AULA 7 modificada Busca das causas das doencas

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Epidemiologia
Elisabeth C Duarte
Universidade de Brasilia
Area de Medicina Social
eduarte@unb.br
“The plague in Rome”, Jules Elie Delaunay, 1869, Musee d’Orsay, Paris. Erich Lessing/Art Resource.
Marcos Historicos:
Hipócrates (Século 50 a.C.) - já demonstrava a preocupação de que para se entender o processo de adoecimento seria necessário o estudo dos padrões das doenças segundo local, pessoa e tempo de ocorrência;
John Graunt (1662) - Quantificou os padrões da ocorrência de doenças nas populações de Londres;
Willian Farr (1839) - Responsável pela compilação rotineira dos números e causas de óbitos na Inglaterra;
John Snow (1853) - Formulou e exitosamente testou uma hipótese sobre a epidemia de cólera ocorrida em Londres;
Doll & Hill (1950) - Conduziu o primeiro importante estudo de caso-controle (hábito de fumar e câncer de pulmão) e demonstrou sua utilidade na pesquisa epidemiológica;
Dawber (1980) - Conduziu um dos primeiros e mais importantes estudos de longo seguimento (coorte) nos EUA (The Framingham study) 
Pressupostos:
Existem dois pressupostos básicos da Epidemiologia:
 
Doenças/agravos em seres humanos não ocorrem de maneira aleatória;
Doenças/agravos em seres humanos tem fatores causais que podem ser identificados através de observações sistemáticas em diferentes populações ou subgrupos populacionais, em diferentes lugares, e em diferentes momentos no tempo.
Objetivos:
Descrever o problema de saúde (estimar medidas de freqüência de doenças para conhecer a magnitude e a distribuição do problema);
Explicar a ocorrência dos problemas de saúde (estimar associações entre fatores de risco e doenças), para propor intervenções;
Avaliar intervenções que visem modificar o perfil de saúde de populações.
Fornecer subsídios às práticas dos profissionais de saúde e para as politicas e intervencoes em saude publica
Estudos em Epidemiologia buscam encontrar associações entre alguns fatores (de risco ou de proteção) e efeitos em saúde (morte, cura, sobrevida) para gerar evidencias para a tomada de decisão na pratica em saúde e conhecimento sobre a causalidade das doenças em populações humanas.  
Associação estatística
Associação estatística se refere à dependência estatística entre duas variáveis, isto é, o grau no qual um fator tende a variar com a variação de um outro fator além do que seria esperado por chance apenas.
Associação estatística vs Associação causal
NÃO SÃO SINONIMOS !
Importante conhecer as causas para se poder intervir!
z y
Associação causal: 
como avaliar?
Como avaliar se a associação (estatistica) observada em um estudo é causal ou não baseado em dados epidemiológicos, envolve questionamento acerca de pelo menos 3 aspectos:
 x y	onde:
Associação causal: como avaliar?
 x y
1a Questão: A associação não pode ser explicada por erro aleatorio? O estudo é suficientemente preciso? (existe associacao estatistica?)
 
2a Questão: A associação não pode ser explicada por erro sistemático? O estudo é suficientemente valido? 
3a Questão: A associação atende aos critérios mínimos de causalidade?
Erros:
Tipos de erros em estudos epidemiologicos
Vantagens do uso de amostra probabilística: 
 menor custo, mais rapido, permite investir em validade, entre outras 
• mais provável que represente a população,
• caso isso não ocorra (devido a chance) a estatística tem procedimentos que permitem conhecer este distanciamento (erro amostral);
Esses procedimentos/técnicas são chamadas de inferência estatística
Associação causal: como avaliar?
 x y
1a Questão: A associação não pode ser explicada por erro aleatorio? O estudo é suficientemente preciso? (existe associacao estatistica?)
 
2a Questão: A associação não pode ser explicada por erro sistemático? O estudo é suficientemente valido? 
3a Questão: A associação atende aos critérios mínimos de causalidade (Bradford Hill)?
Erros aleatórios 
Tipos de erros em estudos epidemiologicos
Afeta a precisão do estudo 
Erros sistemáticos 
Afeta a validade do estudo
Erros sistemáticos :
A medida em que um parâmetro estimado por uma amostra é verdadeiro para a população alvo = as inferencias estao livres de erros sistematicos.
Erros sistemáticos 
Afeta a validade (interna) do estudo
Viés de seleção
2. Viés de informação
3. Viés da causalidade invertida (temporalidade)
4. Viés de confusão
Erros sistemáticos :
Exemplo:
Outro fator
Sint. Resp.
Cafe
Fator nao estudado
Fator Estudado
Var Confusao
Associacao 
RR>1
Um fator que é: associado com a exposição sendo estudada (cafe); e é associado com o efeito (Sint. Resp.).
Erros sistemáticos :
Exemplos:
4. Viés de confusão:
Critérios:
1) A variável é associada a exposição; 
2) A variável é associada (fator de risco/proteçao) ao desfecho (doença), independente da exposição; 
3) A variável não e’ um estagio intermediário da relação causal hipotética entre a exposição e o desfecho de interesse.
Erros sistemáticos :
No desenho
Na analise
Precisao Seleção Informação Confusão 
Randomização 
Restrição
Pareamento
Padronizacao 
Ajustar a analise:
Estratificação
An. multivariada
Treinamento
Pre-teste
Sensibilidade
Especificidade
Mascaramento
Amostra probabilistica Aleatorização Minimizar perdas Minimizar não resposta 
...
...
Erro: o que fazer?
Calculo de Tamanho de Amostra
Inferencia estatistica
Associação causal: como avaliar?
 x y


1a Questão: A associação não pode ser explicada por erro aleatorio? O estudo é suficientemente preciso? (existe associacao estatistica?)
 
2a Questão: A associação não pode ser explicada por erro sistemático? O estudo é suficientemente valido? 
3a Questão: A associação atende aos critérios mínimos de causalidade (Bradford Hill)?
 Força de associação
Grande magnitude de aumento (excesso) de risco entre os expostos (exemplo: riscos relativos grandes);
Credibilidade biológica
Mecanismo biológico conhecido ou postulado no qual o fator (exposição) em questão poderia razoavelmente alterar o risco de desenvolver a doença. Ou seja, a associação faz sentido de acordo com o conhecimento biológico da época;
Consistência com outras investigações
A mesma associação observada por diferentes estudos em diferentes momentos, populações, e locais;
Relação de dose-resposta
Maiores exposições à causa corresponde a maior magnitude do risco de adoecer. 
Temporalidade: O que se está chamando de causa precede o efeito.
Critérios de causalidade de Bradford Hill (1965):
Devido a nossa ignorancia sobre as constelacoes causais capazes de determinar a doenca, adotamos o conceito probabilistico de causas:
	causa e’ um fator que, quando presente, aumentaria a probabilidade de ocorrencia da doenca.
Olsen J. J Epidemiol Community Health 2003;57:86–88
?
Metodo Epidemiologico:
“Todo estudo epidemiologico pode ser visto como um exercicio de mensuracao onde o objetivo e’ estimar e inferir sobre o valor de um parametro de interesse com o menor erro possivel, ou seja, queremos ter acuracia em nossos resultados...” 
(Rothman, 1986)
Erros???
De Intervenção ou Observacionais
Descritivos ou Analíticos
Longitudinais ou Seccionais
Individual ou Ecológicos
Feito por Gabriel 74
Concorrente ou histórico
EPIDEMIOLOGIA CLINICA: Perguntas de interesse
Qual é o impacto dessa intervenção no curso clinico da doença? A minha intervenção (terapêutica) vale a pena?
Qual é o impacto de outros fatores no curso clinico ou a historia natural dessa doença? Quais são os (outros) fatores que influenciam o curso dessa doença?
Qual é a probabilidade dessa pessoa adoecer? Quais são os fatores que influenciam na incidência dessa doença? 
Qual é a probabilidade dessa pessoa estar doente? Qual é a acuracia do resultado desse exame?
População doente?
Estudos de Intervenções não naturais? 
Qualo sentido adotado no desenho?
Estudos etiológicos: identifica fatores de risco 
Estudos de prognóstico: identifica fatores prognosticos
maior idade
sexo masculino
tabagismo
hipertensao 
inatividade
	Exemplo: infarto do miocardio
menor idade
sexo feminino
tabagismo
hipotensao
infarto anterior
fatores de risco fatores prognosticos (ruins)
Desfechos / medidas de prognosticos
Estudos de Sobrevida 
estadios definidos a partir de 7 fatores prognosticos para mortalidade por AIDS. 
Logica da producao de conhecimento em Epi:
alguns estudos epidemiológicos podem interferir nas políticas de saúde mesmo antes que a pesquisa básica de laboratório tenha qualquer evidência ...
î        Desde 1964 – EUA - alertas de evidências de que o hábito de fumar era um fator de risco para o câncer de pulmão (U.S. DHEW, 1964), antes mesmo que houvesse qualquer evidência de que as substâncias do cigarro eram cancerígenas (DOLL & PETO, 1981).
 
outros exemplos:
î         O estudo de Framingham iniciado em 1949 é o mais notável estudo de acompanhamento que tem contribuído enormemente para o entendimento das doenças cardiovasculares e continua produzindo conhecimento 40 anos depois de seu início (DAWBER et al. 1957; McKEE et al. 1971).
 
î         O maior estudo epidemiológico experimental jamais conduzido foi o ensaio de campo que avaliou a vacina contra Poliomielite com mais de 1 milhão de crianças incluídas em 1954 e forneceu as bases para a prevenção desta doença (FRANCIS et al. 1957).
 
î         Estudo de intervenção em comunidades com o uso de suplementação de flúor na água feito em 1940 nos EUA levou a iniciativa de ampla introdução desta medida como prevenção de cáries dentárias (AST, 1965).
Causalidade
As aparências para a mente são de quatro tipos. As coisas ou são o que parecem ser; 
ou não são, nem parecem ser; 
ou são e não parecem ser; 
ou não são, mas parecem ser. 
Posicionar-se corretamente frente a todos esses casos é a tarefa do homem sábio.
 
Epictetus, Século II d.C.
Estudos de etiologia
Estudos de diagnostico
Estudos de tratamento
Estudos de prognostico
Fatores associados a incidencia de malaria na regiao x;
 Validacao do teste rapido para malaria (vc gota espessoa = exame tradicional).
Eficacia do Artesunato vs Quinina no tratamento da malaria falciparum
Curva de sobrevida dos pacientes com Melanoma segundo diferentes intervencoes.