƒ Posição: onde e quando a falha ocorreu ? Posição onde o item falhou, posição 
física do componente que falhou, ponto no tempo da ocorrência e ocorrências 
passadas, posição dos instrumentos de leitura, posição do pessoal na hora da 
ocorrência, condições ambientais relacionadas à ocorrência, ... . 
ƒ Pessoa: quem pode fornecer informações acerca do evento ? Pessoal de manu-
tenção, fabricante, pessoal de operação, pessoal da área de laboratório, área de 
projeto, ... . 
ƒ Papel: documentos existentes, tais como: relatórios de laboratórios, especifi-
cações, normas e procedimentos operacionais e de manutenção, histórico de 
falhas, ... . 
ƒ Paradigmas: tomada de decisão (quando uma população compartilha o mes-
mo conhecimento, torna-se um paradigma). Mostra o efeito que os paradigmas 
tem na tomada de decisão dos elementos humanos, tais como: não tenho tem-
po para desenvolver uma análise de falhas, este problema não tem solução, nós 
temos tentado resolver por mais de 10 anos, o equipamento falha por que é 
muito antigo, este é um outro programa do mês, falhas acontecem e o melhor 
que podemos fazer é melhorar nossa resposta, ... . 
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ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.2 
 
Árvore Lógica 
 
A partir de um evento observado (fato) á árvore é montada e dependendo das respos-
tas, o usuário será direcionado para um determinado caminho lógico. 
 
 Algumas considerações da FRCA: 
 
ƒ As hipóteses são adivinhações educadas. 
ƒ Um caso sólido é construído com base em fatos, não em suposições. 
ƒ Hipóteses que são aceitas sem validação são apenas suposições. 
ƒ As hipóteses que são provadas verdadeiras tornam-se fatos. 
ƒ Quando um sistema é inadequado ou obsoleto as pessoas acabam tomando de-
cisões erradas baseadas em informações falhas. 
ƒ Eventos crônicos (mais fáceis de analisar devido a sua alta freqüência) e espo-
rádicos (necessário investigar os fatos no local da ocorrência). 
 
 
Falha
da Bomba
Falha
do Eixo
Falha do
Selo
Falha do
Rolamento
Falha do
Motor
Sobrecarga ErosãoFadigaCorrosão
1
2
3
4
5
6
7
F
H
L
F
H
L
F
H
L
F
H
L
 
 
1 – Descrever o evento (última ligação da cadeia de erros). 
2 – Descrever os modos de falha (fatos observados) 
3 – Hipóteses levantadas 
4 – Verificar as hipóteses (5 P’s: peças, posição, pessoas, papéis e paradigmas). 
5 – Determinar as raízes físicas e verificar 
6 – Determinar as raízes humanas e verificar (omissões e comissões). Instalação ina-
dequada, erro de projeto, excesso de lubrificação, falta de lubrificação, erro de especi-
ficação, ... . 
7 – Determinar as raízes latentes e verificar (sistema organizacional que as pessoas 
utilizam para tomar decisões). 
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ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.3 
 
 
Exemplo: 
 
Problemas constantes estão ocorrendo com a rede LAN (Local Area Network) em 
nossos escritórios. Este é um problema universal que observamos em nossas viagens. 
Se observarmos pelo lado da RCFA, perguntaríamos: “Qual o evento neste caso ? O 
efeito final da cadeia de erros é que a LAN não está funcionado como esperado. Por-
tanto, podemos dizer que “falhas repetitivas de rede” estão ocorrendo, e este é o efei-
to final da cadeia “causa e efeito”. 
 
Falhas
Repetitivas
de Rede
 
 
Agora vamos ver todos os fatos que ocorreram no passado, ou seja, os modos de fa-
lha, ou seja: muito tempo para acessar o banco de dados, falha de disco (whinchester), 
falha de impressora e sem conexão de rede. Estes são os fatos observados no passado 
pelos usuários do sistema. 
 
O fato mais observado está relacionado com as impressoras, ou seja, não imprime 
quando um trabalho é enviado. Essa reclamação absorve cerca de 80% do tempo dos 
técnicos de manutenção. Logo podemos iniciar a construção de nossa árvore lógica. 
 
Falhas
Repetitivas
de Rede
Sem Conexão
com a Rede
Impressora Não
Imprime
Falha de
Disco
Muito Tempo
para Acessar o
BD
 
 
Neste ponto podemos começar o nosso questionamento hipotético sobre o que pode 
estar provocando este problema, ou seja: impressora não imprime. O processo natural 
seria responder com respostas do tipo “sem tinta”, “sem energia”, “erro de configura-
ção”, “erro do operador”, “sem papel”, etc. Todas estas hipóteses são válidas mas elas 
não vão ao encontro do critério “amplo e completo ?”. Esta é a parte mais difícil de 
construção da árvore lógica, pensar amplamente ! 
 
Aqui podemos começar a estabelecer algumas possibilidades: é problema da impres-
sora, do computador ou do cabo ? Estas três possibilidades nos fornecem um senso 
amplo e completo do problema. Logo podemos construir a primeira “perna” da árvore 
lógica. 
 
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ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.4 
 
Falhas
Repetitivas
de Rede
Sem Conexão
com a Rede
Impressora Não
Imprime
Falha de
Disco
Muito Tempo
para Acessar o
BD
Falha do Cabo
da Impressora
Falha do
Computador
Falha da
Impressora
 
 
Agora, vamos iniciar as atividades que vão nos dizer quais são as hipóteses verdadei-
ras e quais não são. 
 
Vamos agora testar a primeira hipótese, ou seja, pegar um “laptop” e conecta-lo a 
impressora com o mesmo cabo e o operador para testar a sua funcionalidade. Neste 
caso a impressora e o cabo funcionaram perfeitamente, assim como, as atividades 
conduzidas pelo operador. 
 
Aqui, não podemos selecionar o computador pelo processo de eliminação. O compu-
tador deve também ter um teste para validá-lo. Neste caso nós podemos ligar outra 
impressora (pré-testada) ao mesmo computador para testar sua funcionalidade com o 
mesmo operador. Concluiu-se do teste que a nova impressora também não funcionou 
com o mesmo computador, Logo: 
 
Falhas
Repetitivas
de Rede
Sem Conexão
com a Rede
Impressora Não
Imprime
Falha de
Disco
Muito Tempo
para Acessar o
BD
Falha do Cabo
da Impressora
Falha do
Computador
Falha da
Impressora
 
 
Vamos continuar fazendo nosso questionamento procurandoo próximo nível e per-
guntando como um mau funcionamento do computador poderia provocar a não im-
pressão pela impressora. 
 
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ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.5 
 
Falha do Cabo
da Impressora
Falha do
Computador
Falha da
Impressora
Falha de
Software
Falha de
Hardware
 
 
Agora, testes devem ser desenvolvidos para provar ou não essas hipóteses. Utilizando 
um software de diagnóstico observou-se que o sistema não estava reconhecendo a 
placa de porta paralela e não foi identificada qualquer indicação de falha de software. 
Logo: 
Falha do Cabo
da Impressora
Falha do
Computador
Falha da
Impressora
Falha de
Software
Falha de
Hardware
Falha de Placa
Mãe
Falha da Placa
Porta Paralela
 
 
Neste ponto nós removemos a placa, limpamos a área de contato e recolocamos a pla-
ca no slot, assegurando que a instalação e fixação foram bem feitas. Mesmo assim a 
impressora não operou confirmando-se o problema da placa. Aqui nós colocamos um 
círculo no diagrama para identificarmos uma causa raiz de falha. 
 
Falha do Cabo
da Impressora
Falha do
Computador
Falha da
Impressora
Falha de
Software
Falha de
Hardware
Falha de Placa
Mãe
Falha da
Placa de
Porta
Paralela
 
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ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.6 
 
Dado que identificamos a causa raiz de falha agora precisamos determinar as raízes 
latentes. Nosso questionamento continua com: “Como nós podemos ter uma falha de 
placa de porta paralela que está causando um mau funcionamento de hardware que 
está causando um mau funcionamento do computador que está causando a não im-
pressão por parte da impressora ? ”. Neste caso, temos três hipóteses: “instalada de 
modo impróprio” e/ou “adquirida com problema” e/ou “tornou-se defeituosa em uso”. 
 
Nós já concluímos que a prática de instalação é adequada. Também eliminamos a 
hipótese que o cartão tornou-se defeituoso durante o uso pois as entrevistas revelaram 
que a impressora foi instalada na rede (antes operava sem impressora) e desde quando 
foi instalada esta não operou sendo desviada para outro computador. Isto nos conduz 
para a situação que provavelmente a placa já veio com problema de fábrica. 
 
Agora nós devemos rever as nossas práticas de compra e determinar se os procedi-
mentos de compra estão permitindo que componentes com defeito entrem na organi-
zação. 
 
Das informações coletadas pelo 5-P´s identificamos que não há lista de fornecedores 
qualificados e que há especificações inadequadas para aquisição. Foi identificado que 
as compras são feitas com base no menor preço. Por isso, foi adquirida uma placa de 
baixa qualidade, isto envolve o elemento humano quando da decisão que resulta em 
ações a serem tomadas, isto é, causa de raiz humana. 
 
Lembrar que, para o nível de raiz humana, a nossa pergunta deveria ser: “Por que nós 
escolhemos comprar a placa deste fornecedor em vez de adquirirmos em outro forne-
cedor ?” Nossa resposta: “Não há uma lista de fornecedores qualificados”, “não há 
especificações para o item” e há “uma mentalidade de baixo custo”. Essas são as ra-
zões por trás da decisão e desse modo são raízes latentes. 
 
Falha de Placa
Mãe
Falha da
Placa de
Porta
Paralela
Falha de
Instalação
Adquirida
Placa de
Baixa
Qualidade
Mentalidade
de Compra
pelo Menor
Preço
Falta de
Especificação
dos Itens
Falta de Lista
de
Fornecedores
Qualificados
 
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ANEXO 8 – RCFA / ANÁLISE DAS CAUSAS RAÍZES DE FALHA 
Eduardo de Santana Seixas Pág: Anx. VIII.7 
 
 
Na figura acima estão identificadas as raízes humana e latente. Quando olhamos para 
este exemplo, embora acadêmico, poderíamos relacionar com nosso próprio ambiente 
onde rompimentos são causados em nossos processos devido à infiltração de compo-
nentes defeituosos dentro de nossas organizações.