SINAIS E SINTOMAS GASTROENTEROLOGICOS - Cópia

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SINAIS E SINTOMAS GASTROENTEROLOGICOS – PAPM IV 
Pirose: pirose e azia não são a mesma coisa. A pirose é aquela queimação retroesternal, que ascendente. Não é aquela queimação localizada em epigástrio, isso é azia. É quando o acido ascende. A principal causa é a doença do refluxo gastroesofagico (DRGE) ou estase alimentar no esôfago por algum motivo, como um divertículo do esôfago que seja uma tumoração obstruindo a passagem do alimento. 
Característica: avaliar se essa pirose irradia para algum lugar, se ela se associa com regurgitação que é o refluxo daquele conteúdo duodedo-gastro-jejunal e se tem dor torácica mesmo, se a dor evolui, se persiste com outros sintomas, para se descartar o inicio de uma doença coronariana. 
A prevalência é de 12% da população.
Na gestante, nos pacientes muito obesos, em pacientes asciticos sempre percebe que esses pacientes tem mais queimação por compressão do volume do abdômen contra o torácico. Na gestação é fisiológico no terceiro trimestre. 
As questões básicas que tem perguntar para um paciente que se queixa de queimação retroesternal: é se ocorre a noite e se tem relação com o decúbito, nenhuma uma doença coronariana para de queimar durante dia e queima so a noite. Deitado se tem menos gravidade, em pe tem mais o que colabora para que o acido reflua menos. Se alivia com medicação do topo anticiacido, como que hidróxido de alumínio, de magnésio que neutralizam a acidez, é um bom indicio para se pensar na drge. Ver também a freqüência, se é esporádico, se tem relação com a alimentação. É comum que essa pirose venha sempre associada com regurgitação. Os dois sintomas característicos da doença do refluxo.
Regurgitação: a diferença da regurgitação pro vomito é que a regurgitação nunca é precedida de náuseas, na verdade aquele conteúdo refluxado conteúdo duodeno gástrico que volta para o esôfago sem aviso prévio. 
Causas:doença do refluxo é a mais importante, obstrução esofágica por algum motivo como obstrução tumoral, divertículo de esôfago que pode acumular resíduo ali fazendo com que haja refluxo após a alimentação. Acalasia é uma patologia em que você não tem relaxamento do esfíncter do esofago inferior, normalmente pode ser idiopática mas pode ser causada pela doença de chagas. Destruição neural mesmo dos plexos. Com isso o esôfago vai dilatando, o alimento não consegue passar, vai fazendo um megaesôfago. 
Características: ela aparece subitamente. É muito comum em pacientes idosos fazer pneumonite de repetição, dos pacientes que tem refluxos e ficam acamados por muito tempo, as vezes fazem refluxo por regurgitação e acabam evoluindo para pneumonite
Questão básica para perguntar: pra você ter certeza de que é regurgitação, qual o volume? É grande? Dá pra encher um balde? Ou é pouquinha coisa e você engoliu de novo? Não é vomito então. Associação com náusea. Pos prandial? Noturno? Quando o paciente se deita principalmente.
Disfagia: é um sinal de alarme em doença digestiva. É a dificuldade de deglutir ou a empactação do bolo alimentar, pode ter ou não a dor. 
Clássica em orofaringe que é a alta ou de transferência e em disfagia esofágica que é aquela mais baixa ou de transporte do bolo pelo esôfago. 
Questões básicas: alivia com medicação? Freqüência da disfagia, se é uma coisa isolada ou começa a ser progressiva. Ela normalmente pode vir associada a odinofagia.
Odinofagia: é a dor para deglutir, pode acontecer por varias causas mas principalmente por lesão da mucosa esofágica, pode estar associada a disfagia ou não. Normalmente a doença do refluxo que cursa com esofagite de refluxo, que é a mucosa machucada. Outra causa de dor para deglutir são os disturbios motores do esôfago, muitos deles podem ser precipitados pelo refluxo, tem contrações incoordenadas. 
Sempre avaliar se o paciente tem alguma lesão na mucosa oral, se tem candidiase oral, se tem lesão herpetica, lesão aftosa, porque isso pode progredir pela mucosa esofágica e isso já facilita se você vai pedir uma endoscopia que você já indica lesão oral. Ingestão de temperatura extrema, dá uma dor aguda e persistente. Para aviar se essa odinofagia tem relação com a parte gastroenterologica, se tem relação com a alimentação. Se o inicio dos sintomas é abrupto ou incidioso, isso fala a favor de uma doença aguda ou progressiva. 
Dor torácica de origem indeterminada (não cardíaca)
É a dor torácica que não tem irradiação, tem mais de 2horas de duração e que não tem relação com o esforço. Precipitou por esforço? A dor esta piorando rapidamente? Irradiação? Sempre avaliar se tem alguma possibilidade de ser coronária. Não sendo, as causas principais são a doença do refluxo, o espasmo esofágico difuso, tumores de esôfago ou mediastino e ulcera péptica. 
Questões básicas: sempre avaliar se existe relação com a alimentação ou com o esforço. A duração dessa dor, dor que dura muito tempo é dor provável de origem digestiva. Se alivia com antiácido sempre é um bom indicio. 
“Globus” esofágico: bolo esofágico. Se o paciente esta ingerindo comida e ele tem aquela sensação de bolo preso na garganta. Ou quando ele se levanta de manha cedo, que o refluco é maior a noite, por falta da gravidade ele pode ter uma hipersecreção na tentativa de bloquear a acidez, pode-se sentir um bolo transitório. Na drge só 14% doa pacientes. Distúrbio motor também pode dar isso.
Halitose: normalmente é percebida por terceiros. É o odor desagradável percebido no ar durante uma conversação e 99% das causas tem relação com doença oral, ou é de boca ou periodontal, ou gengivite, por saburra lingual por falta de boa higiene, ou por alteração de seios da face, por inflamação crônica por exemplo sinusite, rinite crônica, também tem amigdalite. Algumas doenças sistêmicas tem hálito próprio, na encefalopatia hepática, o paciente tem aquele odor de amônia, o fígado não consegue depurar a amônia e paciente exala aquilo. A cetoacidose diabética, hálito cetonico pelo mesmo motivo de descompensação. Tumor de vias aéreas há aquele hálito necrótico, hálito podre, presença de divertículo de zencter, divertículo de terço médio de esofago, que é congênito e acumula resíduo ali, alem de provocar regurgitação, pode dar halitose freqüente. 
Soluço: é um espasmo involuntário e repetido do diafragma que promove o fechamento da glote e dá o som. Isso pode estar relacionada a doença do refluxo também me menor escala. É irritação do frêmito do diafragma, é mais comum por ingestão de substancia quente, por lesões mediastinais ou torácicas comprimindo diafragma, abcesso subfrenico após operatório. Infartos agudos de parede anterior que também irritam o diafragma também podem cursar com o soluço. Se é intermitente ou continuo, fala a favor de algumas coisa mais tranqüila e se é continuo e refratário ao tratamento, se não melhora com a medicação especifica tem que investigar alguma coisa mais seria. Na doença do refluxo mais grave. Se tem relação com alimentação as vezes é so uma ingestão rápida ou contração irregular. 
Tosse: é um mecanismo de defesa que é a limpeza de secreções e partículas inaladas das vias aéreas. Causa principais: infecção respiratória, quadro alérgico, uso de algumas drogas(muito captopril),drge(só tem relaçao 40%) significa que o acido esta alcançando as vias aéreas superiores, se a tosse é seca ou produtiva, normalmente a tosse do refluxo é uma tosse seca e continua e começa quando o paciente se deita pela falta de gravidade, se ela é produtiva e tem secreção é mais seria, principalmente se tem febre associada, prostração, tem que descartar infecção respiratória alta ou pulmonar primeiro.
Rouquidão ou disfonia:quando ao acido alcança os órgãos adjacentes, laringe faringe, existe um probabilidade de ser refluxo que é normalmente quando o paciente acorda com uma disfonia uma rouquidão e ao longo do dia vai melhorando. Quando é persistente, não melhora com o passar do dia, investiga outras coisas ver se o paciente é tabagista.
Azia e epigastralgia:azia é a queimação epigástrica, que não ascende. Epigastralgiaé a dor em queimação epigástrica. Uma é a sensação e a outra é a dor. As principais causas são: a doença ulcerosa péptica, as gastrites, a dispepsia (dois tipos: com dor ou dispeptico motor) e as parasitoses. Quais são os principais parasitas que podem simular azia ou dor epigástrica? Giardíase e a outra é estrongiloidiase, ainda mais em zona rural. Ver se tem relação com a alimentação, se é quando dorme (piora por causa do acido?). Sinais de alarme: diafagia, se o paciente esta emagrecendo significativamente, se o paciente teve algum sangramento pelas fezes ou vomitou sangue, se esta anêmico, se tem historia familiar de tumor de aparelho digestivo principalmente de estomago, se ele acorda de madrugada com a dor. 
Nauseas e vômitos: náuseas é uma sensação subjetiva, normalmente precede o vomito. Vomito é a exteriorização do conteúdo gástrico em muito maior quantidade, ou uma vez ou varias vezes. Sempre avaliar o conteúdo do vomito, se tem vomito com o conteúdo alimentar, numa estenose pilórica. Se ele vomita algum tempo depois de come, mas consegue se alimentar, você tem que pensar em algo tardio. Se o paciente come e vomita é um vomito precoce, a obstrução á mais alta. A característica do conteúdo pode se alimentação, bilioso, pode ter sangue, pode ter fecaloide. Tumores gastronetestinais são causas importantes, obstrução esofágica, gastrica intetinal, gastroenterite, toxinas, uso de algumas drogas, quimioradioterapia, doença cardiovascular, do ouvido, neurológicas, metabólicas-cetoacidose diabética, hipotireoidismo incompesado, uma insuficiência renal aguda, que o paciente faz uremia e irrita a mucosa gástrica também pode dar vomito, psquiatricas como a bulimia
Anorexia: a maioria é de origem psiquiátrica ou psicossomática. Mulher jovem pe muito acometida, pessoa magra que se acha obesa. Excluindo tumor encaminhar a paciente para um psiquiatra. É a falta ou perda do apetite.
Eructação e flatulência:o primeiro é a passagem retrograda do gás, pelo esôfago ou pelo estomago através da cavidade oral. Isso é fisiológico. E o segundo, que é fisiológico também que decorre pela produção de gases pelas bactérias colonicas. Sempre avaliar se tem relação com outros sintomas. Parada de eliminação é mais alarmante do que o excesso de eliminação que pode ser fisiológico. Sempre avaliar relação com a alimentação, orientar avaliação nutricional. 
Dor abdominal: é importante saber a caracterização. Aguda é aquela com menos de 3 semanas, agudíssima é aquela de 24 horas (famoso abdômen agudo) e a cronica com mais de 3 semanas. A localização é fundamental, divide-se o abdômen em quatro quadrantes: superior direto e esquerdo, inferior direito e esquerdo. Ou nove áreas: hipocôndrio direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, fossa ilíaca direita e esquerda, epigástrio, mesogástrio e hipogástrio. De acordo com cada localização, a gente se orienta para cada órgãos especifico. Se o paciente esta com um dor em hipocôndrio direto pensa-se em fígado, vesícula. Se é em fossa ilíaca esquerda, tem que se pensar em colon, divertículo, constipação. O tipo da dor: se é em pontada, se é em aperto, se é em cólica, se é em queimação. A cólica é a obstrução de uma víscera oca por exemplo, cólica nefretico, a passagem de um calculo pelo o ureter. Cólica menstrual, eliminação de tecido endometrial pelo canal vaginal. Cólica biliar pela passagem de um calculo que vai pelo ducto cístico, pelo colédoco, quando sai a cólica melhora. A intensidade da dor, disfarçar o paciente, coolocar ele no leito conversando com ele e palpar a região pra ver se é mesmo intenso. Se tem asscoiação com náuseas e vômitos, como efeito reflexo, como obstrução colonica por tumor, vai ter. e a dor vai ser em dispersão e em cólica. Eliminação de gases e fezes, se o paciente relata que não ta eliminando a gente obrigatoriamente tem que fazer toque retal, e se você faz esse toque e a luva vem sem nenhum resíduo, ampola retal esta limpa, é porque realmente ele tem uma obstrução retal mais alta, não esta eliminando nada. Alem de tudo, se você colocar o esteto e se for alguma coisa já avançada, pode ouvir ae uma peristalse de luta. Avaliar a distensão abdominal pelo mesmo motivo, se ele tem, ou se ele esta so com uma constipação e tem distensão freqüente. O alivio com a posição genupeitoral signifca irritação de peritônio parietal. Queixas urinarias e ginecológicas, se tem dor em hipogástrio por exemplo, se é mulher jovem, perguntar sempre data da ultima menstruação para descartar gravidez tubária, gravidez, pode ter um cisto de ovário hemático ou não hemático, perguntar se a paciente esta com ardência urinaria, fazer a punho percussão lombar. Num paciente homem, perguntar sempre se tem ardência urinaria, sobre histórico de calculo renal.
Constipação intestinal: é aquela dificuldade que o paciente tem para evacuar decorrente da falta de movimento intestinal por vários dias. Pode ser crônico ou agudo. Se é um paciente que tem essa dificuldade desde sempre, pensa-se em melhorar a dieta. Se o paciente tem esse quadro agudo, você se preocupa. É ter uma não eliminação satisfatória, menos de três vezes na semana. Intestino normal é quando você vai no mínimo 3 vezes na semana, com eliminação normal, sem força e com sensação de eliminação completa. Sinais de alarme: saber se o paciente tem acima de 45 anos ou não, saber se ele ta emagrecendo, se ele tem consumo ou não, se ele exteriorizou sangramento ou não, se ele esta anêmico ou não, se tem historia de câncer de colon, principalmente parente de 1ºgrau. Agravamento dos sintomas, se esta piorando
Diarreia: é o aumento do numero de evacuações, não precisa ter 50 evacuações pra dizer que é diarréia, ou você tem uma evacuação com muita quantidade, um volume extremo liquida ou você vai ao banheiro mais de três vezes ao dia mesmo que não seja liquido, seja um liquido pastoso. É aguda se tem menos de três semanas, agudíssima é quando paciente esta desidratando, esta evacuando muito nas 24 horas, naquelas gastroenterites toxicemicas mesmo e a crônica com mais de três semanas. A alta ou a baixa, diarréia alta é aquela que compromete o intestino delgado, diarréia baixa compromete colon intestino grosso. Sempre avaliar o numero consistência. Se for a alta, as fazes vão ser: resíduo de alimento porque delgado é superfície absortiva, vão estar mais pastosas porque ate chegar La embaixo, tem muito intestino pra passar, o numero de idas ao banheiro é menor. A diarréia colonica baixa: normalmente sigmóide e reto, o paciente vai estar evacuando mais vezes porque a distancia é mínima, é liquida porque ali é a superfície absortiva de água, normalmente pode ter comprometimento de mucosa como na retrocolite, fezes mais liquidas com presença de sangue ou muco. Saber se tem ocorrência noturna, por exemplo existe a síndrome do intestino irritado que é uma colite que não tem lesão, que é uma coisa funcional, esse paciente pode evacuar na hora que vai dormir. Sangramento e emagrecimento.
Proctalgia fugaz: é uma sensação de uma lança, uma espada enfiando no anus, dor aguda e rápida, dura menos de 5 minutos e tem relação com constipação severa. É muito comum em pacientes mais idosas e normalmente aquelas idosas que já fizeram n cirurgias de assoalho pélvico, de perineo. E no constipado severo independendo ser mulher ou homem. 
Incontinência fetal: é a eliminação involuntária do conteúdo fecal , desde fazer a gases. Pode acontecer por desordens intraanal, por distúrbios sensoriais , por distúrbios neurológicos isso pode acontecer, patologias proctologicas, alterações pos operatórias também. A incontinência fecal não é so de fezes liquidas ela pode ser de fezes solidas também porque a pessoa as vezes perde a contração do esfíncter anal.
Sangramento gastrointestinal:sempre avaliar se o sangramento é alto ou baixo, a gente divide pelo ângulo de Traz que é o ângulo duodeno jejunal, acima do ângulo de tratz é alto, abaixo do angulo é baixo. Quando a gente não acha o sangramento ele é oculto ou quando o paciente chega comuma anemia importante por exemplo ou com um hematocrito de 29 palido, com um sangue oculto nas fezes positivo, ele pode estar sangrando à muito tempo e não percebeu. O sangramento alto se divide em hematemese e melena, hematemese é aquele vomito com sangue vivo ou em borra de café, escurecido. A melena são fezes diarréicas, negras, enegrecidas, normalmente pastosas para liquidas, nunca duras. Odor que contamina um andar inteiro. Quando um paciente tem uma ulcera de estomago que por exemplo pegou a artéria gástrica esquerda que é uma artéria calibrosa e o paciente esta vomitando sangue vivo e esta evacuando sangue vivo com melena, as vezes o paciente pode ter enterorragias que é característica do sangramento baixo no sangramento alto, porque as vezes é tamanha a demanda do sangue que ele perde e não consegue digerir. Por isso nem sempre enterorragia é sempre hemorragia digestiva baixa. Mas se tem sangramento digestivo alto ou baixo, sempre se começa pela endoscopia. No sangramento baixo, abaixo do ângulo de tratz, pode ter a enterorragia que é o sangramento vivo em grande quantidade, por exemplo num sangramento de um divertículo é comum esse sangramento de grande quantidade ou hematoquesia que são aqueles raios de sangue no papel ou no bolo fecal isso provavelmente é de origem orificial passou por ali fez uma fissura, ou fez uma doença hemorroidária. Se o paciente se queixa que esta sangrando há dias, você pergunta se dá para encher um copo. O sangue enegrecido, para ter certeza se é alto ou baixo, mas nem sempre isso é regra, o volume estimado é sempre importante, pergunta se dá pra encher um balde, um copo ou é so no papel. E se o paciente estava usando medicação associada, antiinflamatório por exemplo, o paciente pode ser cirrótico com varizes de esofago também, você tem que direcionar a endoscopia então sabendo que pode ser um sangramento. Sangramento em jato pode ser por ulcera, porque o volume é tão grande que não dá pra digerir. 80% dos sangramentos param espontaneamente. 
Icterícia: pigmentação da pele, da mucosa e das escleróticas por deposito de bilirrubina nesses tecidos. Ela caracteriza uma obstrução se não o paciente não ia ficar amarela. Sempre avaliar a esclera, o freio da língua e a palma da Mao. Porque as vezes chega um paciente que come mamão e cenoura demais e ele tem hipercaloteremia, ele chega amarelo igual um ictérico mas se você olhar esses lugares vão estar de coloração normal. Caracteriza a icterícia pela síndrome colestatica, para aparecer precisa ter aumento as custas da bilirrubina direta, a indireta vem da hemólise, vai pro fígado se conjuga e forma a direta, e a direta é eliminada pela bile pelo canal do fígado e cai na segunda porção do duodeno. Quando você tem uma obstrução biliar ou um fígado mais doente, distendido, colestatico, uma obstrução hepática ou pos hepática, essa bile vai voltar, refluir, então ela não cai no duodeno não colore as fezes que vão ficar claras, acolia fecal, essa bile volta pro sangue, ela hidrossolúvel, ela é filtrada pelo rim, ai a urina sai escura, ai tem colúria, a tríade da doença colestatica é: icterícia, acolia fecal e coluria. Pra ter icterícia tem que ter uma bilirrubina total de pelo menos 3,5 mg/dl sempre da direta. Sempre avaliar se esse paciente pode ter uma lesão hepática ou pos hepática, se ele esta usando medicação, por exemplo é muito comum o uso de flutamida, tetraciclina pra acne, essas coisas ao longo de muito tempo podia lesar fígado. Questionar se o paciente tem um quadro agudo, pode ser hepatite A. Se é um paciente alcoolista, tem uma cirrose descompensada. 
Ascite: acumulo de fluido na cavidade peritoneal. Pressão osmotica normalmente é dada pelas proteínas que o fígado produz, albumina globulina. Um paciente cirrótico, com o fígado descompensado, ele não produz essas proiteinas, fator de coagulação, não produz glicogênio, ele vai ter hipertensao portal, o sangue que teoricamente pela lei de starling sai dos vasos pela pressao hidrostática mas volta pela pressão osmótica, ta desequilibrado, ele sai mais porque a pressão hidrostática é maior e volta menos porque a pressão osmótica é menor. O liquido fica todo no terceiro espaço. Anamnese fundamental no diagnostico, paracentese pra saber a etiologia da ascite, avaliar se é transudato ou exsudato, se e um paciente cirrótico o liquido dele vai ser baixo em proteína e o exsudato é um liquido mais inflamatorio por outras causas como por exemplo tuberculose peritoneal com comprometimento hepático. Sempre avaliar se o aparecimento é súbito se tem relação com alguma patologia especifica. Sempre avaliar se o paciente é de área endêmica de esquistossomose pra saber se ele tem uma ascite por isso. Se ele é alcoolista, se ele recebeu uma transfusão no passado e se tem historia familiar de alguma neoplasia ou de alguma doença hepática geneticamente transimissivel como doença de Wilson, hemocromatose, sempre tentando excluir tudo.