3ª PROVA CIRURGIA

Prévia do material em texto

3ª PROVA CIRURGIA
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
FAST: 
As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos. A fonte de sangramento geralmente é identificada por exame físico e de imagem (por exemplo, radiografia de tórax, pelve ou avaliação ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica
O diagnóstico e a evacuação imediata de sangue coletado no saco pericárdico são indicados em doentes que não respondem às medidas habituais de reanimação para o choque hemorrágico e que potencialmente são suspeitos de tamponamento cardíaco. O diagnóstico pode ser realizado frequentemente pelo FAST.
No FAST, o ultrassom é usado para detectar a presença de hemoperitônio. 
 Um FAST negativo não exclui lesão intra-abdominal. Porém, torna menos provável que a fonte de hemorragia que produz alterações hemodinâmicas seja o abdome
 Ondas sonoras não se deslocam bem pelo ar, aumentando a dificuldade de realizar o FAST em doentes com enfisema subcutâneo
Assim como para a LPD, a indicação absoluta de laparotomia é uma contraindicação para o FAST. 
Fratura de pelve pode diminuir a acurácia do FAST 
ABCDE
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
assegurar a permeabilidade da via aérea
aspiração e inspeção para presença de corpos estranhos e traumas faciais, mandibulares ou traqueo laríngeas
as manobras devem ser feitas com proteção da coluna cervical
medida inicial: manobra de elevação do mento ou de tração da mandíbula
pacientes com trauma crânio encefálico grave, redução do nível de consciência ou Glasgow abaixo de 8 habitualmente exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva (tubo com balão insuflado na traqueia)
a elevação do mento e tração da mandíbula podem ser suficientes inicialmente
se o paciente estiver inconsciente ou não tiver o reflexo do vômito, a utilização do tubo orofaríngeo pode auxiliar temporariamente
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
distensão de veias jugulares
posição da traqueia
movimentação da caixa torácica
todo paciente traumatizado deve receber oxigenoterapia suplementar
oxímetro de pulso deve ser utilizado para monitorar a saturação de hemoglobina
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
identificação e parada da hemorragia
hipotensão deve ser considerada hipovolêmica até que prove o contrário
nível de consciência: perfusão cerebral diminuída altera o nível de consciência, porém, mesmo se mantido, o paciente pode estar em hipovolemia
cor da pele: coloração acinzentada da face e pele esbranquiçada nas extremidades são sinais de hipovolemia
pulso: avaliar pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) bilateralmente em sua qualidade, frequência e regularidade
rápido e filiforme são geralmente sinais de hipovolemia
irregular é sinal de disfunção cardíaca
ausência, não relacionada a fatores locais, significa necessidade de reanimação imediata 
identificar se a fonte da hemorragia é interna ou externa
a hemorragia externa deve ser tratada com compressão manual direta
o controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular
deve ser retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea, prova cruzada e exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de gravidez para todas as mulheres em período fértil
gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau de choque
o choque associado ao trauma é geralmente hipovolêmico
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e nível de lesão da medula espinhal
o principal objetivo é a prevenção da lesão cerebral secundária pela manutenção de perfusão e oxigenação
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
após retirada das roupas e terminada a avaliação, o paciente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou dispositivo de aquecimento externo para prevenir a hipotermia na sala de trauma
os fluidos devem ser aquecidos antes de serem administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido
EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
HIPONATREMIA
Irritabilidade 
Aumento dos reflexos tendinosos profundos
Contrações musculares
Convulsões
HIPERNATREMIA
Depleção de volume (taquicardia, hipotensão, letargia e agitação)
O paciente se apresenta desidratado (mucosas secas e baixo turgor da pele)
HIPOCALEMIA
Depressão da função neural, cardíaca e muscular
Arritmia cardíaca
Onda T plana ou invertida no ECG
Fraqueza muscular
Íleo paralítico (momento de diminuição do peristaltismo do estômago ao intestino grosso; o primeiro órgão a voltar é o estômago, depois intestino delgado e, por fim, o intestino grosso; esse retorno de função pode ser retardado se o indivíduo estiver com hipocalemia).
HIPERCALEMIA
Hiperexcitabilidade
Hipermotilidade gastrointesitnal (náusea, cólicas, vômitos e diarreia)
Cardíacos (apiculação da onta T e alargamento do QRS) – parada cardíaca em diástole ou bloqueio.
ABDOME AGUDO
 
OBESIDADE MÓRBIDA
1. 	Acerca das técnicas cirúrgicas para tratamento da obesidade mórbida, são corretas as seguintes afirmativas, exceto:
a. 	As técnicas estritamente restritivas, a exemplo da Sleeve e o ByPass Gástrico, são responsáveis por diminuir o volume intra-gástrico e, consequentemente, a capacidade de ingestão alimentar
b. 	A técnica mista Duodenal Switch possui um componente restritivo menor que o componente disabsortivo.
c. 	São possíveis resultados das operações a perda de excesso de peso e a melhora ou cura de comorbidades prévias
d. 	A técnica duodenal Switch está cada vez menos sendo utilizada em virtude do seu potencial disabsortivo e consequente perda de peso excessiva.
 
Resposta: letra A – ByPass gástrico não é uma técnica estritamente restritiva, mas mista.
2. 	J.S.M.R, 47 anos, IMC 37,4 kg/m², diabética controlada e hipertensa crônica, vem ao seu consultório questionando sobre a possibilidade de realizar o tratamento cirúrgico para obesidade. Ela alega que há 5 anos vem tentando introduzir, sem sucesso, dieta controlada e que tem dificuldades em seguir uma rotina de exercício diária. São informações que você como médico deve instruir:
a. 	A paciente não tem critérios que indiquem a cirurgia bariátrica.
b. 	Apesar do procedimento cirúrgico, não mudar os hábitos de vida quanto à dieta e aos exercícios físicos levará à falha do tratamento.
c. 	É necessário informar a paciente que apenas indivíduos com IMC ≥ 40 kg/m² são candidatos à cirurgia bariátrica.
d. 	Caso a paciente expresse dificuldade de compreender os riscos, benefícios e mudança de hábitos de vida, ela deixará de ser candidata a cirurgia bariátrica, apesar de apresentar IMC elevado e obesidade grau III.
 
Resposta: letra B – a paciente é classificada como obesa grau II (35,0 – 39,9 kg/m²) e tem indicação para cirúrgica bariátrica (IMC > 35 e comorbidades associadas, além de tratamentos clínicos sem sucesso),.
ONCOLOGIA CIRÚRGICA
 
3. 	No que tange à Oncologia Cirúrgica, podemos afirmar que
a. 	Trata-se de uma área que exige avaliação multidisciplinar para melhores resultados, envolvendo profissionais cirurgiões, radioterapeutas e oncologistas, sendo as demais áreas menos relevantes ao prognóstico do paciente.
b. 	Um dos objetivos do estadiamento patológico é avaliar o resultado do tratamento: dessa maneira, após o tratamento cirúrgico, por meio do exame anatomopatológico, determina-se a extensão da doença, em concordância absoluta com o estadiamento clínico.
c. 	São exemplos de tratamentos loco-regionais a cirurgia e a quimioterapia, ao passo que temos a radioterapia e a hormonioterapia como tratamentos sistêmicos.
d. 	A quimioterapia neoadjuvante tem mostrado benefício em alguns tipos de câncer, como CA de mama e CA de reto por meio da diminuição da lesão no momento anterior à cirurgia e qualidade da taxa de resposta.
Resposta: letra D.
 
 
4. 	Marque a alternativa incorreta acerca do tratamentocirúrgico para cânceres
a. 	A cirurgia foi a primeira modalidade de tratamento capaz de mudar o prognóstico do câncer e a ressecção de tumores sólidos é ainda um dos tratamentos mais eficazes.
b. 	A associação de modalidades de tratamento, como a quimioterapia e a radioterapia, está relacionada a melhores resultados do tratamento, sendo a neoadjuvância aplicada antes do procedimento cirúrgico e adjuvância após o procedimento.
c. 	Dentre os princípios da cirurgia oncológica, cabe ressaltar a necessidade de uma incisão cirúrgica ampla e adequada, a dissecção centrífuga da peça operatória e a remoção tumoral com margens de segurança.
d. 	Os marcadores tumorais são substâncias produzidas por tumores, cuja dosagem pode ajudar no diagnóstico, estadiamento e controle do tratamento de cânceres. Contudo, não devem ser usados como exame de screening para rastreio na população.
Resposta: letra C – a dissecção deve ser centrípeta.
NUTRIÇÃO EM CIRURGIA
 
1. 	Em relação ao período peri-operatório, assinale a alternativa CORRETA:
a. 	Os pacientes no peri e pós operatório no geral têm suas deficiências nutricionais supridas durante a internação, sendo a desnutrição hospitalar algo muito raro nos dias de hoje
b. 	O estado nutricional do paciente pode ser classificado através do IMC ou da perda ponderal, sendo o último mais importante para a avaliação da desnutrição
c. 	As mudanças bioquímicas apresentadas na desnutrição são altamente específicas dessa condição, sendo importantes na avaliação e diagnóstico do paciente desnutrido
d. 	Pacientes obesos não apresentam as alterações deletérias decorrentes da perda ponderal por desnutrição, tendo em vista sua reserva adiposa anterior
Resposta certa: B
 
1. 	Em relação aos riscos relacionados à desnutrição no período peri-operatório, assinale a alternativa CORRETA:
A)	A desnutrição aumenta drasticamente a morbidade, aumentando o tempo e os custos da internação hospitalar, mas não altera a mortalidade
B)	É importante prestar especial atenção às condições do TGI de desnutridos, pois é mais comum perda de musculatura lisa que de musculatura esquelética nesses pacientes
C)	As úlceras de pressão, complicações comuns em internações, são raras em pacientes desnutridos, tendo em vista seu menor peso e, consequentemente, menor carga de pressão
D)	A desnutrição está relacionada ao aumento do tempo de permanência de um paciente em ventilação mecânica
Resposta certa: D
 
CÂNCER GÁSTRICO
 
1. 	Em relação ao Câncer Gástrico, assinale a alternativa CORRETA:
a. 	Anemia perniciosa, gastrite atrófica e cirurgia gástrica prévia são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de câncer gástrico.
b. 	O câncer gástrico é atualmente o quinto tipo de câncer mais incidente em mulheres, sendo mais relevante no sexo feminino que no masculino.
c. 	Apesar dos inúmeros avanços em diagnóstico, não houve diminuição significativa da mortalidade por câncer gástrico nos últimos anos.
d. 	Os marcadores tumorais são importantes ferramentas de rastreio do câncer gástrico, sendo muito utilizadas para diagnóstico.
Resposta: letra A
 
1. 	Em relação ao Câncer Gástrico, assinale a alternativa CORRETA:
a. 	Os dois possíveis tipos histológicos de câncer gástrico são Adenocarcinoma e GIST, sendo o último relacionado às células intersticiais de Cajal.
b. 	Os tumores gástricos distais estão mais relacionados às doenças dispépticas, tendo-se observado um aumento de sua incidência nos últimos anos.
c. 	A vitamina C e o beta caroteno são fatores relacionados à prevenção do câncer gástrico.
d. 	A Dor abdominal e disfagia são os dois sintomas mais comumente apresentados no quadro clínico de câncer gástrico.
Resposta: letra C
 
CÂNCER COLORRETAL
 
1)	A utilização dos critérios de Amsterdam permanece ainda hoje o método mais acessível para o diagnóstico de HNPCC, uma vez que testes genéticos são pouco disponíveis e têm seu emprego restrito a centros de alta complexidade. Sendo assim, marque a alternativa que não faz parte dos critérios de Amsterdam II:
a. 	Polipose adenomatosa familiar deve ser excluída;
b. 	Ao menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;
c. 	3 ou mais parentes com tumores relacionados com HNPCC, com pelo menos um deles de 1º grau dos outros dois;
d. 	Presença de adenoma com componente viloso;
e. 	Ao menos um dos casos de câncer associado ao HNPCC deve ter sido diagnosticado antes dos 50 anos.
 
Resposta: letra D – o critério mencionado faz parte dos critérios de Bethesda e não de Amsterdam II
 
2)	São exames utilizados para o diagnóstico de Ca colorretal, exceto:
a. 	Colonoscopia;
b. 	Enema opaco;
c. 	CEA;
d. 	Exame proctológico;
e. 	RNM.
 
Resposta: letra C – o CEA não serve para diagnóstico e sim como marcador de prognóstico e acompanhamento
 
PRINCÍPIOS DE QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
 
1)	Sobre a quimioterapia, marque a alternativa errada:
a. 	Atinge células tumorais e normais em diferentes fases do ciclo celular;
b. 	Está cada vez mais seletiva, sendo encontrada também na forma oral e sem manifestações clínicas;
c. 	Pode ser utilizada antes ou após o tratamento cirúrgico;
d. 	O seu resultado vai depender do doente, do tumor e da instituição que se propõe a tratar;
e. 	Quimioterapia perioperatória é quando o doente faz apenas adjuvância.
 
Resposta: letra E – quimioterapia perioperatória é quando o doente vai fazer a quimioterapia como adjuvante e neoadjuvante.
 
2)	A radioterapia pode ser classificada de acordo com o resultado que se pretende obter em um paciente, sendo assim, as formas de atuação da radioterapia para reduzir ou erradicar as células tumorais são, exceto:
a. 	Extirpativa;
b. 	Radical;
c. 	Paliativa;
d. 	Profilática;
e. 	Remissiva.
 
Resposta: letra A – a técnica extirpativa é a cirurgia.