Btalassemia

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 Marina Macagnan
 Martha Arnold
 Paula Golin
 Rafael Soares
 Roberta Rohde
 Saulo Mabilde
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Era uma vez...
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No seu consultório...
Uma criança de 1 ano de idade é trazida devido a retardo no crescimento
A mãe reclama que a pele de seu filho parece “amarelada”
Ela e seu marido são primos oriundos da Sardenha no Mediterrâneo
Ela refere que vários familiares em seu país de origem têm “sangue fino” e que as vezes precisam de “injeções especiais” 
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Você notou que a criança:
estava abaixo do desenvolvimento esperado
estava ictérica
apresentava deformidade no crânio
seu maxilar era bem pronunciado
tinha esplenomegalia
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Os exames mostraram que:
	A criança tem anemia hemolítica severa com níveis reduzidos de hemoglobina no sangue
O sangue contém níveis aumentados de hemoglobina fetal- Hb F
Eritrócitos são deformados, pequenos, e mostram anormalidades estruturais.
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O Rx de crânio mostrou o padrão “cabelo-em-escovinha” associado com aumento do espaço medular
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?
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-talassemia
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Etiologia
Histórico: - Von Jakhs
 - Thomas Cooley 
 - Origem do Nome
Definição de talassemia 
Definição de β-talassemia
Características Iniciais
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 Distribuição geográfica : 	- origem
 	- mutações talassêmicas
 	- movimentos migratórios
Mutações com efeitos semelhantes:
 Países mediterrâneos
 África tropical
 Sudeste da Ásia
 Índia
 Sul da China
Epidemiologia
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 Grandes Correntes Migratórias:
 - tráfico negreiro
 - migração italiana
 - migração de caribenhos e africanos
 - indianos, cipriotas e paquistaneses
 - asiáticos
 Diagnóstico Intra-uterino
 Dados da O.M.S.: α-talassemia
 β-talassemia
Epidemiologia
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 Β-talassemia pelo mundo:
- Itália : 2 a 15 %
- Grécia : 8 % 	
- Chipre : 18 % 		
- Península Ibérica : 0,1 a 2 %		
- Sul da Europa : mais de 4 milhões de heterozigotos. 		
- Am. Latina e Caribe : 1 a 2 % de heterozigotos.
Epidemiologia
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Três tipos diferentes de apresentação fenotípica
 TALASSEMIA MAIOR
	- anemia de Cooley
	- reduzida síntese de HbA
	- dados clínicos: 1°. ano de vida (características peculiares)
 anemia intensa (hemoglobina<6,5 g/dl) 
 esplenomegalia volumosa
 redução da massa muscular
 alterações craniofaciais
 atraso no crescimento
Apresentação Clínica
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 obs.: transfusões crônicas de sangue 
 crianças tratadas inadequadamente ou tardiamente
 não tratado
 
Apresentação Clínica
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TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA
β-talassemia heterozigótica 
mutações e combinações complexas
manifestações clínicas: 
	- anemia leve á moderada(hemoglobina entre 7 e 11 g/dl)
	- esplenomegalia
	- redução da massa muscular
	- alterações faciais
	- úlceras crônicas na perna
	- sintomas compressivos
Apresentação Clínica
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 TALASSEMIA MENOR
β-talassemia heterozigótica Uma única mutação β-talassêmica
Dados clínicos: - anemia moderada a mínima
 - microcitose profunda
 - normalmente assintomáticos
Obs.: diminuição dos níveis de hemoglobina
 diagnóstico difícil de ser estabelecido
Apresentação Clínica
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Fisiologia
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Síntese da Hemoglobina
Duas cadeias de globina ( e “não ”)
Com exceção das primeiras semanas de embriogênese, uma cadeia é sempre .
Feto: cadeia não  chamada 
Depois do nascimento: cadeia β se pareia com a  globina.
Hemoglobina completa: 2 cadeias α e+ 2 cadeias não .
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Hemoglobina A
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Síntese da Hemoglobina
Genes que codificam a cadeia da α globina estão no cromossomo 16.
Genes que codificam a produção de cadeias não  estão no cromossomo 11.
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A Hemoglobina e seus genes
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Ontogenia da Síntese da Hemoglobina
No cromossomo 11 os genes das globinas são ativados em seqüência durante o desenvolvimento, da extremidade 5´para 3´.
ε  embriogênese
  desenvolvimento fetal
  perto do nascimento
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Ontogenia da Síntese da Hemoglobina
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Hemoglobinas no Adulto
2 cadeias α + 2 cadeias β 
 
 Hb A (97%)
2 cadeias α + 2 cadeias  
 
			Hb A2 (2%)
2 cadeias α + 2 cadeias 
			  
			Hb F (1%)
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Fisiopatologia
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Fisiopatologia
Produção  de β globina: anemia microcítica hipocrômica
 globina : importância só no período pós- natal beta talassemia evidente meses após nascimento
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Fisiopatologia
Cadeias  em excesso  insolúveis precipitação lesão membrana perda potássio  síntese de DNA prejudicada destruição de precursores eritrocitários na MO (eritropoiese ineficaz)
70 a 85 % dos normoblastos podem ser destruídos
Gene  intacto  níveis elevados
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Fisiopatologia
Nível de Hb F aumentado devido à sobrevida seletiva e por produção aumentada da população de hemácias adultas que contém Hb F.
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Alterações Morfológicas
Expansão da MO  adelgaçamento do osso cortical  neoformação óssea na face externa do osso (maxilar, ossos frontais da face e crânio)
Hepatoesplenomegalia devido à hiperplasia do SRE e à hematopoiese extramedular.
Hemossiderose, Hemocromatose secundária (transfusões,  absorção intestinal de ferro)
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Alterações Morfológicas
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Mecanismos da Anemia
Eritropoiese pode aumentar + de 10 vezes, 95% pode ser ineficaz.
Efeitos deletérios do excesso relativo de cadeias de  globina.
O excesso interfere na maturação eritropoiética normal: morte intramedular de precursores das células vermelhas por parada na fase G1; apoptose intramedular acelerada dos eritroblastos tardios
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Mecanismos da Anemia
Acúmulo de cadeias  na membrana das células vermelhas: anormalidades bioquímicas danosas ao citoesqueleto 
Presença de ferro na membrana pode agravar efeitos deletérios.
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Conseqüências clínicas da Anemia
Expansão da medula vermelha : 30X > que o normal
 volume plasmático (shunting através da medula expandida) e a progressiva esplenomegalia exacerbam a anemia.
 eritropoetina  formação tecido extramedular  massas extra-ósseas no abdome tórax e pelve
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Conseqüências clínicas da Anemia
Expansão MO  deformidades do crânio e face, osteopenia e defeitos na mineralização óssea  podem agravar uma síndrome periarticular dolorosa  microfraturas e osteomalácia.
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Genética Molecular da -talassemia
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 Presente no cluster do gene HBB, juntamente com os genes da γ-globina, ε-globina e 
δ-globina.
Gene da 
β-Globina Humana
(HBB)
 Locus 11p15.5
 Produto cadeia de β-globina humana
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5 Regiões de regulação
 tecido-específicas:
 CACCC proximal (motif)
 CACCC distal
 CAAT
 TATA
 GATA I
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ACATTTG
 Início da transcrição
 Recebe um cap nucleotídeos
necessário para o RNAm
ligar-se ao ribossomo
para subseqüente tradução.
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 Seqüência transcrita e 
posteriormente não traduzida
 Importante para a estabilidade do RNA
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 90 pares de bases
 aminoácidos 1-30
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 130 pares de bases
 importante no processamento do RNAm nuclear e saída do núcleo
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 130 pares de bases
 aminoácidos 31-104
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 850 pares de base
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 126 pares de bases
 aminoácidos 105-146
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 Códon de terminação
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 Transcrito e não traduzido
 Sítio de ligação da Poli(A) do RNAm
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**
RNAm nuclear
 Adição de um CAP de guanosina-metilada na extremidade 5´
 Adição da cauda POLI(A), na extremidade 3´
RNAm maduro
 Processamento dos introns (splice)
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Sumário dos passos envolvendo a produção da β-globina e da hemoglobina 
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Base Molecular da 
ß-Talassemia
 São classificadas em , , , , , e  dependendo da cadeia ou cadeias cuja síntese é defeituosa
 As -talassemias podem ser divididas de acordo com a ausência completa ou apenas deficiência na síntese de cadeia de -globina humana em:
- 0-talassemia
- +-talassemia
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Bases moleculares das 
β-talassemias simples
A maior parte das mutações causam diminuição na produção de mRNA ou formação de mRNA não funcionais
Um pequeno grupo de mutações, nonsense ou frameshift, ocorrem na região codificante do gene (exons)
Grandes deleções no cluster do gene HBB podem resultar em talassemias complexas
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Classificação das mutações 
beta-talassêmicas
Mutações que podem causar:
Defeito na síntese de mRNA:
splice junctions;
introns;
exons;
Formação de mRNA não funcionais;
Alteração na adição da cauda poli-A ou no caping;
 Mudança em áreas regulatórias.
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Mutações nas splice junctions
Podem causar alteração nas regiões doadora 5’ou aceptora 3’ dos introns ou em seqüências consensuais que rodeiam as junções;
 
Ocorre a formação de locais de splice crípticos, que nada mais são do que áreas alternativas de splice, que competem com áreas normais;
Fenótipo é de β+-talassemia.
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Mutações em Introns
Qualquer mutação que torne uma região críptica de splice mais parecida ou até mesmo idêntica à região de splice normal
Ocorre então competição entre a região críptica ativada e a região de splice normal
Fenótipo de β+-talassemia
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Mutações em Exons afetando o Splicing
Causam alteração na região codificante do gene HBB
Podem resultar em mudança tanto na seqüência de aminoácidos da cadeia de β-globina quanto na quantidade de formação de RNAm específicos
Fenótipo de variante estrutural. Exemplo HB E
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Splicing
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Mutações que causam formação de RNAm não funcional
Exemplo são mutações que formam um código de parada prematuro
Podem ser causadas por substituição de um único aminoácido ou por frameshift
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Mutações que causam alteração na cauda Poly(A) ou no capping do RNAm
Impedem as modificações pós-transcricionais do mRNA, ou pelo capping não correto na extremidade 5’ ou por não poliadenização da extremidade 3’
Afetam a estabilidade do mRNA formado
Fenótipo geralmente de 
	β+-talassemia
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Mutações que Afetam a Área do Promotor
Geralmente deleções ou mutagênese pontual
O fenótipo depende dos boxes (seqüências consensuais) onde ocorreu a mutação
No CACCC principal proximal fenótipo mais severo, enquanto no CACCC distal o fenótipo pode ser silencioso
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Mutação	 Fenótipo	 	Origem Étnica	
Promoter Mutantes			
-101 (C to T)	 	B(+)		Turquia	
-88 (C to A)	 	B(+)		Mediterrnea	
-87 (C to G)	 	B(+) 		Negro Americana
Mutantes que causam códon de parada			
Códon 1 (-1 bp)	 		B(0)	 	Chinesa	
Códon 6 (-1 bp)	 	B(0)	 	Mediterrânea	
Códon 114 (-2, +1 bp)	 	B(+)	 	Francesa	
 Mutações na Splice Junction			
IVS-1, position 1 (G to A)	 	B(0)	 	Mediterrânea	
IVS-1, position 2 (T to G)	 	B(0)	 	Indiana, Chinesa	
Novo Local de Splice 			
IVS-1 110 (G to A)	 B(+)		Mediterrânea
Defeito no Cleavage do RNA 			
AATAAA to AACAAA		B(+)	 	 Negro Americana	
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Fatores Genéticos que Afetam a Severidade Clínica:
Natureza das mutações no gene HBB;
Co-herança de -talassemia;
Quantidade de hemoglobina fetal produzida.
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LCR – Locus Control Region
Super-enhancer
Estabelecem a abertura da cromatina, inibindo a repressão normal da transcrição
Localizado aproximadamente 20 Kb anteriormente ao cluster
Contém cinco locais que são hipersensíveis à DNase, apenas nas células eritróides precursoras
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 A presença do LCR inteiro é fundamental para a transcrição dos genes presentes no cluster do HBB
 Pacientes com deleções nos LCR falham em expressar todos os genes do cluster do HBB
 Essencial para terapia gênica
LCR – Locus Control Region
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Padrão de Herança 
Autossômico recessivo;
Recentemente foi relatado em algumas famílias padrão de herança autossômico dominante.
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Fenótipos
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Se ambos os pais não forem portadores então todos os seus filhos serão normais.
Padrão de herança recessivo
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Se apenas um dos pais é portador e o outro normal, os filhos terão 50% de chance de ter Talassemia menor, porém nenhum deles terá Talassemia maior.
Padrão de herança recessivo
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Se ambos os pais forem portadores, seus filhos terão 25% de chance de herdarem talassemia maior; 50% talassemia minor e 25% de chance de nascerem normais. 
Padrão de herança recessivo
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Padrão de herança autossômica dominante
Resultam de uma família de mutações, geralmente envolvendo o exon 3 do gene HBB
Ocorre produção de cadeias de globina hiper-instáveis, com tamanhos variados, que se precipitam junto com as cadeias em em excesso de -globina nas células precursoras hemáticas
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Diagnóstico
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Diagnóstico Clínico
Diagnóstico Clínico-laboratorial
Eletroforese
Cromatografia
Análise Molecular
Diagnóstico Diferencial 
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Diagnóstico Clínico
História médica individual
	- idade de início clínico
História médica familiar
Origem étnica
Exame físico
 - crescimento e desenvolvimento
 - palidez e icterícia
 - tamanho hepático e esplênico
 - estrutura óssea 
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Diagnóstico Clínico-laboratorial
Hemograma completo
 -VCM
 -HCM / CHCM
 -RBC
 -RDW
Esfregaço de sangue periférico 
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Diagnóstico Clínico-laboratorial
-VCM-
Elemento 
<72 fL diagnóstico presuntivo 
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Diagnóstico Clínico-laboratorial
-HCM/CHCM-
Talassemia menor : 11-14 g/dL
Talassemia maior : <7 g/dL
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Diagnóstico Clínico-laboratorial
-RBC-
Na anemia microcítica
Talassemia RBC
X
Ferropenia RBC
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Diagnóstico Clínico-laboratorial
-RDW-
Talassemia : RDW
X
 Ferropenia : RDW
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Diagnóstico Clínico-laboratorial
Esfregaço de sangue periférico
 - microcitose
 - hipocromia
 - anisocitose
 - poiquilocitose
 - eritroblastos
 - inclusões de cadeias α
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Esfregaço
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Esfregaço
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Eletroforese
Objetivo: qualificar e quantificar a Hb
 - Hb A 
 - Hb F 
 - Hb A2
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Eletroforese
			 Normal	+	 o	
Hb A (%)		97.5		73	 0	
Hb F (%)		0.8		24	 97.5	
Hb A2 (%)		1.6		3	 2.5	
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Cellulose Acetate Electrophoresis
 Pouca distinção entre Hb A e Hb F
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Citrate Agar
Electrophoresis
 Teste confirmatório e pós-natal
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Thin Layer Isoelectric Focusing
 Gradiente de pH e boa resolução
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Cromatografia
Objetivo: maior precisão
HPLC - High Performance Liquid Cromatography
Screening
Custo elevado
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HPLC-cromatografia
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HPLC-cromatografia
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Análise molecular
Objetivo: identificar mutações específicasDiferencia alelos
Embasar aconselhamento genético
Pós-diagnóstico clínico-laboratorial/pré-natal
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Análise molecular
PCR
Seqüenciamento (eletroforese)
 
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Diagnóstico Diferencial
Talassemia
Anemia Ferropriva
HEMOGRAMA
X
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Diagnóstico Diferencial
Mentzer index: VCM/RBC
<13 talassemia
>13 ferropenia
Eletroforese perde valor
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Tratamento
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Primeiro passo é distinguir entre:
 Talassemia Maior
 Talassemia Menor
 Talassemia Intermediária
Tratamento da
-talassemia
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 Transfusão Sangüínea
 Terapêutica Quelante
 Transplante de Medula Óssea
 Esplenectomia
 Apoio Psicológico
Tratamento da
-talassemia Maior
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Transfusão Sangüínea
 Objetivo: HB > 10gdL
 Quando: precocemente
 Efeitos Favoráveis: crescimento, atividade física, hiperplasia medula óssea, deformidades ósseas, esplenomegalia
 Precauções: vacinação contra a Hepatite B, controle do sangue transfundido
Tratamento da
-talassemia Maior
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Terapêutica Quelante
 
 Objetivo: evitar hemossiderose
 Quando: após 1 ano do início das transfusões / após 10-12 transfusões
 Como: infusão subcutânea lenta
 Efeitos Favoráveis: evitar lesões orgânicas graves como insuficiência de glândulas endócrinas, fígado e miocárdio provocadas pelo acúmulo de ferro
 Efeitos Colaterais: raros
Uso da vitamina C associada
Tratamento da
-talassemia Maior
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Transplante de Medula Óssea
 Objetivo: cura
 Quando: antes que apareçam as complicações
 Como: irmão(ã) HLA idêntico
 Sucesso: 80%
 Riscos
Tratamento da
-talassemia Maior
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Esplenectomia
 Objetivo: medida auxiliar
 Quando: benefícios maiores que a manutenção 		do baço
 Precauções: vacina anti-pneumococo
 Antibioticoterapia profilática
 Febre
Tratamento da
-talassemia Maior
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Acompanhamento do Tratamento 
 exame físico mensal
 ALT bimensal
 ferritina sérica a cada 3 meses
 crescimento e desenvolvimento
 audiometria e ofltalmo anualmente
 avaliação cardíaca completa, US fígado, tireóide, pâncreas, adrenal, paratireóide e hipófise
Tratamento da
-talassemia Maior
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Apoio Psicológico
 Esclarecer a natureza da doença, sua evolução, tratamento e complicações
 Reforçar a terapia quelante
 Adolescência
		Prognóstico
 
 Transfusões regulares
 Ferritina sérica abaixo de 2500 ng/mL
Tratamento da
-talassemia Maior
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Tratamento Sintomático
 Esplenectomia
 Suplementação ácido fólico
 Radioterapia de massas extramedulares
 Transfusões – quelantes
 Úlceras maleolares
Tratamento da
-talassemia Intermediária
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Geralmente assintomático
 Confusão
 Gravidez
Tratamento da
-talassemia Menor
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Três estratégias:
 Transferência de Genes
 Correção da seqüência DNA/RNA mutante
 Diminuição da expressão do gene da
-globina
Tratamento Experimental da -talassemia
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Diagnóstico Pré-natal
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Objetivos
Sistematizar o tratamento
Melhorar prognóstico
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Exames-padrão
PCR e seqüenciamento de DNA: amniocentese
Eletroforese ou HPLC: cordocentese ou coleta de sangue fetal
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Método
População de Risco
Exames
Aconselhamento Genético
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Desvantagens
Impossibilidade de coleta
Aborto espontâneo em 1-2% dos casos
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Balanço
Apesar de haver riscos, há grandes vantagens em fazer-se uso do diagnóstico pré-natal
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Rastreamento
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Definição
Método pelo qual se busca, numa população de risco, indivíduos portadores de uma doença
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Eficácia
-talassemia: informação e métodos rápidos e acessíveis para realizar o rastreamento
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Diagnóstico Neo-natal
Teste do pezinho
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Método
Métodos hematológicos e análise de DNA
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Resultados
Aparentemente o status de portador não causa ansiedade
Redução do nascimento de crianças beta-talassêmicas no Mediterrâneo
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Aconselhamento Genético
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Definição
O aconselhamento genético é o processo de providência individual e familiar de informações sobre a natureza, hereditariedade e implicações de doenças genéticas para ajudá-los a tomar decisões informadas de caráter médico e pessoal 
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Objetivo
Esclarecer:
- Evolução da doença
- Riscos para futuros filhos 
Obs.: Não é objetivo do aconselhamento genético a erradicação da doença
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Influências
Inúmeras
Modulam o caráter do serviço
Podem, mas não devem, mudar o desfecho
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Enfoques
Depende de:
População
Família
Pessoa
Exemplos
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Princípio
A decisão final sempre é do paciente e não deve ser influenciada pelo orientador do serviço 
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Benefício
Prevenção de novos casos de -talassemia, pela prevenção de gravidezes de risco
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Obrigado