TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
MEDULA ESPINHAL
A medula espinhal está situada dentro do canal vertebral. Vai desde a cervical até o sacro, mas se estende até a vértebra L1/L2. 
Maior porção da substância branca na cervical e uma porção maior de substância cinzenta na medula lombo-sacra.
Substância Cinzenta (H medular)
Tem-se uma certa somatotopia;
Corno dorsal: grupos de neurônios sensoriais (parte posterior da medula);
Corno ventral: grupos de neurônios motores (parte anterior da medula);
No corno anterior da medula, na sua parte mais posterior tem-se neurônios que vão cuidar dos músculos flexores e na sua parte mais anterior tem-se neurônios que vão cuidar dos músculos extensores. 
Mais medial – na porção proximal;
Mais lateral – porção distal.
Interneurônios: modulam a informação ascendente e descendente, modulam informações entre os grupos de neurônios motores.
Obs.: Neurônios posteriores são sensitivos (estímulos nociceptivos, proprioceptivo, vicerais, etc).
 
Lâminas de Rexed:
- Lâmina I e II: estímulos nocivos
- Lâmina III e IV: proprioceptiva e discriminação dois pontos
- Lâmina V: estímulos nocivos e viscerais
- Lâmina VI: proprioceptiva
- Lâmina VII: proprioceptiva inconsciente  cerebelo
- Lâmina VIII: conexão com o encéfalo contralateral
- Lâmina IX: motoneurônios inferiores
- Lâmina X: neurônios que cruzam para o lado oposto
Substância Branca
 Coluna Dorsal: apenas axônios ascendentes;
Conlunas Lateral e Ventral: axônios ascendentes e descendentes;
Colunas ventral e medial: axônios dos neurônios propriomedulares (conexão entre diferentes segmentos medulares).
Tratos em azul são sensitivos e em vermelho os motores.
VIAS ASCENDENTES
As Vias Ascendentes são vias que levam informações sensitivas
Nomenclatura: ESPINO__________. 
Obs.: Espino é onde começa, a continuação é aonde termina.
Obs.: Essa regra de nomenclatura vale para todos, exceto para o fascículo Grácil e Cuneiforme.
As vias Ascendentes emitem estímulos de sensibilidade ao cérebro;
A direção dos estímulos é centrípeta;
Todos os estímulos sensitivos entram pela coluna posterior da medula e a maioria deles cruzam para o outro lado.
As vias Ascendentes são formadas por: Fascículo Grácil e Cuneiforme, Trato Espinotalâmico Anterior, Trato Espinotalâmico Lateral, Trato Espinocerebelar Posterior e Trato Espinocerebelar Anterior.
TERMOS E ANOTAÇÕES
Esterognosia – reconhecer objetos pelo tato sem vê-los;
Propriocepção consciente – reconhecer/perceber o corpo no espaço sem estar olhando para ele – posição das articulações;
Sistema interoceptivo – relacionado com a homeostase;
Propriocepção inconsciente – quantas fibras estão em contração, por exemplo;
Os tratos espinocerebelares contribuem para os movimentos automáticos e ajustes posturais;
Fásciculo Grácil – MMII e tronco inferior;
Fásciulo cuneiforme – MMSS e tronco superior.
Trato Espinotalâmico Anterior
Fascículo Grácil e Cuneiforme
Tratos Espinocerebelares Posterior e Anterior
Trato Espinotalâmico Lateral 
VIAS DESCENDENTES
Carregam informações motoras
Nomenclatura: _________ESPINHAL.
Obs.: Aonde o trato começa, a continuação “espinhal” é onde termina.
Todas as vias descendentes, de uma maneira geral, vão agir sobre o motoneurônio inferior. Neurônio motor alfa que está localizado no corno anterior da medula. Todas elas vão agir nesse local. 
Os interneurônios (para a co-contração, inervação recíproca, etc) está localizado na medula e recebe aferências dessas vias descendentes (eferentes).
Sobre o motoneurônio alfa, temos a ação dos neurônio do encéfalo, dos FNM e dos interneurônios (Ia e Ib).
Tem-se 2 sistemas dentro das vias descendentes:
Sistema Lateral: formado pelos tratos corticoespinhal lateral e o rubroespinhal;
Sistema Ântero-medial: formado pelos tratos: corticoespinhal anterior, vestibuloespinhal, reticulospinhal, tectoespinhal.
A diferença entre esses dois sistemas é que o sistema lateral está relacionado com o movimento e o sistema medial está relacionado com a estabilidade (postura).
ANOTAÇÕES
A origem das vias eferentes pode ser no córtex cerebral (substância cinzenta) ou no tronco encefálico.
Essas vias emitem um estímulo do SNC para o SNP, ou seja, sua origem se dá no SNC e o seu término se dá no SNP (músculo)
Os tratos córtico-espinhal lateral e córtico-espinhal anterior representam as vias piramidais ou sistema piramidal.
As vias extra-piramidais são aquelas que não passam pelas pirâmides bulbares e possuem sua origem no tronco encefálico.
	
SISTEMA MEDIALTrato Corticoespinhal Anterior
 
Trato Vestibuloespinhal
 
Trato Reticuloespinhal
 
SISTEMA LATERAL
Trato Corticoespinhal Lateral
 
Trato Rubroespinhal
 
LESÃO MEDULAR
Além da medula ser uma via de comunicação do cérebro com o restante do corpo, ela tem um papel importante na regulação de funções vitais para a manutenção da homeostase.
Entre as causas de lesão medular, pode-se dividir em dois grandes grupos:
Causas Traumáticas (TRM): ferimento por arma de fogo, acidentes automobilísticos, quedas, mergulhos em agua rasa, ferimento por arma branca e outras causa;
Causas Não Traumática: inflamatórias, degenerativas, tumorais, neoplasias, infecciosas (HTLV), vasculares (infarto ou hemorragia medular), hérnias discais, etc.
Obs.: Normalmente a lesão medular por causas traumáticas está associada a fraturas de coluna, luxação de vértebras que invadem o canal e fazem a compressão medular
Epidemiologia:
- Mundo: cerca de 15 a 40 novos casos por milhão de habitantes;
- EUA: 12 mil novos casos por ano, sendo que 4000 morrem antes da hospitalização e 1000 durante.
- Brasil: 40 casos por ano por milhão de habitantes, ou seja, tem-se 6 a 8 mil novos casos por ano. 80% masculino e 60% 10 e 30 anos.
Obs.: 1. É um acometimento de jovens homens.
2. Prevenção Primária de Lesão medulas: uso de cinto de segurança, direção defensiva, respeitar as leis de trânsito, diminuir violência interpessoal.
Nível da Lesão:
- Acima de T1 (nível neurológico) – Tetraplegia. 
- Abaixo de T1 (nível neurológico) - Paraplegia. 
Obs.: Nível neurológico é diferente de nível vertebral.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico que o paciente pode apresentar é muito variável. Vai depender do nível de lesão, grau da lesão no plano transverso e tipo de lesão.
O quadro clínico pode ter diferentes manifestações sensitivas, motoras e autonômicas dependendo da topografia da lesão na medula.
Grau da lesão – Plano Transverso
No plano transverso classifica-se as lesões em:
Completa: toda movimentação ativa e sensibilidade abaixo da lesão ausentes;
Incompleta: alguma motricidade e/ou sensibilidade preservada. Paresia. Obs.: quando abaixo do nível da lesão tem algum grau de movimento ou de sensibilidade;
Quando se fala em secção Transversa Completa da medula, tem-se todos os tratos motores, sensitivos e autonômicos interrompidos. Então a informação que chega até o nível não vai descer e a informação que entra abaixo da lesão não vai subir. Obs.: Então abaixo do nível da lesão não tem informação motora e nem sensitiva. Além disso, tem-se lesões das raízes nervosas no segmento da secção.
As causas mais comuns de secção transversa completa são os traumatismos raquimedulares (causas traumáticas) e as disfunções chamadas de mielite transversa (tem-se um acometimento transversal de toda a medula), podendo ser por causa autoimune ou causas infecciosa.
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Quando se fala sobretudo das lesões agudas (instalação mais aguda - traumáticas ou vasculares), o quadro clínico pode ser dividido em duas fases distintas: choque medular e fase crônica.
Choque Medular:
- Nessa fase existe uma ausência total de função abaixo do nível da lesão:
1. Anestesia (não tem sensibilidade) superficial e profunda;
2. Paralisia completa flácida;
3. Arreflexiasuperficial e profunda (abaixo do nível da lesão);
4. Atonia (arreflexia?) vesical;
5. Atonia intestinal;
6. Ausência de ereção e ejaculação, nos homens;
7. Amenorréia (não menstrua);
	- Nessa fase é muito comum o paciente desenvolver insuficiência respiratória aguda;
	- Pode duras dias ou semanas (6 a 8);
	- Não reflete a intensidade da lesão;
	- O quadro clínico nessa fase aguda não é o mesmo quadro clínico que vai permanecer depois de algum tempo de lesão.
	- Ausentes nas formas progressivas (tumores, doenças desmielinizantes), pois essas formas progressivas não têm uma instalação de forma aguda que leva a um processo inflamatório muito grande;
Obs.: Nessa fase aguda (choque medular) os pacientes têm muitas alterações autonômicas (picos hipertensivos, queda de pressão importante, arritmia cardíaca), o que pode levar a morte. 
Fase Crônica:
- Paralisia espástica abaixo do nível da lesão (com hipertonia). Isso vai ser acompanhada por hiperreflexia e perda total da sensibilidade.
- Alterações autonômicas: sudorese exagerada, piloereção exacerbada, alterações vasculares cutâneas, hipertonia vesical e dos esfíncteres.
AVALIAÇÃO
A avaliação e classificação do paciente é feito pela ASIA.
É feito, baiscamento 2 grandes exames: motor e sensitivos.
Além disso, tem que fazer a avaliação da pressão anal profunda e da contração anal voluntária.
A partir disso calcula-se os scores motores e sensitivos, os subscores.
Quanto mais o score do paciente, melhor ele está.
A partir de toda essa avaliação é possível determinar o nível neurológico, se a lesão é completa ou incompleta, a classificação da asia (A, B, C, D e E) e a zona de preservação parcial.
ANOTAÇÕES
Fase aguda – alterações respiratórias, por contra da falência dos músculos respiratórios, então o paciente não consegue puxar o ar de maneira adequada.
Fase crônica – alterações motoras e sensitivas.
OUTRAS COMPLICAÇÕES
Bexiga Neurogênica
- Nas lesões mais altas (MNS) o paciente vai ter a bexiga reflexa, não vai ter mais capacidade de se distender (ficar relaxar) para receber um volume de urina que está sendo produzido pelos rins, então ela retém volumes urinários menores do que antes da lesão medular. Então esses pacientes vão ter frequentemente e incontrolavelmente eliminações de urina. É mais comum nas lesões acima do nível sacral.
- Nas lesões mais baixas (MNI – fica no nível sacral) o paciente vai ter a bexiga flácida. A bexiga perde a capacidade de se contrair e pode ser facilmente distendida e, por isso, pode reter grandes volumes de urina na bexiga, porque a musculatura não pode se contrair, a urina deixará a bexiga apenas quando estivas super distendida (cheia, além do limite). Obs.: Esses paciente fazem frequentemente insuficiência renal, pois fazem infecção de repetição.
Alterações Respiratórias
- Lesões até C4, muitas vezes o paciente vai ser dependente do ventilador, pois a força do diafragma não vai estar completa e nem a força da musculatura acessória vai estar preservadas. São pacientes que fazem volumes inspiratórios muito baixos.
- Além disso, pacientes com lesões mais baixas também podem apresentar alterações respiratórias, sobretudo, a flacidez da musculatura abdominal. Então podem apresentar dificuldade na inspiração (volumes inspiratórios menores), dificuldade importante na eliminação das secreções, por conta da dificuldade da expiração forçada (não consegue tossir adequadamente, pois não conseguem fazer a compressão abdominal para aumentar a pressão dentro do tórax para expelir o que quer que seja expelido). Então, por conta disso, eles podem apresentar retenção de secreção pulmonar ou de vias aéreas mais altas, por essa dificuldade do processo respiratório.
- Além disso, por conta da desautonomia, podem ter estimulação vagal: queda de pressão, arritmia, alteração do ritmo respiratório, etc.
- Do ponto de vista respiratório, temos que nos preocupar/ é nosso papel/ nosso objetivo: ganhar a força da musculatura respiratória que ainda existe ali. Temos que ensinar esses pacientes a tossir, fazer respiração diafragmática, controle do tronco para que eles consigam se manter numa postura que seja melhor para o padrão respiratório.
Obs.: Pacientes que possuem lesões mais baixar vão ter menos problemas em relação a isso.
Obs.: Nesse caso não vamos “preservar” a musculatura, porque o que foi lesado, foi lesado e o que foi preservado, foi preservado pela lesão, pois a lesão medular não é degenerativa com a ELA. Então o que temos que fazer é ganhar a força muscular da musculatura respiratória.
Obs.: Preservar a função respiratória – ok, pois é amplo. Objetivo: Preservar a função respiratória (manter vias aéreas abertas, manter o pulmão limpo, manter a troca gasosa). Conduta: ensinar a respiração diafragmática, manobras de expansão pulmonar, higiene brônquica.
Alterações Vasculares
- Tem-se uma preocupação muito importante com a trombose venosa profunda (TVP). Os três fatores que causam a TVP são: estase sanguínea, hipercoagulabilidade, lesão endotelial. Nesse caso, o fator que está mais comprometido nesses pacientes é a estase sanguínea, porque não tem a contração da musculatura da panturrilha que auxilia no retorno venoso. Além disso, eles não conseguem gerar pressão negativa dentro do tórax, por causa da fraqueza da musculatura respiratória, para o sangue retornar para o coração. Então são 2 fatores que dificultam o retorno venoso (fraqueza dos músculos respiratório que, por consequência, na inspiração não conseguem diminuir tanto a pressão intratorácica, o que dificulta o retorno e a falta de contração dos músculos da panturrilha).
- Prevenir a TVP é um objetivo nosso a qualquer tempo. Conduta: mobilização passiva, prescrição de meia elástica, manter os MMII mais elevados.
- Se o paciente está com TVP não podemos fazer mobilização passiva, pois se não pode gerar o trombo embolismo pulmonar (TEP).
Obs.: Os objetivos da fase aguda são diferentes da fase crônica. Por exemplo, se o paciente está no hospital (fase aguda), a TVP é uma preocupação absoluta. Se depois, tem-se esse paciente com uma espasticidade (fase crônica), a preocupação será muito menor com a TVP e muito maior com o controle da espasticidade (é uma condição a ser modulada e não eliminada, pois em alguns momentos ela traz benefícios para o paciente).
	- Hipotensão Ortostática – o paciente muda de posição (sai do deitado para o em pé) e possuem uma queda de pressão acentuada, pois mecanismo autonômico está prejudicado e não deu conta de regular essa mudança de posição. Sintomas: sudorese, palidez cutânea, cianose labial, sensação de mal-estar, falta de ar. Para reverter a hipotensão ortostática no momento em que o paciente apresentou, a primeira coisa a se fazer é deitar o paciente novamente e elevar os MMII. O que nós fazemos para que o paciente não tenha essa hipotensão e fazer a elevação dele de forma gradual.
Obs.: essa hipotensão acontece mais nas fases agudas, mas pode acontecer a qualquer momento.
	- Disrreflexia autonômica – É uma crise hipertensiva, definida como aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica e diastólica basal. Essa complicação é mais frequente nas lesões cervicais e pode ocorrer nas lesões acima de T6 (pois é onde ainda tem a integração do sistema simpático). E isso pode acontecer porque levantou o paciente muito rápido ou porque a bexiga e o intestino estão cheios e distendidos. 
Obs.: Sintomas da Disrreflexia autonômica: dor de cabeça (intensa e aguda), escotomas, visão borrada, arrepios acima do nível da lesão, sudorese acima do nível da lesão, obstrução nasal, pressão arterial elevada e descontrolada.
Obs.: A disrreflexia autonômica é muito grave, pois o paciente pode ter um AVC.
Obs.: Nesse caso de disrreflexia autonômica para reverter, tem que deitar o paciente ou, se não for por causa do Ortostatismo, eliminar essa outra causa, como por exemplo esvaziar bexiga e interstino, tratar a infecção etc.
Alterações Músculo-esqueléticas:
- Além da fraqueza muscular, no sistema músculo-esquelético,algumas alterações que podem ser vistas nesses pacientes são: instalação de deformidades (pelo posicionamento que ele vai ficar), presença de ossificação heterotópica e osteoporose (por falta de descarga de peso em MMII e na coluna).
Obs.: A deformidade, calcificação heterotópica e a osteoporose vão se instalar a longo prazo. Isso são preocupação que temos que ter no longo prazo.
	- As deformidades vão se instalar pela falta de movimento, do mal posicionamento e de hipertonias excessivas.
	- A ossificação heterotópica é a formação de osso em tecidos moles em locais onde normalmente este não existe. Vai ocorrer sempre abaixo do nível da lesão. É mais comum nos quadris, joelho, ombro e cotovelo. Essa ossificação leva à diminuição da ADM e o diagnóstico ocorre entre o primeiro e o sexto mês, mas tem maior frequência de detecção nos primeiros dois meses após a lesão. Pode apresentar redução da amplitude de movimento articular associada ou não à crepitação ao movimento ativo ou passivo. Não vão apresentar dor, mas vão apresentar sinais como, os sinais inflamatórios. Nas fases iniciais o diagnóstico é predominantemente clínico.
Obs.: Não se sabe se tem relação com o trauma, mas sabe-se que quando tem um trauma associado é comum ter a calcificação heterotópica. Mas o trauma pode ser causado, também, pelo fisioterapeuta, com alongamento excessivos, mobilizações com amplitudes muito grandes.
Obs.: O paciente não vai ter dor nessa situação de calcificação heterotópica, pois ele não vai ter sensibilidade abaixo do nível da lesão e essas calcificações só ocorrer abaixo do nível da lesão.
	A detecção precoce na fase aguda, antes do amadurecimento e calcificação, e o tratamento adequado, são fundamentais nesse tipo de acometimento e podem evitar a sua progressão.
	Nesse caso temos que manter a mobilização articular, mas evitar os extremos do arco do movimento. Além disso, tem que evitar realizar punções venosa abaixo do nível da lesão.
Alterações Sexuais:
	- Os homens vão apresentar disfunção erétil, ejaculação retrógada (porque não diminui a produção de esperma e isto fica sendo acumulado), infertilidade;
	- As mulheres vão ter alterações da lubrificação vaginal e vão ter a fertilidade preservada (ao contrário da fase aguda que elas apresentam amenorreia, na fase crônica o ciclo menstrual volta ao normal, não perdendo a fertilidade).
	
Úlceras de Pressão:
- As úlceras de pressão podem estar presentes em qualquer lugar que possuem protuberância óssea:
	- É classificada em 4 graus a depender da extensão na pele que essa úlcera vai pegar:
	1. Grau 1 – Acometimento da epiderme. Terá um eritema não esbranquiçado, mas como só comprometeu a epiderme, então a pele está intacta. Sinais e sintomas: dor (não para pacientes com TRM); eritema discreto; calor local. Para esse grau de úlcera de pressão, a conduta será mudança de decúbito.
	2. Grau 2 – Comprometimento da epiderme e derme. A lesão será mais abrasiva, pode ou não ter bolha, mas ainda é uma lesão superficial. O tratamento para essa fase é: mudança de decúbito associado a um curativo (não realizamos o curativo).
Obs.: Um paciente tem que ser mudado de decúbito a cada 2 ou 3 horas. Mas não é obrigação do fisioterapeuta. Então NÃO colocar na prova. Não colocar na prova também “orientar o paciente a mudar de decúbito a cada 2 ou 3 horas”
Grau 3 – Comprometimento da epiderme, derme e tecido subcutâneo. A lesão é profunda e pode haver necrose. Tratamento: avaliar caso a caso. Vai depender se a úlcera está infectada ou não, se tem necrose do tecido ou não. 
Grau 4 – Compromete estruturas mais profundas como músculo, tendão e osso. 
	- O que tem que ser feito é:
	1. Inspecionar a pele uma vez ao dia com atenção especial para proeminências ósseas;
	2. Hidratação da pele (quanto mais hidratada for a pele, mais íntegra ela é e, então, menor é a chance da úlcera de pressão ser desenvolvida);
	3. Orientar quanto ao banho e higiene íntima;
	4. Orientar quanto a troca de fraldas;
	5. Utilizar agentes de limpeza suaves;
	6. Evitar fricção da pele durante o banho e no reposicionamento do paciente;
	7. Reposicionar o paciente de 2 em 2 horas;
	8. Envolver a família/cuidador na prevenção e tratamento da ferida;
	9. Utilizar dispositivos de alívio de pressão (colchão piramidal);	
	10. Em cadeira de rodas utilizar almofadas de espuma no assento.
	- A úlceras de pressão são causadas por imobilidade, falta de sensibilidade (devido a isso, a informação de desconforto não é percebida, então gera uma isquemia muito intensa, levando a úlcera), por distúrbio esfincteriano. Pode levar a deformidades importantes ou podem ter deformidades que favoreçam a instalação das úlceras. E o estado nutricional também interfere na instalação da úlcera.
Outra coisa que podemos ter em paciente com lesão medular é a dor (sobretudo neuropática). Obs.: O paciente não sente, mas o córtex percebe a dor. Abaixo da lesão a dor será neuropática. Já superior a lesão a dor é proveniente a sobrecarga muscular e pode ser irradiada.
TRATAMENTO
Essas pessoas têm que ser tratadas logo após a lesão, ainda na fase aguda.
Cuidados prestados à pessoa com lesão medular imediatamente após a injúria, ainda na fase aguda;
É fundamental o início precoce das mobilizações, ainda na primeira semana após a lesão medular, e que as mesmas devem ser realizadas durante toda a fase hospitalar.
Um programa de controle da hipotensão postural, ou seja, tem que ter um cuidado com a hipotensão postural;
É importante o posicionamento do paciente na postura sentada o mais rápido possível. Obs.: Paciente que senta tem menos complicações respiratórias do que um paciente que não senta.
Prevenir alterações respiratórias (tanto a ventilação, quanto de perfusão; manter as vias aéreas abertas, ganhar força muscular em músculos respiratórios);
Prevenir TVP e TEP;
Prevenir deformidades;
Prevenir úlceras de Pressão;
O paciente tem que ter um suporte nutricional adequado*;
Suporte familiar*;
Posturas mais altas;
Do ponto de vista motor vamos trabalhar:
Controle da espasticidade
	- Para o controle da espasticidade pode ser feito: cinesioterapia, uso de órtese (se necessário), tratamento medicamentoso e com toxina botulínica;
Trabalhar atividades motoras (vamos querer que o paciente consiga passar de todas as posturas, ou seja, do decúbito dorsal para o decúbito lateral, do lateral para o sentado, quatro apoios):
	- Objetivos para as atividades motoras: que o paciente seja capaz de rolar (justamente para ele conseguir fazer o alívio de pressão na medida que possível), que seja capaz de sentar (transferir de um superfície para outra sentado) e que ele consiga adquirir o quatro apoios.
Fortalecimento muscular dos músculos preservados:
	- Vamos sempre fortalecer a musculatura que está preservada;
	- Cuidado para prevenir a instalação de deformidades (desequilíbrio muscular pode instalar deformidades);
	- Escolher o melhor tipo de contração muscular (não adianta querer trabalhar com carga com um paciente com força grau 2);
	- Testar a carga máxima do paciente para o exercício (porque se tem sobrecarga, tem lesão muscular, podendo levar a calcificação heterotópica);
	- Trabalhar força e resistência.
Trabalhar com o paciente para ser mais independente o possível nas atividades de vida diária:
	- Alimentação, vestuário, higiene, manejo da cadeira, transferências (no mesmo plano, de um plano superior para um plano inferior e de um plano inferior para o superior).
Ortostatismo (é importante sobretudo para a osteoporose):
		- É importante trabalhar com o Ortostatismo, porque ele diminui o efeito do repouso prolongado sobretudo sobre os sistemas digestório e urinário. Além disso, o Ortostatismo é importante para ajudar no controle de espasticidade (sobretudo da musculatura adutora ou flexora muito grande); evita instalação de deformidades; dá uma sensação de bem-estar para o paciente.
	- É importante ter cuidado com a hipotensão ortostática.
Deambulação.
Obs.: Esse paciente é de umaequipe multiprofissional (fisioterapeuta, enfermeiro, médico, nutricionista, psicólogo, etc) e não de uma pessoa só.
Obs.: Lembrar que os objetivos e condutas são diferentes de uma fase aguda de uma fase crônica. (Quais podem ser objetivos e condutas para uma fase aguda? E para uma fase crônica?
Obs.: Não se ganha força muscular em músculo que não está preservado (grau 0 abaixo da lesão), porém pode usar o FES nesses músculos para: manter a amplitude de movimento, por exemplo. Se não tem força, não tem o que ganhar.
METAS FUNCIONAIS
O que vamos esperar do paciente vai depender muito do nível da lesão.
Um paciente com lesão até C5 é esperado que ele respire apenas com o uso do respirador (ventilador).
E vamos esperar que um paciente que tenha lesão de S5 tenha um problema no controle urinário só. 
Então para cada nível tem-se determinadas metas funcionai (nível neurológico);
Obs.: Essas metas são para o nível neurológico, mas para a meta que vamos atingir, o nível motor é muito mais importante do que o nível sensitivo.
Metas Funcionais C4
Inervação plena do diafragma e do trapézio. Obs.: não tem controle da musculatura abdominal e, por isso, o diafragma pode não ser capaz de sozinho ficar responsável pelas funções respiratórias e, então, pode precisar do ventilador.
É um paciente totalmente dependente em atividades de vida diária e nas transferências; 
Obs.: não faz conseguir fazer sozinho o alívio de pressão.
Só vai ficar em pé na prancha ortostática;
Provavelmente ele só vai andar na cadeira de rodas motorizadas. O controle da cadeira pode ser por controle cervical ou pelo queixo.
Locomoção e alívio de pressão com cadeira de rodas motorizada com inclinação eletrônica (controle cervical, mentoniano ou sugar/soprar), uso do computador com sofwares de controle de mouse/emuladores de mouse ou clip (bucal, mentoniano ou de cabeça);
É recomendade o uso de unidades de controle ambiental.
Metas Funcionais C5
Tem parte de deltoide, parte do bíceps, romboides, parte do manguito rotador.
Obs.: não é um paciente independente totalmente, mas já auxilia em algumas atividades de vida diárias.
Obs.: Músculos chave – flexor de cotovelo
Capaz de auxiliar no banho, alimentação, escrita e auto-cuidado com adaptações utilizando um estabilizador de punho;
Auxilia no vestuário de membros superiores;
Locomoção com cadeira de rodas convencional com pinos nos sobre-aros;
Transferências com apoio de cinta de transferências;
Capaz de realizar alívios de pressão por deslocamento mínimo do corpo.
Metas Funcionais C6 
Tem parte do serrátil anterior, parte do peitoral, parte do grande dorsal, deltoide, bíceps, extensores radiais do carpo
Obs.: Músculo chave de C6 – extensor de punho. É um paciente que tem, pelo menos, grau 3.
Capaz de auxiliar no banho, alimentação, escrita e autocuidado com adaptações sem necessidade de estabilizador de punho (pois já tem a função).
Pode se beneficiar de engrossadores;
Auxilia no vestuário de membros superiores;
Locomoção com cadeira de rodas convencional com pinos nos sobrearos;
Auxilia nas tranferências com auxílio da tábua de transferências, com ou sem cinta;
Realiza preensão por tenodese;
Capaz de realizar alívios de pressão por deslocamento do corpo.
Metas Funcionais C7
Tem tríceps, flexores e extensores extrínsecos dos dedos, parte dos flexores de punho;
Obs.: Músculos chave de C7 – Extensor de cotovelo
Obs.: Com a força de extensores de cotovelo já vai conseguir se levantar. As transferências são mais independentes.
Capaz de auxiliar no banho, alimentação, escrita (extensão de punho já está grau 5) e autocuidado com ou sem adaptações;
Pode se beneficiar de engrossadores;
Auxilia no vestuário de membros superiores e inferiores;
Locomoção com cadeira de rodas manual com ou sem pinos nos sobrearos;
Independente ou parcialmente dependente para transferências com tábuas de transferências e independência no leito;
Realiza preensão por tenodese;
Capaz de realizar alívios de pressão (por push-up’s);
Metas Funcionais C8
Tem além de todos os outros músculos citados anteriormente, tem também os músculos intrínsecos do polegar;
Cadeira de rodas;
Independentes nas AVDs e em transferências.
Ortostatismo em ‘stand-in table’
Dirige carro adaptado
Metas Funcionais T1-T10
Cadeira de rodas;
Independente nas atividades de vida diárias e transferências;
Dirige carro adaptado;
Órtese longa com cinto – Ortostatismo. Obs.: órtese com extensão de quadril e de joelho.
Metas Funcionais T10-12
 Órtese longa com cintos + muletas – marcha pouco funcional
Metas Funcionais L1-L2
 Órtese longa com apoio isquiático + muletas – marcha para curtas e médias distâncias.
Metas Funcionais L3-L4
 Órtese curta bilateral + muletas – marcha funcional
Obs.: Músculo chave de L3 – extensor de joelho; L4 – Dorsiflexores
Obs.: Um paciente com L3 já tem flexores de quadril, extensor de joelho e todos os outros músculos citados a cima.
Metas Funcionais L5
 Marcha sem órtese, com muleta ou bengala em ambiente externo.
Obs.: Pacientes com lesão de L5 não tem plantiflexores.
Obs.: Marcha acontece a partir de lesão em T10.
PREVENÇÃO
Primária (é o que é feito antes de qualquer lesão): Orientação sobre - usar cinto de segurança, não beber quando for dirigir, dirigir adequadamente (respeitar as leis de trânsito), não mergulhar em águas rasas, evitar briga interpessoal,
Secundária (controle de dano): evitar que esse paciente tenha instalação de úlceras, evitar que o paciente tenha insuficiência respiratória, evitar que o paciente tenha TVP, ossificação heterotópica.
Terceária (todo processo de reabilitação) 
SÍNDROMES MEDULARES
São mais raras, mas podem acontecer.
Síndrome Cone Medular
Pacientes com síndrome cone Medular vão ter lesão comprometendo apenas o cone, portanto eles vão ter:
	- Incontinência anal;
	- Paralisia flácida da bexiga (MNI);
	- Impotência Sexual;
	- Anestesia em sela;
	- Abolição dos reflexos anais;
	- Preservação dos reflexos profundos dos MMII
Hemisecção Medular (Brown Sequar)
Por alguma razão tem-se a lesão de uma parte da medula;
Comprometimento das vias que sobem e descem do lado da lesão e, dos tratos que cruzam a lesão, vai ter comprometimento contralateral a lesão.
Então tem-se:
	- Paresia espástica ipsilateral (trato corticoespinhal lateral, cruza nas pirâmides que estão situadas no bulbo);
	- Anestesia proprioceptiva e vibratória ipsilateral (fascículo grácil e cuneiforme. Cruzam no bulbo – no núcleo do grácil e cuneiforme);
	- Perda trato discriminativa ipsilateral (fascículo grácil e cuneiforme);
	- Dor e tato contralateral (tratos espinotalâmicos. Cruzam na medula);
	- Lesão das raízes nervosas no nível ipsilateral à lesão.	 
Síndrome Seringomiélica
Dilatação do canal da medula;
É conhecida também como síndrome do canal central da medula espinhal;
Somente em um local vai ter a dilatação do canal da medula, não é na medula inteira;
Tem-se o comprometimento da sensibilidade superficial bilateralmente e no local da lesão (fascículo grácil e cuneiforme);
Síndrome neurônio motor suspensa
Síndrome Substância Branca Posterior
Síndrome dos Funículos Posteriores. Síndrome cordonal posterior.
Mais conhecido Tabes Dorsalis – complicação terciária da sífilis;
Perda da sensibilidade profunda (cinestesia e vibração) bilateral com ataxia decorrente da perda sensorial. (dissociação tabética – alteração da sensibilidade profunda e preservação da superficial)
Disfunção intestinal, da bexiga urinária e sexual;
Dificuldade ou impedimento da marcha devido à ataxia sensitiva;
Dificuldades motoras para atividades dos membros superiores pela ataxia;
Piora das funções motoras no escuro.
Obs.: Porque paciente com lesão do grácil e cuneiforme tem ataxia? Tem ataxia sensitiva, porque tem a perda da sensibilidade profunda (cinestesia e vibração) a informação de propriocepção consciente não está chegando la. O paciente apresenta o teste de Romberg positivo (fecha o olho e cai), porque é totalmentedependente do sistema visual para se manter na posição.