TRAUMA TORÁCICO

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TRAUMA TORÁCICO
Estatística americana:
Mortalidade de 10%;
25% mortes por trauma;
Complicações: Mais 25% (ou seja, 50% das mortes por trauma tem como etiologia o trauma torácico ou toracoabdominal)
Toracotomia: 10% dos traumas contusos e 15 a 30% dos penetrantes;
Maior parte (75%) tratada com procedimentos simples.
Uma das primeiras causas de morte nas primeiras horas (primeiro pico)
Obstrução de VAs, hemotórax maciço, distúrbios respiratórios, tamponamento cardíaco
Anatomia
Pontos importantes:
Hipóxia: hipovolemia, alteração na ventilação/perfusão e alterações nas relações pressóricas intratorácicas;
Hipercapnia: alterações nas relações pressóricas e diminuição do nível de consciência;
Acidose: hipoperfusão (Ex.: Ruptura de baço)
Avaliação e atendimento primário
Exame primário
Prioridade: Vias aéreas pérvias e situações ameaçadoras a vida (ex.: hemorragias)
Reanimação de funções vitais;
Exame secundário pormenorizado;
Tratamento definitivo
Exame primário (ATLS)
A – Via Aérea
Obstrução: evolução rápida para hipóxia, hipercapnia, acidose e parada respiratória;
Aspiração de secreções/sangue e retirada de corpos estranhos;
Dúvida da permeabilidade: intubação;
Via aérea definitiva com balonete traqueal
Entubar é SEMPRE mais fácil e rápido que as vias crúrgicas
Via cirúrgica: trauma maxilofacial extenso, distorção anatômica do pescoço e incapacidade de visualização das cordas vocais;
Primeira escolha (se não for possível entubar): Cricostomia (impossibilitada em fratura de laringe ou cricóide)
Seguinte: Traqueo 
Traqueostomia: fratura de laringe ou idade < 12 anos.
B – Respiração
Expor o tórax e o pescoço;
Inspeção, palpação e ausculta;
Principais lesões:
Pneumotórax hipertensivo;
Pneumotórax aberto;
Tórax instável;
Hemotórax maciço
Pneumotórax hipertensivo:
Aumento progressivo da pressão intrapleural (entrada contínua de ar na cavidade pleural)
A pressão na caixa torácica é maior que a p. atmosférica, OU SEJE: entra ar, mas não sai na mesma velocidade
Desvio do mediastino
Diagnóstico clínico: Dispnéia, Taquipnéia, Hipotensão, Turgência jugular, Hipertimpanismo à percussão, MV ausente, desvio de traquéia para o lado oposto a lesão (?)
Tratamento imediato: punção de alívio com agulha de grosso calibre no 2 EIC na LHC à um ângulo de 45º seguida de drenagem em selo d’água
Pneumotórax aberto
Ferida maior que 2/3 do diâmetro da laringe: torna-se via preferencial de entrada de ar durante a inspiração, levando ao colapso pulmonar (equilíbro: p. intrapleural/p. atmosférica)
Insuficiência respiratória subsequente
Tratamento: curativo de 3 pontos (pseudoválvula), seguido de reparo da lesão parietal e drenagem em selo d’água
OBS.: diagnóstico diferencial entre pntx aberto ou hipertensivo
Desvio da traquéia (HT)
Turgencia jugular (HT)
MV abolido (HT)
Aumento do timpanismo à percução (HT)
Tórax instável
Duas ou mais fraturas em 3 ou mais costelas consecutivas ou separação costocondral 
Movimento paradoxal (contrai quando inspira, expande quando expira): respiração dificultada
+ Contusão pulmonar subjacente, + dor = insuficiência respiratória
Tratamento: intubação OT + ventilação mecânica com pressão positiva + analgesia eficaz
C – Circulação
Avaliar pulso: freqüência, amplitude e regularidade;
Perfusão: cor e temperatura da pele;
Instalar oxímetro e monitor cardíaco;
Redução da função da bomba cardíaca
Pricipais lesões: Hemotórax maciço e tamponamento cardíaco.
Hemotórax maciço
Lesão vascular pulmonar importante ou lesões arteriais significativas (feridas cardíacas ou grandes vasos)
Acúmulo de sangue na cavidade pleural: 1/3 da volemia OU 1500 ml
Ferimentos anteriores e mediais à linha mamilar ou posteriores e mediais as escápulas (?)
Tratamento: drenagem em selo d’água
Coletar e autotransfundir: ideal, porém utópico considerando o país em que vivemos
200-300ml/h após descompressão inicial: toracotomia exploratória 
Levar em conta estabilidade; quadro geral do paciente e a necessidade de múltiplas transfusões para toracotomia (realizada por cirurgião habilitado)
Quanto mais medial a lesão, maior o risco
Tamponamento cardíaco
Mais comumente causado por trauma penetrante (trauma contuso: tórax contra o volante do carro); risco maior quando o trauma ocorre no quadrilátero de Zidler
Q. de Zidler: LHCs, clavícula e margem costal
Acúmulo de sangue no pericárdio: abafamento das bulhas, turgência jugular e hipotensão (Tríade de Beck)
Tratamento: pericardiocentese via subxifóidea seguida de toracotomia para reparo da lesão cardíaca
Exame secundário
Inclui: exame físico detalhado (atentar a detalhes que possam ter passado no ex físico primário), Rx de tórax, gasometria, oximetria e ECG;
Rx: pneumotórax e pneumomediastino, fraturas, localização de projéteis, alargamento do mediastino
Lesões letais a serem observadas:
Pneumotórax simples (A)
Ferimento penetrante ou contuso;
Pulmão colapsado;
Drenagem + RX de controle.
Hemotorax (B)
Laceração pulmonar ou ruptura de vaso;
RX positivo = Drenagem;
Indicação de cirurgia.
Contusão pulmonar
Lesão potencialmente letal mais comum;
Insuf. Respiratória pode ser progressiva;
PaO2 < 65mmHg ou SaO2 < 90% = entubar;
Monitorar e reavaliar
Lesões da árvore tráqueo-brônquica
Alta mortalidade;
Trauma contuso ou penetrante;
Diagnóstico: não reexpansão após drenagem, fístula aérea volumosa, enfisema subc. de grande vulto, hemoptise e PNTX hipertensivo;
Broncoscopia é diagnóstica;
Conduta: entubação seletiva e uso de mais de um dreno; Toracotomia e sutura
Contusão cardíaca
Ruptura de câmara = tamponamento;
Contusão: desconforto ou dor torácica, hipotensão, alterações no ECG e/ou ECO;
Atenção especial para fratura de esterno
ECG: taquisinusal, FA, bloq de ramo, alterações em S-T e IAM;
Monitorização nas primeiras 24h.
Ruptura traumática da aórtica;
Causa: trauma por desaceleração ou lesão direta;
Sinais e sintomas específicos geralmente ausentes;
Diagnóstico: RX e arteriografia;
RX: 
Alargamento de mediastino;
Borramento do cajado aórtico;
Depressão do brônquio fonte E e elevação do D;
Desvio da traquéia/esôfago p/ D;
Hemotórax à E
Ruptura do diafragma
Mais comum do lado E;
Suspeita: passar SNG;
Estudo contrastado;
Tratamento: sutura primária.
Ferimento transfixante do mediastino
Mortalidade global de 20%;
Instabilidade dobra a mortalidade;
Coração, grandes vasos, árvore tráqueo-brônquica ou esôfago;
Perfuração do esôfago: Mediastinite superior
Diagnóstico: orifício de entrada e saída ou PAF contralateral ao orifício de entrada;
Contagem e localização dos orifícios
Obrigatória a consulta com cirurgião;
Pacientes instáveis: hemopneumotórax, pntx hipertensivo ou tamponamento;
Drenagem bilateral e toracotomia;
Enfisema mediastinal: lesão tráqueobrônquica ou esofageana;
Pacientes estáveis: arteriografia, esofagograma/esofagoscopia, broncoscopia e TC/USG (coração e pericárdio);
Qualquer sinal de instabilidade = ABCDs.