Hérnia de Spiegel: descrição de caso clínico com análise da literatura

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CASO CLÍNICO
Revista Portuguesa de Cirurgia (2045) (35):44-47
Hérnia de Spiegel: descrição de caso clínico 
com análise da literatura
Spiegelian Hernia: case report and literature analysis
André Goulart1, Helena Marques2, Mário Reis2
4 Interno de Formação Específica, 2 Assistente Hospitalar
Cirurgia Geral, Hospital de Braga
RESUMO
As hérnias de Spiegel são hérnias raras da parede abdominal representando apenas 4 a 2%. As hérnias localizam-se lateralmente ao 
músculo reto abdominal e inferior ao nível do umbigo. O sintoma mais comum referido pelos doentes é de dor e, menos frequente-
mente, de tumefacção (o que é relevante no diagnostico diferencial de uma hérnia da parede anterior). O diagnóstico é difícil e requer 
alto nível de suspeição, podendo ser necessário recorrer a exames de imagem para confirmar o diagnóstico e excluir outras causas de 
tumefação da parede abdominal. Estas hérnias têm habitualmente indicação cirúrgica pelo risco de encarceramento que pode ocorrer 
em cerca de 25% dos doentes. A cirurgia pode ser por abordagem anterior, com ou sem colocação de prótese sintética, ou por aborda-
gem laparoscópica. O objetivo deste artigo é descrever o caso cínico de uma hérnia rara e analisar as diferentes abordagens cirúrgicas 
descritas na literatura.
Palavras chave: hérnia de Spiegel, hernioplastia, laparoscopia.
ABSTRACT
Spigelian hernias are rare finding comprising only about 4-2% of abdominal wall hernias. They are generally located lateral to the 
rectus abdominis muscle and in infra-umbilical location. Their diagnosis is mainly clinical. Pain is the most common symptom and 
tumefaction is less frequently reported by the patients. Diagnosis is difficult and requires a higher level of suspicion. Imaging exams 
may be required to confirm diagnosis and exclude other causes of abdominal wall masses. They require surgical treatment due to the 
risk of incarceration which is around 25%. Surgical treatment can be by open anterior approach or through laparoscopy, with or wi-
thout synthetic mesh placement. The aim of this article is to report a rare case of abdominal hernia and analize the different surgical 
approaches described in the literature. 
Key words: Spigelian hernia, hernioplasty, laparoscopy.
INTRODUÇÃO
As hérnias de Spiegel (HS) localizam-se ao nível 
da linha semilunar de Spiegel, no bordo lateral dos 
músculos retos abdominais.4 Estas hérnias são raras 
correspondendo a 4-2% das hérnias da parede abdo-
minal anterior.4
O diagnóstico pode ser particularmente difícil em 
alguns doentes devido ao tamanho normalmente 
pequeno do saco herniário e à presença, na maior 
parte dos casos, do saco herniário por baixo da apo-
nevrose do músculo oblíquo externo. O diagnóstico 
pode ser clínico na maioria das hérnias, sendo que a 
ecografia permite aumentar a taxa de diagnóstico e 
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oblíquos interno e externo com o intuito de reforçar 
a fragilidade musculo-aponevrótica do defeito herni-
ário (Figura 7). Por fim, encerrou-se a incisão da apo-
nevrose do músculo oblíquo externo com vicryl 0 e a 
fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias 
(apendicite e abcesso apendicular, neoformação da 
parede abdominal e hematoma espontâneo da bainha 
dos retos).2,3 Em alguns casos a tomografia computo-
rizada e a laparoscopia diagnóstica podem ser neces-
sárias.3 
Habitualmente estas hérnias têm indicação cirúr-
gica pelo risco de encarceramento que ronda os 25% 
e pelo risco de estrangulamento que pode atingir os 
40%.4
O objetivo deste artigo é descrever o caso cínico de 
uma hérnia rara e analisar as diferentes abordagens 
cirúrgicas descritas na literatura.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo feminino de 85 anos de idade, com 
antecedentes de hipertensão arterial e cirurgia de hér-
nia inguinal direita, referenciada por quadro de dor 
abdominal com seis meses de evolução, localizada à 
fossa ilíaca esquerda, tipo cólica com irradiação lom-
bar esquerda, agravada pelo movimento e pelas mano-
bras de Valsalva. Posteriormente refere aparecimento 
de tumefação na fossa ilíaca esquerda que foi aumen-
tando de volume e agravamento progressivo das quei-
xas dolorosas que dificultavam a deambulação.
Realizou uma tomografia computorizada que con-
firmou a presença de uma HS à esquerda que apre-
sentava um defeito herniário com cerca de 4cm e que 
continha intestino delgado (Figuras 4, 2 e 3).
 Pré-operatoriamente foi desenhado na pele da 
doente o bordo lateral do músculo reto abdominal e a 
área onde se palpava a tumefação abdominal (Figura 
4). A cirurgia iniciou-se com uma incisão para-retal 
esquerda e disseção até à aponevrose do músculo 
oblíquo externo (Figura 5). Realizou-se uma incisão 
longitudinal da aponevrose e identificou-se o saco 
herniário que continha intestino delgado (Figura 6). 
Procedeu-se à redução do saco com encerramento do 
orifício herniário sem tensão com vicryl 0. Posterior-
mente colocou-se uma rede de polipropileno com 
45cmx45cm fixada com vicryl 2-0 entre os músculos 
Figura 4: Imagem de TC em plano axial. Seta branca marca o de-
feito na aponevrose com identificação de ansa intestinal a 
atravessá-lo
Figura 2: Imagem de TC em plano axial. Seta branca marca a hérnia 
de Spigel
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Figura 3: Imagem de TC em plano coronal. Seta branca marca a 
hérnia de Spigel
Figura 4: Localização e marcação dos pontos anatómicos impor-
tantes
Figura 5: Disseção até à aponevrose do oblíquo externo
Figura 6: Abertura do saco herniário
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de imagem (no caso clínico descrito foi a tomografia 
computorizada que diagnosticou o defeito herniário)
Para a investigação diagnóstica e tratamento dos 
doentes com HS, o cirurgião necessita de ter presente 
a anatomia da parede abdominal anterior e integrá-la 
na técnica cirúrgica escolhida.
1. Aspetos anatómicos
Existem vários pontos anatómicos importantes 
para a localização das HS (Figura 9):4 
•	 Linha semilunar de Spiegel que corresponde 
à linha de transição entre a parte muscular e a 
parte tendinosa do músculo transverso abdo- 
minal
pele com pontos separados de nylon 3-0 (Figura 8). 
O dreno aspirativo de localização anterior à rede foi 
retirado às 48 horas. O período pós-operatório decor-
reu sem intercorrências tendo tido alta ao 3º dia pós-
-operatório.
Na consulta de avaliação aos seis meses após a 
cirurgia a doente encontrava-se assintomática e sem 
sinais de recidiva.
DISCUSSÃO
Contrariamente às restantes hérnias da parede 
abdominal anterior, os doentes apresenta uma clí-
nica diferente na qual a dor é o principal sintoma que 
motiva a investigação diagnóstica. Assim, o diagnós-
tico de HS é muitas vezes realizado através de exames 
Figura 7: Colocação de prótese de polipropileno no espaço entre os 
músculos oblíquos externo e interno (plano pré-muscular)
Figura 8: Encerramento da incisão cirúrgica
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ada e inferiormente pelos vasos epigástricos inferiores 
(Figura 40). Em anatomia de superfície esta área 
encontra-se delimitada aos 6 cm acima de uma linha 
transversal que passa pelas espinhas ilíacas antero-
-superiores – local designado de Cinto de Spiegel 
(Figura 9).4 
•	 Aponevrose de Spiegel que corresponde à apone-
vrose do músculo transverso abdominal delimi-
tado medialmente pelo bordo do músculo reto 
abdominal e lateralmente pela linha semilunar 
de Spiegel
•	 Linha arqueada ou arco de Douglas que delimita 
o bordo inferior aponevrótico da bainha poste-
rior dos retos abdominais
As HS podem ocorrer em qualquer local ao longo 
da aponevrose de Spiegel, no entanto a maioria das 
HS encontra-se inferiormente ao umbigo num localdelimitado medialmente pelo bordo lateral do mús-
culo reto abdominal, superiormente pela linha arque-
Figura 9: Anatomia da parede abdominal anterior. 1. Músculo 
transverso abdominal, 2. Bainha posterior dos retos ab-
dominais, 3. Linha arqueada ou arco de Douglas, 4. Linha 
semilunar de Spigel, 5. Aponevrose de Spigel, 6. Espinha 
ilíaca antero-superior, 7. Linha transversal que passa pelas 
espinhas ilíacas antero-superiores, 8. Cinto de Spigel
Figura 40: Anatomia da parede abdominal anterior (vista interior). 
1. Linha arqueada, 2. Vasos epigástricos inferiores, 
3. Músculo reto abdominal, 4. Local habitual da hérnia 
de Spigel
2. Técnica cirúrgica
2.1. Abordagem por via anterior
Na abordagem por via anterior pode realizar-se 
apenas rafia do defeito herniário ou colocação de pró-
tese sintética para reforço da parede abdominal.
A cirurgia inicia-se pela abertura por planos até 
se identificar o defeito herniário. Realiza-se disseção 
e redução do conteúdo herniário e encerramento 
do orifício. Se o cirurgião decidir colocar uma pró-
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mento (4 dia na abordagem laparoscópica e 5 dias na 
abordagem anterior). Este estudo não comparou as 
duas abordagens laparoscópicas entre si.
Um estudo retrospetivo descritivo realizado por 
Perrakis e colegas6 analisou 46 doentes submetidos a 
tratamento cirúrgico de HS em regime eletivo (oito 
doentes) ou em regime de urgência. (oito doentes). 
Treze doentes foram submetidos a hernioplastia por 
via anterior com colocação de prótese pré-peritoneal, 
dois doentes a herniorrafia por via anterior e um 
doente a hernioplastia laparoscópica. Foram descritos 
dois seromas num doente submetido a herniorrafia e 
noutro a hernioplastia por via anterior. Este estudo 
concluiu que a abordagem cirúrgica neste tipo de hér-
nias é segura tanto em contexto de cirurgia eletiva ou 
de urgência e deve ser oferecida a todos os doentes 
com HS, mesmo os assintomáticos devido ao elevado 
risco de encarceramento. Os autores do estudo não 
realizaram nenhuma comparação entre as diferentes 
técnicas cirúrgicas.
Palanivelu e colegas7 publicaram uma série de oito 
doentes submetidos a hernioplastia laparoscópica por 
TAPP sem morbilidade descrita e sem recidiva num 
seguimento médio de 44 meses. Os autores concluí- 
ram que este tipo de abordagem é seguro, fácil e exe-
quível por cirurgiões com experiência em cirurgia 
laparoscópica.
CONCLUSÃO
Ao contrário da maioria das hérnias da parede 
abdominal anterior, o sintoma mais frequente é a dor 
e não a tumefação, pelo que o diagnóstico de HS é 
difícil, podendo ser necessário recorrer a exames de 
imagem para diagnóstico. Este caso descrito reitera a 
importância de um alto nível de suspeição perante a 
clínica de dor ao longo da aponevrose de Spiegel, em 
particular se for localizada inferiormente ao umbigo, 
e da necessidade de exames de imagem para o diag-
nóstico de HS.
A HS deve ser sempre tratada cirurgicamente 
devido ao risco de encarceramento do conteúdo 
tese, esta pode ser colocada no plano pré-peritoneal 
(posteriormente ao músculo transverso) ou no plano 
pré-muscular (entre os músculos oblíquos externo e 
interno). A aponevrose do oblíquo externo é poste-
riormente encerrada.4
2.2. Abordagem Laparoscópica
A abordagem minimamente invasiva no trata-
mento das HS é uma alternativa promissora à aborda-
gem clássica por via anterior. 4
A abordagem pode ser por via intra-abdominal 
(IA), trans-abdominal pré-peritoneal (TAPP) ou 
totalmente extra-peritoneal (TEP).
Em qualquer destas abordagens, a prótese escolhida 
deve ultrapassar 4-5cm os limites do defeito herniário. 
Esta prótese deve ser fixada para evitar o seu desloca-
mento, tendo sempre o cuidado de não lesar os vasos 
epigástricos que se encontram próximos da HS.4
3. Análise da literatura
A HS é uma entidade rara, pelo que existem pou- 
cos estudos comparativos das diferentes técnicas 
cirúrgicas.
O uso de prótese sintética é aconselhável por 
garantir melhores resultados e maior força e resistên-
cia comparativamente ao encerramento simples do 
defeito herniário.5 Contudo, a melhor abordagem 
cirúrgica para colocação da prótese não está ainda 
definida como mostram os seguintes estudos.
Um estudo prospetivo aleatorizado foi realizado 
por Moreno-Egea e colegas4 no qual aleatorizaram 
22 doentes com HS em abordagem por via anterior 
(prótese colocada no espaço pré-peritoneal) e aborda-
gem laparoscópica (TEP ou IA). Não houve diferen-
ças em termos de recidiva no seguimento de 3,5 anos 
mas houve diferenças em termos de morbilidade (0% 
na abordagem laparoscópica e 36,4% na abordagem 
anterior decorrente de quatro hematomas que não 
necessitaram de intervenção) e de tempo de interna-
Hérnia de Spiegel: descrição de caso clínico com análise da literatura
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondência:
ANDRÉ GOULART
e-mail: andre.b.goulart@gmail.com
Data de recepção do artigo:
12/09/2014
Data de aceitação do artigo:
19/01/2016
Para além das vantagens estéticas já descritas para 
outros procedimentos, a abordagem laparoscópica 
parece diminuir o risco de complicações e o tempo 
de internamento,4 no entanto a abordagem por via 
anterior em regime de ambulatório é segura e eficaz 
no tratamento das HS.8
Assim, a escolha da abordagem cirúrgica deve 
basear-se nas características do doente e da hérnia, na 
disponibilidade dos meios técnicos e na experiência 
do cirurgião.
herniado. A escolha do procedimento para trata-
mento cirúrgico não se encontra fundamentada em 
estudos clínicos, no entanto é provável que o risco 
de recidiva seja menor com a colocação de prótese 
que com a utilização apenas de sutura para encer-
ramento do defeito herniário. Nenhuma técnica 
cirúrgica mostrou ser superior a outra, pelo que são 
necessários mais estudos comparativos para tirar 
conclusões sólidas quanto à melhor abordagem 
cirúrgica.