Tutoria - 1° Período - 3° Módulo - Jejum prolongado

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Centro Universitário de Mineiros – UNIFIMES
Curso de Medicina
Tutoria 3ª Etapa
Unidade III
PROBLEMA 4
UMA TERRA NOVA?
04/06//2017
1.2 INTRODUÇÃO
Neste problema, abordamos situações em que o organismo precisa adaptar seu metabolismo a momentos de jejum prolongado e restrição calórica rigorosa, buscando energia por meio de diferentes vias para garantir a sua sobrevivência. O Glucagon possui atuação análoga à dos glicocorticoides, os quais ajudam manter os níveis de glicose no sangue. No entanto, quando as reservas de glicose acabam é realizada a glicogênese hepática e em menor extensão nos rins. Além disso, em casos mais complexos a síntese e utilização dos corpos cetônicos. Nesse contexto, o jejum prolongado apresenta inúmeras manifestações clínicas dentre elas a redução acentuada de gordura corpórea, de linfócitos, insulina, albumina, hemoglobina e a perda de massa muscular. As quais refletem no surgimento de desnutrição calórico proteica. Os hormônios tireoidianos, tetraiodotirosina e triiodotironina, também desempenham um importante papel no metabolismo, evitando a alteração da homeostase. Nessas situações, deixa de depender preferencialmente de carboidratos e busca energia em lipídeos, proteínas e derivados.
1.3 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Objetivo geral: 
Caracterizar os mecanismos de adaptações, sobrevivência e regulação metabólica em situações de restrição calórica rigorosa ou jejum prolongado.
Objetivos específicos:
Descrever as ações metabólicas do glucagon e do glicocorticoides 
Descrever as consequências do jejum prolongado 
Descrever o ciclo da 
Explicar os mecanismos de ação dos hormônios da tireoide e sua função
Caracterizar a desnutrição calórico-proteica e as consequências do desequilíbrio hídrico 
Descrever as consequências do excesso de corpos cetônicos (ação metabólica)
1.4 RESPOSTAS E DISCUSSÕES
Ações metabólicas dos hormônios glucagon e glicocorticoides:
Glucagon é o nome de hormônio secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans, no pâncreas, quando a concentração de glicose cai. Ele é formado por 29 aminoácidos arranjados em uma cadeia polipeptídica, e seu peso molecular é 3485. O glucagon juntamente com a adrenalina, o cortisol e hormônio do crescimento são chamados de homônimos contrarreguladores, uma vez que se opõem a muitas ações da insulina. As principais funções do glucagon são aumentar a concentração de glicose sanguínea, efeito oposto ao da insulina, por meio de glicogenólise e promover a gliconeogênese. 
Os estimulantes para a secreção de glucagon são: a diminuição na concentração de glicose, níveis elevados de adrenalina ou noradrenalina circulantes, os aminoácidos provenientes de uma refeição com proteínas e exercícios exaustivos. Essa secreção diminui significativamente com o aumento de glicose e insulina no sangue. 
O glucagon se conecta nos seus receptores específicos nos hepatócitos, resultando na ativação da adenilil ciclase na membrana da célula hepática. Essa reação a formação de monofosfato cíclico de adenosina e consequente ativação da proteína cinase. A proteína cinase converte fosrilase b em fosforilase a, que promove a degradação do glicogênio em glicose-1-fostato, que após desfosforilação é liberada das células hepáticas. 
Vale salientar, que o glucagon possui outros efeitos, porém, eles são percebidos quando a concentração do hormônio está elevada. Ele ativa a lipase das células adiposas, disponibilizando grande quantidade de ácidos graxos para as vias energéticas, também inibe o armazenamento de triglicerídeos no fígado, aumenta a força do coração, aumenta o fluxo sanguíneo para alguns tecidos (especialmente os rins), aumenta a secreção de bile e inibe a secreção de ácidos gástricos. 
Os glicocorticoides são produzidos na zona fasciculada da glândula suprarrenal, o principal glicocorticoide é o cortisol. Sua síntese é estimulada pelo ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) hipofisário, regulado pelo CRH hipotalâmico, onde há uma relação por retroalimentação. Os glicocorticoides, principalmente o cortisol, têm efeito metabólico sobre os glicídios, lipídios e proteínas. 
O cortisol inibe a utilização da glicose pelas células e estimula a gliconeogênese, gerando uma hiperglicemia que pode levar a glicosúria, por ultrapassar o limiar renal. Ademais, no metabolismo dos lipídeos, o cortisol estimula a lipólise, facilitando a ação dos hormônios ativadores da lipase, como o glucagon, a adrenalina e o GH. Os ácidos-graxos são oxidados e há o aumento de acetil-CoA, que é uma ativadora da enzima piruvato carboxilase levando a gliconeogênese. 
 Ele causa ainda, um aumento do catabolismo proteico, e no nitrogênio urinário, eleva a degradação dos aminoácidos séricos e a concentração ureia plasmática. O cortisol tem efeito anti-inflamatório e antialérgico. Sobre o trato gastrointestinal ele eleva a secreção de ácido clorídrico, pepsina e tripsina pancreática e diminui a secreção de muco, favorecendo o desenvolvimento de úlceras gastroduodenais. Sobre os ossos, se administrados de forma crônica, ele reduz a matriz óssea e a absorção de Ca à nível intestinal e o aumento da excreção renal de Ca e P podem acarretar no aparecimento de osteoporose e fraturas. Também sobre o equilíbrio hídrico têm efeito melhorando a diurese.
Gliconeogênese hepática e renal:
Consiste na síntese de glicose por meio de compostos como lipídeos e proteínas, sendo sintetizados no fígado e em pequenas quantidades pelo rim. É essencial para manter o nível de glicose na corrente sanguínea em período de jejum ou após exercícios físicos de alta intensidade, se iniciando quando o estoque de glicogênio se esgota e quando ocorre a redução da razão entre insulina / glucagon. Diferentemente da glicólise, a gliconeogênese se difere em três etapas, sendo elas:
• 1ª Etapa: A reação que era catalisada pela piruvato quinase passa a ser catalisada pela piruvato carboxilase e pela fosfoenolpiruvato carboxiquinase. O piruvato é transformado em oxaloacetato por meio da piruvato carboxilase sendo posteriormente convertido em fosfoenolpiruvato pela ação da fosfoenolpiruvato carboxiquinase, que será transformado em frutose-1,6-bifosfato por enzimas presentes na glicólise.
• 2a Etapa: Ocorre a conversão da frutose-1,6-bifosfato em frutose 6-fosfato.
• 3ª Etapa: Há a conversão de glicose 6-fosfato em glicose, que o fosfato desta é hidrolisado, resultando na glicose não fosforizada que possui a capacidade de atravessar a membrana plasmática.
Em situações normais, a gliconeogênese renal produz uma quantidade de glicose considerada desprezível, entretanto, em momentos críticos que existam a falta de glicose e insuficiência hepática, essa é fundamental para evitar hipoglicemia severa.
Aumento da proteólise muscular (Ciclo da Alanina-glicose):
A proteólise é um processo pelo qual degradamos as proteínas que ocorre através da hidrólise das ligações peptídicas controladas pelas enzimas proteases. Liberando os aminoácidos que serão desaminados e/ou transaminados, no fígado e no músculo, liberando o grupamento amino na forma de NH4 que será utilizado no ciclo da ureia.
O esqueleto carbônico resultante da desaminação ou transaminação pode seguir pelas vias de: 
 - Gliconeogênese - intermediários da via glicotílica – formando piruvato;
 - Oxidação - intermediários de ciclo de Krebs – formando oxalacetato;
 - Síntese de ácidos graxos – formando acetil- CoA.
Assim, o balanço nitrogenado deve manter em equilíbrio entre ingestão, síntese e degradação de aminoácidos e proteínas através do pool de aminoácidos plasmáticos. Pois a ureia eliminada pela proteólise precisa ser eliminada, podendo ser pelo suor ou pela urina. Sendo assim é importante ressaltar os principais hormônios estimuladores da proteólise, este são os glicocorticoides, o glucagon relacionado aos tecidos hepáticos e tiroxina relacionada aoestado de jejum.
Além disso, um outro fator importante para a compreensão deste processo é o ciclo da Alanina-Glicose. Quando as reservas de glicogênio estão baixas, o indivíduo passa a ter uma deficiência de glicose circulante, então é necessário quebrar proteína muscular. A proteína muscular é convertida em Alanina, e essa por sua vez, sofre desaminação, perda de NH2, e se transforma em Piruvato, que é convertido em glicose, para tentar reestabelecer a glicemia. A glicose por sua vez quando captada pelo músculo, sofre aminação, ganho de NH2, e se transforma em alanina novamente. Sendo assim, podemos perceber a sua associação tanto com o ciclo de Krebs quanto com ciclo da Ureia.
Aumento da lipólise:
A gordura corporal fica armazenada em células adiposas (adipócitos) em forma de triglicerídeos. Essas células comportam uma determinada quantidade de gordura, e quando sua capacidade máxima é excedida, uma nova célula é criada a fim de secretar esse excesso. Por esse motivo que há o aumento de peso e acúmulo de gordura. Para acabar com esse processo, é importante colocar em prática ações que causem a lipólise (queima de gordura corporal). No estado de jejum – após algumas horas sem ingestão de alimentos, a principal função do fígado é fornecer glicose para o cérebro. Os baixos níveis de glicose no sangue acionam a liberação do glucagon, o hormônio liga-se ao seu receptor na membrana do adipócito e, assim, estimula a adenililcilclase, via proteína G, para produzir cAMP. Isto ativa a PKA que fosforila a lípase hormônio-sensível e as moléculas de perilipina na superfície da gotícula da gordura. A fosforilação da perilipina permite o acesso da lipase hormônio-sensível à superfície da gotícula onde ela hidrolise os trigliceróis em ácidos graxos livres. Os ácidos graxos saem do adipócito e no sangue ligam-se à soroalbumina para serem transportados até os tecidos-alvo, onde são desligados da albumina e entram nos miócitos através de um transportador especifico. Nos miócitos, os ácidos graxos são oxidados até CO2 e a energia de oxidação é conservada no ATP, e esta energia potência a contração muscular e outros processos metabólicos do miócito que consomem energia.
Síntese e utilização de corpos cetônicos:
No fígado dos mamíferos, uma pequena quantidade de acetil-CoA é normalmente transformada em acetoacetato e β-hidroxibutirato. O acetoacetato sofre descarboxilação espontânea, originando acetona. Os três compostos são chamados, em conjunto, de corpos cetônicos, e sua síntese, de cetogênese. Esta ocorre na matriz mitocondrial, através da condensação de três moléculas de acetil-CoA em duas etapas (Fig 16.6). Na primeira, catalisada pela tiolase, duas moléculas de acetil-CoA originam acetoacetil-CoA. Esta reação, quando transcorre no sentido oposto, constitui a última reação da última volta do clico de Lynen. A reação de acetoacetil-Coa com uma terceira molécula de acetil-CoA forma 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA (HMG-CoA). Sua clivagem origina acetoacetato e acetil-CoA. O acetoacetato produz β-hidroxibutirato e acetona.
Os cospos cetônicos são liberados na corrente sanguínea, e o acetoacetato e o β-hidroxibutirato são aproveitados como fonte de energia pelos tecidos extra-hepáticos, principalmente coração e músculos esqueléticos. Estes órgãos são capazes de utilizar os dois compostos por possuírem uma enzima, presente no fígado, a β-cetoacetil-CoA transferase. Esta enzima catalisa a transferência de CoA de succinil-Coa para acetoacetato, formando acetoacetil-CoA. A acetoacetil-CoA é um intermediário do clico de Lynen e, por ação da tiolase, é cindida em duas moléculas de acetil-CoA, que podem ser oxidadas pelo ciclo de Krebs. O aproveitamento de β-hidroxibutirato é feito por sua prévia conversão em acetoacetato, através da ação da β-hidroxibutirato desigrogenase. A acetona, por sua vez, não é oxidada, sendo volatilizada pelos pulmões.
Os corpos cetônicos constituem-se, portanto, em um veículo para a transferência de carbonos oxidáveis (originários de acetil-CoA) do fígado para outros órgãos. Normalmente, apenas uma pequena quantidade de acetil-CoA é convertida em corpos cetônicos no fígado, já que os seus destinos metabólicos principais são a oxidação (pelo ciclo de Krebs e cadeia de transporte de elétrons) ou o consumo pela síntese de lipídeos. A decisão entre os dois caminhos dependerá da situação fisiológica vigente. A produção de corpos cetônicos é anormalmente elevada quando a degradação de triacilgliceróis não é acompanhada pela degradação de carboidratos. Realmente, para a oxidação eficiente de acetil-CoA pelo ciclo de Krebs, há necessidade de níveis compatíveis de oxaloacetato, para a reação de condensação que inicia o ciclo. Na ausência de carboidratos, diminui a concentração de piruvato e, consequentemente, sua conversão a oxaloacetato. Ainda mais, quando não há oferta de glicose, o organismo lança mão da gliconeogênese que consome oxaloacetato obtido de aminoácidos, principalmente. A oxidação da acetil-CoA pelo ciclo de Krebs fica, então, impedida: a acetil-CoA acumulada condensa-se, formando os corpos cetônicos. É o que ocorre quando há redução drástica da ingestão de carboidratos (jejum ou dieta) os distúrbios no seu metabolismo (diabetes). Quando a produção ultrapassa o aproveitamento pelos tecidos extra-hepáticos, estabelece-se uma condição denominada cetose, caracterizada por uma concentração elevada de corpos cetônicos no plasma (cetonemia) e na urina (cetonúria). Outro sintoma peculiar de indivíduos com cetose é o odor de acetona de seu hálito. Como os outros dois corpos cetônicos são ácidos, a cetonemia resulta em acidose, isto é, uma diminuição do pH sanguíneo. Em casos de cetose acentuada, o cérebro obtém uma parte considerável da energia de que necessita por oxidação dos corpos cetônicos.
Adaptação cerebral ao uso de corpos cetônicos: 
Quando há a falta de glicose no organismo, os ácidos graxos passam a ser a fonte de energia, sendo oxidados pelo ciclo de Lynen (β-oxidação), liberando Acetil - CoA (corpo cetônico). Os corpos cetônicos são solúveis em água, possibilitando sua chegada à corrente sanguínea, onde são absorvidos pelos tecidos e utilizados para a síntese de energia.
Os músculos esqueléticos passam a usar os corpos cetônicos como fonte de energia, deixando assim, a glicose ser usada para síntese de energia pelos órgãos vitais, como o cérebro. Quando os corpos cetônicos chegam ao sistema nervoso central, liberam CO2, proporcionando ao indivíduo o hálito com odor cetônico, que é uma característica em diabéticos em cetonemia.
Cetogénese – Acidose:
Corpos cetônicos são produtos da transformação de lipídios em glicose (cetogênese) e são sintetizados a partir de um excesso acetil-coA causado pelo jejum prolongado que aumenta a lipólise. Nestas circunstâncias, a maior parte dos tecidos (nomeadamente os tecidos musculares esquelético e cardíaco) utiliza os ácidos graxos como combustível preferencial poupando glicose. Contudo, no cérebro a oxidação desses ácidos tem um papel irrelevante do ponto de vista energético. Embora o combustível preferencial do tecido cerebral seja a glicose, à medida que o tempo de jejum aumenta, o cérebro passa também a usar como combustíveis os ácidos D--hidroxibutírico (CH3CHOHCH2COOH) e acetacético (CH3COCH2COOH) que são formados nas mitocôndrias do fígado por oxidação incompleta dos ácidos. Esses dois ácidos citados anteriormente juntamente com a cetona são designados de corpos cetônicos.
No plasma sanguíneo a concentração dos corpos cetônicos varia de forma marcada com o estado nutricional: de valores da ordem de 0,02 mM (após uma refeição contendo glicídeos), aumenta para valores de 0,2 mM após 12-15 horas de jejum, mas pode atingir valores tão altos como 6 mM após um jejum muito prolongado (vários dias). Quando a concentração plasmática é elevada pode dizer-se que o indivíduo está em cetose. A velocidade oxidação dos corpos cetônicos pelo organismo depende da sua concentração plasmática sendo praticamente nula no estado pós-prandiale aumentando à medida que o jejum se prolonga.
No homem, a cetogênese ocorre nas mitocôndrias do fígado sendo o substrato para a formação dos corpos cetônicos a acetil-CoA formada durante a oxidação em dos ácidos gordos. À via metabólica em que se forma o acetoacetato se chama ciclo de Lynen. Por ação catalítica sucessiva da tiólase (equação 1) e da síntase do HMG-CoA (equação 2) três resíduos de acetato (2C) da acetil-CoA dão origem ao resíduo -hidroxi-metil-glutaril (6C) da HMGCoA. A clivagem deste último composto por ação da líase do -hidroxi-metil-glutaril-CoA (equação 3) leva à formação do acetoacetato (4C) e acetil-CoA. A equação 4 é o somatório das equações 1-3 e mostra que o processo pode ser globalmente entendido como a formação de uma molécula com 4 carbonos (acetoatetato) a partir de dois resídeos acetilo (2C) do acetil-CoA. 
2 acetil-CoA  acetoacetil-CoA + CoA (1)
acetil-CoA + acetoacetil-CoA + H2O  HMG-CoA + CoA (2)
HMG-CoA  acetil-CoA + acetoacetato (3)
2 acetil-CoA + H2O  acetoacetato + 2 CoA
Parte do acetoacetato formado pode converter-se nos outros dois corpos cetónicos. O ácido - hidroxibutírico (4C) forma-se por ação catalítica da desidrogenase do D--hidroxibutirato (equação 5) enquanto a descarboxilação do acetoacetato (com formação da acetona) é não enzímica (equação 6). 
acetoacetato + NADH  D--hidroxibutirato + NAD+(5)
acetoacetato  acetona + CO2 (6)
A acetona não sofre metabolização no organismo e é eliminada nos pulmões e na urina. Os ácidos D-- hidroxibutírico e acetacético não são utilizados como combustíveis pelo fígado. O seu transporte das mitocôndrias do fígado para o citoplasma e do citoplasma para o espaço extra-celular envolve a actividade de simporters protão-monocarboxilatos. Vertidos pelo fígado na corrente sanguínea entram em todas as células do organismo (via simporte com o protão) constituindo, juntamente com os ácidos graxos, os combustíveis preferenciais dos tecidos extra-hepáticos durante o jejum prolongado. O D--hidroxibutirato é uma espécie de fundo de saco metabólico: a enzima que no fígado permite a formação de D-- hidroxibutirato (ver equação 5) é a mesma que, nos tecidos extra-hepáticos, permite a sua metabolização. No fígado, a desidrogenase do D--hidroxibutirato catalisa a formação de D--hidroxibutirato a partir de acetoacetato mas, nos tecidos extra-hepáticos, catalisa a sua oxidação e a consequente formação de acetoacetato. A metabolização do acetoacetato implica a sua “ativação” a acetoacetil-CoA numa reação de transferência de CoA em que o substrato dador é o succinil-CoA. Ao contrário do que acontece no fígado a conversão de succinil-CoA em succinato no ciclo de Krebs (que implica a ação catalítica da síntese de succinil-CoA: succinil-CoA + GDP + Pi succinato + CoA + GTP) pode, nos tecidos extrahepáticos e quando os corpos cetônicos estão a ser oxidados, envolver uma transferase (a succinil-CoAacetoacetato-CoA-transférase: ver equação 7) que catalisa a transferência do CoA do succinil-CoA para o acetoacetato. O acetoacetil-CoA formado sofre cisão tiolítica (equação 1) e o acetil-CoA formado é oxidado, no ciclo de Krebs, a CO2. O papel biológico da succinil-CoA-acetoacetato-CoA-transférase como uma enzima importante no processo oxidativo dos corpos cetónicos fica evidenciado pelo fato de não existir no fígado (que não consome corpos cetónicos) e existir nos tecidos que (como os músculos e o cérebro) podem consumir corpos cetónicos. Tal como o catabolismo dos ácidos graxos também o catabolismo dos corpos cetônicos depende estritamente de O2 tendo nula ou pouca importância em células onde não há mitocôndrias (como os eritrócitos) ou onde estas escasseiam (como a medula renal e as fibras musculares brancas). 
succinil-CoA + acetoacetato succinato + acetoacetil-CoA 
Síntese e regulação dos hormônios da tireoide: 
Histologicamente a tireoide apresenta uma estrutura com grandes folículos o que lhe permite acumular o material coloide onde se formam e armazenam os hormônios da glândula. Isto representa uma vantagem pois o acúmulo permitirá um funcionamento prolongado mesmo na falta temporária do iodo que é fundamental para sua síntese. A glândula apresenta folículos formados por círculos celulares de tamanho variado e com células de altura também variável dependendo de seu grau de atividade (basal ou aumentado). A estrutura mostra vasos, tecido interfolicular, vasos, e curiosamente apresenta células que rodeiam aos folículos e são chamadas de células parafoliculares ou células C. Tais células, embora se abriguem na tireoide nada têm em comum com os hormônios T3   e T4.  Tais células secretam o hormônio calcitonina que está ligado à regulação do cálcio sanguíneo e não participa dos fenômenos de feedback de “alça longa” entre T3/T4   e o hipotálamo, nem sofre influência do TSH da hipófise.
Síntese dos hormônios – O processo de síntese hormonal na tireoide é relativamente complexo envolvendo várias etapas e várias enzimas e apresentando, às vezes, algumas fases que aparentemente se desconhecem.  Podemos facilitar o processo (talvez) colocando uma ordem nos fenômenos, a partir de explicações bem simplificadas:
Inicialmente deve haver na alimentação uma quantidade (mesmo ínfima) de iodo (sob a forma de iodeto) o que normalmente é feito por adição ao sal que devemos ingerir (homens e animais). Tal quantidade é estimada em cerca de 50 mg/ano ou mais ou menos 1 mg/semana (na espécie humana) o que pode variar entre espécies tendo em vista o peso corporal (percentagem do hormônio em relação ao volume sanguíneo) ou até mesmo o metabolismo maior ou menor apresentado pelo animal o que requer taxas mais variáveis dos hormônios para desempenho de suas células corporais.
O início do processo secretor se deve a diversos fatores, tais como: feedback, estímulos neurais vindos de dentro (sistema nervoso vegetativo) ou de fora do corpo (receptores de frio, calor etc.…). A ativação do hipotálamo promove a liberação do hormônio liberador de TSH, (denominado TRH) e que ao penetrar na adeno-hipófise estimula células basófilas. Estas liberam o TSH de estimula as células que compõem os folículos coloides dentro da glândula tireoide. Na superfície de tais células existem receptores específicos que se estimulados dão início ao processo de estímulo do 2º mensageiro, ativando o sistema do cAMP que desencadeia na célula efeitos específicos (princípios gerais de ação hormonal, via receptor). Um segundo fato é a entrada de glicose que ao penetrar na célula entra no ciclo das pentoses que de alguma forma está ligado ao ciclo de sistema gerador de peróxido (H2O2). Um terceiro passo é o bombeamento do Iodo sob a forma iônica (I-). Este processo parece estar ligado a um sistema de cotransporte de sódio/iodo o que depende da concentração de Na+ e do sistema ATPase Na+/K+.
O iodo bombeado se converte em iodeto pela peroxidase e é passado para o interior do coloide onde se une com a proteína tireoglobulina (Tg). Uma união de acoplamento oxidativo reúne o iodeto com grupos “tirosil” derivados ou pertencentes à tireoglobulina
O acoplamento oxidativo é catalisado pela mesma peroxidase e inicia a iodinação dos grupos tirosil, dando início à formação de compostos como a monoiodotirosina (MIT), e a diiodotirosina (DIT). Tendo em vista que dois DIT, ou dois MIT e um DIT podem formar podem formar uma tetraiodotirosina (T4 ou tiroxina) e um DIT e um MIT uma triiodotironina (T3), surgem os hormônios definitivos da tireoide dentro do coloide (T3 e T 4). Um processo de fagocitose ocorre na membrana citoplasmática (voltada para o coloide) e ocorre um “engolfamento” ou endocitose dos complexos TG+T3   e TG+T4. É necessário ressaltar que a Tg é uma proteína de alto peso molecular que contém tirosina e é sintetizada no retículo endoplásmico das células que compõem o anel do folículo.
A partir da endocitose ocorre um desacoplamento do complexo TG/T3/T4 dentro da célula e uma união com os lisossomos dando origem ao que se chama lisossomo secundário. A partir daí se libera T3 eT4 e iodotirosinas e a enzima deiodinase libera DIT e MIT e iodeto que serão reciclados. Há algumas explorações científicas que acreditam em uma exocitose de Tg a partir da célula do folículo pela parte voltada para o capilar, porém não se sabe ao certo. Quanto ao T3 e T4 que penetram na corrente circulatória, estes circulam de forma livre até o fígado, onde parte deles se reúne com uma proteína ligadora dos hormônios e que se denomina TBG.
Desnutrição: 
Agravo desencadeado por uma má-nutrição, na qual são ingeridas quantidades insuficientes de alimentos ricos em proteínas e/ou energéticos a ponto de suprir as necessidades do organismo. A desnutrição pode originar-se de forma:
Primária: baixo nível socioeconômico - pobreza, privação nutricional, más condições ambientais levando a infecções e hospitalizações frequentes, baixo nível educacional e cultural, negligência, falta de amamentação, privação afetiva. Neste caso a correção da dieta bastará para que se obtenha a cura.
Secundária: apesar de haver oferta existem outros fatores que impedem a ingestão e absorção dos alimentos - má-absorção, estenose do piloro, ou aumentam a sua necessidade - hipertireoidismo. Sua evolução estará na dependência da doença que a ocasionou.
Mista: situação em que os dois mecanismos estão envolvidos.
A baixa ingestão energética leva o organismo a desenvolver mecanismos de adaptação: queda da atividade física em comparação com crianças normais; parada no crescimento (falta de ganho de peso e altura) e alteração da imunidade.
A desnutrição pode ser classificada por diversos critérios, porém no Estado de São Paulo, utiliza-se percentis (valores que dividem o conjunto ordenado de dados obtidos em 100 partes iguais). Os percentis de corte escolhidos foram 10 e 90. Assim, considera-se normal valores compreendidos entre os dois.
A gravidade da desnutrição também pode ser classificada segundo critérios de Gomez, em 1º, 2º e 3º graus, conforme a perda de peso apresentada pela criança.
Desnutrição de 1º grau ou leve - o percentil fica situado entre 10 e 25% abaixo do peso médio considerado normal para a idade.
Desnutrição de 2º grau ou moderada - o déficit situa-se entre 25 e 40 %.
Desnutrição de 3º grau ou grave - a perda de peso é igual ou superior a 40%, ou desnutridos que já apresentem edema, independente do peso.
Em termos populacionais há um predomínio da desnutrição de 1º grau, onde o organismo adapta-se à uma alimentação abaixo de suas necessidades, que, em geral, predomina por toda vida. Com isso, há uma parada no crescimento. É por isso que "em estudos populacionais a estatura é tão valorizada, sendo encarada como indicador do estado nutricional atual ou, principalmente, pregresso" (LOPES, _____). Estudos já comprovaram que as camadas mais pobres da sociedade têm uma alimentação geralmente equilibrada, sob o aspecto qualitativo, porém em quantidade insuficiente.
Existem algumas pesquisas relatando que a desnutrição grave pode ser decorrência de falta de vínculo mãe-filho que levam a mãe a descuidar da criança a ponto de por sua vida em perigo. Estabelecem uma associação entre o grave déficit nutricional e vínculo inseguro e desorganizado entre mãe-filho. Porém esta mãe normalmente não recebeu carinho em sua infância, com isso não consegue ofertar ao filho. Acha-se incapaz, que seu leite é fraco e tem baixa autoestima. Assim, acreditam ser desnecessário investirem nas crianças por não serem boas mães. É um ciclo vicioso que a equipe multiprofissional vai precisar trabalhar para reverter essa situação.
A desnutrição grave pode apresentar-se de três formas: Marasmo, Kwashiorkor e Marasmo-Kwashiorkor.
Marasmo: criança fica com baixa atividade, pequena para a idade, membros delgados devido a atrofia muscular e subcutânea, costelas proeminentes, pele se mostra solta e enrugada na região das nádegas, apresenta infecções constantes, comumente é irritadiça e seu apetite é variável.
Kwashiorkor: déficit importante de estatura, massa muscular consumida, tecido gorduroso subcutâneo preservado, alterações de pele dos membros inferiores, alterações dos cabelos, hepatomegalia, face de lua, anasarca e baixa concentração sérica de proteínas e albumina, área perineal frequentemente irritada com dermatites e escoriações devido a diarréias. Apatia exagerada, raramente responde a estímulos e não apresenta apetite.
Marasmo-Kwashiorkor: a origem pode ser de um marasmo que entrou em déficit protéico ou um Kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético. Estão presentes: retardo da estatura, do desenvolvimento neuro psicomotor e queda da resistência imunológica.
O tratamento da desnutrição está intimamente relacionado com aumento de oferta alimentar, que deve ser feito de forma gradual em função dos distúrbios intestinais que podem estar presentes. Após a reversão deste quadro, fornece dieta hipercalórica para a recuperação do peso da criança; corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e metabólicos e tratar das patologias associadas; obtenção de adesão da mãe ao tratamento, o que irá facilitar a recuperação da criança em menor tempo e com maior intensidade.
Por se tratar de um problema, em sua maioria das vezes, social é importante que a equipe de saúde esteja atenta, encaminhando esta família para assistentes sociais, comunidades de bairro e pastorais da criança para que consigam algum tipo de auxílio para suprirem suas carências.
A não criação de vínculo mãe-filho também pode levar uma criança a desenvolver desnutrição em função da negligência. Outras vezes a falta de informação leva a um preparo inadequado dos alimentos, levando a família a alimentar-se com uma dieta pouco nutritiva.
Os profissionais não podem culpar a família pela debilidade de seus filhos, cabe a nós orientá-los para evitar danos à saúde de nossas crianças e adolescentes, promovendo o fortalecimento do vínculo da criança com a família, com informação.
1.5 CONCLUSÃO
Nesse relatório foi possível identificar as formas como corpo reage para sua sobrevivência, adaptando se a alimentação com restrições calóricas. Foram apresentadas as reações que ocorrem quando ser humano se encontra sob jejum prolongado, a busca pelos sistemas por energia para realização das funções vitais. Introduziram-se as intensificações sofridas pelos ciclos que levam as manifestações clínicas e as condições de desnutrição calórica e proteica. Por fim, foi demonstrada a interação dos hormônios tireoidianos com o metabolismo bem como sua secreção e regulação.
1.6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
[1] Gyton & Hall 13ª edição 
[2] Bioquímica ilustrada 8ª edição 
[3] MARZZOCO, Anita, TORRES, Bayardo B. Bioquímica Básica. 2ª. ed.
[4] Acessos online:
-https://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf
-http://www.conhecer.org.br/enciclop/2012b/ciencias%20agrarias/Mecanismos
-http://www.scielo.br/pdf/rbr/v52n2/v52n2a09.pdf
-https://users.med.up.pt/~ruifonte/PDFs/PDFs_arquivados_anos_anteriores/
-http://adm.online.unip.br/img_ead_dp/36255.PDF
-http://www.uff.br/fisiovet/Conteudos/tireoide.htm