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AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica HEMATOLOGIA CLÍNICA Aula 4: Interpretação do Eritrograma AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Interpretar o Eritrograma; • Reconhecer os valores de referência do eritrograma; • Interpretar os índices hematimétricos; • Reconhecer os cálculos dos índices hematimétricos; • Compreender as fórmulas eritrocitárias; • Reconhecer noções de morfologia eritrocitária. Objetivos desta aula AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Segundo Naoum P., C. e Naoum F., A., “O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que, reunido aos dados clínicos, permite conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de patologias. (...) Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por médicos de todas as especialidades, o hemograma é o mais requerido.” O hemograma é analisado em 3 partes diferentes: • Série Vermelha (Eritrograma); • Leucócitos (Leucograma); • Plaquetas. É realizada uma análise quantitativa junto com análise morfológica das células. Hemograma AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Hemograma – Série Vermelha (Eritrograma) Determinações da Série vermelha Unidade Contagem de eritrócitos 106 /mm3 Dosagem de hemoglobina (Hg) g/dL Hematócrito (Ht) % Volume Corpuscular Médio (VCM) µm 3 ou fm3 Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) pg Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) g/dL RDW % ou fL AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Hemograma – Série Branca (leucograma) Determinações da Série Branca Unidade Contagem total de Leucócitos 103 /mm3 Contagem diferencial de Leucócitos Neutrófilos (bastonetes e Segmentados) % ou 103 /mm3 Linfócitos % ou 103 /mm3 Eosinófilos % ou 103 /mm3 Basófilos % ou 103 /mm3 Monócitos % ou 103 /mm3 AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Visa analisar: • Tamanho; • Forma; • Coloração Celular; • Inclusões Celulares. Hemograma – Plaquetas Determinações das Plaquetas Unidade Contagem total de Plaquetas 103 /mm3 PDW % Volume médio plaquetário fL Análise Morfológica AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Segundo Vivas, W., L., P. “O eritrograma constitui o estudo da série vermelha, revelando alguns tipos essenciais de alterações patológicas do sistema eritropoético como eritrocitoses e anemias”. Segundo Naoum P., C. e Naoum F., A. “A análise da série vermelha contempla a quantificação de eritrócitos, o hematócrito, a dosagem de hemoglobina e os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW, bem como o exame microscópico. Análise quantitativa dos eritrócitos, bem como a morfologia eritrocitária. Esses dois conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das anemias.” Eritrograma 5 Análise da série vermelha A análise da série vermelha contempla a quantificação de eritrócitos, hematócrito, dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem como o exame microscópico da morfologia eritrocitária. Esses dois conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das principais causas de anemias. Para a exposição desse assunto e para facilitar o entendimento dos leitores, podemos considerar inicialmente a quantificação dos eritrócitos – que dará subsídios para a “classificação laboratorial das anemias” e, a seguir, a análise morfológica dos eritrócitos que auxilia na “classificação das causas e dos tipos de anemias”. Define-se por anemia quando o eritrograma apresenta a concentração da dosagem de hemoglobina menor que o valor padrão para a idade, ou para homens e mulheres adultos (tabela 3). A análise quantitativa dos eritrócitos e que permite a classificação laboratorial das anemias se suporta nos valores dos índices hematimétricos de VCM e HCM, conforme mostra a tabela 3. TABELA 3 – Valores mínimos e máximos dos valores eritrocitários, conforme a faixa etária e sexos masculino e feminino em adultos obtidos na região de São José do Rio Preto, SP. Eritrograma RN* 1 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 10 anos 10 a 15 anos Adulto** masc. Adulto** fem. Eritrócitos 5.2 4.0 – 4.9 4.0 – 5.1 4.0 – 5.1 4.0 – 5.1 4.5 – 6.1 4.0 – 5.4 Hemoglobina 17.0 10.3 – 12.7 10.6 – 13.0 11.5 – 14.5 11.5 – 14.5 12.8 – 16.3 11.3 - 14.5 Hematócrito 52.0 33 – 41 33 – 41 34 – 42 34 – 42 40 – 54 36 – 48 HCM 27 – 31 25 – 29 25 – 29 26 – 29 26 – 29 27 – 29 27 – 29 VCM 80 –100 75 – 90 75 – 90 77 – 90 77 – 90 77 – 92 77 – 92 CHCM 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 RDW 10 - 15 10 - 15 10 – 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 * Valores médios em RN até 15 dias de vida. ** O termo adulto nesse caso é considerado quando os níveis hormonais estão bem estabelecidos e a massa corporal bem definida, geralmente acima dos 15 anos. Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padrão) se apresenta com o VCM e HCM diminuídos, denomina-se anemia microcítica e hipocrômica; se o VCM e HCM estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade, a anemia é normocítica e normocrômica; e se o VCM estiver elevado (não há HCM elevado!) a anemia é do tipo macrocítica. Para exemplificar essas três situações, consideremos os exemplos hipotéticos de 3 diferentes mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela 3. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Eritrócitos (x106) 3,8 3,3 2,8 Hemoglobina (g/dL 8,5 9,0 8,3 Hematócrito (%) 27 30 27 HCM (pg) 22 27 28 VCM (fL) 71 90 96 CHCM (g/dL) 31 30 30 RDW (%) 16 17 16 AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Fluxograma do hemograma AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Para a realização do hemograma e a correta interpretação da microscopia é necessário que a amostra de sangue seja coletada em um tubo com anticoagulante e entregue rapidamente ao laboratório (até 4 horas); • O anticoagulante preferido para o hemograma é aquele que contenha um dos sais do ácido etilenodiaminotetracético (EDTA): • K2EDTA é recomendado pelo International Committee, o anticoagulante está na fórmula seca ou em solução com concentração final de 1,5 a 2,2 mg/mL. Vantagem de permitir uma mistura mais rápida e menor frequência de coágulos; • K3EDTA — Causa desidratação dos eritrócitos e pode diminuir o valor do hematócrito; • Na2EDTA — o menos solúvel dos sais de potássio. Coleta de amostras AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • No adulto, o sangue é geralmente coletado de veias da fossa antecubital, com agulha e seringa ou tubo a vácuo; Coleta de amostras • No adulto, o sangue é geralmente coletado de veias da fossa antecubital, com agulha e seringa ou tubo a vácuo; • Recomenda-se a seguinte sequência para a coleta dos tubos: AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Pode ser realizado em sangue venoso ou capilar; • Sem anticoagulante — uso obrigatório para investigar alterações como a crenação dos eritrócitos ou a agregação de leucócitos ou plaquetas. • Com anticoagulante EDTA: Preparo de distensão de sangue Amostras Vantagem Desvantagem Com anticoagulante Impede a agregação plaquetária que possibilita a sua contagem estimada. Apresenta artefatos provocados pela preparação e conservação. Sem anticoagulante Sem artefatos provocados pela coloração e pelo anticoagulante. Sangue capilar mostra agregados proeminentes e sangue venoso mostra pequenos agregados. AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Realizado em lâminas de vidro pelo método manual ou por equipamentos mecânicos, interligados a máquinas de coloração ou contadores automatizados; • A distensão deve produzir uma película de sangue com uma cauda reta, contendo três regiões: espessa, medial e fina. Sendo a porção medial a melhor de ser analisada; • Distensões mal feitas provocam alterações nas células (aparecimento de bolhas e visilosidades citoplasmáticas, linfócitos binucleares, núcleos hipercomados e ausência de nucléolos). Preparo de distensão de sangue AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Preparo de distensão de sangue AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • As lâminas prontas são secas e fixadas com metanol absoluto. A presença de água causa problemas e alterações artefatuais características que impedem a análise morfológica dos eritrócitos; • A coloração utilizada não é de consenso nos laboratórios, e são utilizados diferentes métodos (Leishman Giemsa, May- Grünwald, Wright, panótico etc.) com corantes que apresentam em sua composição o azul de metileno (corante básico) e a eosina (corante ácido): Preparo de distensão de sangue – Fixação e coloração Coloração dos componentes Celulares Cor Cromatina (incluindo corpúsculos de Howell – Jolly) Púrpura Citoplasma dos linfócitos Azul Citoplasma dos monócitos Azul-acinzentado Citoplasma rico em DNA (citoplasma Basófilo) Azul-escuro Grânulos específicos dos linfócitos, neutrófilos e granulômero das plaquetas Púrpura claro ou rosa Grânulos específicos dos basófilos Púrpura-escuro Grânulos específicos dos esinófilos Laranja Eritrócitos Rosa AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Alterações morfológicas dos eritrócitos AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Hematologia 16 Wanessa Lordêlo P. Vivas · Anemias megaloblásticas: os macrócitos são ovalados e enormes. O VCM se encontra entre 110 e 130 fL porque há anisocitose e pecilocitose acentuadas. · Hiper-regeneração eritróide: é causa comum de macrocitose, notada pelos macrócitos polocromáticos e confirmada pela coloração de reticulócitos. Microcitose: A microcitose representa uma evidência morfológica de uma capacidade diminuída dos precursores das hemácias de produção de hemoglobina. Isto pode resultar de ferro insuficiente como na anemia ferropriva; através de defeitos genéticos hereditários como nas síndromes talassêmicas, etc. Assim a microcitose pode ser encontrada quando o VCM se encontra abaixo de 80 fL; porém, segundo Failace, ela só é notada ao microscópio quando está abaixo de 70 fL, ou quando há uma população normo ou macrocítica contrastante. Condições onde pode ser encontrada a microcitose: · Grupo etário: é normal ser encontrada a microcitose na infância. · Anemia ferropênica: a microcitose é proporcional ao grau de anemia,ou seja, quanto mais acentuada a anemia ferropênica maior será a microcitose. · Anemia das doenças crônicas: Costuma ser normcítica, mas pode ser microcítica como na artrite reumató ide. · Hemoglobinopatias: Em todas as hemoglobinoptias pode haver micro ou normocitose; sempre há outras características morfológicas sugestivas do defeito. · Ovalocitose: é normal ser encontrada a microcitose. · Talassemia minor: Há uma acentuada microcitose com o VCM muito baixo e a contagem de eritrócitos muito alta. Hipocromia: É a redução da coloração do eritrócito; há um aumento da palidez central, que ocupa a área superior ao terço do diâmetro do eritrócito. A hipocromia pode ser geral ou pode existir em algumas células do paciente. Esta característica pode ser retratada através da redução do CHCM. Qualquer uma das condições que leva a microcitose pode causar hipocromia, embora alguns paciente com anemias como b-talassemia a distensão sanguínea apresenta microcitose sem hipocromia. • A seguir são demonstradas algumas lâminas preparadas a partir de distensão sanguínea de pacientes. Analise estas lâminas e compare o tamanho e a forma dos eritrócitos em relação ao indivíduo normal. Atividade proposta Hematologia 13 Wanessa Lordêlo P. Vivas Pecilocitose Pecilocitose Dentre as principais formas anormais existentes, temos: · Eliptócitos ou ovalócitos: são eritrócitos ovais, elípticos ou com forma de charutos; são mais abundantes em casos de eliptocitose hereditária. Podem ser observados em anemia microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas. · Estomatócitos: são eritrócitos cuja membrana retraiu-se em cúpula; distendidos na lâmina, a concavidade unilateral é vista como uma fenda alongada. A estomatocitose é geralmente um artefato de preparação das zonas delgadas da distensão de sangue; há estomatócitos nas doenças hepáticas e no sangue do recém- nascido. · Esferócitos: são eritrócitos praticamente esféricos, em contradição com os discos bicôncavos normais. Seu diâmetro é menor que o normal e não possuem a área central pálida. Esferócitos são encontrados em casos de esferocitoses hereditária, anemias hemolíticas auto- imune. Hematologia 13 Wanessa Lordêlo P. Vivas Pecilocitose Pecilocitose Dentre as principais formas anormais existentes, temos: · Eliptócitos ou ovalócitos: são eritrócitos ovais, elípticos ou com forma de charutos; são mais abundantes em casos de eliptocitose hereditária. Podem ser observados em anemia microcíticas e megaloblásticas e nas síndromes mieloproliferativas. · Estomatócitos: são eritrócitos cuja membrana retraiu-se em cúpula; distendidos na lâmina, a concavidade unilateral é vista como uma fenda alongada. A estomatocitose é geralmente um artefato de preparação das zonas delgadas da distensão de sangue; há estomatócitos nas doenças hepáticas e no sangue do recém- nascido. · Esferócitos: são eritrócitos praticamente esféricos, em contradição com os discos bicôncavos normais. Seu diâmetro é menor que o normal e não possuem a área central pálida. Esferócitos são encontrados em casos de esferocitoses hereditária, anemias hemolíticas auto- imune. Hematologia 14 Wanessa Lordêlo P. Vivas · Drepanócitos ou eritrócitos falciformes: são eritrócitos que decorrentes da hemoglobina S, têm a forma de foice ou banana, caracterizando as síndromes falcêmicas. · Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima.Deformam-se principalmente no baço, ao passarem pelas fenestrações entre cordões e sinus medulares; Encontrados em anemias megaloblásticas e mieloesclerose . · Esquizócitos: são pedaços de eritrócitos, cortados pelo trauma; podem ser triangulares, em meia lua, etc. Tem curta sobrevida no sangue.Indicam presença de hemólise, anemia megaloblástica, queimaduras graves. · Células-alvo: são eritrócitos mais delgados que o normal (leptócitos), e que, quando corados, exibem uma borda periférica de hemoglobina com uma área central escura, contendo hemoglobina. São encontradas em caso de obstrutiva, em qualquer tipo de anemia hipocrômica, sobretudo na talassemia. Hematologia 14 Wanessa Lordêlo P. Vivas · Drepanócitos ou eritrócitos falciformes: são eritrócitos que decorrentes da hemoglobina S, têm a forma de foice ou banana, caracterizando as síndromes falcêmicas. · Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima.Deformam-se principalmente no baço, ao passarem pelas fenestrações entre cordões e sinus medulares; Encontrados em anemias megaloblásticas e mieloesclerose . · Esquizócitos: são pedaços de eritrócitos, cortados pelo trauma; podem ser triangulares, em meia lua, etc. Tem curta sobrevida no sangue.Indicam presença de hemólise, anemia megaloblástica, queimaduras graves. · Células-alvo: são eritrócitos mais delgados que o normal (leptócitos), e que, quando corados, exibem uma borda periférica de hemoglobina com uma área central escura, contendo hemoglobina. São encontradas em caso de obstrutiva, em qualquer tipo de anemia hipocrômica, sobretudo na talassemia. Hematologia 14 Wanessa Lordêlo P. Vivas · Drepanócitos ou eritrócitos falciformes: são eritrócitos que decorrentes da hemoglobina S, têm a forma de foice ou banana, caracterizando as síndromes falcêmicas. · Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima.Deformam-se principalmente no baço, ao passarem pelas fenestrações entre cordões e sinus medulares; Encontrados em anemias megaloblásticas e mieloesclerose . · Esquizócitos: são pedaços de eritrócitos, cortados pelo trauma; podem ser triangulares, em meia lua, etc. Tem curta sobrevida no sangue.Indicam presença de hemólise, anemia megaloblástica, queimaduras graves. · Células-alvo: são eritrócitos mais delgados que o normal (leptócitos), e que, quando corados, exibem uma borda periférica de hemoglobina com uma área central escura, contendo hemoglobina. São encontradas em caso de obstrutiva, em qualquer tipo de anemia hipocrômica, sobretudo na talassemia. Hematologia 14 Wanessa Lordêlo P. Vivas · Drepanócitos ou eritrócitos falciformes: são eritrócitos que decorrentes da hemoglobina S, têm a forma de foice ou banana, caracterizando as síndromes falcêmicas. · Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima.Deformam-se principalmente no baço, ao passarem pelas fenestrações entre cordões e sinus medulares; Encontrados em anemias megaloblásticas e mieloesclerose . · Esquizócitos: são pedaços de eritrócitos, cortados pelo trauma; podem ser triangulares, em meia lua, etc. Tem curta sobrevida no sangue.Indicam presença de hemólise, anemia megaloblástica, queimaduras graves. · Células-alvo: são eritrócitos mais delgados que o normal (leptócitos), e que, quando corados, exibem uma borda periférica de hemoglobina com uma área central escura, contendo hemoglobina. São encontradas em caso de obstrutiva, em qualquer tipo de anemia hipocrômica, sobretudo na talassemia. G B C D E F A Indivíduo Normal AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica 1) Contagem de hemácias em Câmara de Neubauer. • Diluir o sangue com uma quantidade conhecida de líquido diluente (exemplo líquido de Hayem), permitindo assim a contagem e a conservação das células durante o procedimento. Exemplo de Contagem de Eritrócitos Manual • A atividade visa ensinar o aluno o cálculo de diluição e a contagem de células a partir da metodologia manual (utilizando a Câmara de Neubauer). Segundo protocolo descrito por Vivas, W.,L.,P.: pipetar 4 ml do líquido diluidor em um tubo de ensaio; com a pipeta, transferir 0,02 mL de sangue. Limpar a parede externa da ponteira com auxílio de papel absorvente; transferir o 0,02 mL de sangue para o tubo com o líquido diluidor, lavando com ele o interior da ponteira por aspiração e expulsão do líquido. A diluição é de 1:200; agitar suavemente por inversão para correta homogeneização; com a pipeta, preencher os retículos da câmara de contagem, evitando excesso de líquido e bolhas de ar sob a lamínula aderida firmemente à câmara. Eritrograma – Método manual AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica 1) Contagem de hemácias em Câmara de Neubauer. • Diluir o sangue com uma quantidade conhecida de líquido diluente (exemplo líquido de Hayem), permitindo assim a contagem e a conservação das células durante o procedimento. Exemplo de Contagem de Eritrócitos Manual • A atividade visa ensinar o aluno o cálculo de diluição e a contagem de células a partir da metodologia manual (utilizando a Câmara de Neubauer). Segundo protocolo descrito por Vivas, W.,L.,P.: pipetar 4 ml do líquido diluidor em um tubo de ensaio; com a pipeta, transferir 0,02 mL de sangue. Limpar a parede externa da ponteira com auxílio de papel absorvente; transferir o 0,02 mL de sangue para o tubo com o líquido diluidor, lavando com ele o interior da ponteira por aspiração e expulsão do líquido. A diluição é de 1:200; agitar suavemente por inversão para correta homogeneização; com a pipeta, preencher os retículos da câmara de contagem, evitando excesso de líquido e bolhas de ar sob a lamínula aderida firmemente à câmara. Eritrograma – Método manual AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Deixar em repouso por dois minutos para a sedimentação dos glóbulos; • Focalizar a preparação com pequeno aumento no microscópio para localizar o retículo e observar a distribuição uniforme das hemácias. Observar então, com aumento de 100X ou 400X, conforme necessidade; • Fazer a contagem de todas as hemácias encontradas nos quadros marcados com a letra H, na figura mostrada a seguir, ou seja, 1/5 de mm2 . E realizar a contagem conforme descrito: Exemplo de contagem de eritrócitos manual AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Calcular o número de eritrócitos de um paciente onde foi realizada a contagem pelo método descrito a seguir, sabendo que o paciente apresentou a seguinte contagem: • 1° Quadrante: que apresentou contagem 20 • 2° Quadrante: que apresentou contagem 25 • 3° Quadrante: que apresentou contagem 30 • 4° Quadrante: que apresentou contagem 27 Atividade proposta Hematologia 8 Wanessa Lordêlo P. Vivas 7. Focalizar a preparação com pequeno aumento no microscópio para localizar o retículo e observar a distribuição uniforme das hemácias. Observar então, com aumento de 100X ou 400X, conforme necessidade. 8. Fazer a contagem de todas as hemácias encontradas nos quadros marcados “H” na figura relativa ao retículo de Neubauer, ou seja, 1/5 de mm2. Sistematizar a contagem segundo a figura abaixo. Contar os elementos em negro. Cálculos: Hemácias por ml de sangue = H.c. x 5 x 10 x 200 4.1.2.Dosagem da hemoglobina pelo método da cianometemoglobina É o método de referência para a dosagem de hemoglobina. Dosa m todas as suas formas exceto a sulfemoglobina. A desvantagem reside na extrema toxidade do cianeto usado no preparo do reagente (solução de Drabkin), mas pode ser resolvida pela aquisição já preparada, de concentração mínima. Temos usado, com bons resultados, os reagentes Labtest; a solução de Drabkin modificada e o padrão de hemoglobina de concentração conhecida. Calcula-se um fator determinado a absorbância de 0,02 ml do padrão em 5ml da solução de cianeto, através da fórmula: Concentração do Padrão FATOR = A bsorbância do Padrão O zero é estabelecido com água destilada em 540nm. O sangue em estudo, diluído de modo idêntico a padrão (0,02 ml para 5 ml de Drabkin) fornece outro valor de AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica 2) Dosagem de Hemoglobina (Hb) • Para dosagem de hemoglobina adiciona-se um volume predeterminado de sangue total a um diluente, que lisa os eritrócitos pela hipotonicidade e pela presença de um detergente lítico não iônico, produzindo uma solução de hemoglobina; • A dosagem então é realizada medindo a absorbância da solução de hemoglobina ou de seus derivados (que são reduzidas e convertidas em oxi-hemoglobina, carboxi-hemoglobina, metemoglobina) em comprimento de onda apropriado. • Os métodos: Método da cianometemoglobina – método de referência; Métodos menos utilizados (adição de sulfato lauril-sódico; adição de nitrito e azida sódica, dentre outros). Eritrograma - Método manual AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Princípio do método – O método baseia-se na conversão da hemoglobina pela cianometemoglobina a parir da diluição em uma solução de ferricianeto de potássio, responsável pela oxidação da hemoglobina a metemoglobina, e o cianeto de potássio que forma o cianeto de hemoglobina, que tem o máximo de absorção em um comprimento de onda de 540 nm. • A absorbância da solução é medida em um espectofotômetro em 540 nm, sendo comparada com a absorbância de uma solução padrão. Dosagem de Hemoglobina (Hb) – Método cianometemoglobina Espectro de Absorbância da Cianeto Hemoglobina AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica 2) Dosagem de Hemoglobina (Hb) – Método de cianometemoglobina • Vantagens do método: Dosa os derivados de hemoglobina, com exceção da sulfemoglobina, presentes em baixas concentrações; Método preciso, rápido e a solução padrão é estável e de fácil obtenção. • Desvantagens do método: Extrema toxicidade produzida pelo cianeto utilizada no preparo da solução. Dosagem de Hemoglobina (Hb) – Método cianometemoglobina AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Senhor A apresenta cansaço ao pequeno esforço, pálido, com tonturas e vertigem, e para saber o que estava acontecendo procurou um médico o qual solicitou uma dosagem de hemoglobina. Após colher o exame, em um laboratório que dosa a hemoglobina pelo método de cianometemoglobina, encontrou uma absorbância em 540nm igual a 0.250. Sabendo que a amostra padrão apresenta uma concentração de 10mg/dL e absorbância igual a 0.280, qual é o valor da hemoglobina do paciente? Ela está dentro do padrão de referência? Qual o possível motivo para as alterações no valor encontrado? Esses valores estão de acordo e podem ser relacionados ao quadro clínico do paciente? Atividade proposta – Exemplo de dosagem de hemoglobina AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica 3) Dosagem do Hematócrito (Ht) • O hematócrito consiste na relação entre o volume dos eritrócitos e o volume de sangue integral. Normalmente é expresso em %, ou em uma fração decimal; • Pode ser calculado diretamente pela centrifugação por macro ou micrométodos. Determinação do Micro-hematócrito • Encher com o sangue o tubo para micro-hematócrito, até dois terços do seu volume. Para tubos heparinizados o sangue capilar pode ser usado; • Selar o tubo, introduzida a extremidade vazia na massa própria, com movimentos de rotação, até aproximadamente 5mm de profundidade; • Coloca-os na microcentrífuga em posição diametralmente oposta com a parte selada voltada para fora; • Após tampar convenientemente a microcentrífuga, centrifugar por 5 minutos. Tempo superior a este não altera a sedimentação dos glóbulos. • Desligar o aparelho. Retirar os tubos e fazer a leitura usando a escala própria. Eritrograma - Método manual AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Determinação do Micro-hematócrito Eritrograma - Método manual Fonte: http://adamogama.blogs pot.com.br/2011/08/micr ohematocrito_12.html AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica São calculados a partir dos valores da contagem geral dos eritrócitos, dosagem de hemoglobina e hematócrito. Eritrograma - Método manual Hematologia 10 Wanessa Lordêlo P. Vivas V.C.M – Volume corpuscular médio É o volume médio das hemácias expresso em fentolitros. Representa, portanto, o quociente de um determinado volume de hemácias pelo número de células contidas no mesmo volume. V.C.M. = Ht x 10 fl Hm x 1012 /l H.C.M. – Hemoglobina corpuscular média: É o conteúdo médio de hemoglob ina nas hemácias expresso em picogramas. Representa, portanto, o quociente de conteúdo de hemoglobina em um determinado volume de hemácias pelo nº de células contidas no mesmo volume. Hb x 10 H.C.M. = pg Hm x 1012 /l C.H.C.M. – Concentração de hemoglobina corpuscular média: É a percentagem de hemoglobina em 100ml de hemácias. Hb C.H.C.M = x 100g/dl Ht 4.2.Leucograma O leucograma corresponde a contagem global e específica dos leucócitos, representados pela leucometria e pelo estudo quantitativo e qualitativo dos glóbulos brancos. O quadro leucocitário que se apresentará após ser concluído o exame hematológico,permitirá ao médico tirar conclusões diagnósticas e prognósticas importantes. 4.2.1.Contagem global de leucócitos com câmara de Neubauer 1. Pipetar 0,4 ml do líquido de Turk no tubo 2. Com pipeta automática, pipetar 0.02 ml de sangue.Limpar a ponteira com papel de filtro. 3. Transferir os 0,02 ml de sangue para o tubo com o líquido diluidor, lavando com ele o interior da pipeta por aspiração e expulsão do líquido. A diluição é de 1:20. 4) Índices Hematimétricos: AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica A partir dos valores de contagem de eritrócitos, hemoglobina e hematócrito dados nos 3 casos abaixo, calcule os valores de VCM, HCM e CHCM. Atividade proposta – Cálculo dos valores hematimétricos 5 Análise da série vermelha A análise da série vermelha contempla a quantificação de eritrócitos, hematócrito, dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM, RDW), bem como o exame microscópico da morfologia eritrocitária. Esses dois conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das principais causas de anemias. Para a exposição desse assunto e para facilitar o entendimento dos leitores, podemos considerar inicialmente a quantificação dos eritrócitos – que dará subsídios para a “classificação laboratorial das anemias” e, a seguir, a análise morfológica dos eritrócitos que auxilia na “classificação das causas e dos tipos de anemias”. Define-se por anemia quando o eritrograma apresenta a concentração da dosagem de hemoglobina menor que o valor padrão para a idade, ou para homens e mulheres adultos (tabela 3). A análise quantitativa dos eritrócitos e que permite a classificação laboratorial das anemias se suporta nos valores dos índices hematimétricos de VCM e HCM, conforme mostra a tabela 3. TABELA 3 – Valores mínimos e máximos dos valores eritrocitários, conforme a faixa etária e sexos masculino e feminino em adultos obtidos na região de São José do Rio Preto, SP. Eritrograma RN* 1 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 10 anos 10 a 15 anos Adulto** masc. Adulto** fem. Eritrócitos 5.2 4.0 – 4.9 4.0 – 5.1 4.0 – 5.1 4.0 – 5.1 4.5 – 6.1 4.0 – 5.4 Hemoglobina 17.0 10.3 – 12.7 10.6 – 13.0 11.5 – 14.5 11.5 – 14.5 12.8 – 16.3 11.3 - 14.5 Hematócrito 52.0 33 – 41 33 – 41 34 – 42 34 – 42 40 – 54 36 – 48 HCM 27 – 31 25 – 29 25 – 29 26 – 29 26 – 29 27 – 29 27 – 29 VCM 80 –100 75 – 90 75 – 90 77 – 90 77 – 90 77 – 92 77 – 92 CHCM 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 30 – 35 RDW 10 - 15 10 - 15 10 – 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 * Valores médios em RN até 15 dias de vida. ** O termo adulto nesse caso é considerado quando os níveis hormonais estão bem estabelecidos e a massa corporal bem definida, geralmente acima dos 15 anos. Quando um paciente com anemia (Hb abaixo do valor padrão) se apresenta com o VCM e HCM diminuídos, denomina-se anemia microcítica e hipocrômica; se o VCM e HCM estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade, a anemia é normocítica e normocrômica; e se o VCM estiver elevado (não há HCM elevado!) a anemia é do tipo macrocítica. Para exemplificar essas três situações, consideremos os exemplos hipotéticos de 3 diferentes mulheres adultas, comparando seus resultados com os da tabela 3. Caso 1 Caso 2 Caso 3 Eritrócitos (x106) 3,8 3,3 2,8 Hemoglobina (g/dL 8,5 9,0 8,3 Hematócrito (%) 27 30 27 HCM (pg) 22 27 28 VCM (fL) 71 90 96 CHCM (g/dL) 31 30 30 RDW (%) 16 17 16 AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Os contadores de células automatizados aspiram e diluem uma amostra de sangue e determinam de 8 a 46 parâmetros relacionados com os eritrócitos, os leucócitos e as plaquetas; • Os métodos mais simples são baseados no princípio da impedância (a formação de corrente elétrica entre dois eletrodos); quando uma célula atravessa a corrente elétrica é gerado um impulso elétrico que é quantificado, conforme o diâmetro que se dá especificamente para eritrócitos, leucócitos ou plaquetas; • Os equipamentos automatizados avançados utilizam diferentes canais com impedâncias específicas, permitindo contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo. Além disso, podem ter agregados a citometria de fluxo, a citoquímica e a citologia diferencial com capacidade de distinguir células imaturas (reticulócitos e blastos). Eritrograma - Método automatizado Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/3973569/ AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica • Os contadores de células automatizados possibilitam o cálculo do RDW (amplitude de distribuição dos eritrócitos); • Valores normais encontram-se entre 11 – 14%; • Valores abaixo de 11% apresentam uma população mais homogênea do que o normal; • Valores superiores a 14% representam uma população mais heterogênea, ou seja, uma alteração no tamanho dos eritrócitos (anisocitose), devendo ser confirmada pela microscopia. Eritrograma - Método automatizado Fonte: https://br.pinterest.com/pin/87890630203104905/ AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Eritrograma – Outros exames Hematologia 29 Wanessa Lordêlo P. Vivas Interpretação: A trombocitopenia, que é a redução nas plaquetas circulantes (abaixo de 150.000), surge na maioria das vezes de uma ou duas causas gerias. Formação deficiente de plaquetas (como em estados aplásticos, efeito de quimioterapia mielotóxica e por sensibilidade a droga), e uma destruição aumentada de plaquetas na circulação e no baço (originária geralmente de uma sensibilização auto- imune das plaquetas, tornando-as sujeitas a fagocitose por macrófagos). Um aumento do número de plaquetas é denominado trombocitose, e correlaciona-se com formação de trombos intravasculares. 8. OUTROS EXAMES EM HEMATOLOGIA 8.1. Contagem de Reticulócitos Os reticulócitos são precursores das hemácias. Contêm no seu interior material reticular, provavelmente uma ribonucleoproteína que não apresenta afinidades pelos corantes comuns. Sua demonstração é feita por coloração supravital. Os reticulócitos presentes no sangue retirado do organismo sofrem morte somática, sendo, porém corados antes que toda atividade vital seja extinta. As anemias que cursam com o reticulócito normal refletem a incapacidade da medula em responder ao estímulo por carência de um fator específico para a formação de eritrócitos (ferro na anemia ferropriva e eritropoetina na insuficiência renal crônica). O corante usado é o azul de cresil brilhante, associado a um anticoagulante e um preservativo. TÉCNICA: 1. Colocar no tubo 2 a 3 gotas da solução corante. Em seguida acrescentar 2 a 3 gotas do sangue colhido por punção digital ou sangue colhido com EDTA. 2. Misturar e colocar em banho-maria a 370C de 15 a 30 minutos. 3. Retirar de banho-maria. Misturar novamente e fazer esfregaços da maneira usual. 4. Secar e examinar ao microscópio sob imersão. 5. Contar 10 campos, anotando o número de reticulócitos encontrados. Expressar o resultado em percentagem e número absoluto. 6. Opcionalmente pode fazer coloração de fundo por Giemsa. 7. Reticulócitos em 10 campos Cálculos: = % de reticulócitos, ou 10 % de reticulócitos x Hm/ml = reticulócitos/ml de sangue 100 Interpretação: o resultado é expresso em percentual e em número absoluto em relação a população de eritrócitos. Sua contagem serve para avaliar de forma efetiva a Hematologia 30 Wanessa Lordêlo P. Vivas produção de eritrócitos, sendo útil no controle terapêutico, no diagnóstico diferencial e na classificação das anemias. Reticulócitos 8.2. Hemossedimentação (VHS) A hemossedimentação mede a estabilidade da suspensão de hemácias no plasma que, por ser menos denso, favorece a sedimentação dos glóbulos pela ação da gravidade, quando colocados numa pipeta graduada de 0 a 200m com 2,5mm d diâmetro interno e 1 micro- litro (ml) de capacidade. As hemácias em suspensão no plasma, colocadas na pipeta de Westergren, sofrem sedimentação com velocidade variável em função da concentração de fibrinogênio e globulinas, tamanho e forma das hemácias e alterações elétricas do plasma e dos glóbulos. Inicialmente ocorre a queda individual das hemácias, seguida pela agregação dos glóbulos com formação de rouleaux e aumento da velocidade de hemossedimentação, que se torna constante para diminuir numa fase final, quando os glóbulos se concentram na porção inferior da pipeta. O aumento de fibrinogênio e globulinas é também responsável pela aceleração da hemossedimentação que fornece medida grosseira dessas substâncias no plasma. TÉCNICA: 1. Colher 5ml de sangue do paciente em jejum pela manhã. Não apertar demasiadamente o garrote, evitando estase venosa. 2. Colocar o sangue no frasco com anticoagulante EDTA e agitar por inversão ou movimentos circulares até que se dissolva completamente. 3. Com pipeta de Westergren aspirar sangue até exatamente a marca zero. 4. Colocar a pipeta no suporte de modo a permanecer na posição vertical 5. Marcar o tempo. 6. Fazer a leitura em milímetros após uma hora ao nível da separação do plasma e hemácias.Nas reticulocitoses pode haver uma imprecisão do limite de sedimentação, dificultando a leitura exata. AULA 04: INTERPRETAÇÃO DO ERITROGRAMA Hematologia clínica Bibliografia BAIN, B. J. Células sanguíneas: um guia prático. 4. ed. Rio de Janeiro: Artmed, 2009. NAOUM P., C. e NAOUM F., A . Interpretação laboratorial do hemograma. Disponível em: <http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/Artigos_cientificos/Interphemo.pdf>. Acesso em 12 jun. 2017. VIVAS, W., L., P. Manual de hematologia clínica. Disponível em: <http://www.aa.med.br/upload/biblioteca/Manual%20de%20Hematologia.pdf>. Acesso em 12 jun. 2017. AVANCE PARA FINALIZAR A APRESENTAÇÃO. VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS? Morfologia dos Eitrócitos: quanto ao tamanho, à cor e à forma; Anemias: classificação morfológica e fisiopatológica; Anemias por deficiência de produção ou carêncial; deficiência de ferro.
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