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LITÍASE BILIAR
Uma das patologias mais frequentes tratadas pela cirurgia geral
Prevalência alta (esp. Mulher – Hormonal ? – e maior idade)
Colecistectomia – Tratamento resolutivo
Fatores de risco
Rápida perda de peso (Ex.: Operação bariátrica)
Hist. Familiar
Gravidez (Papel hormonal)
Obesidade
Diabetes
Nutrição parenteral total
Terapia de reposição hormonal
Uso de contraceptivos
Hipertriglicerinemia
Complicações da Litíase biliar (Pacientes COM SINTOMAS: 1 a 3% apresentam complicações)
Colecistite aguda (inflamatório) - Tratamento: Colecisectomia de emergência + antibióticos
Empiema vesícula - Pus e proliferação bacteriana
Colecistite efisematosa - Com presença de ar na parede ou luz da vesícula. Associada a diabetes e sexo masculino
Perfuração: isquemia e gangrena causadas pela inflamação (consequência e obstrução da vesícula)
Fístula colecistoentérica => Íleo biliar (S. de Mirizzi)
Câncer
Coledocolitíase – Migração de microcálculos
Pancreatite aguda
Icterícia obstrutiva => Colangite
Cálculos grandes => Colecistite aguda (Mais frequente)
Cálculos pequenos => Pancreatite (obstrução proxima ao esfíncter de Oddi)
Idosos e diabéticos: Maior chance de complicações
Estágios
Assintomáticos (10 a 30%) Descoberta em ecografia de rotina ou por outros mtivos
Depois de 5 anos: 10% se torna sintomático
Depois de 10 anos: 15% se torna sintomático
Depois de 20 anos: 20% se torna sintomático
Sintomáticos
Quase todos os pacientes apresentam sintomas antes que haja complicação (crises de dor)
É muito raro o paciente abrir o caso com complicação
Típico: Dor em hpc direito, em cólica, de alta intensidade, associada a ingestão de alimentos (em especial, gordurosos) 
Pode estar associado a náuseas, vômitos e febre
Com complicações
Tratamento de acordo com estágio (Obs.: Ursol NÃO É UTILIZADO PARA TRATAMENTO DE LITÍASE BILIAR. Cirurgia laparoscópica é o único tratamento definitivo)
Assintomático
Risco de complicação é baixa (1-3% em quem tem sintomas)
10-30% se tornarão sintomáticos. A maioria permanecerá assintomático por toda vida. Quase todos apresentam sintomas antes de evoluir para a complicação
Colecistectomia profilática não se relaciona com aumento da expectativa de vida ou com redução do risco de câncer (OU SEJE, desnecessário). Deve-se prosseguir com observação
Importante esclarecer os riscos reais para o paciente, sendo de sua escolha a realização ou não da cirurgia
Quando se deve realizar Colecistectomia profilática?
Vesícula em porcelana
Pólipo >10mm
Crianças (sempre)
Anemia falciforme
Imunossupressão
Candidatos a transplante
Nutrição parenteral cronica
Portadores de Salmonella typhosa;
Junção ductal pancreatobiliar anômala
Colecistectomia incidental: Aproveita-se a realização de uma cirurgia não-biliar em abdome superior (Ex.: Retirada de tumor gástrico, Cirurgia bariátrica...) para realizar a Colecistectomia no paciente assintomático.
Boas condições de saúde
Cirurgia primária corre bem
Quando não realizar Colecistectomia incidental?
Complicações cirúrgicas
Muitas comorbidades
Sintomático
Colecistectomia obrigatória desde o PRIMEIRO sintoma (não deve permitir que chegue ao segundo) => CID R10
Aumento do risco de complicações
Os sintomas podem ser vagos e atípicos (Sintomas dispépticos e dor abdominal difusa)
Diag. Diferencial: Sindrome do Colon irritável; Doença ulcerosa péptica; DRGE
Paciente com um episódio de dor, típica de litíase biliar. Qual procedimento? Já indica tratamento, pois:
No paciente com sintoma típico de litíase biliar, a recorrência da dor abdominal é de 41% em um ano (muito alta)
Após a crise dolorosa inicial:
Depois de 1 ano: 50%
2 anos: 70%
29% permaneceram assintomáticos por 10 anos.
Pacientes sintomáticos são mais prováveis de desenvolver complicações.
Complicações anuais da litíase biliar sintomática correspondem a 3%.
Em 10 a 20 anos, 25% dos pacientes desenvolvem complicações.
Em 10 anos, 6,5% dos pacientes desenvolvem complicações graves (como pancreatite biliar grave).
Relação entre colecistectomia (terapia definitiva) x terapia não cirúrgica:
Qualquer terapia sem remoção da vesícula resulta em recidiva da litíase em 50% dos casos dentro de 5 anos.
Terapia com ácidos biliares, litotripsia com ondas de choque extracorpórea e terapia de dissolução tópica são alternativas em determinados pacientes. Não são usados na prática clínica
O tratamento usual é a colecistectomia.
A colecistectomia laparoscópica (tratamento padrão ouro) é a de escolha, apesar de, hoje em dia, ocorrer mais colecistectomias abertas (apesar de n ter mais pq se indicar).
Vantagens da colecistectomia laparoscópica:
Redução da dor pós-operatória
Redução da permanência hospitalar 1 a 2 dias
Procedimento seguro e efetivo
Retorno precoce à atividade normal 1 a 2 semanas
Melhor resultado estético
Custo semelhante à colecistectomia aberta
Remoção da VESÍCULA (não só dos cálculos; a não remoção da vesícula resulta em recidiva em 50% dos cálculos)
A Colecistectomia laparoscópica é muito mais eficiente, mais segura e menos invasiva. 
Desvantagem: aumenta o número de lesões em vias biliares (pode levar à cirrose biliar secundária); o índice de ocorrência é baixo, mas como são realizadas muitas dessas cirurgias, o número de pacientes acometidos é grande
Colangiografia intraoperatória de rotina: Injeção de contraste. Identifica problemas não localizados no pré-operatório com tratamento na mesma hora. Aumenta a eficiência do procedimento e reduz a ocorrência de lesão e fístula
Procedimento:
 4 trocartes
Umbilical: injeta CO2
Vídeo pelo umbilical
4 incisões: umbilical, xifoide e duas subcostais 
Com complicações
Gravidez
Evita-se ao máximo qualquer procedimento invasivo
Os procedimentos biliares invasivos devem ser feitos preferencialmente no 2º trimestre. Isso porque no primeiro pode dar efeito teratogênico e aborto e no terceiro pode causar parto prematuro e lesão uterina. Deve-se preferencialmente deixar para depois da gravidez.
Se for necessário, escolhe-se a via laparoscópica.
Colecistite aguda na gestação: tem que operar
A cintilografia HIDA é procedimento diagnóstico contra-indicado.
No 1º e 3º trimestres, a conduta preferencialmente conservadora com antibióticos (pelo risco de infecção local) e analgesia. Contudo, sabe-se que a taxa de recorrência pode ser tão alta quanto 50 a 70%. Contudo, se a paciente tiver agravamento dos sintomas: a operação deve ser de urgência, independentemente da idade gestacional.
O diagnóstico é basicamente feito por exame físico e ultrassom. 
Coledocolitiase – colangite
Abordagem multidisciplinar é útil.
CPRE com papilotomia tem sido um procedimento seguro e efetivo.
Se não for possível fazer a CPRE, pode ser colocada uma prótese na via biliar, para evitar obstrução biliar recorrente.
CPRE (Colangopancreatografia Retrógrada): 
Duodenoscópio: Visão lateral
Cateterização da via biliar: injeção de contraste por via retrógrada
Era usada pra diagnóstico de colédoco litíase, mas devido à possíveis complicações, tem sido usado como tratamento
Quando a coledocolitíase é diagnosticada no pré-operatório, quais pacientes devem ser submetidos a CPRE?
Ictericia clinica
Dilatação de colédoco (USG ou TC)
Aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina e trasaminase (Tres valores do perfil hepático)
Alteração importante da fnção pancreática
Nesses casos, há três tipos principais de tratamento:
CPRE + papilotomia endoscópica, seguido da colecistectomia laparoscópica (mais usual, principalmente qndo já se tem diagnóstico)
Colecistectomia + exploração das vias biliares por laparoscopia
Colecistectomia + exploração das vias biliares por laparotomia
Quando a coledocolitíase é identificada no intraoperatório:
Exploração ductal sob orientação laparoscópica
Conversão para operação aberta e exploração das vias biliares
Realização da colecistectomia laparoscópica e esfincterotomia endoscópica pós-operatória
Fatores que influenciam na decisão sobre a conduta:
Número e localização dos cálculoscoledocianos
Patologia ductal associada
Dilatação do colédoco
Experiência e habilidade do cirurgião
Perícia do endoscopias em papilotomia
A papilotomia endoscópica:
Incapacidade de realizar a papilotomia em 5 a 10% dos casos
Clareamento completo dos cálculos em 70 a 80% dos casos
Taxa de complicação de 7-11% e a taxa de mortalidade de 0,6-1,5%