ANESTESIOLOGIA 10 Anestesia ambulatorial MED RESUMOS

Prévia do material em texto

Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
1
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA AMBULATORIAL
A anestesia ambulatorial compreende o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregional ou 
combinada, com indicação de intervenção cirúrgica, exames diagnósticos ou procedimentos terapêuticos, que 
permanecem sob controle médico até a plena recuperação das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa (em até 
12 horas) sem pernoite no hospital.
Corresponde a 50-60% dos procedimentos cirúrgico-anestésicos. Essa evolução da taxa de incidência de 
anestesias em contextos ambulatoriais se deve, principalmente, à diminuição do efeito invasivo das cirurgias. Tempos 
atrás, as grandes cirurgias eram realizadas na vigência de poucos métodos de antissepsia aliado aos atos cirúrgicos 
extensos e pouco programados. Nos dias atuais, as cirurgias estão ocorrendo em planos de incisão cada vez menores. 
A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações, como anestesia para pacientes externos, anestesia 
de curta duração e anestesia para pacientes de curta permanência hospitalar. No entanto, o termo anestesia 
ambulatorial é mais simples e já está universalmente consagrado, além do que os procedimentos ambulatoriais não são 
realizados exclusivamente em hospitais. 
Assim, de acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnósticos podem ser 
enquadrados no regime ambulatorial. A grande evolução da anestesiologia no que diz respeito às técnicas, aos 
anestésicos, aos fármacos adjuvantes, à monitorização adequada e eficiente, permitindo a condução do ato anestésico 
com segurança, faz com que este não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou procedimentos 
terapêuticos em regime ambulatorial. 
O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exige o estabelecimento de uma 
conduta criteriosa na seleção dos pacientes, dos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas e do fluxograma 
da unidade ambulatorial, além de critérios rígidos de alta, possibilitando, assim, um melhor aproveitamento de todas as 
suas vantagens. 
EVOLU‚O
A evolução da anestesia em cirurgia ambulatorial ocorreu na vigência de uma maior segurança nas técnicas 
utilizadas (sejam cirúrgicas, sejam anestésicas), novos fármacos adjuvantes e novos métodos de monitorização 
adequados e eficientes. 
Como exemplo prático da evolução dos métodos anestésicos, temos procedimentos anestésico-cirúrgicos que 
envolvem o plexo braquial. No início das cirurgias de plexo braquial, por exemplo, os procedimentos anestésicos eram 
muito invasivos: utilizavam, por exemplo, agulhas de raquianestesia de ferro (romba) para introduzir o anestésico na 
região do plexo braquial. Esta agulha romba gerava lesões nervosas axonais, de modo que os pacientes queixavam-se 
de dores e formigamento dos membros superiores. Ao longo dos anos, a agulha foi diminuindo seu grau de invasão, de 
modo que seu diâmetro era cada vez menor, apresentando, mesmo assim, a capacidade alcançar apenas o plexo, 
evitando estruturas circunjacentes como a pleura (uma das complicações do uso das agulhas rombas de ferro nas 
anestesias antigas era a perfuração da cúpula pleural e consequente pneumotórax). O bloqueio mais atualizado é o do 
tipo interescalênica, na qual, conseguiria atingir a porção dos troncos do plexo braquial. Outro fato ainda a ser 
adicionado é de que, a dosagem utilizada no inicio do bloqueio do plexo era de xilocaína à 2%; depois se viu que podia 
utilizar adrenalina associado à xilocaína. Quando se faz associação destas duas drogas, permite-se avaliar o aumento 
do limiar de dose permissível da xilocaína, diminuindo uma possibilidade de toxicidade sistêmica. Desta forma, houve 
uma melhora da segurança da anestesia, uma vez que descobriu efeitos de fármacos adjuvantes. 
Para a abordagem do plexo braquial, não se fazia necessário a utilização de agulhas trifacetadas, ou seja, 
cortantes. Começou a se utilizar agulhas que lesassem o mínimo possível a estrutura nervosa. A agulha não 
apresentava boa transfixação da pele. Nos dias de hoje ainda existem os aparelhos de ultra-sonografia (US) e 
estimuladores de nervo periférico (ENP) acoplados às agulhas no intuito de aproximar a agulha das estruturas-alvo com 
a maior segurança possível. Pode-se ainda utilizar a agulha acoplada ao Doppler, que determina a proximidade da 
agulha com os vasos sanguíneos (uma das principais complicações da anestesia de plexo é a perfuração vascular e 
com consequente introdução sistêmica do anestésico). A utilização da associação entre US e Doppler durante o 
procedimento anestésico é dado de acordo com a necessidade de diminuir os níveis de complicações durante o 
procedimento, uma vez que, implicará em processos penais e processos do conselho. 
SELE‚O DOS PACIENTES
A caracterização dos pacientes que serão submetidos aos procedimentos anestésicos durante procedimentos 
cirúrgicos ambulatoriais é dada de acordo com alguns parâmetros:
 Características próprias e fatores relacionados ao paciente. 
 Exige estabelecimento de conduta criteriosa na seleção dos pacientes
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
2
 Escolha nos procedimentos, dos fármacos e técnicas anestésicas
 Fluxograma da unidade ambulatorial
 Critérios x Desvantagens
Os seguintes parâmetros devem ser avaliados quanto à seleção dos pacientes:
 Pacientes estado físico ASA I e II
 Pacientes estado físico Asa III estável (IIIa) podem ser englobados como pacientes ambulatoriais. Pacientes 
ASA IIIb devem avaliar a relação custo x benefício devido a tendência de eles poderem converter uma simples 
cirurgia ambulatorial em cirurgia hospitalar. 
 Avaliação de patologias pré-existentes (complicações cardiovasculares, pulmonar ou neurológica)
 Procedimentos cirúrgicos não devem passar dos 90 minutos de duração. Cirurgias acima de 2h devem ser 
convertidas em procedimento hospitalar.
 Extremo da idade
 Complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas. Estes pacientes devem ter uma monitorização 
especial, o que não deve ser feito em ambiente ambulatorial.
 Paciente diabético: deve-se avaliar se o mesmo é insulino-dependente ou não e se faz uso de medicamentos 
(hipoglicemiante orais). Mandatoriamente, deve-se medir os níveis de glicose antes e depois da cirurgia. Se for 
paciente insulino-dependente, requer uma monitorização mais efetiva, devendo, portanto, ser excluso de 
procedimentos ambulatoriais e incluso em hospitalares.
 Avaliação de repercussões orgânicas sistêmica de pacientes diabéticos: aterosclerose, hipertensão arterial, 
cardiopatia (coronariopatia), miocardiopatia, neuropatia autonômica e nefropatia.
 Cuidados especiais com o sistema pulmonar: hiper-reatividade das vias aéreas, asma, bronquite crônica e 
enfisema. A maioria deve fazer uso de corticóide-terapia antes da cirurgia para minimizar possibilidade de 
broncoespasmo e um eventual prolongamento tempo de internação.
 Crianças com fatores limitantes anestesia ambulatorial: com história de prematuridade, com idade menor que 
seis meses, história de S.A.R. (síndrome da angústia respiratória), ou com cardiopatia congênita e disritmias 
cardíacas.
A partir da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observando-se as 
condições de segurança e o fluxograma da unidade ambulatorial, deve-se proceder à seleção de pacientes, 
procedimentos, fármacos e técnicas anestésicas. Existe consenso sobre a inclusão de pacientes com estado físico ASA I 
e II no esquema de atendimento ambulatorial, restando o ato cirúrgico como fator limitante. Todavia, há discussão 
quanto aos pacientes nos extremos de idade ou com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram a 
evolução e as complicações perioperatórias em pacientescom estado físico ASA III em regime ambulatorial. Alguns 
autores relatam que doenças preexistentes contribuíram para alguma complicação cardiovascular, pulmonar ou 
neurológica. A maioria dos eventos ocorreu em 48 horas após o ato anestésico-cirúrgico, mostrando relação com a 
doença e a idade avançada. Outros dados demonstram que as maiores complicações, como infarto do miocárdio, déficit 
do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias de pós-operatório, tiveram incidência menor em 
comparação com a população geral de idosos que não se submeteu a cirurgia ambulatorial. Os autores atribuem isso à 
adequada seleção e preparo pré-operatórío dos pacientes submetidos a anestesia e cirurgia ambulatorial com rigorosa 
observação dos critérios de exclusão. 
Na realidade, os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não precisa ficar restrita a 
pacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enquadrados no esquema 
ambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes sejam adequadamente controladas no período pré-
operatório. Deve-se levar em conta também o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pós-
operatórios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconôrnico. Aos pacientes com estado físico ASA 
III, com grave doença preexistente, não se lhes pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendo-
se sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. Alguns autores ainda descrevem que a classificação da 
ASA III é subdividida em ASA IIIa e ASA IIIb, em que a primeira significa que o paciente apresenta mais de uma 
patologia sistêmica que não repercute em uma incapacidade por parte do paciente. Se estiver em quadro estável, 
apresentará uma prescrição para que possa ser realizado o procedimento cirúrgico ambulatorial. Em critérios literários, 
deve-se proceder a realização de cirurgia ambulatorial somente em pacientes ASA I e ASA II, porém, na literatura mais 
moderna, se executa ainda a adição do grupo dos pacientes ASA IIIa, que são os que apresentam patologia estável, 
como sendo eleitos para a cirurgia ambulatorial. Em casos de pacientes que apresentem patologias pré-existentes, 
incluem-se: complicações cardiovasculares, pulmonares e neurológicas, deverá observar se poderá implicar em 
complicações transoperatórias. Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais só devem ocorrer até 90 minutos de duração. 
Todas as anestesias gerais não devem ser ultrapassadas além dos 45 minutos. Em casos de pacientes com extremos 
de idade (pré-maturos e idosos), deve-se atentar às condições de saúde, pois, são os que mais apresentam tendência 
de que ocorram processos mórbidos pós-operatorio. 
A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliação pré-operatória que inclui 
história, exame físico e exames laboratoriais relevantes. Ao liberar um paciente com importante doença preexistente 
para cirurgia ambulatorial, é necessário saber se ele está nas melhores condições para submeter-se ao procedimento 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
3
proposto, se sua doen€a est controlada, se ‚ possƒvel realizar uma t‚cnica anest‚sica com mƒnimo impacto sobre o 
organismo e quais os cuidados pr‚ e p„s-operat„rios que devem ser seguidos para que ele realmente se beneficie do 
tratamento em regime ambulatorial. As doen€as cardiovasculares (isquemia, infarto do miocrdio. valvopatias, 
hipertens…o arterial), as doen€as respirat„rias e o diabete melito, por sua freq†‡ncia e morbimortalidade, merecem 
aten€…o especial. Est demonstrado que o infarto do miocrdio perioperat„rio est associado a fenˆmenos isqu‡micos 
pr‚-operat„rios em pacientes com doen€a da art‚ria coronria. Epis„dios de isquemia no perioperat„rio ocorrem com a 
mesma freq†‡ncia que em pacientes com padr…o anginoso. Ao se detectar o fenˆmeno isqu‡mico ‚ necessrio manter o 
paciente em observa€…o mais prolongada no perƒodo p„s-operat„rio. Se houver mudan€as no tra€ado 
eletrocardiogrfico ou epis„dios isqu‡micos prolongados, que exijam interven€…o, o paciente deve passar a noite no 
hospital. 
As causas mais frequentes de isquemia coronariana no perioperat„rio s…o a hipertens…o arterial e a taquicardia. 
Nestes casos, o uso de β-bloqueadores adren‚rgico tem demonstrado redu€…o do fenˆmeno isqu‡mico. O uso de 
nitroglicerina tem-se mostrado eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profiltico ‚ 
controverso. Parece que a sua eficcia tem rela€…o direta com a t‚cnica anest‚sica empregada. 
A libera€…o de pacientes com lesŠes valvares cardƒacas depende da localiza€…o da les…o, da sua gravidade e do 
estado funcional dos ventrƒculos. Uma hist„ria de insufici‡ncia cardƒaca est associada a lesŠes graves. 
Pacientes com hipertens…o arterial apresentam alto risco de isquemia coronariana e infarto do rniocrdio. As 
complica€Šes est…o diretamente relacionadas ao grau de altera€Šes org‹nicas que a hipertens…o causou. Assim, a 
hipertrofia ventricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade cardiovascular. 
O comportamento da press…o arterial ‚ varivel nos pacientes hipertensos. Muitos mant‡m uma press…o arterial 
normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertens…o arterial quando acordados. O estresse pr‚-
operat„rƒo freq†entemente aumenta a press…o arterial, muitas vezes para nƒveis perigosos. Contudo, ela retoma aos 
seus nƒveis normais ou habituais ap„s a saƒda do paciente do ambiente hospitalar. 
Alguns pacientes, mesmo em tratamento, mant‡m nƒveis press„ricos acima do normal, e a redu€…o em 20% da
press…o diast„lica pode resultar em isquemia tecidual. Uma investiga€…o adequada do comportamento press„rico 
desses pacientes deve ser realizada. O adiamento da cirurgia e uma avalia€…o minuciosa s…o recomendveis sempre 
que a press…o diast„lica for igual ou superior a 110mmHg. 
Com rela€…o aos pacientes diab‚ticos, existem, em princƒpio, dois aspectos que devem ser considerados: o uso 
de hipoglicemiantes e a manifesta€…o sist‡mica da doen€a. 
Quanto ao uso de hipoglicemiantes orais ou insulina, ‚ perfeitamente possƒvel programar o ato anest‚sico-
cirŒrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual esquema de tratamento. 
O grande problema do paciente diab‚tico ‚ a repercuss…o org‹nica da doen€a, como aterosclerose, 
coronariopatia, hipertens…o arterial, miocardiopatia, neuropatia autonˆmica e nefropatia. Sua sele€…o para cirurgia 
ambulatorial depende do grau de comprometimento org‹nico que ele apresenta. A neuropatia autoriˆmica com 
instabilidade hemodin‹mica, hipotens…o postural e sƒncope contra-indica procedimentos em regime ambulatorial. 
Quanto s doen€as respirat„rias, exigem cuidados especiais aquelas que se manifestam por hiper-reatividade 
das vias a‚reas, como asma, bronquite crˆnica e enfisema. Ž necessrio que o paciente esteja na melhor de suas 
condi€Šes ventilat„rias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indica€…o da t‚cnica anest‚sica e na sua 
execu€…o, existe possibilidade de desenvolvimento de broncoespasmo que certamente prolongar o tempo de 
perman‡ncia hospitalar, implicando, algumas vezes, interna€…o. 
Com rela€…o s crian€as, existem alguns fatores que limitam sua sele€…o para a anestesia ambulatorial. Dentre 
eles destacam-se os seguintes: a) prematuridade, ou seja, idade conceptual (gestacional + p„s-natal) de at‚ 45 
semanas; b) idade inferior a seis meses, com hist„ria de irm…os com morte sŒbita na inf‹ncia; c) sƒndrome da angŒstia 
respirat„ria, cujos sintomas tenham desaparecido h menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia 
cong‡nita e disritmias cardƒacas; e) doen€as neuromusculares. 
Os pacientes prematuros podem apresentar apn‚ia p„s-operat„ria, situa€…o difƒcil que exige vigil‹ncia 
constante. Estudos mostramque lactentes pr‚-termo com idade inferior a 10 semanas freq†entemente apresentam 
epis„dios de apn‚ia at‚ 12 horas ap„s a anestesia. Outros autores mostram aumento da incid‡ncia de apn‚ia p„s-
operat„ria em lactentes pr‚-termo com menos de 46 semanas de idade p„s-conceptual. A intuba€…o traqueal n…o est 
relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incid‡ncia de apn‚ia. Assim sendo, recomenda-se a 
observa€…o da ventila€…o pelo perƒodo de 12 a 24 horas no p„s-operat„rio. 
Os lactentes com hist„ria de prematuridade, displasia broncopulmonar, apn‚ia ou respira€…o irregular durante a 
indu€…o anest‚sica s…o aqueles com maior risco de desenvolver complica€Šes respirat„rias no perƒodo p„s-operat„rio. 
Al‚m das situa€Šes que foram mais detalhadas, ‚ essencial ressaltar que toda doen€a e dados da hist„ria 
familiar devem ser investigados para que se conhe€am suas complica€Šes, as quais podem ser um fator limitante na 
realiza€…o do procedimento ambulatorial.
Dentre as complica€Šes cardiovascular, pulmonar e neurol„gica, deve-se atentar de que pacientes com estas 
dadas complica€Šes devem ser monitorizados durante o procedimento cirŒrgico e ap„s a cirurgia e, para isto, n…o se 
pode realizar em regime ambulatorial. Pacientes que fazem uso de medicamentos de atividade neurol„gica devem ser 
acompanhados para que n…o ocorra distŒrbios neurol„gicos p„s-cirŒrgicos. Nos casos de pacientes diab‚ticos, deve-se 
perceber de que se tratam de insulino-dependentes ou n…o. Pacientes que fazem uso de hipoglicemiantes devem ser 
monitorizados e, queles que utilizam insulina devem ser alocados em procedimento hospitalar, excluindo-o do 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
4
procedimento ambulatorial. Os pacientes diabéticos apresentam uma série de desordens sistêmica, pois, além da 
hiperglicemia apresentam problemas secundários (neuropatia, cardiopatia, nefropatia, aterosclerose). Os pacientes 
diabéticos têm que ser monitorizados ao extremo e, quando puder, encaminhar ao serviço hospitalar. 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PROCESSO ANESTƒSICO EM CIRURGIA AMBULATORIAL 
Graças à observação e ao estudo de suas vantagens e limitações, a anestesia ambulatorial teve um grande 
impulso e hoje representa, para muitas instituições, a maior parte de suas atividades. Contudo, ao se tratar das 
vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial, deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros 
ligados à unidade de atendimento ambulatorial.
VANTAGENS
As principais vantagens que os procedimentos ambulatoriais fornecem são:
 Permitem breve retorno ao lar
 Oferecem maior conforto ao paciente e ao acompanhante
 Permitem, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho tanto do paciente quanto dos acompanhantes
 Oferecem menor risco de infecção hospitalar
 Liberam leitos hospitalares
 Permitem maior rotatividade do centro cirúrgico
 Diminuem o custo para o hospital
 Melhoram a relação médico-paciente
A maior vantagem de se realizar os procedimentos ambulatoriais é o breve retorno ao lar. Foi demonstrando 
cientificamente que, as pessoas quando estão em seu convívio familiar apresentam uma melhoria significativa na parte 
psicológica e na recuperação. O conforto domiciliar sempre será melhor do que o conforto do ambiente hospitalar, sendo 
outro fator concebido por ser uma vantagem. O paciente volta mais precocemente às suas atividades habituais e, esta 
inclusão, permite (do ponto de vista psicológico) uma melhor recuperação efetiva. Outro fator a ser acrescentando, não 
menos importante, é a menor incidência de risco de infecção hospitalar, pois, o paciente apresentará pouco contato com 
outros pacientes. No entanto, é necessário considerar que, na dependência das condições socioeconômicas do 
paciente, o retorno à sua residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo ou mais 
conforto.
Nos dias atuais, um dos maiores problemas da rede hospitalar (sobretudo, hospitais vinculados ao SUS) é a falta 
de leitos hospitalares. Sendo assim, procedimentos ambulatoriais determinam uma taxa menor de duração de 
hospitalização e liberam leitos e associam ainda uma maior rotatividade do centro cirúrgico. Do ponto de vista 
administrativo-hospitalar, o custeamento é diminuído na vigência de procedimentos mais rápidos. Alguns autores ainda 
intitulam a melhoria da relação médico-paciente na vigência deste tipo de anestesia. 
A unidade ambulatorial, seja ela autônoma, anexada ao hospital ou integrada à atividade interna dele, deve 
obedecer a todas as normas de segurança e às resoluções do Conselho Federal de Medicina que regulamentam a 
matéria. Com relação ao custo para o paciente, ele pode ser bastante reduzido se for calculado com base no custo real 
do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital. 
É importante ressaltar também que a devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos 
cuidados pré e pós-operatórios, propicia uma melhor relação médico-paciente. A fim de proporcionar um bom fluxo pela 
unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que a 
precedem (1 a 7 dias) e, para isso, é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado 
(consultório), seja no próprio hospital ou fora dele. Este contato certamente melhora a relação médico-paciente, 
aumentando o grau de confiança e, conseqüentemente, diminuindo o estresse. 
DESVANTAGENS
Por outro lado, a anestesia ambulatorial também apresenta algumas desvantagens. Por exemplo, estando o 
paciente distante do ambiente hospitalar, perdem-se alguns controles relativos à evolução pós-operatória, como dor, 
hemorragia, inflamação, infecção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns casos, do curativo 
cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia também força o paciente a se deslocar até o consultório do médico. 
Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacientes, com relação à sua atividade 
física e intelectual, após a alta. 
Dentre as principais desvantagens na utilização de uma abordagem cirúrgica ambulatorial, destacam-se:
 Distância do ambiente hospitalar
 Controle rigoroso (dor, hemorragias, inflamações, infecção, náusea, vômitos e febre)
 Revisão obrigatória (curativo cirúrgico) 24h após a realização da cirurgia  deslocamento consultório 
médico/unidade ambulatorial 
 Perda total de controle sobre os pacientes com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
5
REQUISI‚O DE EXAMES E CRITƒRIO DE SELE‚O
EXAMES COMPLEMENTARES
Est…o inclusos, geralmente, nos regimes ambulat„rias os pacientes ASA I, ASA II e, raramente, os ASA III (a 
depender de suas condi€Šes clƒnicas, avaliando as rela€Šes custo-benefƒcio). Este deve ter toda a aten€…o possƒvel para 
evitar a convers…o do evento ambulatorial para um de cunho hospitalar. Muito dificilmente – quase nunca – os pacientes 
ASA IV e ASA V ser…o submetidos a procedimentos ambulatoriais.
No passado, os exames pr‚-operat„rios eram 
realizados de modo padronizado, e muitos deles eram 
solicitados com o objetivo de detectar tamb‚m doen€as 
associadas e n…o diagnosticadas. Hoje, a tend‡ncia ‚ a 
realiza€…o de exames somente nas seguintes situa€Šes: (a) 
presen€a de dados positivos da hist„ria clƒnica ou exame 
fƒsico; (b) necessidade de valores pr‚-operat„rƒos de alguns 
exames que possam sofrer altera€Šes durante a realiza€…o 
do ato anest‚sico-cirŒrgico ou de procedimentos 
diagn„sticos ou terap‡uticos; c) condi€…o especƒfica que 
possa incluir o paciente em grupo de risco, mesmo sem 
dado positivo de hist„ria clƒnica ou exame fƒsico. Assim 
sendo, os exames complementares s„ devem ser 
solicitados quando forem necessrios. 
Na verdade,a realiza€…o rotineira de uma bateria de 
exame pr‚-operat„rios n…o supre a falta de uma avalia€…o 
pr‚-operat„ria bem-realizada e s„ aumenta custos, sem 
benefƒcio para o paciente e, muitas vezes, sem modifica€…o 
do planejamento anest‚sico- cirŒrgico. De fato, um paciente 
com estado fƒsico ASA I, sem antecedente m„rbido, a ser 
submetido a uma cirurgia de pequeno porte ou a um 
procedimento diagn„stico, com mƒnimo trauma, a rigor n…o 
necessita de exames complementares. No entanto, existe 
um temor com rela€…o a problemas legais frente a um 
incidente, acidente ou complica€…o, de modo que se admite 
uma rotina baseada no estado fƒsico do paciente. 
Um aspecto a ser considerado na rotina proposta ‚ que n…o se est levando em conta o tipo de procedimento ao 
qual o paciente vai ser submetido. Considerando que somente s…o liberados para cirurgia pacientes com estado fƒsico 
ASA I, ASA II e ASA III, que tenham suas doen€as compensadas, essa rotina proposta pode ser revista de acordo com 
as condi€Šes clƒnicas do paciente e com o tipo de procedimento. Assim, em pacientes com estado fƒsico ASA I, a 
verifica€…o do hemat„crito e da hemoglobina em pessoas jovens e saudveis, o eletrocardiograma em indivƒduos at‚ 60 
anos, a dosagem da creatinina e, principalmente, a radiografia de t„rax podem ser questionados. Alguns estudos t‡m 
mostrado que a radiografia de t„rax n…o apresenta utilidade na identifica€…o de doen€as pulmonares ou 
cardiovasculares em pacientes clinicamente normais. 
Nos pacientes com estado fƒsico ASA II, os exames complementares diagn„sticos para verificar o estado real da 
doen€a, sua evolu€…o ou a repercuss…o da terap‡utica atual s…o mais importantes do que os exames rotineiros. 
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
Nos critérios de inclusão para a anestesia ambulatorial consequente ao ato operat„rio ambulatorial, temos:
 Presen€a de acompanhante adulto
 Exista uma fcil comunica€…o com a unidade ambulatorial
 Fcil locomo€…o at‚ a unidade ambulatorial
 Condi€Šes de cumprir os cuidados p„s-operat„rio
 Nƒvel intelectual adequado
 Os pacientes com estado fƒsico ASA I podem ser liberados para regime ambulatorial. Deve-se atentar para 
a exist‡ncia de pr„dromos de afec€Šes agudas, mesmo que leves, especialmente respirat„rias. 
 Os pacientes com estado fƒsico ASA II tamb‚m podem ser liberados, com as mesmas recomenda€Šes 
anteriores e com a certeza de que a doen€a est realmente sob controle e de que o ato anest‚sico-
cirŒrgico n…o vai interferir com ela. 
 Os pacientes com estado fƒsico ASA III s„ podem ser liberados se o procedimento anest‚sico-cirŒrgico for 
de pequeno impacto para o organismo, se suas doen€as estiverem controladas e se realmente houver 
benefƒcio para o paciente. 
Alguns fatores determinam a sele€…o de pacientes para o regime ambulatorial. Esses fatores podem ser 
classificados em gerais e especƒficos, como a idade e o estado fƒsico. A presença de acompanhante adulto, 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
6
responsável e idôneo é imprescindível. No caso de crianças, recomendam-se dois acompanhantes. Além disso, é 
aconselhável que a pessoa que acompanha o paciente no dia da consulta seja a mesma a acompanhá-lo no dia do 
procedimento. A fácil comunicação com a unidade ambulatorial e a fácil locomoção até ela são importantes para os 
casos de complicações ou para simples esclarecimentos de dúvidas no período pós-operatório. 
O paciente também deve apresentar condições para cumprir todos os cuidados pós-operatórios, a fim de que 
não haja complicações. Assim, o nível intelectual e as condições socioeconômicas do paciente são importantes. O 
primeiro, para entender e cumprir corretamente as instruções pré e pós-operatórias que o procedimento exige, e o 
segundo, para que se tenha acesso a material e medicamentos necessários ao tratamento. 
Dentro da multiplicidade de fatores que envolvem o procedimento, a recusa do paciente também é um aspecto 
que deve ser considerado. Os critérios específicos como idade e estado físico, já abordados, evidenciam que a 
prematuridade e a concomitância de algumas doenças aumentam o risco. A coexistência de doenças respiratórias 
associadas a doenças cardiovasculares constitui um grande fator limitante para o regime ambulatorial. 
Considerando-se que para procedimentos minimamente invasivos a grande variável é o paciente, pode-se 
estabelecer critérios de inclusão e exclusão no regime ambulatorial de acordo com o estado físico. 
SELEÇÃO DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
Desde a primeira publicação abrangente sobre 
anestesia ambulatorial em nosso meio até hoje, a lista de 
procedimentos que podem ser realizados em regime 
ambulatorial aumentou muito, sendo que vários fatores 
contribuíram para isso. Realmente, o surgimento de novos 
equipamentos, monitores adequados e novos fármacos 
melhorou muito a segurança do ato anestésico, a ponto de 
hoje a anestesia não ser um alto fator limitante para 
realização de procedimentos cirúrgicos, diagnósticos e 
terapêuticos em regime ambulatorial. A adequação de 
fármacos e técnicas, a seleção de pacientes, a 
disponibilidade de monitores e um ambiente propício, 
somados à qualificação profissional do pessoal que 
atende o paciente, permitem que o ato anestésico seja 
realizado com segurança e qualidade. 
Outro aspecto importante é a evolução dos 
conceitos em anestesiologia, que inclui a programação 
otimizada do alívio da dor no período pós-operatório. O 
surgimento de novas substâncias e de condutas rotineiras 
com essa finalidade também contribuiu para incluir muitos 
procedimentos em regime de curta permanência 
hospitalar. 
A evolução dos equipamentos permite hoje a realização de procedimentos cirúrgicos e diagnósticos 
minimamente invasivos, com conseqüente diminuição da morbidade. Os cuidados do pessoal que atende o paciente e a 
responsabilidade por sua liberação para casa, onde ficará aos próprios cuidados, exigem um bom relacionamento da 
equipe anestésico-cirúrgica e uma perfeita adequação dos hospitais para o cumprimento do fluxograma e das
exigências relativas às normas de segurança. 
A extensão do procedimento é um fator importante envolvido na sua liberação para o regime ambulatorial. 
Assim, o procedimento deve ser minimamente invasivo. O conceito de procedimento minimamente invasivo surgiu com o 
desenvolvimento de equipamentos e técnicas que permitiram sua realização com mínimo trauma local e para o 
organismo como um todo. Exemplos disso são algumas vídeo-cirurgias, nas quais o acesso é feito por pequenas 
incisões, havendo mínima manipulação dos tecidos. Outros exemplos são as endoscopias e o diagnóstico por imagens, 
como a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética
Admitia-se que, para procedimentos de curta permanência hospitalar, o tempo não deveria ultrapassar 90 
minutos. De fato, caso se pretenda incluir o tempo de admissão e preparo e o tempo de recuperação pós-anestésíca o 
tempo de 90 minutos para realização do procedimento cirúrgico ou diagnóstico seria ideal. No entanto, se não houver 
implicação de maior trauma, perda sangüínea, modificação de técnicas ou maior cuidado pós-operatório, o tempo 
poderá ser prolongado, e a alta hospitalar vai depender da recuperação plena do paciente. Um exemplo disso é o 
tratamento dentário (restaurações múltiplas), que pode demandar tempo com mínimo trauma. Esta condição é 
especialmente importante em pacientes com retardo mental, como crianças portadoras da síndrome de Down, que se 
submetem a tratamento dentário sob anestesia geral em uma única sessão. Essa situação deve ser considerada mesmo 
naquelas crianças portadoras dessa síndrome que se submeteram a programas de estimulação precoce e que são 
acompanhadas por um esquema multidisciplinar (ou seja, que estão perfeitamente integradas à sociedade), pois 
certamente elas serão mais beneficiadas com o retornoao lar do que se ficarem no ambiente agressivo e estranho de 
um quarto hospitalar. De qualquer forma, é necessário verificar por que o tempo se prolongou. Se o prolongamento do 
tempo deveu-se a incidente, 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
7
A presença de dor forte não controlável com analgésicos não-opióides é um dos fatores mais importantes e 
que limita a alta do paciente. Quando for necessário o uso de opióides, sedação ou outras formas mais complexas para 
o alivio da dor, o paciente deve ficar internado. A rapidez de um procedimento não significa necessariamente que ele 
provoque dor menos intensa. Um exemplo disso é a manipulação de joelho operado e que não apresenta movimento de 
flexão adequado por fibrose e aderência. O movimento de flexão forçada na tentativa de desfazer as aderências é 
extremamente doloroso tanto durante como após o procedimento. Nesses pacientes, também é desejável instituir 
tratamento fisioterápico após a manipulação e manter o joelho em flexão. Assim, é necessário programar um esquema 
de analgesia, que nem sempre pode ser obtido com analgésicos comuns e em regime ambulatorial. Na seleção de uma 
cirurgia para o regime ambulatorial, é indispensável saber se a dor no período pós-operatório pode ser controlada com 
analgésicos não-opióides e, de preferência, por via oral. 
A possibilidade de hemorragia é outro fator limitante importante na seleção de cirurgias ambulatoriais. Uma 
grande hemorragia durante a cirurgia e a possibilidade de sangramento no período pós-operatório exige vigilância 
continuada e controles rigorosos, implicando permanência hospitalar. Um exemplo típico dessa situação é a 
adenoamigdalectomia, cirurgia muito frequente em crianças, que apresenta risco potencial de hemorragia tanto no trans 
como no pós-operatório imediato. Mesmo em uma situação em que a recuperação foi rápida, a realimentação foi 
precoce e o controle da dor esteja ótimo, a observação deve continuar na recuperação 2 da unidade ambulatorial. 
A drenagem de pequenos abscessos em pacientes afebris pode ser realizada em regime ambulatorial após 
adequada observação do estado geral do paciente. No entanto, situações que envolvam observação continuada dos 
fenômenos flogísticos, administração de antibióticos por via venosa, hidratação e troca freqüente de / curativos exigem 
maior tempo de permanência hospitalar. a verdade, não se trata apenas de drenar o abscesso, mas cuidar do estado 
físico do paciente. Um bom exemplo são os abscessos periamigdalianos que causam febre, dor, impedem a adequada 
alimentação e levam invariavelmente à prostração. 
CIRURGIAS QUE PODEM SER REALIZADAS EM AMBIENTE AMBULATORIAL
Em quase todas as especialidades cirúrgicas existem procedimentos que podem ser realizados em regime 
ambulatorial. Cirurgias de pequeno e médio portes realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos, ou por 
especialistas, constituem um campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. A maioria das cirurgias oftalmológicas 
são realizadas em regime ambulatorial. As características dos procedimentos e o caráter minimamente invasivo têm feito 
proliferar as clínicas autônomas, voltadas inteiramente para o atendimento desses pacientes. Ficam excluídas do 
esquema as cirurgias vitreorretinianas, especialmente em diabéticos, as orbitotomias.
 Cirurgias pediátricas: biópsia de linfonodos; cistos e fístulas cervicais; colocação e remoção de cateteres; 
extirpação de tumores superficiais; hemangiomas; hérnia inguinal; hérnia umbilical; hidrocele; hipospádia; 
postectomia; remoção de corpo estranho; testículo inguinal; torção testicular.
 Cirurgias oftalmológicas: biópsia (esclera, íris e conjuntiva), blefarorrafia definitiva, capsulotomia, 
ciclodiatermia, cirurgia antiglaucomatosa, coloboma (com plástica), criocicloterapia, discissão da catarata 
secundária, epicanto, epilação, estrabismo, evisceração com/sem implante, exérese de tumor escleral, 
facectomia com/sem implante de lente intra-ocular, fechamento de pontos lacrimais, fototrabeculoplastia (laser), 
implante secundário de lente intra-ocular, injeção retrobulbar, iridectomia, paracentese, ptose palpebral, 
recobrimento conjuntival, remoção de hifema, simbléfaro, sutura da conjuntiva, tasorrafia, transplante conjuntival, 
xantelasma.
 Cirurgias otorrinolaringológicas: abscessos, adenoidectomia, adenoamigdalectomia, antrotomia maxilar 
intranasal, biópsia de hipofaringe, cisto nasoalveolar e globular, corpo estranho de faringe, epistaxe 
(tamponamento ântero-posterior), fístula oroantral, fenotomia lingual ou labial, polipectomia nasal, sinéquias 
nasais, timpanotomia exploradora, tumor benigno de faringe e língua, tumor benigno intranasal, etc.
 Cirurgias ortopédicas: abertura de bainha tendinosa, alongamento do tendão, amputação de dedo, ressecção 
de aponeurose plantar, artroscopia para diagnóstico, biópsia de músculo, biópsia óssea, bursectomia, cisto 
sinovial, dedo em gatilho, dedo em martelo, encurtamento de tendão, luxação de joelho, miorrafia, osteotomia ou 
ressecção de ossos do pé, rotura do tendão de Aquiles, síndrome do túnel do carpo, tenorrafia, tenotomia, etc.
 Cirurgias ginecológicas: abscessos de mama, biópsias (colo uterino, endométrio, mama, vagina, vulva), 
cerclagem uterina, curetagem uterina, dilatação do colo uterino, exérese de cisto vaginal, exérese de pólipo 
uterino, exérese de nódulo de mama, extirpação de mamilo, histeroscopia cirúrgica, incisão e drenagem da 
glândula de Bartholin, marsupialização da glândula de Bartholin, perineoplastia anterior, etc.
 Cirurgias urológicas: abcessos periuretral, amputação peniana parcial, cálculo (extirpação por endoscopia), 
cistoscopia, cistostomia, dilatação uretral, doença de Peyronie, drenagem de abscesso, espematocelectomia, 
hidrocelectomia, orquidectomia, orquiopexia, postectomia, varicolcele, etc.
 Cirurgias gerais e proctológicas: abscessos (anais, isquiorretais e de parede), biópsias, cisto sacrococcígeo, 
dilatação anal, estenose anal, hemorroidectomia, hérnia inguinal, herniorrafia umbilical, trombose hemorroidária, 
tumor anorretal.
 Cirurgias plásticas: exérese de cicatriz, exérese de nervos e hemangiomas, inclusão de prótese de silicone, 
lopoaspiração, mamoplastia, orelha em abano, pálpebras, ptose palpebral, rinoplastia sem fratura, etc.
 Procedimentos odontológicos: apicectomia, extração dentária, gengivectomia, restaurações.
 Procedimentos terapêuticos não-cirúrgicos: bloqueio de nervos periféricos, bloqueio do gânglio estrelado, 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
8
bloqueio simpático lombar, bloqueio neurolítico, eletroconvulsoterapia, litotripsia, psicoterapia com hipnóticos, 
radioterapia.
ANESTESIOLOGIA NA CIRURGIA AMBULATORIAL__
ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais são agentes especialmente úteis para a anestesia ambulatorial. A proparacaína, a 
lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada na 
forma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apresenta curto tempo de ação e 
por esse motivo é utilizada apenas para procedimentos pequenos e rápidos. A lidocaína é empregada por todas as vias 
e tem apresentação variada em forma de solução a 1 ou 5% e na forma de gel a 10% para uso tópico. 
A bupivacaína racêmica (0,25%, 0,5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios 
anestésicos. É especialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no período pós-operatório. O problema da 
bupivacaína racêmica é a sua cardiotoxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, mas em concentrações até 0,5% 
causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A mistura enantiomérica (S75-R25) de bupivacaína tem efeito 
analgésico potente, com bloqueio motor e menor cardiotoxicidade. 
A ropivacaína é menos cardiotóxica doque a bupivacaína e, por esse motivo, vem sendo mais empregada. Ela 
causa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de ação 
prolongado também é vantajoso para a analgesia pós-operatória. 
ANESTESIA VENOSA TOTAL
Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (rernífentaníl,
alfentanil, ferizaíl e sufentaníl), a anestesia venosa total pode ser empregada à pacientes em regime ambulatorial. O 
hipnótico de escolha é o propofol pela possibilidade de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A dose 
inicial recomendada é de 1 a 5 mg/kg, e a dose de manutenção de 75 a 200 ug-kgL/min. A anestesia venosa total 
envolve necessariamente o uso combinado de analgésicos potentes, como remifentanil, alfentanil, tanil e sufentanil. 
As características antieméticas do propofol podem diminuir as náuseas e os vômitos provocados pelos opióides. 
Além do rápido espertar, a analgesia no pós-operatório imediato, conferida pelos opióides, pode ser de grande valia, 
dependendo do procedimento utilizado. Quando necessário, os bloqueadores neuromusculares podem ser empregados 
em infusão contínua, sendo que nesta última opção a monitorização da função neuromuscular deve ser realizada. 
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR
Todos os bloqueadores neuromusculares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessário, podem ser 
empregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial.
A succinilcolina tem como inconveniência a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no período 
pós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muito 
tempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequada ou por pré-
curarização com um bloqueador neuromuscular adespolarizante (priming dose).
O mivacúrio é um bloqueador neuromuscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesia 
ambulatorial. Seu inconveniente é a liberação de histamina, que dependem da dose e da velocidade de injeção. 
ANESTESIA INALATÓRIA
Todos os agentes anestésicos inalatórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nos 
tempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilíbrio no organismo e por 
possuir a concentração alveolar mínima dos agentes halogenados é amplamente utilizado em anestesia ambulatorial. 
Neste aspecto, existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Alguns estudos têm 
demonstrado que o óxido nitroso aumenta incidência de náuseas e vômitos no período pós-operatório. Assunto é 
controverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em associação com outros agentes. 
O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante ainda é muito empregado em anestesia pediátrica 
ambulatorial. Comparado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e Iaringoespasmo, tanto na indução como 
na recuperação pós-anestésica. No entanto, a incidência é maior quando comparado sevoflurano. O halotano tem 
apresentado bons resultados na anestesia ambulatorial em pacientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É um 
anestésico potente que deprime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca, e pode 
provocar disritmias cardíacas, especialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existe 
hipercarbia. 
O sevoflurano é um anestésico inalatório que vem gradativamente ocupando o lugar do halotano na anestesia 
ambulatorial pediátrica, bem como na indução inalatória em adultos. Apresenta indução e recuperação rápidas, com boa 
estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, e apresenta menor 
incidência de laringoespasmo e tosse quando em plano superficial. Também tem pequena incidência de náuseas e 
vômitos no pós-operatório. 
Vários estudos têm comparado o emprego do halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial. Alguns 
autores não encontram diferenças entre o tempo de indução do halotano e do sevoflurano; outros, todavia, identificam 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
9
indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de administração do anestésico e a adição do óxido nitroso 
podem ter influenciado esses resultados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a concentração 
alveolar mínima do halotano. Na criança com mais de seis meses, a concentração alveolar mínima do sevoflurano em 
oxigênio (100%) é 2,5%, e a do halotano, 0,9%. Assim, a indução com concentrações iguais produzirá resultados 
diferentes, sendo necessária a comparação com múltiplos da concentração alveolar mínima. 
Os tempos de emergência, de resposta ao comando e de orientação são significativamente menores com o 
sevoflurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor, com conseqüente 
agitação no período pós-operatório imediato. 
Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o pouco tempo de que se dispõe para a intubação 
traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anestésico) e a ausência de analgesia pós-operatória. A injeção de 
propofol (1 mg/kg) ou de lidocaína (1 mg/kg) melhora o tempo e as condições para a intubação traqueal. A associação 
com bloqueios não apenas proporciona analgesia pós-operatória, mas também despertar tranqüilo, diminuição da 
concentração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição de consumo e custo. Na realidade, sempre que 
se utiliza algum anestésico inalatório, deve-se empregar uma forma de analgesia pós-operatória, já que o tempo de 
analgesia após a cirurgia conferido por esses agentes é curto e, na maioria das vezes, ineficaz, causando agitação nos 
pacientes. 
O isoflurano mostra também boa estabilidade cardiovascular, é pouco metabolizado e tem baixa incidência de 
disritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os outros agentes inalatórios, o que não 
inviabiliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias 
aéreas limitam seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças. 
O enflurano é o mais potente depressor do miocárdio, não é eficaz para indução inalatória pura, necessitando 
sempre de substâncias adjuvantes para indução e manutenção da anestesia, É um halogenado que pode ser utilizado 
em pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e a agentes venosos quando a opção for uma técnica de 
anestesia balanceada, com indução por via venosa. 
BLOQUEIOS REGIONAIS
Muitos estudos têm demonstrado uma significativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquíanestesia com 
o uso de agulhas de fino calibre o que tem possibilitado seu uso em anestesia ambulatorial. Alguns estudos mostram 
uma incidência de cefaléia de 1 a 2%, em sua maioria leve ou moderada. Considerando esses aspectos, a agulha de 
calibre 27G parece ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes 
jovens, reservando as agulhas de calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, nos quais sabidamente a incidência 
de cefaléia é menor, mesmo com agulhas de maior calibre. 
Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a punção com o bisel paralelo às fibras da 
dura-máter, entendendo com isso que o orifício possa ser menor. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre, 
que possui bisel em ponta de lápis. Alguns artigos mostram que não existe diferença significativa da incidência de 
cefaléia com o uso das duas agulhas. 
Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia, devendo retomar ao 
hospital para serem examinados e para que a conduta terapêutica seja instituída. Um estudo mostrou que pacientes 
com cefaléiagrave, para a qual foi indicado tampão sangüíneo peridural (injeção de 10 mL de sangue autólogo), 
permaneceram em repouso por quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após esse 
período. 
A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples, demanda menor dose de anestésico 
local, é de fácil controle, tem baixo custo, apresenta curto tempo de latência, produz bom relaxamento muscular, requer 
pequeno volume de solução, causa baixa incidência de náuseas e vômitos, e tem menor taxa de morbidade. Tanto a 
lidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína hiperbárica a 5% deve 
ser diluída em líquido cefalorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome da 
cauda eqüina. 
Soluções a 1,5% ou 2%, com glicose ou sem ela, têm sido empregadas com bons resultados, sendo que as 
formas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína. 
O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor e 
simpático. Contudo, mesmo o paciente que recebeu lidocaína, a qual apresenta rápida reversão, deve ser observado e 
ficar em repouso pelo tempo mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausência 
de analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando possível, a infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ou 
ropivacaína, poderá oferecer analgesia pós-operatória. 
A anestesia peridural pode ser realizada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesía, apresenta maior 
tempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes e 
dose de anestésico local. Seu problema é a possibilidade de perfuração acidental da dura-máter, quando então o 
paciente deve ficar internado, em repouso e convenientemente hidratado. O emprego de tampão 
sangüíneo peridural profilático é controverso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter. 
Outro problema é o tempo de permanência hospitalar, pois a reversão do bloqueio, especialmente com soluções de 
bupivacaína e ropivacaína, é irregular, dificultando uma previsão de alta. Por esse motivo, a preferência recai sobre a 
lidocaína, devendo-se salientar que a analgesia pós-operatória também ficará prejudicada. 
A anestesia peridural sacra em associação com anestesia geral ou sedação por via venosa, está indicada 
especialmente em crianças, para cirurgias ortopédicas, urológicas e abdominais superficiais. O bloqueio motor 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
10
prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso é 
recomendado com baixas concentrações de anestésico local. 
BLOQUEIOS PERIFÉRICOS
Observadas as indicações, as contra-indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricos 
podem ser realizados em pacientes de regime ambulatorial. 
Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têm 
indicação nas cirurgias de membros superiores. Uma adequada avaliação da região a ser operada indica a melhor via. 
Quando a dor não é um importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os anestésicos de longa duração 
podem ser utilizados. O paciente deve ser instruído quanto à provável duração da analgesia e principalmente do 
bloqueio motor, para que não fique angustiado no período pós-operatório. Quando a indicação for o uso de anestésicos 
locais de curta duração, deve-se instituir analgesia sistêmica para o pós- operatório imediato, especialmente nas 
cirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas. 
Se não for possível aliviar a dor ou se o procedimento necessitar de observação constante, a internação deve 
ser providenciada. A anestesia venosa regional voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos em 
regime ambulatorial. Ela tem como vantagem um baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência de 
analgesia pós-operatória, que aparece dentro de 20 minutos após da soltura do garrote. 
Este problema pode ser contornado se, ao final da cirurgia, a ferida operatória for infiltrada entre os pontos da 
sutura. Bloqueios de nervos periféricos específicos da região operada também podem ajudar a contornar o problema. 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS COMBINADAS
As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituem 
boas indicações em muitos procedimentos ambulatoriais. 
A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, em 
caso de mucosas, além de propiciar diminuição do consumo de agentes venosos e inalatórios, confere analgesia no 
período pós-operatório imediato. Assim, é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um despertar 
tranqüilo, o que se constitui em um fator importante na evolução pós-operatória. 
A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retardam a alta da unidade 
ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural determinam o tempo de permanência na unidade, visto 
que os agentes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não o prolongariam. 
RECUPERA‚O DA ANESTESIA
O termo recuperação anestésica significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para a recuperação bem-
sucedida de pacientes que se submetem a anestesia ambulatorial. interessam tanto a recuperação física como a 
velocidade e a suavidade com que ela se processa. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial. O 
anestesioiogista deve ter uma visão diferente quanto ao planejamento anestésico, objetivando cumprir duas metas: 
segurança e conforto para o paciente, e recuperação da anestesia com alta para casa no menor tempo possível. O 
tempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconizado como ideal. 
Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia, 
que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem aceitos nos procedimentos 
ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais dos fármacos. A cirurgia também pode provocar 
alterações funcionais que podem retardar o processo de alta hospitalar. 
ESTÁGIOS DA RECUPERAÇÃO 
Nos procedimentos realizados sob anestesia geral, o anestesiologista deve considerar quatro estágios de 
recuperação. 
O estágio I ocorre na sala de operação, alguns minutos após o final da cirurgia. Tal estágio é caracterizado pelo 
despertar do paciente, devendo este responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas, 
ter as funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemoglobina pelo oxigênio (Sp02) 
normal, com administração ou não oxigênio suplementar. Satisfeitos esses critérios, o paciente ser encaminhado para a 
sala de recuperação pós-anestésica. 
O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordado e alerta, podendo 
comunicar-se com a enfermagem da sala de recuperação pós-anestésica. Suas funções vitais estão próximas às do 
período pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a Sp02 
está normal (ar ambiente) e os efeitos colaterais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos e 
sangramento). 
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
11
Ao final da recuperação precoce, o paciente está apto 
para ter alta da sala de recuperação pós-anestésica, podendo 
ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará mais 
confortável, ocasião em que o acompanhante pode participar da 
recuperação. O paciente pode ter alta da sala de recuperaçãopós-anestésica assim que os critérios clínicos sejam alcançados. 
No caso de pequenos procedimentos com anestesia geral, 
cirurgias com anestesia local mais monitorização, alguns tipos de 
bloqueios periférico, estando os critérios clínicos já preenchidos 
na sala de operação, o paciente pode ser transferido diretamente 
para a ala ambulatorial sem passar pela sala de recuperação 
pós-anestésica. 
O estágio III inicia na ala ambulatorial e termina quando 
o paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos 
colaterais devem estar ausentes e a realimentação, já instituída 
com sucesso. No fim desse período, o paciente pode ter alta para 
casa, desde que acompanhado de um adulto. 
A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientes 
preencherem os critérios de alta estabelecidos pelos médicos 
responsáveis pela unidade ambulatorial. Cada hospital deve 
desenvolver seus próprios critérios baseados nos hábitos locais, 
de modo a manter a segurança do paciente. O estágio IV
(recuperação completa) demanda mais tempo e completa em 
casa. Nesta fase, o organismo elimina os resídus anestésicos. 
As funções psicológicas e psicomotoras voltam ao padrão 
normal, podendo o paciente retomar às suas atividades diárias 
normais. 
CRITƒRIOS DE ALTA HOSPITALAR
Os critérios de alta devem ser observados e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais, é necessário 
avaliar a recuperação física e a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrência de complicações e a prescrição 
de medicamentos para o período pós-operatório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. 
São cuidados para a alta hospitalar:
 Sinais vitais estáveis por pelo menos 1 hora.
 Ausência de sinais de depressão respiratória.
 Boa orientação no tempo e no espaço; o paciente aceita bem a administração de líquidos, está apto a urinar, a 
se vestir e andar sem ajuda.
 O paciente não deve apresentar dor excessiva, náuseas e vômitos de difícil controle, ou sangramentos.
 A alta deve ser dada pelo anestesiologista ou pelo cirurgião, ou por pessoas por eles designadas.
 Deve-se fornecer instruções por escrito para o período pós-operatório, incluindo um local e pessoa para contato.
 O paciente deve estar acompanhado por um adulto responsável e permanecer em sua companhia em casa.
Os critérios para uma alta hospitalar segura após procedimento ambulatorial:
1. Sinais vitais estáveis, incluindo temperatura, pulso, respiração e pressão arterial: os sinais vitais devem estar 
estáveis por pelo menos uma hora e ser condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios.
2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a ingerir líquidos e tossir.
3. Capacidade de andar e realizar movimentos condizentes com a sua idade e capacidade mental.
4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas.
5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de ruídos, obstrução, estridor, retrações ou 
tosse produtiva.
6. Paciente alerta e orientado: o paciente está ciente do lugar onde se encontra, do que está acontecendo e deseja 
voltar para casa.
ÍNDICE DE ALDRETE-KROULIK
A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir 9 ou 
10 pontos nessa tabela, deve-se proceder a avaliação final com o paciente em posição sentada ou em pé, verificando-se 
as condições cardio-circulatórias e ventilatórias. Em 1991, Chung et al criaram uma tabela para avaliar a recuperação 
física de pacientes submetidos a cirurgia em regime ambulatorial. Com uma pontuação maior que ou igual a 9, o 
paciente tem condições de receber alta.
Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2
12
ASPECTOS LEGAIS
Os aspectos legais da cirurgia ambulatorial no que se diz respeito aos aspectos anestésicos está intrínseca à 
resolução CFM 1409/09, publicada no diário oficial da união em 14.junho/1994. Foi demonstrado que, esta resolução 
nada mais seria do que uma adição da CFM 1363/93. O ambiente cirúrgico ambulatorial deverá ser o mesmo do 
hospitalar e, deverá realizar sempre o ato no intuito de pensar que possam ocorrer complicações durante o ato 
operatório. 
RESOLUÇÃO CFM 1409/94 Diário Oficial da União em 14 de junho de 1994.
 Inserida a resolução CFM 1363/93 + uso de AL (anestésicos locais em regime ambulatório) + critérios de seleção + 
critérios de alta dos pacientes
 Comissão de normas técnicas da S.B.A. 
 Obrigatório o conhecimento por parte dos anestesiologista, como a sua prática utilizando os critérios de inclusão x 
alta do paciente em regime ambulatorial.