Aula 13 Grupos sanguíneos, Kell, Kidd e Duffy

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Aula passada: ABO e Rh
Ao tipar o ABO E RH é possível fazer provas transfusionais baseadas na imunohematologia.
Em um primeiro momento, o ABO tem uma composição principalmente de anticorpos baseados em IgM, que são extremamente reativos a temperatura ambiente e induzem aglutinação por ultrapassar o Potencial Zeta (potencial de repulsa das hemácias decorrente camada de íons da membrana eritocitária que gera repulsão no meio salino).
Rh – anticorpos que não conseguem fazer essa aglutinação em temperatura ambiente e, por isso, torna-se necessário lançar mão de estratégias imunohematológicas para tentar detectar a presença do anticorpo, o qual pode levar a uma reação hemolítica em um paciente transfundido ou em um recém-nascido, levando à doença hemolítica do recém-nascido.
O anticorpo do sistema ABO existe de uma maneira natural anticorpo natural. Isso significa que .
Em relação ao Rh, há um anticorpo irregular. Isso porque um paciente Rh- não tem necessariamente um anticorpo anti-RH, a menos que eu seja transfundido. 
O grande papel do banco de sangue não é fazer tipagem ABO e Rh, mas é, a partir da compatibilidade ABO e RH, compatibilizar outros grupos sanguíneos com o receptor e o doador. Assim como podemos produzir anticorpo anti-RH, podemos também criar anti-KELL, anti-Duffy e anti-Kiddy. A maioria desses anticorpos são IgG. 
É difícil detectar: são anticorpo a quente, tem capacidade de fixar o complemento (IgG 1 e IgG3), mas em uma porcentagem menor a IgM. Muitas vezes, em laboratório, precisam da adição do soro de Coumbs, que é um anticorpo anti-imunoglobuilina humana, para gerar aglutinação.
Dentro de um passo transfusional você vai tipar o receptor e o doador e fazer uma prova cruzada e perceber se há incompatibilidade entre a hemácia do receptor e do plasma do doador.
Além disso, faz-se a pesquisa de anticorpos irregulares: base para garantir uma transfusão segura e com custo efetivo.
Para isso é utilizado o soro do receptor e submetê-lo a uma prova imunohematológica com hemácias comerciais que eu conheço a tipagem.
Mesmo fazendo a prova cruzada com o soro do receptor e com a hemácia doador eu também faço essa mesma prova cruzada com hemácias com o imunofenótiupo conhecido com o objetivo de tentar detectar um anticorpo irregular de um sistema que eu não tipo normalmente.
Muitas vezes não sabemos nosso KELL, Duffy e Kiddy.
Em situações de pacientes com muitas transfusões é feita a tipagem para todos os sistemas e só transfude pacientes como mesmo fenótipo para evitar qualquer reação. Na medicina transfusional habitualmente, contudo, não é feita essa tipagem. É feita somente a prova de anticorpos irregulares.
Sistema KELL
Senhora Kell teve um filho com doença hemolítica do recém-nascido sem incompatibilidade ABO e Rh.
KELL tem a mesma importância do RH: Pode levar a doença hemolítica do recém-nascido e hemólise transfusional. Porém, isso ocorre em uma frequência bem menor, há menos chance de desenvolver um anticorpo anti-Kell.
O sistema KELL consiste em uma proteína que tem uma função enzimática. Há diversos antígenos, alguns de incidência muito alta incidência e outros de incidência muito baixa, que acabam não tendo uma importância transfusional considerável. Existem, todavia, alguns antígenos que ocorrem em 10% da população, que começam a ganhar uma importância transfusional porque uma incompatibilidade desses antígenos entre receptor e doador passa a ser mais possível.
Na prática – proteína KELL transmembrana que precisa da proteína XK, que é uma proteína de ancoragem que mantem os antígenos KELL expressos na membrana eritrocitária. O gene KELL é bem definido e está no cromomossomo 7. A expressão dos antígenos acontece nessa proteína, a proteína KELL, determinada pelo gene KELL. Contudo, eu só tenho expressão da prote´na KELL com a proteína XK, que é codificada a partir do cromossomo X. 
Ao contrário do KELL que tem diversos antígenos, o antígeno XK é somente um.
Quando não tem o XK, o paciente é KELL nulo.
DO ponto de vista transfusional. É possível ser KELL positivo para um tipo de antígeno e negativo para outros. Porém quando você perde totalmente a proteína transmembrana, é um caso de KELL nulo.
Ele é menos imunogênico do que o sistema Rh. A incompatibilidade mesmo quando existe nem sempre gera um anticorpo
Existem os antígenos KELL. Existe um modo de tipar KELL. É possível fazer um teste em gel onde é possível testar a hemácia do receptor, colocando-a junto com anticorpo anti-KELL. A aglutinação desse áciete pode expressar o K ou o k, sendo ele o Kel 1 e o Kel2. Ele pode ser negativo e positivo de maneira independente para K ou k.
Há também outros antígenos que são expressos ao longo de uma proteína transmembrana e podem levar a formação de anticorpos como o Kpa e o Kbp, o Jsa e o Jsb. São antígenso de alta ou baixa frequência na população quando comparado ao K e o k, que tem uma maior variação. O que os torna passível de causarem reação hemolítica transfusional.
Polimorfismos de antígeno de baixa frequência são decorrentes de mutações pontuais. 
A proteína KELL é uma enzima que funciona gerando endotelinas 1, 2 e 3, levando a ação vasoconstritora.
Frequência fenotípica
Antígeno que tem maior importância na imunohematologia fora o ABO e o Rh é o Kell.
K ou k1. Na população branca, 9% dos pacientes expressam K1. Isso gera possibilidade de um paciente K1 negativo receber um K1 positivo. Isso é uma IgG, podendo levar a uma reação hemolítica transfusional ou uma doença hemolítica do recém nascido.
O Kpb existe em mais de 99,9% da população, reduzindo a importância transfusional dele.
O Jsa existe em menos de 0,1% da população, sendo também pouco imporante
Sistema KELL – é considerado altamente imunogênico, apesar de ser 8 a 10x menos que o RH.
Quando eu estou tentando detectar um anticorpo irregular, eu não sei qual a especificidade desse anticorpo. Eu lanço mão de provas imunohematológicas usando hemácias comerciais conhecidas. Muitas vezes eu ainda tenho duvida e então analiso características bioquímicas que o sistema tem.
Kell
É destruído por DDT e AET
É resistente a enzimas.
Posso fazer, portanto, o tratamento dessas hemácias com enzimas, alguns sistemas somem e outros permanecem. 
Por exemplo, se eu estou em dúvida entre o anti-Duffy e o anti-KELL, eu trato essas hemácias comerciais com enzimas e testo novamente. O sistema Duffy será degradado e o KELL permanecerá. Se a aglutinação persistir, pode-se concluir que ela está sendo gerada pelo KELL.
Existem situações em que essas provas podem ser trapalhadas. São situações pontuais e reversíveis. As hemácias podem adquirir um antígeno K-símilie e as hemácias K negativas infectadas com Streptococus faecium podem reagir com anti-K.
Exrpressao alterada de antígeno – existem várias. 
Fenótipo McLeod – Ausência do Kx 
Não expressão de KELL, já que Kx é a proteína de sustentação que faz a sustentação da proteína KELL, que é onde estão todos os antígenos de KELL.
Nesse caso é desenvolvido um anticorpo anti-Kx.
Kmod 
expressão onde não há o KELL, mas mantem a expressão de KX. 
Lembrando que nenhum desses anticorpos tem ocorrência natural.
Sem o KX, é desenvolvido anti-Kx e um anti-KELL geral. Anti-KELLu (universal)
Em Kmod há apenas anti-KELL. É feito um antiKELLu (universal) ou antiKELLn, que também envolve diversos antígenos.
Fenótipo McLeod
Devido a um alelo raro em homozigose
Ou devido à deleção do gene que codifica Kx
Gene ligado ao X.
Ausência da proteína Kx e enfraquecimento da expressão dos antígenos de alta insistência no sistema KELL
Isso leva à presença de um anti Kx e um antiKell, onde há uma diminuição de antígenos de alta incidência, o qual é chamado de anti-Km Professor disse que não vai ficar cobrando esses tipos de anti-K diferentes.
Fenótipo raro
Ocorre na 4ª década de vida normalmente
 sobrevida hemácias, que adquirem uma conformação diferente – acantócitos
Alterações musculares e neurológicas, hepatoesplenomegalia 
Pode estar associada a Doença GranulomatosaCrônica (infecção). 
É raro que o sistema Kell origine anticorpos naturais. Se natural, geralmente são IgMs e reagem a temperatura ambiente. Podem aparecer após infecções.
Imune: tem maior importância, já que tem uma maior incidência.
A cada 10 bolsas em que não se compatibiliza KELL, uma bolsa gera anti-KELL.
Na segunda gestação incompatível, há produção de anticorpos em 1 a cada 3500 casos.
Trata-se de uma IgG podendo fixar complemento até C3. 
Reage pouco em LISS
Normalmente mantem-se negativo
Necessita de aumento de temperatura e anticorpo anti-imunoglobulina humana AGH, também chamado de Soro de Coumbs, para que possa aglutinar.
2/3 de todos anticorpos imunes não Rh têm especificidade anti-K
Política transfusional 
Meninas e mulheres em idade fértil Ag K- recomenda-se a transfusão de sangue fenótipo compatível. Esse processo serve justamente para evitar que aconteça o que ocorreu com a senhora Kell.
Sistema de Grupo Sanguíneo Kidd
DHRN – Doença hemolítica do recém-nascido – rara.
RHT – Reação hemolítica transfusional – imediata e tardia (mais comum) 
Anemia hemolítica auto imune – Desenvolvo um anticorpo contra o sistema Kidd.
Foi descoberto a partir de uma reação hemolítica foi visto que não era por causa do Sistema Kell nem Rh. KIDD eram as iniciais do nome da mãe. JK as iniciais da criança.
Função da proteína Kidd: transporte constitutivo de ureia.
A produção da proteína está relacionada ao cromossomo 18 e há destaque para dois alelos codominantes: JKa e Jkb. Gerando diferentes fenótipos. JK (a+b-), JK (a-b+), JK (a+b+),JK (a-b-), sendo este último mais raro.
O sistema é menos potente do ponto de vista de reação imunogênica.
Não é difícil sangue Kidd negativo achar um dorador que também seja. 25% caucasianos são negativos para cada antígeno.
Há 3 antígenos: Jka, Jkb, Jk3. Na ausência do Jka e do Jkb ainda é mantida a expressão do Jk3, (como se fosse A, B e O respectivamente).
No caso do fenótipo null haverá o desenvolvimento de anticorpo com anti Jk3 (como se fosse Bombaim).
Fenótipo null é diferente de Jk (a- b-). O primeiro não apresenta nenhum antígeno, enquanto o segundo expressa Jk3.
Cabe ressaltar que o Jk3 só é devidamente expresso quando não houver JKa e JKb. Ou seja, o anti-Jk3 só será produzido quando houver exposição a hemácias JKa- JKb-.
A proteína é expressa em eritrócitos e endotélio da medula renal. É um antígeno que já existe no feto a partir da 11ª semema, ou seja, é possível da doença hemolítica do recém nascido devido a incompatibilidade a esse antígeno.
Não há anticorpos naturais
Anticorpos imunes: Geralmente IgG (IgG3 e IgG1). Em alguns casos raros há presença tanto de IgG quanto de IgM. É possível fixar complemento e desencadear hemólise, ainda que não se trate de um sistema com baixa reação imunogênica.
Existem kits que testam diretamente a presença desses antígenos. O anti Jk3 é extremamente raro então ele não tem um grande apelo no mercado.
Reativos com 37ºC, AGH(soro de Coumbs) e enzima.
Resistentes ao tratamento por enzimas, DTT e cloroquina - característica relevantes para as provas hematológicas.
É possível obter resultados que aparentem ser falsos negativos em um primeiro momento. Por exemplo: você tem um anticorpo anti-JKa, que não foi detectado na pesquisa de anticorpos irregulares porque estava com o título muito baixo. Devido a isso você é transfundido por uma hemácia para que você tinha o anticorpo (no caso, uma hemácia Jka+). Posteriormente, em um processo que pode levar alguns dias, aquele título que não foi detectado pré-transfusional torna-se detectável.
A exemplo do que acontece em laboratório, normalmente um paciente que tem anti-JKa e é transfundido com sangue JKa+ dificilmente apresentará uma reação imediata, é mais provável que ocorra uma ação transfusional tardia. A partir de uma ou duas semanas começa um processo de hemólise e percebe-se a incompatibilidade do sistema Kidd.
Outra particularidade é que os anticorpos associados ao sistema Kidd são, em sua maioria, fracamente reativos e geralmente encontrado no soro com outro aloanticorpos. Além disso, a maioria das hemácias comerciais são Kidd A e B positivo (JKa+/JKb+). A associação desses dois fatos leva ao Efeito de Dose.
Efeito de dose: Se você tem apenas anticorpo anti-JKa e você expõe essa hemácia comercial (JKa+/JKb+) ao soro, pode ser que você não tenha uma reação. Isso porque há relativamente pouco antígeno para que propicie a reação e a aglutinação. Caso fosse usado uma hemácia JKa+/JKb-, haveria uma chance maior de aglutinação devido à maior presença de antígenos JKa+.
Anticorpo anti-JKa é mais comum que anti-JKb, que é mais raro e menos reativo.
É possível ter auto-anticorpos, sendo o anti-JKa mais comum. Eles são induzidos pelo sistema imune (erro de produção) ou por uso de drogas. Exemplos – a Alfa-metildopa, Clorpropamida
Exemplo dado em aula: 
Exame feito de uma amostra de sangue não detecta nenhum anticorpo no dia 21 de abril. Contudo, no dia 28, 8 dias após a transfusão é possível detectar a presença de anti-Kidd. Com certeza esse anticorpo já estava presente desde o primero momento. Ele não foi detectado por questões imunohematológicas.
Sistema Duffy
Descoberto em 1950 pelo reconhecimento de anti-Fya em paciente hemofílico politransfundido (sobrenome Duffy).
Apresenta funções do ponto de vista transfusional – leva a reações hemolíticas, embora menos importante que o Kell e o Kidd.
Ausência da proteína está relacionada a uma resistência malária. Em áreas endêmicas há uma maior população sem a expressão de Duffy. As pessoas resistentes à malária apresentam nessas regiões mais Fenótipo Fya-/Fyb-, embora o Duffy null também seja resistente.
 Mutação pontual no gene promotor GATA-1 que afeta a expressão do antígeno na hemácia (mutação T->C no GATA box impede a transcrição do FY). Nessas pessoas, a proteína Duffy não é expressa nas hemácias, mas está presente em outros tecidos.
Gene Fy localiza-se no Cromossomo 1
6 antígenos:
Antitéticos: Fya, Fyb
Alta frequência: Fy3, Fy4, Fy5, Fy6
Como são de alta frequência, tem pouca importância transfusional.
Fenótipo null: raro em Caucasianos na aula o professor falou comum, no slide está escrito rara.
Tem também uma importância como receptor de citocinas. Foram renomeados recentemente para DARC (Duffy antigen receptor for Cytokines).
Antígenos de Duffy surgem com 6-7 semanas no embrião. Não há desenvolvimento desses antígenos em plaquetas, linfócitos, monócitos
São destruídos por papaínas (enzimas). Característica diferente do KELL, por exemplo. Dúvida em anti-Duffy (se o antígeno Duffy que está provocando a reação com o plasma do paciente) pode usar a papaína, que destruirá o sistema, e testar o paciente novamente. Caso realmente o paciente tenha anti-Duffy, após o uso da papaína, não haverá mais reação. O antígeno Duffy terá sido destruído.
Anticopos anti-Duffy
Reagem melhor a 37º C e na presença de soro de Coumbs.
Podem causar reação transfusional hemolítica imediata e tardia, embora menos que os outros grupos já citados.
Anti-Fya:
Raro de forma natural.
IgG1, 50% fixa complemento.
Aproximadamente 40 vezes menos imunogênico.
Ocorre mais frequentemente após a transfusão (RHT imediata ou tardia) do que gestação (DHRN moderada a grave).
Anti-Fyb:
Mais raro que o anti-Fya. 
Raramente aparece isolado 
AHAI (anemia hemolítica autoimune) descrito auto anti-Fyb 
Transfusão (casos fatais descritos, embora raro. Geralmente tardia) e gravidez (DHRN)
Provas transfusionais
É feita a tipagem, tanto no receptor quanto no doador, do sistema ABO (direta e reversa), tipagem Rh incluindo pesquisa de D-fraco e PAI (Pesquisa de Anticorpos Irregulares). Além disso, no caso do doador é feita uma entrevista e uma triagem infecciosa.
Por fim é feita uma prova de compatibilidade. É feita uma prova cruzada com a hemácia do doador e o soro do receptor.
Soluções potencializadoras do PAI
Desafio: detectar um anticorpo irregular.Decorrência não natural que estaria presente no sangue do receptor, onde ele pode, a partir daquela presença, reagir às hemácias do doador. Podemos utilizar para isso substâncias que vão reduzir o potencial Zeta como a albumina, solução de baixa força iônica (LISS). Enzimas proteolíticas.*
*Tratar com enzima: aumenta a quantidade de anticorpos anti-Rh, anti-Kidd e anti-P
Reduz/suprime reatividade dos anticorpos anti: MNS, Duffy
Exemplo de pesquisa:
O quadrado cinza faz referência a diferentes hemácias. 
Os caracteres em amarelo representam o fenótipo da hemácia.
A hemácia já vem mostrando o que ela expressa, no caso de 1 pode-se perceber que a hemácia expressa D, ou seja é Rh+. O sistema ABO não é expresso na pesquisa de anticorpos irregulares. 
Teremos então essa hemácia sendo testada com o soro do receptor. Ao fazer esse teste, é testado o resultado. Inicialmente esse resultado é testado em meio que diminui a atividade iônica, a LISS. Uma substância que potencializa minha reação. Depois ela foi tratada com enzimas. 
A partir do padrão de reação eu preciso saber qual fenótipo está reagindo.
Começando a excluir possibilidades:
Na primeira hemácia não houve reação, já na segunda, houve. Portanto, o antígeno que estimula o sistema imune do receptor não deve estar presente na primeira hemácia e deve estar, obrigatoriamente, presente na segunda.
Além disso, é possível excluir Duffy e MSN. Caso contrário, o tratamento com enzimas iria levar a reação a zero.
Depois disso, restam algumas possibilidades: E, c, K, JkB.
Após o teste com duas hemácias não ser conclusivo, amplia-se a tabela Só agora que essa segunda tabela com 10 hemácias estaria disponível. Inicialmente seriam só as duas de lá de cima.
São feitas mais reações enzimáticas e é feito um perfil de ação do anticorpo. Isso permite perceber que o plasma reage ao antígeno “c”.
Parabéns, você terminou de ler o transcrito última aula de hemato do semestre! Boa prova!