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Emergências Clínicas e Microrganismos Meningite & Tétano André Valente (13/0021741); Fábio Takashi (13/0044407); Felipe Beltrão (13/0025682); João Pedro Martins (13/0029386); Juliano Benvindo (13/0045951); Matheus Papa (13/0047350); Victor Matheus (14/0052470) Professora: Lenise Aparecida Garcia Meningite Viral & Bacteriana Diferenças: evolução da doença Infecção das meninges As meninges Tecido conjuntivo de revestimento do sistema nervoso central Dura-máter, aracnoide, pia-máter Meningite Viral Evolução branda e tratamento simples Controle para ação imune própria “Benigna” Exceção: vírus Herpes simplex Sequelas Meningite Bacteriana Quadro mais sério. Requer tratamento rápido. Inflamações mais severas. Vasculites. Contaminação em vias áreas Meningicoco, pnemucoco e hemófilo Afinidade com sistema nervoso > hipótese Complicações das inflamações Lesões neurológicas irreversíveis Surdez e alterações na percepção (Nervo VIII) Déficits de aprendizado Paralisias cerebrais Meningite Bacteriana Histórico Séc. V a.C.: Há relatos de Hipócrates que descrevem pacientes com a sintomatologia da meningite; 1768: R. Whytt descreve a meningite tuberculosa pela 1ª vez; 1805: Primeiro surto, ocorrido em Genebra; o suíço Vieusseux foi o primeiro a descrever a sintomatologia e a dar nome à “meningite cérebro-espinhal epidêmica”; 1887: a bacterióloga austríaca Vaykselbaum foi quem descobriu evidências de etiologia bacteriana; 1906: Flexner produz a primeira vacina a partir de anticorpos produzidos por cavalos; 1944: Keefer e Schwentker fazem uso de antibioticoterapia pela primeira vez, utilizando penicilina e sulfonamidas, respectivamente; 1968: Smorodintsev prova que existem mais de 200 tipos de vírus que causam meningite; Sintomas e Exames Pródromos: sintomas gripais Febre, tosse seca, congestão nasal, dores no corpo Agravamento e diferenciação Fortes dores de cabeça, vômitos em jato, prostração, sonolência Mãos frias, fortes dores nas pernas e palidez (diferencial) Pródromos são grupo de sintomas característicos que antecedem uma doença. Prostração é grande debilidade, queda de respostas a estímulo externo. Nos sintomas diferenciais, em 72% das crianças de uma pesquisa com 448 indivíduos, foi observado esses 3 sintomas 8 horas após a infecção. 8 Físico: rigidez da nunca Petéquias: manchas na pele Avermelhadas, elas indicam um infecção generalizada Maior mortalidade O ato de flexionar a coluna, o pescoço principalmente estira as meninges inflamadas, assim o sintoma característico é a rigidez nucal. Essa petéquia em caso mais avançado (infecção generalizada) é caracterizada com septicemia. 9 Exames Histórico e exame físico da nuca Punção do líquor Confirmação e diferenciação da contaminação Epidemiologia Distribuição mundial; África subsaariana – cinturão da meningite; Quanto mais povoada for a área, maiores os riscos de transmissão; As epidemias ocorrem geralmente na estação de seca; Meningites virais predominam no verão e as bacterianas, no inverno; Tratamento Viral Acompanhamento e administração de drogas para os sintomas: febre, dores. Bacteriana Antibióticos via venosa por 10 dias Internação em ambas e rapidez no tratamento e diagnóstico. Prevenção Vacina Haemophilus influenzae tipo B Para bactérias hemófilas 3 doses Vacinas para pneumococos e meningicocos As virais: Algumas para arbovírus e para herpes vírus Como a evolução da doença nas virais é mais branda, não há vacinas em larga escala para as meningites virais. A de arbovírus é por contaminação por mosquito. A herpética por apresentar uma questão de saúde pública maior. 13 Caso Clínico “Paciente A.M.C., 37 anos, moradora rural, tabagista. Relata ter dificuldade de se alimentar, com dificuldade para abrir a boca e deglutir. Relata ainda ter câimbras e espasmos com elevada rigidez muscular. No último dia, houve piora do quadro com dificuldade de respirar. Um acidente de trabalho, há 15 dias, provocou corte profundo em seu braço esquerdo...” Tétano Doença do sistema nervoso. Acidental x neonatal. Localizado x generalizado. Doença do sistema nervoso, transmissível, não contagiosa, caracterizada por espasmos e contração muscular tônica. 15 Epidemiologia Idade (menores de 5 anos e idosos), sexo (homens) e zona habitacional (rural) aparentam ser os maiores fatores de risco epidemiológico; Os riscos para não-vacinação (baixa renda, área rural, falta de escolaridade e informação, etc.) podem ser mais importantes do que os riscos de contaminação; Número de casos no Brasil tem diminuído a cada ano; Clara discrepância entre cada região do país; Países desenvolvidos apresentam casos de tétano somente em pacientes com mais de 60 anos; A fatalidade da doença no Brasil flutua por volta dos 30%; 16 Etiologia e fisiopatologia Clostridium tetani – Bacilo Gram +, anaeróbio restrito -esporo extremamente resistente. Habitat preferencial. Foco tetânico. Foco tetânico = feridas contaminadas por esporos de Clostridium tetani. Habitat preferencial: solo, trato gastrointestinal de animais ou humanos, e quaisquer instrumentos contaminados por poeira ou terra. 17 Etiologia e fisiopatologia Ferimentos tetanogênicos. Esporos germinam e áreas de baixo potencial de óxido-redução (baixo nível de O2). Ocorre produção de tetanospamina. Ferimentos tetanogênicos: queimaduras, mordidas de animais, fraturas expostas e abortos em condições precárias. Associada à úlceras de pele, gangrenas, abscessos, infecções de orelha média, piercings e uso de drogas endovenosas. Ocorre produção de tetanospamina, que se liga a receptores nervosos na região do ferimentos e é levada ao SNC, onde bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios como GABA e glicina. Sem inibição, há aumento dos disparos. 18 Quadro clínico Incubação: 7 a 10 dias. Menos que isso quadros mais graves, mais que isso, quadros mais brandos. Primeiros sinais : Trismo ; dor na musculatura cervical, disfagia, contratura dos membros e dorso ; Mãos e pés geralmente poupados; risus sardonicus; epistótono. Quadro clínico Espasmos ficam mais frequentes e extrema sensibilidade muscular. Comprometimento da ventilação e cianose. Insuficiência respiratória . Oscilações da pressão arterial, arritmias e comprometimento do estado hemodinâmico. Manutenção plena do nível de consciência. Abordagem diagnóstica e exames complementares Diagnóstico puramente clínico. Extremamente raro em pacientes imunizados. Pode-se colher culturas da ferida para pesquisa de C. tetani. Análise do líquidos cefalorraquidiano, tomografia e ressonância magnética normais. Eletroneuromiografia mostra descarga contínua de unidades motoras com pequenos ou nenhum intervalo entre os potenciais de ação. Diagnóstico diferencial Trismo e riso sardônico Hipertonia generalizada Diagnóstico diferencial: Abscesso odontogênico ou disfunção/luxação da articulação têmporo-mandibular (ATM). Hipertonia do tétano costuma ser generalizada e foco tetânico geralmente é extenso e sujo. Diagnóstico diferencial: Transtornos conversivos, intoxicação por estricnina, hipocalcemia, distonias medicamentosas, AVC. No tétano: espasmos extremamente intensos com comprometimento de vias respiratórias costuma ser diagnóstico. Opistótono Abdome em tábua Diagnóstico diferencial: meningites, meningoencefalites, hemorragia meníngea. O epistótono tetânico costuma arquear toda a coluna vertebral. Resistência abdominal involuntária. Diagnóstico diferencial: abdome agudo. No tétano, raramente o quadro é exclusivamente abdominal. Medidas gerais no pronto-socorro Abordagem inicial Farmacologia Priorizar o relaxamento da musculatura, preservando a via aérea. Intubação orotraqueal comumente necessária. Paciente em UTI, mínimo de estímulos externos. Monitorização hemodinâmica Diazepan, Lorazepan, Midazolan: benzodiazepínicos que potencializagaba; ação sedativa e relaxante muscular. Barbitúicos – segunda linha. Cuidado com a depressão respiratória. Succinilcolina – agentes depolarizantes (em espasmos irreversíveis com comprometimento da ventilação). Estabilização clínica e proteção das vias aéreas. Neutralização da toxina livre. Eliminação da fonte de toxina. Prevenção de espasmos musculares. 24 Medidas específicas Administração de antitoxina Antibioticoterapia Reduz a mortalidade. Imunoglobulina antitetânica humana x soro antitetânico. Abordagem do foco tetânico só após uma hora da administração da antitoxina. Foco limpo e amplamente desbridado. Estratégia secundária, sem benefício registrado na literatura, mas recomendada. Penicilina G ( 7 a 10 dias). Metronidazol (7 a 10 dias). Cefalosporinas de terceira geração (infecções mistas). Imunoglobulina antitetanica – praparação de escolha, administrada imediatamente, 5000 unidades intramuscular, geralmente perto ao ferimento. Soro antitetanico – equino, mais barato, risco de reações anfiláticas, meia vida menor, 20000 unidades intramuscular ou intravenosa associada à anti-hestamínicos. Manipulção do foco tetânico pode liberar retanospamina na corrente saguínea. Foco limpo (anti-séptico e oxidante) e amplamente desbridado. 25 Prognóstico Sobrevida depende de tratamento adequado. Sem tratamento – um em quatro morrem. Com tratamento adequado, mortalidade cai para menos de 10%.. Após a fase aguda, chance de recuperação são elevadas. Complicações advindas da internação prolongada. Prevenção Vacina. Vacina tetravalente (tétano, difteria, coqueluche e H. influenze tipo B). Limpeza e desinfecção dos ferimentos. Vacina- eficácia quase 100%. 27 Conclusão Doença esporádica, porém altamente fatal e amplamente evitável com imunização. Diagnóstico clínico e direto. Tratamento baseado em suporte clínico invasivo e administração de antibióticos, imunoglobulina antitetânica e cuidados com o ferimento. Bibliografia Emergências Clínicas – abordagem prática. Disciplina de emergências clínicas da FMUSP (8ªedição). http://www.minhavida.com.br/saude/temas/tetano http://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%A9tano http://revistavivasaude.uol.com.br/Edicoes/34/artigo34712-2.asp/
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