Distúrbios Ósseos e Articulares - resumo

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Distúrbios Ósseos e Articulares – Bioquímica Clínica 
Alberto Galdino - Biomedicina 
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O osso é um tecido corporal que muda constantemente e que desempenha várias funções. 
 
Os ossos têm duas formas principais: plana (como os ossos chatos do crânio e das vértebras) e comprida 
(como o fémur e os ossos do braço). Contudo, a sua estrutura interna é essencialmente a mesma. A 
parte rígida externa é composta, na sua maioria, por proteínas como o colágeno e por uma substância 
denominada hidroxiapatite, constituída por cálcio e outros minerais. Esta substância armazena parte do 
cálcio do organismo e é, em grande medida, a responsável pela resistência dos ossos. 
 
As articulações são o ponto de união de um ou mais ossos e a sua configuração determina o 
grau e a direção do possível movimento. Algumas articulações não têm movimento nos adultos, 
como as suturas que se encontram entre os ossos planos do crânio. Outras, contudo, permitem 
um certo grau de mobilidade. Em contrapartida, as articulações de tipo dobradiça dos 
cotovelos, dos dedos da mão e do pé permitem apenas dobrar (flexão) e estender (extensão). 
 
Outros componentes das articulações servem de estabilizadores e diminuem o risco de lesões 
que possam resultar do uso constante. As extremidades ósseas da articulação estão cobertas 
por cartilagem, um tecido liso, resistente e protector que amortece e diminui a fricção. As 
articulações também estão providas de um revestimento (membrana sinovial) que, por sua vez, forma a 
cápsula articular. As células do tecido sinovial produzem um líquido lubrificante (líquido sinovial) que 
enche a cápsula, contribuindo para diminuir a fricção e facilitar o movimento. 
 
Reumatologia: especialidade médica que estuda o tecido conjuntivo como um todo. 
 
Osteoclastos: remodelamento ósseo 
Osteoblasto: reconstrução óssea 
Na osteoporose, quem estará com atividade exacerbada é o Osteoclasto. 
 
Osteoclasto (sua borda em escova)  secreção de MMPs (matriz metaloproteases)  
Quebra de várias proteínas na matriz extracelular (colágeno)  Biomarcadores dos 
distúrbios ósseo-articulares. 
 
HANK 
HANKL (receptor) 
Colágeno: tripla hélice. 
C-terminal e N-Terminal não estão na zona de tripla-helice. Um dos marcadores de atividade 
osteoporótica ou ativação de osteoclasto, é a dosagem do C ou N-terminal. 
↑35% valor de referência, indica Osteoporose. 
 
Bifosfonato: estabiliza a matriz. 
 
 
OBJETIVOS 
O que é? Características Clínicas? Diagnóstico? 
 � Lúpus Eritematoso Sistêmico (Fan, AntiSM) 
 � Artrite Reumatóide (Fator Reumatóide, Anti CCP) 
 � Espondilite Anquilosante (HLA-B27) 
 � Artrite Psoriática (HLA-B27) 
 � Febre Reumática (Antiestreptolisina) 
 � GOTA (Ácido Úrico) 
 � Artrite Séptica (Identificar o microorganismo, cultura) 
 
Esqueleto 
Pode-se dividir os ossos 
(segundo a sua forma), em 
ossos longos, curtos, planos, 
irregulares e sesamóides 
Articulações 
As articulações podem 
classificar-se em: 
Fibrosas 
Cartilaginosas 
Sinoviais 
 
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 Lupus Eritematoso Sistêmico (Fan, AntiSM) 
É uma doença inflamatória sistêmica crônica que segue uma evolução de exarcebações e 
remissões alternadas. 
Afeta predominantemente mulheres em idade reprodutiva (4:1 em relação aos homens) 
A idade de início da doença varia de 2 a 90 anos 
 
O estrógeno tem a capacidade de proteger as células produtoras 
de Autoanticorpos, por este motivo, as mulheres são mais 
acometidas e tem um grau da doença maior. 
 
A identificação de genes de susceptibilidade constitui uma área 
ativa de investigação: HLA-DR2 e HLA-DR3 conferem aumento 
moderado no risco de LES. 
 
Características básicas de sintomatologia em um paciente com LES: 
ARTRITE (de mãos e punhos, ‘assimétrica’, de extremidades) 
CEROSITE (inflamação das cerosas que envolve os órgãos) no pulmão e coração. 
Manchas brancas no Raio-X por infiltrados linfocitários por inflamação da membrana 
NEFRITE LÚPICA (pior sintoma) Formação dos imunocomplexos, os níveis das proteínas séricas 
diminui, chegam ao néfron, não conseguem ser filtrados, induzindo inflamação. 
 
O paciente exposto ao sol, o numero de autoanticorpos aumenta, aumentando a atividade. 
 
Produz autoanticorpos contra DNA de fita simples, dupla, contra nucleolo, ou seja, 
os autoanticorpos se concentram no núcleo. 
 
Compromentimento de múltiplos sistemas orgânicos 
durante os períodos de atividade da doença. 
 
 
 
 
 
Os auto-antígenos nucleares (Ex: snRNP, Ro…) concentram-se em vesículas 
encontradas na superfície dos queratinócitos que sofrem apoptose. 
A luz UV, que exarceba a atividade da doença na maioria dos pacientes com LES, 
por poder induzir apoptose dos queratinócitos. 
 
Principais características imunológicas: 
 Presença de auto-anticorpos dirigidos contra múltiplos antígenos nucleares: 
 DNA de filamento duplo 
 DNA de filamento simples 
 Histonas 
 Nucleossomos 
 Presença de auto-anticorpos dirigidos contra mútiplos antígenos nucleares: 
snRNP (small nuclear ribonucleoprotein particle): Complexos nucleares de proteína e RNA 
altamente conservados que atuam no processamento do RNAm 
 Presença de numerosos outros auto-anticorpos 
Os complexos Ac+Ag podem lesar os tecidos ao ativar o 
complemento e ao ocupar receptores Fc dos macrófagos e em 
outras células inflamatórias 
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Luz UV induz apoptose do queratinócito  Vários apoptossomos terão partículas nucleares 
(como rubonucleoproteínas, DNA)  Reconhecimento do Linfócito B  Recruta Linfócito T 
(ativa o linfócito B em plasmócito)  Secreção de imunoglobulinas IgG contra os epítopos de 
dentro do Apoptossoma. 
 
 Auto-anticorpos: anti-plaquetas, anti-eritrócitos => trombocitopenia e anemia 
hemolítica 
 Deposição de imunoglobulinas e complemento no rim e na junção dermoepidérmica 
 Anormalidades das células T e B 
 Ocorre declínio dos níveis séricos de complemento durante as exarcebações da 
atividade da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistêmico 
• Critérios ACR: diagnóstico do LES 
• SLEDAI score: atividade do LES 
 
 
 
 
Toda vez que o paciente for ao médico, 
terá que fazer o SLEDAI, para saber se ele 
está em atividade, em remissão, se está 
respondendo ao tratamento, etc. 
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-Quantificação do Complemento: C3, C4 e CH50 
-Auto-anticorpos : 
 FAN: indicação da presença ou não de auto-anticorpo 
 Determinação do auto-anticorpo: anti-DNAss, anti-Sm, anti-DNAd 
 
 
 
 
 
- O complemento sérrico está frequentemente 
reduzido no LES ativo devido ao uso aumentado por 
imunocomplexos 
- O componente C3 e C4 ocupam uma posição central 
na ativação do sistema. 
- CH50 é uma medida total de ativação do 
Complemento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como pesquisar os auto-anticorpos em doenças reumáticas auto-imune? 
 Métodos de detecção (rastreamento): 
Imunofluorescência indireta em células Hep-2 (FAN) 
 ELISA 
 
Método de indentificação (especificação): 
 Imunodifusão dupla 
 Hemaglutinação passiva 
 ELISA 
 Western blot 
 Imunoprecipitação 
 
FAN (Fator Antinuclear) 
As imunoglobulinas de todas as classes podem formar anticorpos 
antinucleares 
(ANA, antinuclear antibodies) 
Método: é um teste de imunofluorescência indireta (IFI) utilizando como 
substrato antigênico, fígado de camundongo ou linhagem celular humana, 
célula Hep-2, para detecção de auto-anticorpos. 
 
Por que eu utilizo a linhagem HEp4 (linhagem de células tumorais 
derivadas de carcinoma laríngeo humano) ??? 
Porque exibe de maneira clara as várias estruturascelulares: 
citoplasma, núcleo e nucleolo e em multiplicação apresenta 
também de forma clara, as diferentes fases do ciclo celular. 
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Como cada Ag se comporta diferentemente em cada fase do ciclo celular => permite uma 
associação do padão morfológico com o auto-Ag e o auto-Ac em questão. 
 
Os resultados baseiam-se no padrão e na distribuição celular da fluorescência observados: 
foram descritos seis padões morfológicos diferentes de coloração imunofluorescente, dos 
quais 5 possuem importância clínica. Os resultados são expressos em títulos (maior diluição do 
soro que ainda apresenta reatividade). 
 
 Padrão « HOMOGÊNEO » (difuso ou sólido): 
É a expressão morfológica de anticorpos anti-histonas e anti-DNA e 
anti-DNP. 
Ocorre em pacientes com LES. 
 
 
 
 
 
 Padrão « PERIFÉRICO » (felpudo ou de contorno): 
Indica a presença de anticorpos anti-dsDNA de filamento duplo. Ocorre em 
60-70% dos pacientes com LES. 
 
 
 Padrão « SALPICADO » 
Reflete a presença de anticorpos dirigidos contra constituintes nucleares não-DNA. 
Ocorre em LES, Síndrome de Sjögren, Polidermatomiosite e Dermatomiosite. 
Ex: Anti-Sm (Ag Smith) = 20-30% dos pacientes com LES 
RNP (ribonucleoproteínas ) = 30-40% dos pacientes com LES 
Anti-SSA / Ag Ro (proteína citoplasmática ligada ao RNA) = 40% dos 
pacientes com LES e na 60-70% Síndrome de Sjögren 
Anti-SSB / Ag La (co-fator da RNA polimerase)= 40% dos pacientes com LES 
e na 60-70% Síndrome de Sjögren 
Anti-Jo-1 e Mi-2 = Polidermatomiosite e dermatomiosite 
Anti-Scl-70 (Ag proteína de 70kDa, identificada como uma topoisomerase I)= 75% dos 
pacientes com Esclerodermia 
 
 Padrão « NUCLEOLAR » (RNA nucléolo-específico): 
Coloração homogênea no núcleo. Padrão raro no lúpus. Está mais 
frequentemente associado à esclerodermia ou à Polimiosite-Dermatomiosite. 
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Padrão « CENTRÔMERO » 
é produzido por anticorpos anticentrômero, sendo tipicamente 
observado em pacientes com esclerodermia limitada. 
 
 
-------------------x-------------------x---------------------x--------------------x-----------------------x----------------- 
 
 
O padrão de um teste FAN positivo deve ser interpretado com cautela, visto que: 
 O soro de um paciente com qualquer doença reumática pode conter numerosos auto-
anticorpos contra diferentes constituintes nucleares 
 Pode haver diferentes anticorpos no soro em diferentes títulos, de modo que a 
diluição do soro pode modificar o padão observado 
 Pode dar positivo em indivíduos normais (~13%) 
 Valor preditivo positivo para LES do FAN+ => 12% 
 Valor preditivo negativo para LES do FAN- => ~ 100% 
 Títulos: geralmente LES moderados a altos ↑ 1/320 e em pessoas sadias ~ 1/80 
 
 
 
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Outras formas de pesquisar os auto-anticorpos em doenças reumáticas auto-imune 
Método de indentificação (especificação): 
 Imunodifusão dupla 
 Hemaglutinação passiva 
 ELISA 
 Western blot 
 Imunoprecipitação 
 
Imunodifusão dupla 
Baseia-se na formação de linhas de precipitação em gel de agarose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Imunoeletroforese 
1° São separados em gel de agarose, pela aplicação de uma corrente elétrica 
2° As moléculas migram para um dos polos, distribuindo-se no gel de acordo com o seu PM e 
carga elétrica 
3° Uma canaleta é recortada entre os poços e preenchida com Ac, que se difunde. 
4° Ag e auto-Ac formam arcos de precipitação podendo assim ser separados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Auto-Anticorpos Anti-Eritrocitários 
Teste de Coombs ou Hemaglutinação Direto 
Método que permite a identificação da presença de anticorpos fixados sobre as hemácias. 
 
Princípio do método: os anticorpos que recobrem as hemácias podem ser identificados pela 
adição de anticorpos anti-gamaglobulina humana. 
Teste positivo: indica a presença de anticorpos aderidos às hemácias, formam-se pontes entre 
elas, levando ao fenômeno visível de aglutinação. 
 
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 Artrite Reumatóide (‘Anti CCP’ e Fator Reumatóide ‘desuso’) 
Artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, autoimune, que afeta as membranas 
sinoviais (fina camada de tecido conjuntivo) de múltiplas articulações (mãos, punhos, 
cotovelos, joelhos, tornozelos, pés, ombros, coluna cervical) e órgãos internos, como pulmões, 
coração e rins, dos indivíduos geneticamente predispostos. A progressão do quadro está 
associada a deformidades e alterações das articulações, que podem comprometer os 
movimentos. 
 
Manifestações Clínicas 
Sintomas sistêmicos: fadiga, mal-estar, febre, dores musculoesqueléticas 
Sintomas articulares 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações extra-articulares: vasculite, atrofia da pele e do músculo, nódulos subcutâneos, 
linfadenopatia, esplenomegalia e leucopenia. 
 
 
 
 
 
PACIENTES COM ARTRITE REUMATÓIDE, QUANDO ENGRAVIDAM, ELA TEM UMA MELHORA 
NO QUADRO CLÍNICO, PELA DIMINUIÇÃO NOS NÍVEIS DE ESTRADIOL. 
 
Etiopatogênese 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Fatores Genéticos 
 
 
 
 
 
 
 
Vários genes estão implicados na 
susceptibilidade a AR: 
- Estrutura das moléculas do MHC tipo II: 
HLA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores hormonais 
•O papel dos estrógenos: 
- Células B produtoras de autoanticorpos 
expostas ao estradiol são mais resistentes a 
apoptose: desequilíbrio da autotolerância 
- Aumenta a produção de IFN-gama 
- Receptores de estrógeno são expressos em 
sinoviócitos semelhantes a fibroblastos (FLS) 
aumentando a produção de metaloproteinases 
na sinóvia 
- Aumentam a produção de TNF-alfa em células 
de linhagem macrófagos. 
 
Fatores ambientais 
•Tabagismo: 
- Libera substâncias adjuvantes na ativação da imunidade inata 
•Agentes infecciosos: 
- Infecção direta da sinóvia 
- Ativação da imunidade inata 
- Mimetismo molecular: induz a uma 
resposta imune adaptativa autorreativa. 
 
 
Nas juntas normais, a membrana sinovial 
que reveste a cavidade sinovial é 
constituída somente por uma camada de 
células e nas juntas dos pacientes com AR, 
há formação de múltiplas camadas de 
células. 
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Critérios Classificatórios do ACR: 
1. Rigidez matinal 
2. Artrite de 3 ou mais articulações 
3. Artrite de mãos 
4. Artrite simétrica 
5. Nódulo reumatoide 
6. Fator reumatoide positivo 
7. Alterações Radiográficas 
 
Os critérios de 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos seis semanas, e 
o diagnóstico é altamente sugestivo quando quatro dos sete critérios são 
preenchidos. 
 
 
 
 
Uma avaliação mais objetiva da atividade da doença deve ser feita utilizando-se algum dos 
índices de atividade clínica como DAS, DAS28, CDAI e SDAI. Os escores desses índices indicam 
atividade da doença e ajudam a observar eficácia do esquema de tratamento. 
 
Achados laboratoriais 
 Leucócitos normais ou discretamente aumentados 
 Anemia discreta 
 Aumento da proteína C reativa (PCR) 
 Fator Reumatóide – FR 
 Anticorpo anti-CCP 
 
Fator Reumatóide 
- 10-15% de indivíduos sadios – baixos 
títulos (subtipo IgM) 
- Artrite reumatóide: títulos elevados 
de IgM, presença de IgG e IgA 
- Papel fisiológico: potencializar a 
avidez e tamanho dos imunocomplexos, 
melhorando o clearance. 
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O Fator Reumatóide pode preceder a doençaem anos. 
 
Pesquisa através da Prova do Látex ou da reação de Waaler Rose Regan 
Partículas de látex estabilizadas e sensibilizadas com gamaglobulina humana purificada são 
aglutinadas macroscopicamente quando o fator reumatóide está presente na amostra em 
concentrações iguais ou maiores que 8 UI/mL. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O FATOR REUMATÓIDE é Positivo em 50-90 % dos pacientes com Artrite Reumatóide. 
 
Pode apresentar positividade em outras doenças difusas do tecido conjuntivo (SS, LES, 
Esclerodermia...), cirrose, fibrose pulmonar idiopática, endocardite bacteriana subaguda, 
tuberculose, sífilis, toxoplasmose, mononucleose => NÃO É DECISIVO NO DIAGNÓSTICO DE AR 
 
Anticorpo anti-CCP 
•Anti Peptídeo Citrulinado Cíclico - Autoanticorpos contra antígenos citrulinados 
Produzidos localmente por sinoviócitos junto com fator reumatóide podendo contribuir para o 
processo inflamatório e destrutivo articular. 
 
Locais que ocorre citrulinação: 
-FIBRINA (rica na matriz extracelular)/ CITOQUERATINA / 
VIMENTINA / FILAGRINA / ALFA-ENOLASE / ANTIGENO-NUCLEAR 1 
DO VÍRUS EPSTEIN-BARR / PAPILOMA VIRUS HUMANO / COLÁGENO. 
 
CCP é qualquer substrato de Deaminase Peptidil Arginina (PAD). 
 
Positividade maior e especificidade maior que o fator reumatóide. 
Relação com gravidade da doença reumatóide. 
Detectado por ELISA – detecção de anticorpos contra o CCP no soro humano. 
 
 
 Espondilite Anquilosante (HLA-B27) 
A espondilite anquilosante é uma doença de longo prazo que causa 
inflamações nas articulações entre os ossos da coluna vertebral e nas 
articulações entre a coluna vertebral e a pelve. Com o tempo, ela faz com 
que os ossos da coluna vertebral se unam. 
Afeta primariamente a coluna e as articulações lombossacras. 
Artrite articular periférica em 30% dos casos. 
Infiltrado inflamatório nas articulações sacro-ilíacas na coluna e vértebras 
Ausência de fator reumatóide e FAN + 
Achados laboratoriais: 
 Anemia leve em 25% dos casos. 
 90% dos indivíduos são HLA-B27 positivos 
 
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 Artrite Psoriática (HLA-B27) 
Trata-se de uma inflamação que surge nas articulações (artrite) de 
indivíduos que possuem psoríase na pele ou nas unhas. Este tipo de 
artrite é similar à artrite reumatoide, porém soronegativa para esta. 
É uma poliartrite erosiva assimétrica que ocorre em cerca de 25% dos 
pacientes com psoríase 
Ausência de fator reumatóide e FAN + 
Achados laboratoriais: 
 HLA-B27 positivo em torno de 35% dos casos (menos que na espondilite). 
 
 Febre Reumática (Anti-Streptolisina) 
Doença reumática, inflamatória, de origem auto-imune, em resposta do organismo a 
infecções pelo estreptococo do grupo A (Streptococcus pyogenes). 
Sintomas: febre e poliartrite. 
Achados laboratoriais: 
– Cultura de garganta positiva para a bactéria (os sintomas devem ser levados em 
consideração no diagnóstico). 
– Anticorpo anti-streptolisina. O (ASO) elevado. Eleva-se no início da infecção e diminui 
gradativamente. Pode ser confundido com outro tipo de infecção por Streptococcus do grupoA 
 
 GOTA (Ácido Úrico) 
Gota é uma doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue e surtos de 
artrite aguda, secundários ao depósito de cristais de monourato de sódio. Geralmente 
relacionada com deficiência da Enzima HGFRT. 
Quando o ácido úrico se acumula em excesso no líquido ao redor das articulações 
(líquido sinovial), são formados cristais de ácido úrico. 
Esses cristais causam inchaço e inflamação da articulação. 
Afeta pequenas articulações das extremidades. 
Localização típica (75% dos pacientes): metatársico 
falangiana do dedo grande do pé. 
Outras: Joelho e tornozelo (50% dos pacientes). 
Achados laboratoriais: 
Elevação do ácido úrico (pode ocorrer também na AR, 
artrite séptica). 
 
 
 
 
 Artrite Séptica (Cultura da Bactéria) 
Doença infecciosa das articulações e, em alguns casos, suas manifestações podem simular o 
princípio de uma artrite reumatóide 
As bactérias que são responsáveis pela infecção articular variam de acordo com a idade. 
Início da infância: Staphylococcus aureus; fase tardia da infância: S. aureus, Streptococcus e 
Pneumococcus; Fase adulta: S. aureus, Streptococcus , pneumococcus e Gonococcus. 
Achados laboratoriais: 
- Leucocitose 
- Análise de líquido sinovial: cultura positiva para as bactérias supra citadas e diminuição da 
glicose (mais de 40mg/dL a menos que a sérica).