ESTUDOS DE INTERVENÇÃO

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ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
É considerado padrão ouro para epidemio, para eventos na área de saúde em geral.
Nos estudos observacionais, existem uma gama enorme de variáveis que devem ser consideradas na análise, variáveis sobre as quais não há controle. Deve atentar às variáveis de confundimento.
Nesses, é pesquisador que define, por processo de randomização, as exposições entre grupos comparáveis. A estratégia em si permite que existam grupos mais comparáveis entre si.
É o tipo de estudo que mais se assemelha à pesquisa básica. Podem haver estudos individuais ou em grupos/comunidade.
São estudos: analíticos, de experimentação, prospectivos. 
São concorrentes: grupos de comparação caminham juntos no curso da pesquisa, são contemporâneos. Pode acontecer de haver alguns de controle histórico.
(Pode haver estudo observacional onde exposição é a própria intervenção: por exemplo, analisar em um hospital todos os tratamentos para pneumonia e ver quais tem melhores desfechos.
Critérios de elegibilidade: a escolha da população de estudo - dos indivíduos a participar do estudo (não o de cada grupo, isso é aleatório) - é feita por critérios de elegibilidade pré-definidos. Isso define a quem os resultados se aplicam. Isso amplia a validade interna, apesar de reduzir a validade externa (aplicabilidade/generalização) – há ambiente muito controlado.
Presença de grupo de comparação: esses indivíduos escolhidos são alocados de forma aleatória em grupos controle/placebo e de tratamento. 
Alocação aleatória: randomização é muito desejável, mas não é necessária para definir um estudo de intervenção. Processo aleatório é muito eficiente em formar grupos homogêneos, mais que qualquer critério arbitrário. Previne confusão e viés de indicação (tipo de viés de seleção em ensaio experimental: indicar droga melhor para pacientes que tem melhor/pior prognóstico).
Acompanhamento prospectivo: há controle do viés de temporalidade invertida.
Mascaramento: alguns sujeitos na pesquisa não têm conhecimento de onde indivíduos estão alocados. Do próprio paciente = cego: qualquer subjetividade em receber ou não a intervenção é anulada; do sujeito + pesquisador que afere resultado = duplo cego; do sujeito + pesquisador + pessoa que faz análise de dados = triplo cego. Ajuda a prevenir viés de informação/aferição.
São estudos apresentam boa validade interna: há pouco erro sistemático, poucos vieses (de seleção, de informação, de memória).
Problemas de ausência de grupo controle: efeitos inespecíficos: efeito placebo; melhora espontânea; efeito da observação; mudança de comportamento. A presença de grupo controle é essencial para estudo analítico. 
Grupo controle: deve receber tratamento padrão ouro (disponível no país que financia pesquisa – ex África); se não houver tratamento disponível, recebe placebo (só nessa situação). Grupo de tratamento: recebe intervenção ouro mais alguma novidade, ou intervenção totalmente nova.
Objetivos do estudo: 
Eficácia: “A intervenção pode funcionar em condições ótimas? ”
Exemplos: AC: se usado idealmente, ele tem tal eficácia; vacina conservada adequadamente, doses aplicadas corretamente.
Efetividade: “A intervenção pode funcionar em condições reais? ”
Exemplos: vacina na Amazônia – esquecimento de período, conservação incorreta. Efeito adverso, administração complexa, dificuldade de manutenção/aplicação/armazenamento: diminuem a efetividade.
Eficiência: “A intervenção vale a pena? ”
Envolve informação adicional – CUSTO. Relação de custo com a efetividade. Importante para quem planeja ações em saúde. Resultado versus o que é necessário investir para alcança-lo.
Quando a intervenção é tratamento: ENSAIOS TERAPÉUTICOS
Fase I: Essa droga pode ser utilizada em humanos? 
Essa droga nova só foi testada até esse momento em modelos animais. Foi verificado que havia potencial terapêutico em humanos.
Ver intervalo da dose que é bem tolerado e seguro.
Envolve pessoas não doentes e número bem pequeno de pessoas (10, 12). Não há grupo controle. Não interessa efeito terapêutico, só se ela pode ser tolerada em seres humanos: efeitos adversos e frequentes; toxicidade.
Observa qualidades de farmacocinética.
Elimina muitas drogas: 70-80%.
Fase II: Essa droga na dose tolerada tem efeito terapêutico?
Deve estimar a eficácia terapêutica e relação dose vs efeito.
Pode haver grupo controle. Feito com pacientes em grupo de intervenção, com n ainda reduzido. 
Traz evidências muito preliminares da eficácia.
Também elimina cerca de 70-80%.
Fase III: é segura e tem efetividade melhor que aquelas disponíveis?
Traz conclusões mais definitivas sobre eficácia e efetividade. Pesquisa sobre efeitos adversos comuns.
Número é grande, deve ser suficientemente grande para objetivo.
Necessariamente há grupo controle: prevenir efeito placebo.
Essa fase que permite licenciamento da droga.
Fase IV:
É vigilância de droga que já foi comercializada. Quanto mais tempo de fase IV, mais segura.
É possível pesquisar efeitos adversos raros. Vai ser utilizada em número muito maior de sujeitos, em combinação com outros fármacos que não houve teste conjunto.
São estudos de vigilância de fármacos, que podem ser observacionais.
Vantagens: (ver slide)
Efeito Hawthorne = da observação
Desvantagens:
Questões éticas: dificuldade de certas intervenções. É ético quando há dúvida se intervenção é melhor ou pior que padrão ouro – campo de dúvida!
Caros e demorados
Baixa validade externa (é o preço por ter alta validade interna)
Grande ensaio clínico no Brasil: vacina da dengue.