AULA 9 NOVA Medidas de associacao

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Epidemiologia analitica:
Medidas de associação
Elisabeth C Duarte
Univeridade de Brasilia 
Faculdade de Medicina - Area de Medicina Social
eduarte@unb.br
Método de estudo
Há busca de associação entre as variáveis?
Descritivo
Há controle da variável independente?
Há aleatorização?
O ponto de partida é baseado no desfecho?
Caso-controle
Há acompanhamento do 
grupo de estudo?
Transversal
Coorte
Experimental
Experimental não aleatorizado =Quasi-experimental
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Medidas de associacao
Elisabeth C Duarte
Universidade de Brasilia - UnB
eduarte@unb.br
Associação se refere ao grau que um fator tende a variar com a variação de um outro fator. 
Associação
Classificamos as variáveis como: 
Variável dependente: uma variável ou característica cujo valor acreditamos ser dependente de outra(s) variável(is) (variáveis independentes) no contexto da associação sendo estudada. 
Ou seja, a variável dependente é aquela que pode ser afetada em conseqüência da variação da variável independente.
Associação
Classificamos as variáveis como: 
Variável dependente
Variável independente: uma variável ou característica que em hipotese pode influenciar um evento ou manifestação (a variável dependente) no contexto da associação sendo estudada. 
Ou seja, a variável independente é aquela que pode afetar a variação da variável dependente.
Associação
A forca de uma associacao pode ser quantificada por medidas de associacao 
= absolutas ou relativas
Associação
Medidas de associacao relativas
}
Risco Relativo, Razao de Prevalencias, Odds Ratio, Razao de Densidade de Incidencias
Associação
Risco Relativo
Tipo de desenho
Þ    Medida de freqüência
Þ  Medida de associação
 
Estudos de coorte (fechada) e estudos de intervenção
 
Þ  incidência acumulada = IA
 
Þ  Risco Relativo = razão de riscos = RR
RR = risco expostos / risco não expostos = IA exp / IA não exp
RR = chance cura com tto A/ chance de cura com tto B = IA a / IA b
EFEITO
(desfecho)
EXPOSIÇÃO
(Intervencao)
SIM
NAO
1
2
a
b
pacientes gr 1
c
d
TOTAL
TOTAL
pacientes gr 2
a + b
c + d
 n 
a + c
b + d
EFEITO
EFEITO (desfecho)
EXPOSIÇÃO
(Intervencao)
SIM
NAO
1
2
a
b
c
d
TOTAL
TOTAL
a + b
c + d
 n 
a + c
b + d
RR = a/a+b
 c/c+d
Incidencia no gr. 1 = a/a+b
Incidencia no gr. 2 = c/c+d
Medidas de associacao
Þ  RR=1
 Incidência nos expostos é idêntica a incidência nos não expostos, ou seja, resultados sugerem que neste caso a exposição parece não aumentar nem diminuir o risco de adoecer 
 Þ  não existe associação entre exposição e risco de adoecer
Þ  RR>1
 Incidência nos expostos é maior que a incidência nos não expostos, ou seja, resultados sugerem que neste caso a exposição parece aumentar o risco de adoecer 
 Þ  existe uma associação positiva entre exposição e risco de adoecer: exposição é um fator de risco
Þ  RR<1
 Incidência nos expostos é menor que a incidência nos não expostos, ou seja, resultados sugerem que neste caso a exposição parece diminuir o risco de adoecer 
Þ  existe associação negativa entre exposição e risco de adoecer: a exposição é um fator de proteção.
Medidas de associacao
Exemplos: 
 
RR = 2.00 
Pessoas expostas tem um risco de adoecer 2 vezes maior que o risco das não expostas.
 
RR = 0.40
A exposição é na verdade um ‘fator de proteção’. O risco de adoecer entre as pessoas que apresentam este fator é apenas 40% daquele entre pessoas que não apresentam este fator. Ou seja, o risco é 60% menor entre os expostos.
 
RR = 1.03
O risco entre expostos é semelhante ao risco entre os não expostos, sugerindo que não existe associação entre exposição e doença. 
A medicina popular indica o uso de uma composicao de chas para alivir efeitos adversos do tratamento (quinina) em pacientes com malaria. 
Existe apenas um estudo que analisou essa intervencao. Nesse estudo pacientes adultos com malaria sendo submetidos ao tratamento de rotina pela primeira vez foram aleatoriamente alocados pelo pesquisador em dois grupos para receber (n=90) ou nao (n=210) a referida combinacao de chas. Todos foram acompanhados ate 1 semana depois do final do tratamento para aferir efeitos adversos. 
Um total de 65 desses pacientes manifestaram efeitos adversos importantes. Desses, menos da metade (n=30) estavam recebendo a combinacao de chas. Se voce fosse o gestor do setor saude no seu municipio, que decisao voce tomaria quanto a permitir o consumo desses chas, baseado apenas nesse estudo?
Responda:
Que tipo de estudo e’ esse?
Quais foram os criterios de elegibilidade do estudo?
Qual era a intervencao?
Qual a medida de frequencia que pode ser calculada?
Comente sobre a validade do estudo.
Elabore uma tabela 2x2 e calcule as medidas de associacao de interesse.
Conclua sobre a utilidade dessa intervencao na prevencao de efeitos adversos na radioterapia. 
EFEITO (desfecho)
EXPOSIÇÃO
(Intervencao)
SIM
NAO
1
2
30
60
35
175
TOTAL
TOTAL
 90
210
300
65
235
Incidencia no gr. 1 = 30/90 = 0,333
Incidencia no gr. 2 = 35/210 = 0,167
0,333
0,167
= 2,0
RR=
Incid. populacao total estudada: 65/300 = 0,22 (22%) 
No seu municipio foi levantada a hipotese de que o tratamento 1 parece ter menor efetividade do que o tratamento 2 para controle da malaria vivax. Dessa forma, a SMS financiou um estudo onde foram coletados os dados de todos os pacientes com malaria vivax em homens, adultos e residentes no municipio (n=550). Esses pacientes foram classificados segundo tipo de tratamento recebido para a malaria.(370 no tratamento 1 e 180 no tratamento 2).
Posteriormente a reconstrucao dessa populacao, os pacientes foram visitados domiciliarmente e foi aferida a cura da malaria apos tratamento mediante um protocolo padronizado.
O resultado foi que 300 pacientes foram considerados curados e, desses, 150 tinham recebido o tratamento 1. 
Responda:
Que tipo de estudo e’ esse?
Quais foram os criterios de elegibilidade do estudo?
Qual era a exposicao?
Qual a medida de frequencia que pode ser calculada?
Comente sobre a validade do estudo.
Elabore uma tabela 2x2 e calcule a medida de associacao de interesse.
Conclua sobre a a hipotese inicialmente apresentada. 
Cura
Tratamento
NAO
SIM
1
2
220
150
30
150
TOTAL
TOTAL
 370
180
550
150
300
Incidencia no gr. 1 = 220/370 = 0,59
Incidencia no gr. 2 = 30/180 = 0,17
0,59
0,17
= 3,4
RR=
Razao de Prevalencias 
Tipo de desenho
Þ    Medida de freqüência
Þ  Medida de associação
 
Estudos de corte 
transversal
 
Þ  coeficiente de prevalencia
 
Þ  Razão de prevalencia = RP
RP = 
Prevalencia expostos / prevalencia não expostos
= P exp / P não exp
doenca
EXPOSIÇÃO
SIM
NAO
SIM
NAO
a
b
pessoas expostas
c
d
TOTAL
TOTAL
pac. doentes
pac. nao doentes
total de pessoas estudadas
pessoas nao expostas
a + b
c + d
 n 
a + c
b + b
doenca
EXPOSIÇÃO
SIM
NAO
SIM
NAO
a
b
c
d
TOTAL
TOTAL
a + b
c + d
 n 
a + c
b + b
Prevalencia no gr. exp. = a/(a+b)
Prevalencia no gr. nao exp. = c/(c+d)
RP = a/a+b
 c/c+d
Razao de Odds 
Tipo de desenho
Þ    Medida de freqüência
Þ  Medida de associação
 
Estudos de corte 
transversal e estudos de caso controle
 
Þ  Odds
 
Þ  Razão de Odds = OR
OR= ODDS exposicao entre casos
 ODDS exposicao entre controles
indica excesso de exposicao entre casos quando comparados aos controles
doenca
EXPOSIÇÃO
SIM
NAO
SIM
NAO
a
b
c
d
TOTAL
Casos
Controles
a + c
b + b
doenca
EXPOSIÇÃO
SIM
NAO
SIM
NAO
a
b
c
d
TOTAL
Casos
Controles
a + c
b + d
Odds exp. entre casos = a/(a+c)  c/(a+c) = a/c
Odds exp. entre controles = b/(b+d)  d/(b+d) = b/d
OR = a/c  b/d = a*d / b*c
Em um estudo caso controle o
objetivo foi verificar se obito por malaria falciparum estava associado a ser tratado em area nao endemica. 
Para tanto foram selecionados todos os 15 obitos identificados no ano de 2005 e uma amostra de 170 controles (pacientes que tiveram malaria mas nao morreram) e verificado o local onde o paciente adoeceu e foi tratado. 
Dentre os obitos, 10 tinham sido originados em area nao endemica, dentre os controles 80 vinham dessa area. 
doenca
EXPOSIÇÃO
SIM
NAO
SIM
NAO
10
80
5
90
TOTAL
Casos
Controles
15
170
Odds exp. entre casos = a/(a+c)  c/(a+c) = a/c
Odds exp. entre controles = b/(b+d)  d/(b+d) = b/d
OR = a/c  b/d = 10*90 / 5*80 = 2,25
OR = 2,25
Quando o evento e’ raro (obito por malaria): 
Interpretacao igual do RR
Interpretacao
 
MEDIDA DE FREQUENCIA
 
MEDIDA DE ASSOCIACAO
 1. Estudo experimentais ou de intervenção: 
Incidências de eventos de saúde (geralmente positivos) entre grupos com e sem a intervenção;
 2. Estudo de coorte:
Incidências ou riscos de doenças ou eventos de saúde entre grupos de expostos e de não expostos;
3. Estudo caso-controle:
Chance de exposicao entre grupos de casos e controles;
4. Estudo de corte transversal: 
Prevalências de doenças ou eventos de saúde e de fatores de exposições em determinada população.
1. Estudo experimentais ou de intervenção: 
Risco Relativo = RR
 
2. Estudo de coorte:
Risco Relativo = RR 
3. Estudo caso-controle:
Razao de Chances = RC ou OR
.
4. Estudos de corte transversal:
Razao de prevalencias = RP
Razao de Chances = RC ou OR
Estudos experimentais
 
 
Þ  Incidência acumulada
 
Þ  RR 
 Risco relativo ou razão
 de riscos 
 
Estudos corte transversal 
ÞPrevalencia
Þ  RP
 Razao de prevalências
 (OR pode tb ser usado)
 
Tipo de desenho
 
Þ Medida de freqüência 
 
Þ Medida de associação
 
 
Estudos coorte
 
Þ  Incidência acumulada
 
Þ  RR
 Risco relativo ou razão
 de riscos
 
Estudos caso-controle
 
Þ  Odds de exposicao
 
Þ  OR ou RC
 Razao de chances
( (Odds ratio)
Em um estudo em Rondonia, um grupo de 200 crianças receberam tratamento preventivo de malaria e 200 outras criancas nao receberam. Essas criancas foram entao acompanhadas por 5 anos para avaliação da incidencia de hospitalizacoes por malaria nestes dois grupos. 
Entre as crianças que receberam o tratamento preventivo foram identificadas 32 hospitalizacoes por malaria nos primeiros 5 anos de vida, e entre as demais, 15 hospitalizacoes por malaria foram identificadas no mesmo periodo.
Apresente estes dados em uma tabela 2x2, calcule a medida de associação adequada neste caso e interprete o resultado encontrado. Alguma justificativa para os achados?