Aula 14 Anestésicos gerais

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Aula	
  14	
  –	
  Farmacologia	
  –	
  Anestésicos	
  Gerais	
  	
  Caso	
  clínico:	
  mulher	
  55	
  anos,	
  cirurgia	
  de	
  hérnia,	
  pergunta	
  qual	
  gás	
  anestésico	
  será	
  utilizado,	
  pois	
  há	
  dois	
  anos	
  atrás	
  fez	
  uma	
  cirurgia	
  de	
  histerectomia	
  e	
  teve	
  uma	
  reação	
  com	
  hepatotoxicidade.	
  Anestesia	
  na	
  espinha,	
  qual	
  anestésico?	
  Quais	
  as	
  desvantagens?	
  	
  Como	
  surgiu	
  o	
  uso	
  dos	
  anestésicos?	
  	
  Os	
  anestésicos	
  gerais	
  surgiram	
  ao	
  acaso	
  (éter,	
  clorofórmio	
  eram	
  utilizados	
  em	
  festas	
  como	
  motivo	
  de	
  divertimento	
  e	
  euforia),	
  antigamente,	
  a	
  cirurgia	
  era	
  relacionada	
  à	
  dor	
  e	
  começaram	
  a	
  ser	
  utilizados.	
  O	
  clorofórmio	
  foi	
  utilizado	
  no	
  parto	
  do	
  sétimo	
  filho	
  da	
  Rainha	
  Vitória.	
  Atualmente,	
  os	
  anestésicos	
  que	
  causam	
  a	
  euforia	
  não	
  são	
  muito	
  utilizados,	
  mas	
  estão	
  presentes	
  em	
  pouca	
  quantidade	
  nos	
  anestésicos,	
  sendo	
  que	
  o	
  efeito	
  da	
  euforia	
  dura	
  poucos	
  segundos.	
  	
  	
  O	
  quê	
  deseja-­‐se	
  em	
  um	
  anestésico:	
  Inconsciência,	
  perda	
  da	
  nocicepção	
  e	
  de	
  reflexos,	
  amnésia.	
  Há	
  uma	
  dificuldade	
  de	
  mapear	
  essas	
  respostas	
  no	
  SNC,	
  especialmente	
  para	
  gases.	
  	
  Anestesia	
  no	
  geral:	
  analgesia	
  com	
  ausência	
  de	
  consciência	
  (aspecto	
  cognitivos)	
  e	
  movimentos	
  (aspecto	
  motor),	
  reflexos	
  autonômicos	
  ,	
  relaxamento	
  muscular,	
  redução	
  de	
  secreção,	
  perda	
  de	
  memória	
  e	
  recuperação	
  rápida.	
  	
  Os	
  anestésicos	
  são	
  utilizados	
  para	
  cirurgias	
  de	
  todos	
  os	
  portes,	
  o	
  grau	
  de	
  anestesia	
  varia	
  de	
  acordo	
  com	
  o	
  porte	
  do	
  procedimento.	
  A	
  maioria	
  dos	
  anestésicos	
  não	
  é	
  utilizada	
  sozinha,	
  a	
  anestesia	
  é	
  balanceada	
  (uso	
  de	
  uma	
  gama	
  de	
  medicamentos	
  para	
  atingir	
  o	
  objetivo,	
  por	
  exemplo,	
  opióides	
  (ausência	
  de	
  dor),	
  benzodiazepínico	
  (sonolência),	
  usar	
  um	
  anestésico	
  volátil	
  e	
  um	
  injetável	
  ao	
  mesmo	
  tempo	
  para	
  obter	
  o	
  efeito	
  desejado).	
  	
  	
  Perda	
  momentânea	
  da	
  consciência:	
  não	
  há	
  como	
  saber	
  se	
  a	
  pessoa	
  teve	
  ou	
  não,	
  devido	
  à	
  ausência	
  de	
  reflexos.	
  	
  	
  Fases	
  da	
  anestesia	
  geral:	
  -­‐ Indução:	
  início	
  da	
  indução	
  do	
  estado	
  de	
  anestesia;	
  -­‐ Manutenção:	
  depende	
  da	
  duração	
  do	
  procedimento,	
  consiste	
  em	
  fazer	
  sempre	
  o	
  monitoramento,	
  especialmente	
  das	
  funções	
  cardiovasculares	
  e	
  respiratórias	
  (ventilação	
  mecânica	
  em	
  anestesia	
  profunda,	
  além	
  do	
  balanço	
  osmótico)	
  -­‐ Recuperação:	
  retomada	
  das	
  funções	
  do	
  SNC,	
  extubação,	
  recuperação	
  da	
  função	
  mecânica.	
  	
  Estágios	
  da	
  anestesia:	
  -­‐ analgesia:	
  ausência	
  de	
  dor,	
  consciente	
  por	
  um	
  breve	
  momento	
  -­‐ excitação:	
  euforia,	
  vômito,	
  incontinência,	
  respiração	
  irregular	
  –	
  ideal	
  que	
  não	
  ocorra	
  	
  -­‐ estágio	
  dos	
  4	
  planos:	
  	
  
o 1o	
  plano:	
  anestesia	
  leve	
  (reflexos	
  presentes),	
  	
  
o 2o	
  plano:	
  perda	
  dos	
  reflexos	
  e	
  regularização	
  da	
  respiração	
  (momento	
  oportuno	
  para	
  a	
  maioria	
  dos	
  procedimentos	
  cirúrgicos),	
  	
  
o 3o	
  plano:	
  anestesia	
  profunda	
  com	
  respiração	
  curta	
  e	
  possível	
  ventilação	
  mecânica	
  –	
  abertura	
  de	
  cavidades,	
  cirurgia	
  exploratória	
  e	
  etc	
  –	
  melhor	
  plano	
  
o 4o	
  plano:	
  ventilação	
  mecânica,	
  pode	
  haver	
  comprometimento	
  cardiovascular.	
  -­‐ crise	
  anestésica:	
  centro	
  respiratório	
  completamente	
  deprimido,	
  paciente	
  deixa	
  de	
  responder	
  e	
  pode	
  morrer.	
  	
  Anestesia	
  geral:	
  pode	
  ser	
  feita	
  através	
  de	
  gases	
  inalatórios	
  (seguro,	
  gera	
  ansiedade,	
  utilizado	
  em	
  pacientes	
  pediátricos,	
  a	
  maioria	
  dos	
  	
  agentes	
  são	
  irritantes	
  e	
  causam	
  tosses,	
  por	
  exemplo)	
  ou	
  IV	
  (segura,	
  rápida	
  e	
  não	
  gera	
  ansiedade),	
  pode	
  ser	
  local,	
  regional	
  ou	
  espinhal	
  (bloqueia	
  só	
  os	
  estímulos	
  da	
  medula	
  –	
  raquianestesia	
  e	
  peridural).	
  A	
  via	
  intra-­‐muscular	
  é	
  mais	
  rara,	
  utilizada	
  em	
  pacientes	
  que	
  não	
  cooperam	
  muito.	
  
	
  Os	
  compostos	
  da	
  anestesia	
  devem	
  pertencer	
  a	
  diferentes	
  classes,	
  não	
  é	
  interessante	
  ser	
  via	
  oral	
  (demora	
  para	
  ser	
  absorvida,	
  metabolismo,	
  modo	
  de	
  distribuição	
  –	
  depende	
  da	
  perfusão	
  dos	
  órgãos	
  e	
  se	
  o	
  composto	
  é	
  muito	
  lipofílico).	
  É	
  possível	
  começar	
  uma	
  sedação	
  via	
  oral,	
  por	
  meio	
  de	
  benzodiazepínicos,	
  porém,	
  ele	
  não	
  chega	
  na	
  anestesia	
  total,	
  é	
  apenas	
  uma	
  indução.	
  	
  	
  
Problema	
  da	
  anestesia:	
  controle	
  minuto	
  a	
  minuto	
  do	
  paciente	
  e	
  de	
  suas	
  funções	
  vitais,	
  o	
  ajuste	
  pode	
  ser	
  rápido	
  e	
  imediato,	
  o	
  que	
  nos	
  permite	
  de	
  acordar	
  o	
  paciente	
  no	
  final	
  do	
  procedimento.	
  	
  	
  
Grau	
  de	
  anestesia:	
  acompanhamento	
  dos	
  estágios	
  e	
  dos	
  planos;	
  a	
  maioria	
  gera	
  hipotensão,	
  exceto	
  a	
  
Cetamina	
  que	
  gera	
  hipertensão	
  e	
  taquicardia.	
  Não	
  ha	
  como	
  monitorar	
  o	
  estado	
  de	
  consciência.	
  	
  
Nível	
  de	
  sedação:	
  leva	
  em	
  consideração	
  a	
  resposta,	
  as	
  vias	
  aéreas,	
  a	
  ventilação,	
  a	
  função	
  cardiovascular.	
  Sedação	
  mínima	
  (resposta	
  normal	
  do	
  paciente,	
  utilizada	
  para	
  procedimentos	
  locais)/moderada	
  (a	
  resposta	
  do	
  paciente	
  é	
  mantida,	
  mas	
  diminui)/profunda	
  (sedação	
  e	
  analgesia)	
  e	
  geral	
  –	
  variam	
  com	
  o	
  procedimento.	
  	
  	
  
Como	
  fazer	
  a	
  seleção	
  da	
  droga?	
  A	
  primeira	
  coisa	
  é	
  buscar	
  a	
  anestesia	
  mais	
  segura	
  para	
  o	
  paciente	
  dependendo	
  de	
  seus	
  problemas	
  (hepatopatia,	
  anemia	
  e	
  etc).	
  Depois	
  deve-­‐se	
  olhar	
  a	
  duração	
  apropriada,	
  indução	
  i.v.	
  em	
  bolus	
  para	
  procedimentos	
  curtos,	
  escolher	
  uma	
  droga	
  que	
  permita	
  e	
  facilite	
  o	
  procedimento	
  cirúrgico,	
  que	
  seja	
  	
  melhor	
  aceita	
  pelos	
  pacientes	
  (Geral	
  vs.	
  regional)	
  e	
  os	
  custos.	
  	
  
Anestesia	
  geral:	
  anestesia	
  balanceada	
  com	
  o	
  uso	
  de	
  diferentes	
  medicamentos	
  para	
  obter	
  as	
  diferentes	
  respostas:	
  
• INALATÓRIOS	
  :	
  Halotano,	
  enflurano,	
  isoflurano,	
  sevoflurano,	
  desflurano	
  –	
  classe	
  dos	
  floranos	
  -­‐	
  e	
  	
  óxido	
  nitroso.	
  
• VENOSOS	
  :	
  Barbitúricos	
  (tiopental	
  –	
  caindoem	
  desuso),	
  benzodiazepínicos	
  (diazepam/	
  midazolam	
  –	
  mais	
  utilizados/lorazepam),	
  opióides	
  (morfina/	
  meperidina/	
  fentanil/	
  sufentanil/	
  alfentanil/	
  remifentanil),	
  Ketamina,	
  Etomidato,	
  Propofol,	
  Droperidol.	
  
• ADJUVANTES	
  DA	
  ANESTESIA	
  GERAL	
  :	
  	
  Bloqueadores	
  neuromusculares,	
  anticolinérgicos,	
  inibidores	
  da	
  colinesterase,	
  agonistas	
  e	
  antagonistas	
  adrenérgicos,	
  agentes	
  anti-­‐hipertensivos	
  e	
  anestésicos	
  locais.	
  Ex:	
  Atropina	
  e	
  esmolol.	
  	
  -­‐	
  Como	
  esses	
  anestésicos	
  funcionam?	
  -­‐	
  Teoria	
  da	
  Solubilidade	
  Lipídica	
  –	
  Overton-­‐	
  Meyer:	
  Dois	
  cientistas	
  propuseram	
  a	
  ideia	
  de	
  que	
  os	
  anestésicos	
  funcionavam	
  por	
  solubilidade	
  lipídica,	
  foi	
  observado	
  que	
  quanto	
  menor	
  fosse	
  o	
  coeficiente	
  de	
  partição	
  óleo-­‐água,	
  maior	
  seria	
  a	
  potência.	
  
– Modo	
  de	
  ação	
  dos	
  anestésicos	
  seria	
  por	
  sua	
  atução,	
  de	
  maneira	
  desconhecida,	
  nas	
  membranas	
  lipídicas	
  das	
  células	
  
– Hipótese	
  foi	
  formulada	
  após	
  observação	
  experimental	
  que	
  demonstrou	
  que	
  a	
  potência	
  dos	
  anestésicos	
  é	
  diretamente	
  proporcional	
  à	
  sua	
  lipofilicidade	
  (e	
  inversamente	
  proporcial	
  ao	
  seu	
  coeficiente	
  de	
  partição	
  óleo:	
  água.	
  	
  	
  CAM:	
  concentração	
  mínima	
  alveolar	
  –	
  a	
  menor	
  quantidade	
  que	
  deve	
  estar	
  presente	
  no	
  alvéolo	
  para	
  ter	
  efeito	
  em	
  50%	
  dos	
  pacientes.	
  Na	
  prática,	
  é	
  a	
  medida	
  da	
  potência	
  inalativa	
  do	
  medicamento.	
  Ajuda	
  a	
  ver	
  em	
  quanto	
  tempo	
  é	
  necessário	
  para	
  ter	
  o	
  efeito	
  e	
  quanto	
  tempo	
  é	
  necessário	
  para	
  o	
  paciente	
  recuperar.	
  50%	
  dos	
  pacientes	
  	
  =	
  1	
  CAM	
  99%	
  dos	
  pacientes	
  =	
  1.3	
  CAM	
  (relação	
  logarítmica)	
  O	
  ciclo	
  circadiano	
  pode	
  alterar	
  o	
  CAM.	
   	
  
-­‐	
  Teoria	
  do	
  Agonista	
  Promíscuo	
  para	
  Receptores	
  	
  (Teoria	
  protéica)	
  
– 	
  Anestésicos	
  podem	
  atuar	
  em	
  receptores	
  GABA,	
  NMDA	
  (glutamato),	
  e	
  outros(canal	
  de	
  K)	
  	
  
– Observação	
  de	
  que	
  diferentes	
  isômeros	
  possuem	
  atividades	
  e	
  potências	
  distintas	
  (apesar	
  de	
  terem	
  o	
  mesmo	
  coeficiente	
  óleo:	
  gás	
  dão	
  suporte	
  a	
  essa	
  teoria).	
  	
  
– Por	
  essa	
  teoria,	
  os	
  anestésico	
  podem	
  atuar	
  	
  
• Diretamente	
  sobre	
  os	
  canais	
  iônicos	
  
• Em	
  bolsões	
  hidrofóbicos	
  das	
  proteínas	
  associadas	
  aos	
  receptores	
  
• Por	
  interação	
  alostérica	
  que	
  alteraria	
  a	
  afinidade	
  do	
  ligante:	
  receptor	
  
GABA-­‐A:	
  Todos	
  os	
  anestésicos	
  potencializam	
  a	
  ação	
  de	
  GABA	
  (exceto:	
  ciclopropano,	
  cetamina	
  e	
  xenônio)	
  	
  Diferentes	
  anestésicos	
  parecem	
  se	
  ligar	
  a	
  sítios	
  distintos	
  de	
  GABA-­‐A	
  
– Anestésicos	
  voláteis	
  se	
  ligam	
  a	
  uma	
  interface	
  das	
  subunidades	
  alfa	
  e	
  beta	
  (possivelmente,	
  o	
  mesmo	
  sítios	
  de	
  GABA)	
  
– Anestésicos	
  intravenosos	
  se	
  ligam	
  à	
  subunidade	
  beta	
  **	
  Complexidade	
  de	
  ação	
  se	
  torna	
  maior	
  porque	
  cada	
  subunidade	
  pode	
  ainda	
  ter	
  subtipos	
  propofol:	
  atua	
  principalmente	
  na	
  subunidade	
  beta	
  midazolam:	
  atua	
  principalmente	
  na	
  subunidade	
  alfa	
  	
  
NMDA:	
  Receptor	
  para	
  glutamato	
  (possui	
  3	
  receptores	
  diferentes)	
  que	
  tem	
  função	
  estimulatória/excitatótria.	
  	
  
• Possível	
  alvo	
  da	
  cetamina	
  (antagonista)	
  	
  
ANESTÉSICOS	
  INJETÁVEIS:	
  tiopental,	
  etomidato,	
  propofol,	
  cetamina,	
  midazolam	
  -­‐>	
  atuam	
  no	
  gaba,	
  exceto	
  a	
  cetamina.	
  	
  
-­‐	
  Tiopental:	
  Único	
  bartbitúrico	
  ainda	
  em	
  uso	
  como	
  anestésico	
  Potencializa	
  a	
  ação	
  de	
  GABA	
  Altamente	
  lipossolúvel	
  (início	
  rápido	
  e	
  ação	
  transitória)	
  Ácido	
  livre	
  insolúvel	
  em	
  água	
  (uso	
  na	
  forma	
  de	
  sal	
  sódico	
  para	
  injeção)	
  Anestésico	
  tem	
  meia	
  vida	
  curta,	
  e	
  primeiro	
  se	
  difunde	
  para	
  órgãos	
  de	
  grande	
  vascularização	
  (cérebro,	
  rim,	
  fígado);	
  depois,	
  acumula-­‐se	
  no	
  tecido	
  adiposo,	
  pela	
  afinidade	
  e	
  por	
  ser	
  este	
  um	
  tecido	
  pouco	
  vascularizado.	
  	
  Acúmulo	
  lento	
  e	
  gradual	
  no	
  tecido	
  adiposo	
  à	
  grande	
  efeito	
  de	
  ressaca	
  -­‐	
  Retorno	
  do	
  paciente	
  pode	
  ser	
  bastante	
  retardado	
  (historicamente,	
  até	
  4	
  dias!)	
  -­‐	
  Taxa	
  de	
  degradação	
  se	
  torna	
  mais	
  lenta	
  à	
  medida	
  que	
  a	
  concentração	
  sanguínea	
  diminui	
  -­‐	
  Por	
  esses	
  motivos,	
  não	
  pode	
  ser	
  utilizado	
  para	
  manutenção	
  Baixo	
  índice	
  terapêutico	
  –	
  pequena	
  margem	
  de	
  segurança	
  Liga-­‐se	
  à	
  albumina	
  plasmática	
  (85%)	
  –	
  taxa	
  que	
  se	
  encontra	
  diminuída	
  nos	
  casos	
  de	
  má	
  nutrição,	
  doença	
  hepática	
  ou	
  renal	
  –	
  alerta.	
  Injeção	
  acidental	
  em	
  tecidos	
  pode	
  gerar	
  dor	
  e	
  necrose	
  tecidual,	
  pelo	
  grau	
  de	
  alcalinidade	
  da	
  mesma	
  (nesse	
  caso,	
  reverter	
  com	
  aplicação	
  imediata	
  de	
  procaína)	
  	
  Reduz	
  a	
  pressão	
  intracraniana	
  Pode	
  precipitar	
  um	
  ataque	
  de	
  porfiria	
  em	
  indivíduos	
  susceptíveis	
  	
  
-­‐	
  Propofol:	
  Introduzido	
  em	
  1983	
  e	
  substitui	
  o	
  tiopental	
  Potente	
  Distribuição	
  rápida	
  e	
  inicio	
  de	
  ação	
  rápido	
  (<1min)	
  	
  Não	
  é	
  analgésico,	
  geralmente	
  se	
  usa	
  um	
  opióide	
  junto.	
  Rapidamente	
  metabolizado	
  Sem	
  efeito	
  cumulativo	
  Recuperação	
  rápida	
  (útil	
  para	
  cirurgias	
  e	
  procedimentos	
  de	
  alta	
  no	
  mesmo	
  dia)	
  Risco	
  de	
  bradicardia,	
  hipotensão	
  e	
  apneia	
  
Depressão	
  respiratória	
  e	
  dor	
  com	
  a	
  injeção	
  Sentimento	
  de	
  bem	
  estar	
  –	
  pode	
  gerar	
  vício	
  Anteriormente,	
  formulado	
  em	
  lecitina	
  derivada	
  de	
  ovos	
  à	
  reações	
  anafilactóides	
  contra	
  o	
  ovo	
  –	
  atual:	
  óleo	
  de	
  soja	
  e	
  glicerol,	
  causa	
  dor	
  na	
  hora	
  de	
  injetar.	
  Pode	
  ser	
  usado	
  para	
  anutenção	
  da	
  anestesia,	
  sem	
  necessidade	
  de	
  agente	
  inalatório	
  Síndrome	
  de	
  infusão	
  do	
  propofol	
  (grave	
  acidose	
  metabólica,	
  com	
  rabdomiólise),	
  hipercalemia,	
  lipemia,	
  hepatoegalia,	
  falêcia	
  renal,	
  arritmia	
  e	
  colapso	
  cardiovascular)	
  –	
  desencadeada	
  por	
  doses	
  altas	
  	
  prolongadas	
  de	
  propofol	
  –	
  mais	
  frequentemente	
  observada	
  em	
  pacientes	
  internados,	
  sobretudo	
  em	
  crianças	
  	
  
Caso	
  clínico:	
  Michael	
  Jackson	
  Sexta-­‐feira,	
  26	
  de	
  Junho	
  de	
  2009,	
  10h00.	
  Autópsiado	
  caso	
  2009-­‐04415,	
  cujo	
  dossier	
  está	
  resumido	
  em	
  poucas	
  linhas:	
  "O	
  defunto	
  é	
  um	
  homem	
  negro	
  de	
  50	
  anos	
  que	
  sofreu	
  uma	
  
paragem	
  respiratória	
  quando	
  estava	
  em	
  casa	
  a	
  ser	
  assistido	
  pelo	
  seu	
  médico.	
  No	
  dia	
  da	
  sua	
  morte,	
  o	
  defunto	
  queixou-­‐se	
  de	
  desidratação	
  e	
  de	
  não	
  conseguir	
  dormir.	
  Algumas	
  horas	
  mais	
  tarde,	
  deixou	
  de	
  respirar	
  e	
  não	
  foi	
  possível	
  reanimá-­‐lo.	
  Os	
  serviços	
  de	
  emergência	
  levaram-­‐no	
  para	
  o	
  centro	
  médico	
  UCLA,	
  onde	
  a	
  sua	
  morte	
  foi	
  constatada.	
  O	
  defunto	
  tomava	
  vários	
  medicamentos	
  sujeitos	
  a	
  receita	
  médica,	
  incluindo	
  clonazepam,	
  trazodone,	
  diazepam,	
  
lorazepam	
  [sedativos],	
  e	
  flomax	
  [tratamento	
  do	
  adenoma	
  da	
  próstata].	
  Não	
  sabemos	
  se	
  tomava	
  estes	
  medicamentos	
  regularmente.	
  O	
  defunto	
  sofria	
  de	
  vitiligo	
  [doença	
  não-­‐contagiosa	
  em	
  que	
  ocorre	
  a	
  perda	
  da	
  pigmentação	
  natural	
  da	
  pele]	
  e	
  não	
  tinha	
  antecedentes	
  de	
  problemas	
  cardíacos.	
  	
  	
  A	
  morte	
  deveu-­‐se	
  a	
  uma	
  intoxicação	
  aguda	
  com	
  propofol,	
  um	
  produto	
  anestésico.	
  Foi	
  um	
  homicídio.	
  	
  
-­‐	
  Etomidato:	
  Insolúvel	
  em	
  água	
  (solução	
  em	
  propileno	
  glicol	
  à	
  dor	
  durante	
  a	
  injeção)	
  	
  Preferido	
  ao	
  tiopental	
  por	
  diversas	
  razões	
  Metabolismo	
  mais	
  rápido	
  à	
  menor	
  efeito	
  ressaca	
  Maior	
  janela	
  entre	
  a	
  dose	
  anestésica	
  e	
  o	
  efeito	
  de	
  depressão	
  cárdio-­‐respiratória	
  Preferido	
  para	
  pacientes	
  com	
  doenças	
  cardiovasculares	
  Mais	
  propenso	
  a	
  causar	
  movimentos	
  de	
  contração	
  involuntária	
  Na	
  infusão	
  prolongada	
  à	
  suprime	
  produção	
  de	
  esteróides	
  na	
  hipófise,	
  inibibe	
  sobretudo	
  a	
  síntese	
  de	
  colesterol	
  Embora	
  inicialmente	
  tenha	
  sido	
  recomendado	
  para	
  pacientes	
  internados	
  em	
  UTIs	
  e	
  com	
  doenças	
  graves,	
  estudos	
  (grupo	
  escocês,	
  1984)	
  mostraram	
  que	
  o	
  etomidato	
  aumenta	
  de	
  28	
  para	
  47%	
  o	
  número	
  de	
  mortes	
  nesses	
  pacientes.	
  	
  Incialmente	
  utilizado	
  para	
  sepse,	
  hoje,	
  contraindicado	
  nesses	
  casos.	
  	
  
-­‐	
  Cetamina:	
  Anestésico	
  de	
  características	
  diversas	
  dos	
  demais	
  Acredita-­‐se	
  que	
  iniba	
  receptores	
  NMDA	
  de	
  glutamato	
  Assemelha-­‐se	
  quimicamente	
  à	
  droga	
  de	
  abuso	
  fenilciclinida	
  (PCP	
  ou	
  “pó-­‐de-­‐anjo”)	
  à	
  anestesia	
  e	
  analgesia,	
  com	
  menos	
  euforia	
  que	
  PCP	
  Por	
  via	
  intravenosa,	
  demora	
  um	
  pouco	
  mais	
  para	
  ter	
  efeito	
  (1-­‐2min)	
  Estimula	
  o	
  sistema	
  simpático	
  Diferentemente	
  dos	
  outros	
  anestésicos,	
  aumenta	
  PA	
  e	
  induz	
  taquicardia;	
  não	
  afeta	
  respiração	
  em	
  dose	
  anestésicas,	
  pode	
  ser	
  utilizada	
  junto	
  à	
  Clonidina	
  (antihipertensivo,	
  agonista	
  alfa2)	
  Aumenta	
  pressão	
  intracraniana	
  à	
  contraindicada	
  para	
  pacientes	
  com	
  pressão	
  intracraniana	
  elevada	
  ou	
  com	
  risco	
  de	
  isquemia	
  Síndrome	
  dissociativa:	
  perda	
  sensorial	
  acentuada,	
  analgesia	
  e	
  amnésia,	
  porém	
  sem	
  perda	
  da	
  consciência	
  Dimunui	
  o	
  limiar	
  de	
  convulsão	
  
Durante	
  a	
  indução	
  e	
  recuperação,	
  podem	
  ocorrem	
  movimentos	
  involuntários	
  e	
  experiências	
  sensoriais	
  Durante	
  a	
  recuperação,	
  podem	
  ocorrer	
  alucinações	
  e	
  delírios,	
  com	
  comportamento	
  irracional	
  
à	
  sensações/sonhos	
  realistas	
  de	
  experiências	
  extra-­‐corporais,	
  euforia	
  	
  
-­‐	
  Midazolam:	
  pode	
  estar	
  em	
  forma	
  de	
  comprimido	
  também	
  Benzodiazepínicos	
  –	
  GABA-­‐A	
  Solúvel	
  em	
  água	
  (sem	
  dor	
  durante	
  a	
  injeção)	
  Rapidamente	
  distribuído,	
  porém	
  de	
  metabolismo	
  mais	
  lentoà	
  Início	
  e	
  término	
  de	
  ação	
  mais	
  lentos	
  Indução	
  da	
  anestesia,	
  na	
  forma	
  oral,	
  sobretudo	
  em	
  crianças	
  (efeito	
  ansiolítico)	
  Não	
  é	
  analgésico	
  à	
  pode	
  ser	
  utilizado	
  sozinho	
  em	
  procedimentos	
  não	
  doloridos,	
  como	
  cateterização	
  cardíaca.	
  Indução	
  da	
  anestesia	
  em	
  procedimentos	
  diagnósticos	
  como	
  colonoscopia,	
  endoscopia	
  	
  
Neuroleptanalgesia:	
  produção	
  de	
  sedação	
  profunda	
  e	
  analgesia.	
  Antagonista	
  da	
  dopamina	
  (droperidol	
  –	
  sedativo)	
  +	
  analgésico	
  opióide	
  (fentanila)	
  Produção	
  de	
  sedação	
  profunda	
  e	
  analgesia	
  Droperidol	
  possui	
  forte	
  efeito	
  antiemético,	
  por	
  atuar	
  na	
  zona	
  de	
  gatilho	
  quimiorreceptora	
  Paciente	
  é	
  capaz	
  de	
  responder	
  a	
  questões	
  e	
  comandos	
  simples,	
  porém	
  não	
  retém	
  memória	
  do	
  procedimento,	
  nem	
  sente	
  dor	
  Endoscopia,	
  colonoscopia	
  Possibilidade	
  de	
  efeitos	
  extrapiramidais	
  Midazolam	
  tem	
  sido	
  preferido	
  pela	
  ação	
  mais	
  curta	
  
	
  
Sedação	
  consciente:	
  basicamente	
  a	
  mesma	
  coisa,	
  a	
  ideia	
  é	
  manter	
  o	
  paciente	
  consciente,	
  colocar	
  os	
  anestésicos	
  aos	
  poucos,	
  verificando	
  os	
  reflexos,	
  estímulos	
  e	
  sinais.	
  Procedimento	
  que	
  somente	
  deve	
  ser	
  feito	
  por	
  profissional	
  que	
  tem	
  conhecimento	
  dos	
  efeitos	
  esperados	
  e	
  das	
  possíveis	
  complicações	
  decorrentes	
  do	
  usos	
  desses	
  medicamentos	
  (preferencialmente,	
  uso	
  hospitalar).	
  Exemplo	
  de	
  complicação:	
  apnéa/depressão	
  respiratória	
  profunda	
  	
  O	
  erro	
  mais	
  comum	
  é	
  o	
  excesso	
  de	
  sedação.	
  	
  	
  O	
  método	
  mais	
  seguro	
  é	
  o	
  uso	
  de	
  pequenas	
  doses,	
  com	
  intervalos	
  de	
  tempo	
  suficientes	
  que	
  permitam	
  que	
  seus	
  efeitos	
  ocorram.	
  	
  	
  
ANESTÉSICOS	
  INALATÓRIOS:	
  São	
  aplicados	
  por	
  meio	
  de	
  “máscaras”,	
  o	
  que	
  pode	
  aumentar	
  a	
  ansiedade	
  do	
  paciente.	
  Por	
  outro	
  lado,	
  pode	
  facilitar	
  que	
  o	
  paciente	
  pediátrico	
  se	
  “desprenda”	
  dos	
  pais	
  para	
  ir	
  para	
  cirurgia	
  Maioria	
  está	
  em	
  estado	
  liquido	
  à	
  temperatura	
  ambiente	
  e	
  é	
  aplicado	
  com	
  uma	
  máquina	
  que	
  regula	
  o	
  fluxo:	
   Óxido	
  nitroso**	
  Halotano	
  Xenônio**	
  Isoflurano	
  Desflurano	
  Sevoflurano	
  Enflurano	
  Éter	
  **	
  Em	
  estado	
  gasoso	
  à	
  temperatura	
  ambiente	
  Risco	
  ocupacional	
  associado:	
  	
  Centros	
  cirúrgicos	
  e/ou	
  salas	
  onde	
  são	
  aplicados	
  os	
  anestésicos	
  inalatóiros	
  devem	
  ter	
  sistema	
  de	
  exaustão	
  apropriado	
  para	
  minimizar	
  a	
  exposição	
  ocupacional	
  da	
  equipe	
  clínica.	
  Mutagenicidade	
  e	
  carcinogenicidade	
  não	
  foram	
  observadas	
  comanestésicos	
  inalatórios	
  Incidência	
  de	
  abortos	
  comprovadamente	
  maior	
  na	
  equipe	
  cirúrgica	
  
Hemotoxicidade	
  (apenas	
  com	
  óxido	
  nitroso)	
  –	
  inibe	
  a	
  metionina	
  sintetase,	
  o	
  que	
  leva	
  à	
  anemia	
  megaloblástica	
  	
  
-­‐	
  Óxido	
  nitroso:	
  Inodoro	
  e	
  não-­‐inflamável	
  Dentre	
  os	
  inalatórios,	
  possivelmente	
  um	
  dos	
  mais	
  seguros	
  Provoca	
  menor	
  aumento	
  do	
  fluxo	
  sanguíneo	
  cerebral	
  (pode	
  ser	
  usado	
  em	
  cirurgias	
  de	
  pacientes	
  com	
  traumatismo	
  craniano)	
  Pouco	
  efeito	
  sobre	
  a	
  musculatura	
  uterina	
  Função	
  de	
  broncodilatadores,	
  porém	
  com	
  depressão	
  da	
  função	
  mucociliar	
  (acumula	
  muco)	
  Ao	
  término	
  do	
  uso,	
  paciente	
  deve	
  receber	
  oxigênio	
  puro	
  (e	
  não	
  ar)	
  porque	
  óxido	
  nitroso	
  tende	
  a	
  se	
  difundir	
  de	
  volta	
  dos	
  tecidos	
  para	
  alvéolos,	
  o	
  que	
  poderia	
  causar	
  hipóxia	
  (o	
  paciente	
  deve	
  receber	
  oxigênio	
  puro).	
  
	
  
-­‐	
  Fluranos:	
  halotano,	
  isoflurano,	
  enflurano,	
  desflurano	
  Halotano:	
  protrótipo	
  da	
  classe	
  (todas	
  as	
  comparações	
  são	
  feitas	
  em	
  relação	
  a	
  ele).	
  Pode	
  causar	
  hepatotoxicidade	
  grave,	
  inclusive	
  resultando	
  na	
  necessidade	
  de	
  transplante	
  de	
  figado	
  à	
  outros	
  fluranos	
  não	
  apresentam	
  essa	
  propriedade.	
  Em	
  doses	
  baixas,	
  todos	
  os	
  fluranos	
  tem	
  efeito	
  similar	
  sobre	
  o	
  fluxo	
  sanguíneo	
  cerebral.	
  	
  Em	
  doses	
  elevadas,	
  o	
  enflurano	
  e	
  o	
  isoflurano	
  aumentam	
  menos	
  o	
  fluxo	
  cerebral	
  que	
  o	
  halotano.	
  Halotano,	
  isoflurano	
  e	
  enflurano	
  exercem	
  efeitos	
  semelhantes	
  no	
  EEG,	
  porém	
  doses	
  altas	
  de	
  enflurano	
  podem	
  alterar	
  EEG.	
  Todos	
  são	
  potentes	
  relaxantes	
  do	
  músculo	
  uterino	
  à	
  útil	
  para	
  manipulação	
  intra-­‐uterna	
  do	
  feto	
  ou	
  retirada	
  manual	
  da	
  placenta.	
  	
  Nefrotoxicidade:	
  devido	
  à	
  metabolização	
  de	
  enflurano	
  sevoflurano	
  com	
  formação	
  de	
  fluoretos,	
  houve	
  preocupação	
  com	
  a	
  nefrotoxicidade,	
  somnte	
  confirmada	
  para	
  expoxição	
  prolongada	
  com	
  enfluorano.	
  Desflurano	
  e	
  enflurano	
  parecem	
  ter	
  maior	
  poder	
  irritante	
  das	
  vias	
  aéreas,	
  bem	
  como	
  inibição	
  das	
  funções	
  mucociliares	
  à	
  acúmulo	
  de	
  muco.	
  Todos	
  são	
  broncodilatadores	
  
	
  
Hipertermia	
  Maligna:	
  todos	
  os	
  anestésicos	
  inalatórios	
  podem	
  causá-­‐la,	
  relacionada	
  à	
  liberação	
  de	
  cálcio	
  sarcoplasmático	
  no	
  ME.	
  	
  Parece	
  ser	
  herança	
  autossômica	
  dominante	
  Fenômeno	
  observado	
  com	
  uso	
  de	
  anestésicos	
  inalatórios	
  e	
  relaxantes	
  musculares	
  Caracterizada	
  por:	
  aumento	
  de	
  temperatura,	
  rigidez	
  muscular	
  intensa,	
  hipercalemia,	
  desequilíbiro	
  ácido-­‐base	
  	
  com	
  acidose	
  Liberação	
  excessiva	
  e	
  descontrolada	
  de	
  Ca+2	
  por	
  reticulo	
  sarcoplasmático	
  de	
  células	
  do	
  músculo	
  esquelético	
  Tratamento	
  com	
  dantroleno	
  (bloqueia	
  liberação	
  de	
  cálcio)	
  +	
  antitérmico	
  +	
  restabebelecimento	
  do	
  equilíbrio	
  ácido-­‐base