Tipos de Motricidade e Exame Neurológico

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MOTRICIDADE – PAPM IV
Neuroanatomia: não existe só a motricidade voluntaria, temos três formas de motricidade (a motricidade reflexa, a automática e a voluntaria). A voluntaria é representada pelo sistema piramidal. Esse três tipos estão associados e não podemos estar dissociando um do outro, por exemplo, quando nascemos já temos a marcha reflexa com o tempo, uns 10 meses ele começa então com a marcha voluntaria, e a reflexa desaparece. Mas é claro que dentro da marcha voluntaria nos temos movimentos automáticos como o braço acompanhando o movimento das pernas enquanto andamos, que é perdido em algumas doenças neurológicas como a de Parkinson. No exemplo da marcha nos temos a parte reflexa, automatica e voluntaria. 
Eixo funcional da motricidade
Origem do sistema piramidal: córtex frontal, área 4 de broadman no giro pré-central
Trajeto: vai descer pela cápsula interna entre os núcleos caudado e palido, vai pelo tronco encefálico anterior, onde vai ter a via corticonuclear, porque ela vem dos núcleos motores do tronco encefálico, depois pedúnculo cerebral, no mesencéfalo, depois entre as fibras transversas da ponte, passa entao para a pirâmide bulbar, depois pela decusação da piramides e termina na medula.
Área motora cortical: foi topografada, tem a representação dos segmentos corporais que tem funções mais complexas são representadas em maior área, como a parte da cabeça, da língua e da mao. Configura uma imagem do corpo duplamente invertida (homúnculo de Pienfield): realizou a somatotopia é a topografia soma do corpo da motricidade voluntaria na área da motricidade no giro pré central
Exame da motricidade
Inspeção local da musculatura estriada, ver na ectoscopia, paciente com pouca roupa, olhar tanto distal quanto proximal
Troficidade: observar se tem alguma atrofia ou hipertrofia do muscular
Miofasciculações são como se fosse uns tremores que se vai observar no músculo principalmente na região do deltóide e da face anterior da coxa, faz essas contrações irregulares e não rítmicas de grupos de fibras musculares que indica uma lesão do grupo motor inferior. Essas miofasciculações acontecem na doença de Charcot que é a esclerose lateral amiotrófica, você observa também a atrofia principalmente na região tênar, região do deltóide, na língua. Alteração do segundo neurônio motor que esta na ponta anterior da medula e do segundo que esta na área 4, então você vai ter alteração dos dois neurônios. Do primeiro, vai levar a hiperreflexia, a hipertonia e a do segundo leva a amiotrofia, a miofasciculações.
Hipercinesias: alterações que podem aparecer, movimento anormais como um tremor, movimentos coreicos. 
Doença distrofia muscular progressiva de Duchenne: a panturrilha fica aumenta, pseudohipertrofia, há hipertrofia bilateral
Doença de Thonsen: aparece na miotonia congênita, pacientes ficam com o aspecto herculoide parece que esta todo musculoso, quando percurte o músculo você vê que ele faz uma contração rigorosa. O paciente quando você pede pra ele abrir e fechar a mao, na hora de abrir ele não consegue, tem dificuldade. 
Exame da amplitude 
É feita solicitando a paciente que realize todos os movimentos possíveis nos diferente segmentos do corpo. Você pode ficar de frente pro paciente e pedir pra ele fazer o que você esta fazendo. Por exemplo, elevar os braços para frente, pro lado, a cabeça pra frente, pra trás, lateralizar, abrir e fechar as mãos..
Voce vai estar avaliando a velocidade que ele faz esse movimento, a habilidade e a amplitude dos movimentos realizados. 
Essa pesquisa dos movimentos ativos deve ser realizada de maneira sistemática, a fim de testar os diferentes segmentos homólogos e comparando um lado com o outro. Em neurologia sempre se compara com o outro lado.
Cabeça e pescoço; (pra frente, para trás, pro lado e pro outro)
Membros superiores; (pro lado, rotação)
Tronco e membros inferiores. (pra frente, pra trás, pros lados, mi é ideal que ele fique deitado depois sentado)
Força muscular
Exame da força muscular contra a gravidade. Se o paciente não consegue vencer a gravidade, ele já vai ter a amplitude diminuída também. Testa a força de sustentação dos membros contra gravidade nas manobras deficitárias.
Principais manobras: 
Braços estendidos: pedir para o paciente colocar o braço estendidos um do lado do outro e pedir para o paciente fechar os olhos e fica assim durante um minuto.
Manobra do pronador: é a mesma coisa dos braços estendidos só que a palma da mao vai ficar pra cima, porque ele vai fazer a pronação e queda. Você pede pra ele ficar com os olhos fechados pra ele perder a noção segmentar, para ele não corrigir isso
Manobra de Mingazzine: paciente em decúbito dorsal, vai elevar os membros inferiores, fletidos e você vai observar que vai ter uma queda do membro afetado
Barré: também é pros membros inferiores, só que o paciente vai ficar em decúbito ventral e também elevar as pernas, flexionadas, vai observar também que vai acontecer uma queda do membro afetado
Manobras dos membros inferiores em abdução: paciente em decúbito dorsal, você coloca a perna dele fletido, você vai segurar o joelho dele um com outro e depois soltar. Se ele tem alguma paresia, o membro paretico vai ter queda em abdução.
TODOS COM OS OLHOS FECHADOS.
Escala do Medical Research Concil
Para padronizar melhor a força muscular, em graus
Normal – 5
Movimento ativo contra resistência – 4 vence a gravidade, consegue vencer um pouco a força do examinador mas ele tem uma diminuição comparando um lado com o outro
Movimento contra gravidade- 3 ele consegue vencer a gravidade, elevar o braço, a perna
Movimento ativo eliminando a gravidade – 2 o movimento é ativo e ele não consegue vencer a gravidade, se você pedir pra ele levantar o braço por exemplo ele não consegue
Contração muscular sem movimento – 1 voce tem a contração muscular, você consegue observar a contração do músculo.
Ausência de contração – 0 é a paralisia flácida, o paciente não tem nem o tônus presente
Força de preensão 
Você vai pedir pro paciente por exemplo pra apertar a mao, e comprar essa força de um lado com outro. 
Músculo deltóide
Técnica: paciente mantendo o beaço abduzido, a 60º, contra resistência do examinador. Vai ver a amplitude e a manobra contra a gravidade, são as manobras deficitárias. 
Inervação princial: c5
Nervo periférico: circunflexo
Músculo tríceps
Técina: o paciente flete o braço contra resistência com o antebraço com o antebraço em supinação
Inervação segmentar: c5
Nervo periférico: músculo cutâneo
Exemplo: o paciente pode ter uma síndrome piramidal e ele vai ter uma diminuição de força, hemiparesia, braquiocrural por exemplo, toda a musculatura flexora vai estar mais atingida nos membros superiores e a extensora nos membros inferiores.
Músculo tríceps
Técnica: o paciente tenta estender o cotovelo contra resistência
Inervação segmentar:c7
Nervo periférico: radial
Músculo ileopsoas
Técnica: em decúbito dorsal, o paciente tenta flexionar a coxa contra resistência
Inervação segmentar: L1, L2, L3
Nervo periférico: femoral
Músculo quadríceps femoral
Técnica: um decúbito dorsal, o paciente tenta estender o joelho contra resistência. Também pode colocar ele sentado e pedir pra ele fazer o mesmo movimento
Inervação segmentar: L3, L4
Nervo periférico: femoral
 Isso tudo você faz na primeira consulta, por isso demora mais. Claro que você vai se deter mais na queixa do paciente. 
Distúrbios da força
Paresia: diminuição de força, não confundir com parestesia que é alteração de sensibilidade
Plegia: é ausência de força muscular
Hemiparesia e hemiplegia: quando o paciente tem uma diminuição de força ou ausença da força de um lado só
Diplegia: alteração dos membros, inferiores ou superior, mas mais usadas nos superioes, nos inferiores se usa mais o termo paraparesia.
Tetraparesia e tetraplegia: quando há diminuição de força ou ausência dos quadros membros.
 Manobra de Gowres:é o levantar do miopata, como na distrofiaprogressiva de Duchenne. Se você ta examinando uma criança, viu que ela tem uma hipertrofia das panturrilhas, dificuldade na marcha, diminuição de força nos membros inferior. Você pedir pra que essa criança sente no chão e pedir pra ela levantar. Quando ela levantar, ela vai ajudar com as mãos e vai colocar as mãos no joelho para levantar. É característico dessa miopatia.
Exame do tônus
Explorar através da:
Inspeção: observar o contorno da musculatura estriada em repouso dos membros homólogos, sempre comparando um lado com o outro.
Palpação : observação a consistência muscular
Percussão: observar se tem algum fenômeno miotonico, que aparece por exemplo na doença de Thomsen, miotonia congênita, principalmente da região tênar aparece esse movimento
Movimentação passiva: onde o paciente não faz força nenhuma, o examinador que faz a força, ele tem que ficar totalmente relaxado. Se tiver alguma alteração pode ter uma hipotonia ou hipertonia
Balanço passivo das articulações: você pede pro paciente ficar em pe por exemplo, fazer o movimento dos braços quando você balança, ou na região dos quadris com o tronco.
Tônus muscular
Pode ser:
Normal
Hipotonia: tem uma resistência pequena, quando não consegue sustentae o tronco se você puxa pelos membros superiores a cabeça também pende, síndrome do bebe flacido
Hipertonia elástica: observa fundamentalmente na síndrome piramidal, paciente com AVE com o sinal do canivete porque você tem o predomínio da musculatura flexora nos membros superiores. Nos membros inferiores há hipertonia dos extensores, ele vai ficar na postura de Wernecke-mann.
Hipertonia plástica com sinal da roda dentada: já aparece na síndrome extrapiramidal como a parkinsoniana. Você vai ter o movimento decomposto, como uma catraca, como se fosse em etapas. Porque ela tem uma hipertonia da musculatura agonista quanto da antagonista.
Exame da movimentação passiva do tônus 
o paciente fica deitado, você pede para ele ficar relaxado e imóvel, os movimentos vão ser realizados pelo examinador, soa movimentos então passivos. Você vai imobilizar primeiramente punhos, cotovelos, ombros e por fim tornozelos, joelhos observando o grau de flexibilidade articular. 
 Sobre a manobra de Gowres e a miopatia: a miopatia é classicamente é uma fraqueza mais proximal do que distal por isso que o bebe se apóia e tem uma dificuldade de se levantar, quando paciente tem uma miopatia você pergunta pra ele se é mais dificl dele melhor os pés ou levantar da cama, por exemplo. Ou se é mais difícil ele pegar uma coisa ou pentear o cabelo. Porque ele vai falar que é mais difícil ele elevar um membro ou levantar da cadeira porque a perda de força dele é mais PROXIMAL. Diferente da polineuropatia que é mais distal do que proximal(DIABETES)
 Muitas vezes vamos encontrar ao inves de hipertonia elástica, vai ver espasticidade que é a mesma coisa!!! Quando você olhar rigidez no prontuário é uma hipertonia mais plástica!!!
Síndrome piramidal x Síndrome extrapiramidal
SP: o paciente teve por exemplo um AVE de cápsula interna esquerda, e ele tem uma hemiparesia faciobraquiocrural direta. 
Amplitude do movimento: diminuída a direita
Força muscular: vai depender do grau da lesão do paciente
Tônus: na fase aguda você pode ter uma hipotonia. Na crônica, uma hipertonia elástica. 
Pode ter sua fase aguda e crônica. Na aguda pode ter: hemiparesia, hemiplegia
SE: como na síndrome parkinsoniana. Não necessariamente vai ter alteração de força e de amplitude mas o tônus muscular vai estar alterado, vai ter a hipertonia plástica.