ANAMNESE roteiro

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Semiologia I
Aluno: Maria Teresa Ribeiro de Melo
Professora: Thays Damião
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
NOME: Adélia Lopes da Silva
IDADE: 77 anos
SEXO: feminino
COR/RAÇA: Branca
ESTADO CIVIL: Casada apenas uma vez há 54 anos
OCUPAÇÃO: Dona de casa
NATURALIDADE: Estrela do Sul
PROCEDÊNCIA: Estrela do Sul
RESIDÊNCIA: Araguari
RELIGIÃO: Católica
PLANO DE SAÚDE: Não possui
NOME DA MÃE: Maria Divina Lopes da Cunha
ACOMPANHANTE: Lúcia Helena da Silva
QUEIXA PRINCIPAL:
“Dor na perna direita” há 13 dias.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente relata dor na perna direita, de forte intensidade, 10 em uma escala de 0 a 10, de início gradual, do tipo intermitente, irradiando para o pé direito, sem fator desencadeante e de melhora, com piora ao “encostar em qualquer coisa” (sic) há 13 dias. No momento da anamnese paciente refere dor, no mesmo local, de média intensidade, 7 em uma escala de 0 a 10. Relata hipofagia, xerostomia, astenia, perda ponderal (não soube relatar de quanto) e edema doloroso no membro inferior direito há 13 dias. Refere ainda febre de 38°C, iniciada em 27/02/2016, com 4 episódios por dia, aliviada com uso de antitérmico, há 11 dias. Nega episódios febris há 2 dias. Informa sudorese noturna com 2 episódios em dias consecutivos há 8 dias. Vômito com a presença de bile, pouco volumoso, com 7 episódios no decorrer do dia, há 2 dias. Nega prurido, calafrio e diarreia.
REVISÃO DOS SISTEMAS
PELE E ANEXOS: Nega sintomas associados.
CABEÇA: Nega sintomas associados.
OLHOS: Nega sintomas associados.
OUVIDOS: Refere otite média de início súbito, de leve intensidade, 4 em uma escala de 0 a 10, do tipo intermitente, sem fator desencadeante, sem irradiação, com melhora após uso de medicamento (Cefacloren) e sem fator de piora há 1 mês. Nega demais sintomas associados.
NARIZ: Nega sintomas associados.
BOCA: Hipofagia e xerostomia (vide HMA). Nega os demais sintomas associados.
MAMAS: Nega sintomas associados.
SISTEMA RESPIRATÓRIO: Nega sintomas associados.
SISTEMA CIRCULATÓRIO: Refere câimbras noturnas.
SISTEMA DIGESTIVO: Hipofagia (vide HMA). Nega demais sintomas associados.
SISTEMA URINÁRIO: Relata urina amarelo-escura. Nega demais sintomas associados.
SISTEMA GENITAL FEMININO: Relata menopausa aos 40 anos. Nega demais sintomas associados.
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Nega sintomas associados.
SISTEMA LINFÁTICO E HEMOPOIÉTICO: Nega sintomas associados.
SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO: Refere perda ponderal (não soube informar de quanto) há 13 dias. Nega demais sintomas associados.
SISTEMA NERVOSO: Nega demais sintomas associados.
SISTEMA PSÍQUICO: Relata insônia “acordando de madrugada” (sic) há 2 meses. Nega demais sintomas associados.
HISTÓRIA PESSOAL NÃO PATOLÓGICA
Relata ter nascido de parto transvaginal, sem complicações no parto, em casa, sem assistência obstétrica. Possui 4 filhos. Refere desenvolvimento neuropsicomotor normal. Relata menarca aos 13 anos, sexarca aos 15 anos e menopausa aos 40 anos. Refere orientação sexual MSH, não tem hábito sexual frequente e não faz uso de preservativos. Não sabe informar a DUM e seu último exame citológico foi há 1 ano. É G 7; P 6; N 6; A 1, sendo 2 natimortos.
HISTÓRIA PESSOAL PATOLÓGICA
Refere alergia (não sabe relatar a que) há 1 ano. Relata hipertensão há 4 meses e faz uso de Hidroclorotiazida e Losartana. Informa ter tido catapora, sarampo e caxumba durante a infância. Nega cirurgias prévias, traumatismos prévios, contato com pessoas doentes, lagoas e animais e transfusões sanguíneas. Paciente não soube relatar sobre o cartão de vacina.
HÁBITOS DE VIDA
Menciona hábitos alimentares saudáveis, com ingestão de frutas, verduras, legumes, carnes e carboidratos distribuídos em 4 refeições diárias e ingere cerca de 2l de água por dia. Mora com o marido e uma filha em casa de alvenaria, onde há saneamento básico e coleta de lixo. Afirma boa convivência com os familiares, boa higiene pessoal e nega prática de atividade física.
HISTÓRIA FAMILIAR
Relata possuir 6 irmãos, sendo 1 já falecido devido à tuberculose aos 32 anos e os demais hipertensos ( não soube informar a partir de que idade). Os pais possuem histórico de doenças cardíacas, ambos falecidos decorrente de um infarto. Possui 4 filhos, todos em bom estado de saúde. Nega histórico familiar de diabetes mellitus e asma brônquica.
EXAME FÍSICO
DADOS VITAIS
PA: 130 x 80 mmHg
FC: 72 bpm
FR: 32 irm
TEMPERATURA AXILAR: 36,7°C
EXAME FÍSICO GERAL
ESTADO GERAL: bom estado geral
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: paciente orientada no tempo e espaço
FÁCIES: atípica
ESTADO DE HIDRATAÇÃO: hidratada com turgor preservado
MUCOSAS: mucosa oral e conjuntival normocoradas e úmidas.
ICTERÍCIA: anictérica
CIANOSE: acianótica
ATITUDE: voluntária em decúbito dorsal
BIOTIPO: mediolínea
PANÍCULO ADIPOSO: normal
MUSCULATURA: hipotrófica com hipotonicidade e força muscular diminuída.
NUTRIÇÃO: hipotrófica
PELE E FÂNEROS: mancha pigmentar hipercrômica escamosa, na região da perna.
VEIAS SUPERFICIAS E CIRCULAÇÃO COLATERAL: Não apresenta circulação colateral.
FALA E LINGUAGEM: normais
MARCHA: atípica
EDEMA DE MEMBROS: nos membros inferiores, com anazarca, (4+/4+), há 13 dias.
PULSOS PERIFÉRICOS: radiais, pediosos e carotídeos rítmicos, cheios e simétricos.