Aula 8 introducao Analiticos Observacionais

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Introdução a metodologia epidemiológica:
Estudos Analíticos:
Estudos Observacionais
Elisabeth C Duarte
Universidade de Brasilia
Area de Medicina Social
eduarte@unb.br
Desenho de estudo:
Desenho de estudo epidemiológico são os procedimentos e métodos, predeterminados por um investigador, a serem adotados durante a condução de um projeto de pesquisa.
Ou: O processo de planejamento de execução de uma investigação.
Os princípios dos desenhos nos estudos epidemiológicos emergem das considerações e abordagens para reduzir ambos os tipos de erro (aleatório e sistemático), maximizando a precisão e validade do estudo, e buscando indícios de causalidade (quando esse é o objetivo)
Classificacao:
Quanto ao objetivo:
Quanto ao controle da 
variável de exposição:
Descritivo
Analítico
de Intervenção (experimentais)
Observacional
Quanto a direcionalidade:
- Longitudinais:
 Prospectivo
 Retrospectivo
- Transversal
Estudos de Intervenção ou experimentais: 
Estudos experimentais aleatorizados: Ensaios clínicos e terapêuticos – RCT-, Ensaios de comunidades.
 
Estudos observacionais (não experimentais):
	Estudos de coorte
	Estudos de caso-controle 
	Estudos de corte transversal
qualidade 
da 
evidência
 de causalidade sugerida 
pelo
 estudo
Tipos de Estudos Analiticos:
Sumário:
Estudos de Coorte
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Classificação: 
São estudos analíticos, 
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, 
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, prospectivos, 
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, prospectivos, onde a classificação inicial dos indivíduos a serem estudados é feita pela presença ou ausência da exposição ("expostos" = com o fator, "não expostos" = sem o fator) de interesse
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, prospectivos, onde a classificação inicial dos indivíduos a serem estudados é feita pela presença ou ausência da exposição ("expostos" = com o fator, "não expostos" = sem o fator) de interesse – todos sem o desfecho de interesse -, 
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, prospectivos, onde a classificação inicial dos indivíduos a serem estudados é feita pela presença ou ausência da exposição ("expostos" = com o fator, "não expostos" = sem o fator) de interesse – todos sem o desfecho de interesse -, para posterior identificação de casos novos da doença/"efeito".
Observacao da exposicao
Estudo de coorte:
Incidencia dos eventos de interesse
Prospectivo
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Pergunta:
Crianças <1 que são cuidadas em creches tem maior risco (incidência) de diarreias que as que são cuidadas em casa?
Como desenhar esse estudo de coorte?
Seria possível conduzir um estudo experimental? 
Quais cuidados com a validade seriam necessarios?
Desenho de estudo:
 Estudos de coorte:
Pergunta:
Uso de vitamina B aumenta a proteção contra malária em áreas hiperendêmicas?
Como desenhar esse estudo?
Seria possível conduzir um estudo experimental? 
Quais cuidados com a validade seriam necessários?
Vantagens:
 Estudos de coorte:
É possível calcular coeficientes de incidência (estimar risco)
Eficiente qdo exposição é rara
Erro de causalidade invertida (erro de temporalidade) é improvável
 Estudos de coorte:
Desvantagens:
Ineficiente para estudar doenças raras ou seu período de indução + latência é longo
Podem ser caros e demorados 
Erro de seleção pode ocorrer devido a perdas durante o seguimento
 Estudos de coorte:
 Estudos de coorte: Métodos 
 Estudos de coorte:
 Estudos de coorte: Resultados 
 Estudos de coorte:
 Estudos de coorte:
 Estudos de coorte:
Algum problema …
Qualidade da informação (viés de informação/aferição)? 
E sobre os participantes (viés de seleção)?
Confundidores?
Podemos generalizar esse resultados?
Estudos de Caso-controle
Desenho de estudo:
 Estudos caso-controle:
Classificação: 
São estudos analíticos, 
Desenho de estudo:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, 
 Estudos caso-controle:
Desenho de estudo:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, retrospectivos, 
 Estudos caso-controle:
Desenho de estudo:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, retrospectivos, onde a classificação inicial dos indivíduos a serem estudados é feita pela presença ou ausência da doenca (“doentes" = casos, "não doentes" = controles) de interesse
 Estudos caso-controle:
Desenho de estudo:
Classificação: 
São estudos analíticos, observacionais, retrospectivos, onde a classificação inicial dos indivíduos a serem estudados é feita pela presença ou ausência da doenca, para posterior identificação da historia de exposição.
 Estudos caso-controle:
Estudos caso-controle:
inicio da pesquisa
exposicao
(sim/nao)
desfecho / doenca
(sim/nao)
direcionalidade do estudo
Populacao fonte de casos e de controles
Casos 
Controles
 
A
Populacao fonte
classificacao da exposicao
Observacao da doenca
Estudo caso-controle:
odds da exposicao entre casos e controles
Historia de exposicao

temporalidade natural dos eventos
Estudo de retrospectivo
Desenho de estudo:
 Estudos caso-controle:
Pergunta:
Crianças <1 que são cuidadas em creches tem menor chance de ter diarreias que as cuidadas em casa? 
Como desenhar esse estudo de caso-controle?
Quais cuidados com a validade seriam necessários?
Desenho de estudo:
 Estudos caso-controle:
Pergunta:
Uso de vitamina B aumenta a proteção contra malária em áreas hiperendêmicas?
Como desenhar esse estudo de caso-controle?
Quais cuidados com a validade seriam necessários?
 Estudos caso-controle:
Vantagens:
Eficiente para estudar doenças raras ou qdo seu período de indução+latência é longo
Podem ser mais baratos e mais rápidos que os demais 
Importantes para estudo de surtos que necessitam resposta rápidas
Desvantagens:
 Estudos de caso-controle:
Não é possível calcular incidência (estimar risco)
Não é eficiente qdo a exposição é rara
Pode ocorrer erro de informação (erro de memória) uma vez que a doença já ocorreu qdo a exposição é aferida e a aferição da exposição depende da memória das pessoas.
Pode ocorrer erro de causalidade invertida
 Estudos de caso-controle:
 Estudos de caso-controle:
 Estudos de caso-controle:
Surto de síndrome Guillain-Barré associado com infecção por Zika na Polinésia Francesa: um estudo caso controle 
Métodos:
Neste estudo caso-controle, casos foram pacientes com SGB diagnosticados no Hospital da Polinésia Francesa (Tahiti), entre Out 2013 e Abril de 2014 (período de surto de Zika). Controles foram pacientes pareados por idade, sexo e local de residência atendidos no mesmo hospital com doença não febril (n=98). Investigação virológica incluiu RT-PCR para virus Zika, e imunofluorescencia para os virus da Zika e da Dengue.
Surto de síndrome Guillain-Barré associado com infecção por Zika na Polinésia Francesa: um estudo caso controle 
Resultados: 
 Postividade Casos Controles 
 (n=42) (n=98) OR p
+ IgG ou IgM (Zika) 41 (98%) 35 (36%) 59,7 <0,05							 (10,4 a +˜)
+ Anticorpos 42 (100%) 54 (56%) 34,1 <0,001
neutralizantes
(Zika) 				 (5,8 a +˜)
 + IgG para (Dengue) 40 (95%) 87 (89%) 2,0 NS
							(0,4 a 19,9)
 
 
Estudos de corte transversal
Desenho de estudo:
 Estudos de corte transversal:
Classificação:
 
São estudos analiticos, observacionais, 
Desenho de estudo:
 Estudos de corte transversal:
Classificação:
 
São estudos analiticos, observacionais, transversais (sem acompanhamento)
Desenho de estudo:
 Estudos de corte transversal:
Classificação:
 
São estudos analiticos, observacionais, transversais (sem acompanhamento), onde a classificação inicial dos indivíduos a serem estudados é feita pela presença ou ausência da doença/"efeito" de interesse, e simultaneamente, pela presença ou ausência da exposição de interesse.
Desenho de estudo:
 Estudos de corte transversal:
Pergunta:
A prevalência de hepatomegalia é maior entre pessoas que vivem em área endemica de malária no Brasil do que entre as que não vivem nessas áreas?
Como desenhar esse estudo de corte transversal? Responderia ao criterio da temporalidade?
Seria possível conduzir um estudo de coorte ou experimental?
Desenho de estudo:
 Estudos de corte transversal:
Pergunta:
A soroprevalência de HIV está associada ao nível socioeconômico das pessoas?
Como desenhar esse estudo de corte transversal? Responderia ao critério da temporalidade?
Seria possível conduzir um estudo de coorte ou experimental?
Desenho de estudo:
 Estudos de corte transversal:
A soroprevalência de HIV está associada ao nível socioeconômico das pessoas?
Indivíduos eram pobres e por isso estiveram mais expostos ao HIV? OU indivíduos soropositivos empobreceram devido a dificuldades de trabalho, manutenção da renda, gastos com a doença etc...?
2. Quem sobrevive mais com HIV na população? Os pobres ou os ricos? Quem vai estar mais representado nesses estudos de prevalência? = erros de sobrevivência em estudos de prevalência
Vantagens:
 Estudos de corte transversal:
Rapidos e de baixo custo
Oferece precoces dicas (levanta hipoteses) sobre a relacao sendo estudada
Oferece indicadores de prevalência dos grupos sendo estudados 
Importantes para planejamento de recursos e demandas 
Em situações especiais, se assemelha muito com estudos caso-controles e pode ser analisado como tal (exposição atual é uma proxis da exposição no passado – anterior ao desfecho)
 Estudos de corte transversal:
Desvantagens:
Alto potencial para erro da causalidade invertida devido a falta de estabelecimento da temporalidade entre os eventos
Erro de classificação (exposição atual diferente da exposição prévia ao desfecho)
Potencial para super-representar casos “sobreviventes” (longo período de sobrevida, baixa mortalidade ou cura = casos prevalentes)
= Erro dos sobreviventes: Associação com casos prevalentes pode significar associação com ocorrência da doença ou com os casos com maior sobrevida
 Estudos de corte transversal:
 Estudos de corte transversal:
 Estudos de corte transversal:
 Estudos de corte transversal:
*