Aula - Normas Operacionais (NO)

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4ª Aula – OSP VI
Luiz Carlos Hubner - 04/01/2016
1ª Parte da aula – Discussão do Texto
Em azul são os comentários do professor
Diretriz conceitual 
    O acúmulo técnico-político dos três níveis de gestão do SUS (que são Municipal, Estadual e Federal. Os três são responsáveis pelo SUS. A lógica mais coerente é que o Município implemente os serviços; o Estado avalie, apoie e supervisione; e o nível Federal ___?__ dita zero. Mas cofinanciado pelos três níveis; São três níveis de gestão independentes, mas imbricados – na ausência do município, o estado tem que assumir a dispensa; na ausência do estado, o governo federal tem que assumir – mas a ideia é que o serviço seja descentralizados e implementados pelo município, supervisionados e apoiados pelo estado e normatizados pelo ministério da saúde, sendo que os 3 contribuem no financiamento), na implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e da estratégia de Saúde da Família
( Qual a diferença entre o PACS – programa de agentes comunitários de saúde – e a ESF – estratégia de saúde da família? 
Na verdade, a ESF incorporou o PACS.
O PACS é constituído por agentes comunitários e enfermeiros; é muito comum no nordeste e até no RJ tem alguns.
O ESF faz a mesma coisa, mas é composto por um médico + enfermeiro + auxiliar de enfermagem e mantém de 5 a 7 agentes comunitários de saúde; isso dividido por território. Dividem o “morro do quiabo” em áreas e cada microárea dessa tem um agente vinculado a essa equipe – médico, enf. e auxiliar de enfermagem. É um “plus”. 
Quase não existem mais os PACS, principalmente após a entrada do programa Mais Médicos. Mas ele começou no Nordeste, Ceará e era um programa de muito sucesso; era coordenado por um enfermeiro e trabalhava mais na área de prevenção. Hoje, o trabalho é feito com promoção, prevenção e cura, com uma equipe constituída por médicos, enfermeiros.. e, hoje, também entra uma equipe de saúde bucal, que é um CD e um Auxiliar de Saúde Bucal ou um Técnico de Saúde Bucal.
Existe uma dificuldade enorme de integração da Equipe de Saúde Bucal com a Esquipe de Saúde da Família e isso é um problema enorme).
 elementos essenciais para a reorientação do modelo de atenção, ( Por que PACS e ESF são elementos essenciais para a reorientação do modelo de atenção? Quando falamos de reorientação do modelo de atenção, significa sair de um modelo antigo de atenção a saúde, baseado no paradigma da medicina científica flexineriana para o paradigma da produção social da saúde/promoção da saúde, que incorpora a medicina comunitária e preventiva. Ou seja, sair daquele modelo centrado em hospitais que hospedam doentes, mandam eles embora e esperam eles voltarem pior para um modelo em rede – contendo os níveis primário, secundário, terciário, que se articulam) tem possibilitado a identificação de um conjunto de questões relativas às bases conceituais e operacionais do que se tem denominado "Atenção Básica à Saúde" no Brasil, e de suas relações com os demais níveis do sistema. (Quais são esses níveis de assistência do sistema? Primário, secundário , terciário e quaternário).
Esta discussão fundamenta-se nos eixos transversais da universalidade, integralidade e eqüidade, em um contexto de descentralização e controle social da gestão, princípios assistenciais e organizativos do SUS, consignados na legislação constitucional e infraconstitucional. 
(- O que é universalidade? Todos tem direito, desde 1988 com a Constituição.
- O que é Integralidade? Integralidade é o conceito mais importante do SUS, que é atenção integral; do simples ao mais complexo. É um conjunto articulado e contínuo de ações de promoção, prevenção e cura. Ou seja, todo cidadão tem direito a tudo – da vacina ao CTI. 
Se por acaso faltar remédio para um cidadão, ele pode acionar a justiça e o juiz colocará no processo “considerando o princípio da integralidade, previsto na constituição, determino a imediata concessão do remédio X” e dá um prazo de 24h / 48h / 72h para o município atender sob pena de prisão do secretário municipal de saúde, pois quando ele foi assumir o cargo, ele fez um juramento de obedecer a constituição; então, se ele não o fizer, está cometendo um crime tão grave quanto matar/roubar.
- E equidade? É dar prioridade a quem mais precisa, mas sem deixar de considerar que todos tem direito, se não estará renegando o princípio da integralidade. É discriminar positivamente os discriminados socialmente.
- Mas o que quer dizer “esta discussão fundamenta-se nos eixos transversais da universalidade, integralidade e equidade”? Um eixo transversal é um eixo que corta toda lógica dessa discussão de um novo modelo; ela é o tempo inteiro norteada pelos conceitos de integralidade, universalidade e equidade – eu devo oferecer tudo para todos, priorizando os que mais necessitam. Qualquer conceito do SUS é baseado nessa tríade.
- O que quer dizer descentralização e controle social da gestão? A descentralização no SUS é “descentralizar pro município”, ou seja, o município é quem deve ________????__________
E controle social é o controle da gestão realizado pela sociedade, através dos conselhos e conferências. O conselho é deliberativo, ou seja, ele decide a política e a participação social pode modificar a política, pois tem 50% de participação. Nada se aprova sem o consentimento desse seguimento – que é composto por usuários – paritário com os outros.
“Princípios assistenciais e organizativos do SUS, consignados na legislação constitucional e infraconstitucional” -> consignado é vinculado/inscrito no capítulo da Saúde presente na Constituição – legislação constitucional – e a infraconstitucional, que são todas as leis que estão abaixo da constituição, como a lei 8080, lei 8142, etc. 
  A expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela estratégia Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde (É um conselho que possui 50% dos usuários, 25% de profissionais e 25% de governo – assim como os conselhos municipais e estaduais – e nada que o ministério decida, pode ser feito à revelia deste conselho). Esta concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença ( = quebra do paradigma da medicina cientista flexineriana), desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade (esses territórios delimitados é a adscrição da população, ou seja, cada área é de responsabilidade de uma unidade; a ESF assume responsabilidade por um determinado território, tendo obrigação de adscrever/cadastrar/vincular à equipe; essa equipe tem que dar conta, por exemplo, de saber quantas gestantes, hipertensos, crianças <1ano etc possuem naquela área e além disso, trabalha com metas, faz buscativa, não espera a demanda espontânea – exemplo: tem-se uma área de 3mil habitantes e desses, 2mil tem mais de 20 anos. é sabido que, hoje, 20% da população > 20 anos é hipertensa, ou seja, tem 400 hipertensos dentro dessa área; se tem cadastrado 280 hipertensos na ESF, significa que ainda tem mais hipertensos pra procurar; não é pra esperar o cara ter um pico hipertensivo e ir parar no hospital. Tem que buscar, ir atrás, fazer visita domiciliar e tentar trazer esse cara* ir aferir pressão arterial, conhecer a história familiar, etc.
*obs: a maioria é homem acima de 40 anos, que não procura atendimento médico).
Os princípios fundamentais da atenção básica no Brasil são: integralidade, qualidade, equidade e participação social. Mediante a adstrição de clientela (= cadastrar/abarcar), as equipes Saúde da Família estabelecem vínculo (vínculo afetivo e efetivo; o profissional já sabe dos pacientes pelo nome) com a população, possibilitando o compromisso e a co-responsabilidade destes profissionais com os usuários e a comunidade (ou seja, pode cobrar o médico do ESFporquê uma criança tá inscrita e não tem vacina, por exemplo). Seu desafio é o de ampliar suas fronteiras de atuação visando uma maior resolubilidade (= capacidade de resolver, indo na raiz do problema) da atenção, onde a Saúde da Família é compreendida como a estratégia principal para mudança deste modelo, que deverá sempre se integrar a todo o contexto de reorganização do sistema de saúde.
Saúde da Família 
     A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS (As equipes de Saúde da família mudam a maneira de trabalhar; pois eles buscam os pacientes, diferentemente do posto de saúde que trabalham com demanda espontânea. Vão de casa em casa discutir questões de saúde, independente de haver doença ali ou não, pra descobrir precocemente algum problema.
Exemplo da mulher que tinha a casa super-organizada, limpinha, mas a criança vivia sendo internada. Então eles foram fazer uma visita e perceberam que a criança dormia encostada numa parede que tinha muita infiltração, o pai era fumante e a casa só tinha um basculhante de janela; ou seja, a menina vivia com problema respiratório por conta dessa situação; se não tivesse visitado, nunca saberiam do problema e teriam como orientar os pais da criança).
A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS, condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.
A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família. (Quando o autor fala que a estratégia de Saúde da família busca racionalidade da utilização dos demais níveis assistenciais, ele quer dizer que ela vai fazer com que cada nível assuma a sua responsabilidade; por exemplo, vai diminuir significativamente a quantidade de casos de “dores de cabeça” e “dor de barriga” no hospital e vai fazer com que ele assuma seu papel, que é cuidar de internação e grandes emergências. O perfil de atendimento nos hospitais mudou muito por conta da ESF, pois antigamente chegava só coisas de pouca complexidade e agora chega mais casos de alta complexidade; Se a atenção básica for resolutiva, a utilização de cada nível se dará de forma ideal.
O indicador de saúde que teve mais impacto positivo a partir da implementação da ESF foi a mortalidade infantil – que é de 0 à 1 ano. O Brasil tinha, no Nordeste, uma mortalidade em torno de 100/1000; Hoje essa média é de 20/1000. Esse impacto aconteceu pois há visitação, vacina, instrução de como fazer soro caseiro, etc. Mundialmente, no ano de 2000, o país que mais reduziu a mortalidade infantil no mundo foi o Brasil. Raramente se vê hoje óbito de crianças <1ano por causa de diarreia, etc).
Equipes de Saúde 
    O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde (Conta com o saber popular do Agente comunitário pois ele é um morador da comunidade; é uma pessoa que de alguma forma tem interferência na saúde da comunidade e trás muita informação importante; Em Niterói tem uma cogestão, pois todos os agentes comunitários são moradores e tem ligação com a associação de moradores da área que atuam). As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental.
Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de cerca de 3 mil a 4 mil e 500 pessoas ou de mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde (O PSF é a porta de entrada, pois o primeiro atendimento deve ser através dele, a não ser numa situação de emergência. O sistema é hierarquizado por conta dos níveis); por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde.
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2ª Parte da Aula
Falamos na constituição, na lei orgânica da saúde – lei 8080, que acabou sendo duas, porque Collor vetou tudo que tinha participação popular; e a lei 8142, que reestabeleceu conselhos, conferências, etc – e na sequência vem as Normas Operacionais (NO), que são regras que operacionalizam o SUS e descentralizam o recurso. 
Pela história, tem a NOB (Norma Operacional Básica) de 1991, de 1993 e 1996, mas na verdade, a que interessa é a de 1996. 
Na de 1991, o SUS fazia contrato com os municípios e pagava por produção (pegava todos os procedimentos feitos – curativos, obturações, etc – e repassava o dinheiro), mas os sanitaristas começaram a questionar, pois se a lei falava em promoção e prevenção, não era certo que o governo só pagasse os procedimentos feitos; uma visita domiciliar não contava como procedimento. Daí começaram a pensar em novas formas de financiamento.
Até que chegou a NOB de 1996, em que o ministério definiu que cada município vai fazer um projeto e encaminhar para o ministério dizendo se ele quer fazer uma gestão plena da atenção básica ou uma gestão plena do sistema municipal, ou seja, o município vai gerir plenamente só a atenção básica ou ele tem rede/estrutura suficiente pra gerir todo o sistema (incluindo todos os níveis – primário, secundário, terciário, quaternário); é uma opção do município e pra isso ele vai receber dinheiro de acordo com o que ele faz. Os municípios de gestão plena da atenção básica – como Maricá, por exemplo – só vão receber dinheiro carimbado específico pra atenção básica (postos de saúde, PSF); Municípios como Niterói, faz a gestão plena do sistema, ou seja, atende os níveis primário, secundário, terciário e quaternário e vai receber mais dinheiro pra isso.
Recursos que os municípios que realizam gestão plena de saúde básica recebem:
- PAB Fixo (Piso de Atenção Básica)
- PAB Variável
É como se o ministério falasse pro município “se você fizer só postinho de saúde, vai receber só isso. Mas se você fizer programas que vão mudar a cara da saúde, eu triplico esse recurso”. Esse recurso é repassado todo mês, fundo-a-fundo, ou seja, do fundo nacional de saúde diretopro fundo municipal de saúde, que é uma conta no BB única que recebe os recursos pra facilitar o controle. Nesta conta entram o $ que vem do governo municipal, estadual e federal. O PAB Fixo e PAB Variável é o repasse apenas do governo federal.
PAB Fixo: é um valor fixo, que, atualmente, gira em torno de R$ 2,00 por habitante.
Por exemplo: O Rio de Janeiro tem 6 milhões de habitantes; ele recebe de PAB Fixo 12 milhões por mês – só do governo federal – que só pode ser aplicado em atenção básica. 
Niterói, que tem 500mil habitantes, recebe 1,5 milhões.
PAB Variável: é um valor que vai depender da quantidade de programas que o município implementar. Vai de acordo com os incentivos (PSF, Vigilância Sanitária, etc). Quem não faz os incentivos, não recebe.
- 1º Incentivo: ESF -> Por exemplo, Niterói recebe um valor referente ao funcionamento do ESF no município. Isso tem que ser comprovado, tem que cobrir no mínimo 70% da população com a estratégia. 
O Rio de Janeiro cobria 5% da sua população e ganhava pouco. Hoje em dia, com a criação dos postos de ESF, passou a ganhar 15 milhões por mês.
Se incluir a Equipe de Saúde Bucal, recebe mais 8mil reais por equipe/mês.
Se tiver agente comunitário de saúde, recebe mais 880 reais por agente comunitário/mês.
- 2º Incentivo: Vigilância e Saúde -> que é dividido em vigilância sanitária e vigilância epidemiológica;
O Município recebe R$4 por habitante/mês (ou ano?) pra organizar a vigilância epidemiológica – ter computadores, papelada pra fazer campanhas de dengue/AIDS...
Para Vigilância Sanitária, o município recebe R$2 por habitante/mês (ou ano?) – dinheiro utilizado em carros, computadores, cursos, etc.
O Rio de Janeiro recebe 24 milhões/ano de vigilância.
- 3º Incentivo: Farmácia Básica -> O ministério repassa a quantia de R$3 por habitante, o Estado R$2 e o município R$2. Então, tem-se no total R$ 7 por habitante/mês.
O Município do Rio recebe 42 milhões de reais pra não deixar faltar remédio nos postos de saúde. 
Esse PAB só se refere à atenção Básica!!! Os municípios como Rio de Janeiro e Niterói, que fazem gestão plena do sistema de saúde, além de receber a PAB Fixa e Variável, recebem a APAC e AEH.
APAC – Autorização para Procedimentos de Alta e média Complexidade –> exames de ressonância, ultrassonografia, laboratórios, etc
AIH – Autorização de Internação Hospitalar 
Do total de dinheiro do repasse federal, a gestão plena de saúde básica (PAB Fixo e PAB Variável) fica com cerca de 20% do valor. O resto do repasse é todo utilizado na gestão plena de sistema (APAC, AIH). ISSO É SÓ DO $ FEDERAL. 
Além desses repasses supracitados, o Estado ainda pega cerca de 12% de todo o seu $ arrecadado com impostos (IPTU, etc) e repassa para o município de acordo com a população. E O município fica com o mínimo de 15% de seus impostos para utilizar com a saúde.
Esse dinheiro todo vai pro fundo municipal de saúde. O fundo municipal de saúde é constituído por esse repasse federal (PAB Fixo, PAB Variável, APAC, AIH) + 12% dos impostos Estaduais + o mínimo de 15% dos impostos municipais. 
Não é pouco dinheiro. Mas existem fatores que influenciam de município pra município, como é o caso do modelo (promoção/prevenção/cura); além de fraudes, etc. 
O Rio de Janeiro, por exemplo, tem o sistema mais caro do Brasil e o que tem pior impacto, porque não tem uma atenção básica organizada. Logo se pede tomografia, interna, etc. Se tivesse uma atenção básica eficaz, o gasto com internação, etc seria menor.
O Município que não tem gestão plena do sistema, esses recursos do governo federal eram repassados pro Estado e o Estado comprava pro município. Exemplo: O Município X não tem hospital, mas precisa de Y leitos pra atender sua população; aí o estado “comprava” isso de um outro município, ou seja, repassava esse dinheiro pra esse município e os pacientes eram colocados numa ambulância e enviados pra esses hospitais. 
A ideia disso é garantir a integralidade, porque não tem como fazer isso num município que não tem hospital/tomógrafo/etc. Veremos melhor na próxima aula.