24 Febre Tifóide

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Capítulo 24 239
Marília de Abreu Silva
Marcelo Eduardo Moreira Goulart
Febre Tifóide
DEFINIÇÃO E ETIOPATOGENIA
A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda e sistê-
mica, causada por bactérias Gram-negativas da família
Enterobacteriaceae, gênero Salmonella, sorotipos typhi,
paratyphi A, B e C. Cabe ressaltar que a infecção pela S.
typhi é exclusiva da espécie humana, enquanto as S. pa-
ratyphi A, B e C podem infectar outros animais.
Na água, a S. typhi pode sobreviver até quatro semanas
principalmente em temperaturas mais baixas, nível eleva-
do de oxigênio e com presença de material orgânico sufi-
ciente para não causar consumo de oxigênio. A água do
mar não é um bom meio. Nas ostras, mariscos e outros
moluscos, foi demonstrada sobrevida de até quatro sema-
nas. Leite, manteiga e outros laticínios representam exce-
lente meio, podendo ser infectantes por até dois meses.
Pode, ainda, sobreviver por período superior a três sema-
nas na superfície do pão e por dois meses na carne crua.
São descritos três tipos de antígenos: “O” ou antígeno so-
mático, presente no corpo bacteriano, é grupo-específico
e responsável pela antigenicidade; “H” ou flagelar, é tipo-
específico e encontrado em todas as formas flageladas; e
“Vi” (virulência), presente em apenas algumas cepas de S.
typhi e paratyphi A, B e C; admite-se que seja responsável
por maior grau de patogenicidade, pois protege a bactéria
da ação dos anticorpos e da fagocitose.
Para que a infecção ocorra, é necessária a ingestão de
um inóculo de 10 a 10, a fim de suplantar a ação limitan-
te conferida pela acidez gástrica. Portanto, toda situação
que leve à sua diminuição acarretará maior suscetibilida-
de (acloridria, antiácidos, etc.). Ultrapassada a barreira
gástrica, ocorre a penetração das bactérias pela mucosa,
principalmente no jejuno e no íleo distal. Elas multipli-
cam-se nos tecidos linfóides locais (placas de Peyer), atin-
gem os linfonodos mesentéricos e, a seguir, o duto toráci-
co. Ganham a circulação, disseminando-se para todo o or-
ganismo, comprometendo principalmente órgãos do siste-
ma fagocítico mononuclear (fígado, baço e medula óssea).
EPIDEMIOLOGIA
A freqüência e a distribuição da doença estão dire-
tamente relacionadas às condições de saneamento bási-
co existentes e aos hábitos individuais, acometendo pre-
dominantemente indivíduos de nível socioeconômico
mais baixo de áreas rurais e periferia dos centros urba-
nos. Nas regiões endêmicas, acomete com maior fre-
qüência indivíduos entre 15 e 45 anos, sem predominân-
cia de sexo. A transmissão ocorre através da via fecal-
oral, principalmente a partir de água e alimentos con-
taminados (forma indireta). A contaminação se dá ao
serem manipulados por indivíduos oligossintomáticos
ou portadores crônicos sem hábitos higiênicos. Sabe-se
que, mesmo após tratamento, cerca de 3% dos pacientes
continuam eliminando S. typhi por períodos prolonga-
dos devido à multiplicação lenta e contínua da bactéria
na vesícula biliar. Estes indivíduos possuem grande im-
portância epidemiológica porque mantêm a endemia,
além de responderem por surtos epidêmicos. No Brasil,
persiste de forma endêmica com superposição de epide-
mias, especialmente no Norte e Nordeste, refletindo as
condições de vida dessas regiões. A redução do número
de casos e óbitos por essa doença também é patente. Na
primeira metade da década de 1980, a média de casos
registrados desta doença superava os quatro mil anuais,
e as mortes eram superiores a 100. O número de casos
observados em 2001 é cerca de oito vezes menor do que
os registrados em 1980, alcançando 584 casos, e os óbi-
tos reduziram-se a nove no ano de 2001, representando
uma redução de 91%.
2424
240 Capítulo 24
QUADRO CLÍNICO
Devido ao uso indiscriminado de antibióticos em nos-
so meio para o tratamento de quadros febris, além da pos-
sibilidade de diagnóstico mais precoce, a apresentação clí-
nica de início insidioso e evolução arrastada classicamente
descrita tornou-se cada vez menos observada. Neste con-
texto, a febre pode ser a única manifestação.
O período de incubação dura em média duas semanas
podendo variar de três a 60 dias, dependendo do tamanho
do inóculo e da imunidade do indivíduo. A primeira sema-
na da doença é caracterizada pela instalação de sintomas
gerais inespecíficos como astenia, anorexia, náuseas, vômi-
tos, dor abdominal e cefaléia. A febre aumenta progressi-
vamente, podendo atingir até 40°C. Caracteristicamente,
ocorre dissociação pulso-temperatura. A partir da segun-
da semana, o quadro se agrava, com comprometimento do
sensório (obnubilação e torpor), piora da dor abdominal
com meteorismo intenso, esplenomegalia, diarréia ou
constipação. Apesar de pouco observadas, são descritas as
roséolas tíficas caracterizadas por exantema macular tran-
sitório localizado na parede abdominal, tórax e região
lombar. As complicações mais importantes descritas são as
hemorragias digestivas e a perfuração intestinal. Uma for-
ma de apresentação clínica com febre de curso prolonga-
do (vários meses) e acompanhada de sudorese, calafrios,
anorexia, perda de peso, aumento do volume abdominal,
edema e petéquias dos membros inferiores, palidez e he-
patoesplenomegalia está associada com a forma hepatoes-
plênica da esquistossomose mansônica. É denominada sal-
monelose septicêmica prolongada, cujo principal diagnós-
tico diferencial se faz com o calaza.
PROFILAXIA
• Destino adequado dos dejetos humanos;
• Armanezamento, manipulação, preparo e conservação
dos alimentos de forma correta;
• Medidas de educação em saúde;
• Vacinação: a vacina disponível no país é constituída por
bactérias inativadas pelo calor e pelo fenol para apli-
cação por via subcutânea. Está indicada apenas para si-
tuações de grande risco, como trabalho em esgotos e vi-
agem para áreas de alta endemicidade. Não está indi-
cada para o controle de surtos nem em situações de ca-
lamidade. Deve-se lembrar, ainda, que a vacina não pos-
sui alto poder imunogênico e que a imunidade é de
curta duração. A vacina Ty21a é formada por bactérias
vivas e atenuadas, administrada por via oral, consistin-
do na ingestão de uma cápsula de liberação entérica,
uma vez ao dia, por quatro dias consecutivos. Deve ser
mantida sob refrigeração e ingerida com líquido que
não seja quente, 1 h antes das refeições. Não deve ser
administrada a crianças menores de seis anos de idade.
Uma outra vacina, contendo o antígeno Vi (ViCPS), é
indicada por via intramuscular. Ambas conferiram pro-
teção entre 50 a 80% dos vacinados.
DIAGNÓSTICO
Devido à falta de especificidade na apresentação clíni-
ca, o que pode simular diversas doenças infecciosas, se tor-
na imprescindível o concurso do laboratório a fim de con-
firmar a suspeita clínica. Para o diagnóstico, métodos bac-
teriológicos e testes sorológicos são utilizados. Entretan-
to, o isolamento e a identificação da bactéria devem ser
sempre perseguidos, pois, além de estabelecerem o diag-
nóstico definitivo, permitem avaliar o perfil de sensibili-
dade dos antimicrobianos. Exames complementares ines-
pecíficos auxiliam na detecção de complicações e na me-
lhor condução do caso.
MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS
Hemocultura
Constitui-se, ainda, no principal exame utilizado no
diagnóstico da doença, por apresentar sensibilidade alta e
ser de execução fácil. Preferencialmente, as amostras de
sangue devem ser colhidas durante a primeira semana de
doença, período no qual a positividade é maior. A partir da
segunda semana do início das manifestações clínicas, o iso-
lamento do agente etiológico torna-se progressivamente
mais difícil, devido ao surgimento de aglutininas séricas
específicas. O uso prévio de antimicrobianos diminui subs-
tancialmente a positividade do exame. Em cada frasco,
deve-se manter uma relação de 1:10 de sangue para meio
de cultura. Devem ser colhidas três amostras, nãosendo
necessário intervalo maior que 30 minutos entre elas. Não
é recomendada a refrigeração após a introdução do sangue
no meio de cultura. Meio de cultura utilizando caldo
biliado mostrou-se ser o de maior sensibilidade para amos-
tras de sangue, as quais devem ser mantidas incubadas por
21 dias para serem consideradas negativas.
Coprocultura
Por apresentar maior positividade numa fase mais tar-
dia da doença (3a a 4a semana), possui valor diagnóstico
mais limitado. Também se encontra indicada no controle
de cura e na pesquisa de portadores crônicos de Salmonel-
la. Diante de um caso suspeito originário de área de alta
endemicidade, um resultado positivo não confirma, neces-
sariamente, o diagnóstico, devendo ser interpretado como
diagnóstico presuntivo. Crianças apresentam maior inci-
dência de exames positivos do que os adultos (60 e 27%,
respectivamente). A fim de diminuir o risco de um resul-
tado falso-negativo, as amostras colhidas in natura devem
ser remetidas ao laboratório em até duas horas, em tem-
peratura ambiente, ou em seis horas, sob refrigeração.
Quando se torna necessário um prazo maior para o envio
do material, utilizar soluções preservadoras (p. ex., fórmu-
la de Teague-Clurman). Para o diagnóstico de portadores
assintomáticos, recomenda-se a coleta de sete amostras
seqüenciadas.
Mielocultura
É considerado o exame diagnóstico de maior sensibi-
lidade (até 90%). Possui vantagem sobre a hemocultura,
pois mantém sua positividade mesmo nos indivíduos que
fizeram uso prévio de antibióticos por até cinco dias, fato
comum na nossa população. Logo após o procedimento, o
sangue aspirado deve ser semeado em meio de cultura con-
tendo ágar-sulfato de bismuto (Wilson e Blair ou Hektoen),
Capítulo 24 241
diretamente na placa de Petri. A necessidade de profissio-
nal treinado para a realização do procedimento e o fato de
ser exame invasivo e desconfortável para o paciente po-
dem ser fatores limitantes de seu emprego de modo mais
amplo no nosso meio.
Urinocultura
Seu valor diagnóstico é limitado, pois, de forma seme-
lhante à coprocultura, apresenta positividade máxima na
terceira semana de doença, mesmo assim em percentual
inaceitavelmente baixo.
Culturas de Outros Sítios
Quando indicadas em situações especiais, podem ser
realizadas cultura de secreções purulentas, líquor, líquido
articular, secreção brônquica, bile, roséola tífica e outros
materiais. Em crianças, demonstrou-se que a associação de
hemoculturas com cultura de bile, além de ser menos in-
vasiva, foi tão sensível quanto a mielocultura. a cultura de
fragmento de roséola tífica apresenta positividade em mais
de 60% dos pacientes e, à semelhança da mielocultura,
permanece positiva mesmo em vigência de tratamento
com antibiótico.
MÉTODOS SOROLÓGICOS
Reação de Widal
Introduzida há mais de um século e ainda amplamen-
te utilizada para o diagnóstico da doença, a reação de
Widal é um teste de soroaglutinação que detecta anticor-
pos (aglutininas) contra os antígenos O e H. As primeiras
aglutininas a serem detectadas são as anti-O, a partir do 10o
dia de doença, alcançando títulos inferiores aos da anti-H.
Ocorre queda rápida, desaparecendo por volta do 30o dia.
Já as aglutininas anti-H surgem no fim da segunda semana
de doença, apresentando títulos crescentes até o 30o dia. A
seguir, declinam mais lentamente, podendo permanecer
detectáveis por meses. Embora não haja consenso na lite-
ratura, admite-se que um teste possa ser considerado po-
sitivo quando for observado título de anti-O maior que 1:50
ou 1:100 em uma única amostra colhida entre a segunda
e a terceira semanas de doença ou aumento dos níveis dos
títulos de anti-O em quatro vezes após duas semanas da
primeira coleta.
Apesar de ser teste de fácil e rápida execução, além de
baixo custo, a reação de Widal apresenta algumas limita-
ções que conduzem a erros de interpretação dos resultados
devido à ausência de estandardização entre os antígenos
comercializados e aos seguintes fatores.
• A alta prevalência das aglutininas entre indivíduos
maiores de dez anos de idade nas áreas endêmicas,
faz com que a positividade do teste em uma única
amostra desse grupo não apresente valor diagnósti-
co. Portanto, um teste deverá ser considerado posi-
tivo em um indivíduo não vacinado caso este prove-
nha de área não endêmica ou, então, se menor de dez
anos, caso seja de área endêmica. Por outro lado, um
resultado negativo em área endêmica praticamente
afasta o diagnóstico.
• Nas áreas endêmicas, indivíduos que apresentaram a
doença no passado podem responder com aumento das
aglutininas (especialmente anti-H) em decorrência de
outras infecções, fato este conhecido como resposta
anamnéstica. Nessa situação, o diagnóstico fica com-
prometido caso leve-se em consideração um resultado
positivo em uma única amostra.
• A utilização precoce de antibióticos pode comprome-
ter a resposta imunológica, impedindo a positivação da
segunda amostra naqueles pacientes que apresentam
o primeiro teste negativo, e mesmo naqueles em que o
primeiro teste foi positivo um aumento significativo
pode não ser alcançado. Ou seja, uma titulação nega-
tiva ou baixa após uso de antibióticos não afasta o diag-
nóstico de febre tifóide. Entretanto, do ponto de vista
prático, a conduta terapêutica é tomada com base em
uma única amostra, uma vez que, diante de um quadro
sugestivo da doença, não é possível esperar dez a 14
dias para o pareamento.
• A vacinação é responsável por aumento transitório
do título de antígeno O e por uma elevação persisten-
te do título do antígeno H.
• Pode haver reação cruzada contra outras espécies de
Salmonella devido à presença em comum do antígeno
O. Assim, um título elevado desse antígeno pode signi-
ficar apenas infecção por outra bactéria do gênero.
• Pacientes não tratados podem evoluir sem aumento
dos títulos de aglutininas, mesmo após a terceira sema-
na de doença.
Apesar da sua baixa especificidade, a reação de Widal
representa, ainda, um recurso de fácil acesso e útil para o
diagnóstico da febre tifóide, desde que seja interpretado
levando-se em consideração as limitações expostas ante-
riormente.
Outros Testes
A necessidade de se ter disponível um exame laborato-
rial para o diagnóstico rápido e correto da doença levou ao
desenvolvimento de vários testes sorológicos, incluindo
contra-imunoeletroforese (CIE), ensaios imunoenzimáti-
cos (ELISA), dot-ELISA, hemaglutinação (HA) e coagluti-
nação. Entretanto, esses testes exigem, além do maior cus-
to, alguma complexidade técnica, requerem equipamento
especial e dependem de eletricidade ou refrigeração para
a guarda do material. Além disso, apresentam variações na
sensibilidade e especificidade devido a diferenças entre as
cepas utilizadas, não sendo utilizados na prática clínica.
Mais recentemente, um teste utilizando o método ELISA
para a detecção de anticorpos IgM específicos contra a S.
typhi mostrou sensibilidade de até 100% nas amostras co-
lhidas após nove dias de doença. No teste, é utilizada uma
fita de nitrocelulose contendo o antígeno e um anticorpo
monoclonal antiimunoglobulina humana conjugado a
uma suspensão coloidal de vermelho Palanyl. À fita é adi-
cionado o soro do paciente além de um reagente. Ao final
de três horas, em temperatura ambiente, é observada a in-
tensidade da coloração apresentada, comparando-a com
uma fita de referência. Esse teste tem a vantagem de ser de
fácil manipulação, não necessita de técnico especializado,
de equipamento especial e de refrigeração, além de estar
242 Capítulo 24
pronto em três horas. Pode ser de utilidade nos pacientes
com suspeita da doença que apresentam hemocultura ne-
gativa ou em regiões onde os métodos microbiológicos
não estejam disponíveis.
EXAMES INESPECÍFICOS
No hemograma, geralmente são encontradas leuco-
penia, neutropenia e linfomonocitose relativa. Anemiae
trombocitopenia também são achados freqüentes. O exa-
me deve ser solicitado semanalmente, uma vez que o sur-
gimento de neutrofilia e leucocitose, principalmente se
associado à piora do quadro abdominal, é sugestivo de per-
furação intestinal. Também é de ajuda naqueles pacientes
em uso de cloranfenicol, quando a presença de leucopenia
importante pode significar acometimento da medula óssea
pelo antibiótico. A velocidade de hemossedimentação
(VHS) encontra-se normal ou baixa.
TRATAMENTO DA FEBRE TIFÓIDE
NÃO COMPLICADA
INESPECÍFICO
Além de uma cuidadosa reposição hidroeletrolítica,
deve-se atentar para profilaxia das complicações, com es-
pecial atenção para alimentação, que deve ser pobre em
resíduos, e a não realização de procedimentos que tragam
risco de hemorragia ou perfuração intestinal, em especial
clisteres e lavagens intestinais e colonoscopias.
Nas formas graves, hipertóxicas, adultos e crianças be-
neficiam-se com administração de dexametasona na dose
inicial de 3 mg/kg, intravenosa, num período de 30 minu-
tos, seguida por 1 mg/kg fracionada a cada seis horas. A
mortalidade foi reduzida de 50% para 10%.
ESPECÍFICO
Fluorquinolonas
Podem ser usadas em qualquer idade e com boa respos-
ta num período curto de tratamento, três a sete dias. Com
elas obtêm-se os melhores índices de cura, superiores a
96%. São utilizadas na dose de 15 mg/kg/dia por cinco a
sete dias. Os pacientes tornam-se apiréticos até o quarto dia
de tratamento. As fluorquinolonas não alteram as taxas de
recidiva e de desenvolvimento do estado de portador assin-
tomático (menor 2% dos casos).
A ofloxacina, a ciprofloxacina e a pefloxacina são al-
tamente ativas e eficazes. A norfloxacina, por ter biodispo-
nibilidade oral inadequada, não deve ser usada no trata-
mento.
Nos pacientes com febre tifóide quinolona-resistente
podem ser usadas as fluorquinolonas na dose de 20 mg/
kg/dia por dez a 14 dias com índice de cura de 90 a 95%.
O paciente torna-se apirético até o sétimo dia e o estado
de portador assintomático não é alterado (20% dos casos).
Nas cepas multidroga-resistente estão indicadas a azi-
tromicina na dose de 8 a 10 mg/kg/dia por sete dias ou ce-
falosporinas de terceira geração na dose de 20 mg/kg/dia
por dez a 14 dias.
Cefalosporinas de Terceira Geração
(Ceftriaxona, Cefixima, Cefotaxima,
Cefoperazona) e Azitromicina
Estudos mostram que, principalmente com a ceftria-
xona e a cefotaxima, a febre desaparece em até sete dias
e a falha terapêutica ocorre em 5 a 10%. A recaída foi de
3 a 6% e o estado de portador assintomático foi menor
que 3%. As doses de ceftriaxona e cefotaxima são de 20
mg/kg/dia por dez a 14 dias. Nos casos graves, a dose re-
comendada de ceftriaxona é de 60 mg/kg/dia, e a de
cefotaxima é de 80 mg/kg/dia. Com azitromicina a cura
foi de 95%. A apirexia ocorreu em média de quatro a
sete dias após a recaída e o estado de portador assin-
tomático foi menor que 3%. A dose recomendada é de 8
a 10 mg/kg/dia. Aztreonam e imipenem são drogas de ter-
ceira linha.
Cloranfenicol
Constitui-se na droga apropriada para tratamento da
febre tifóide nas áreas em que a bactéria é suceptível e as
fluorquinolonas não estão disponíveis. É acessível, dispo-
nível e raramente associada com efeitos colaterais. A dose
recomendada é de 100 mg/kg/dia fracionada de seis em
seis horas, IV. A defervescência dos sintomas ocorre num
período de cinco a sete dias, a partir do qual aguarda-se 48
horas para reduzir a dose da droga à metade, mantendo-se,
então, por mais dez a 14 dias. A cura é de 95%, a recaída é de
1 a 7% e o estado de portador assintomático é de 2 a 10%.
Ampicilina
As indicações para seu uso são a intolerância ao clo-
ranfenicol e o tratamento dos portadores crônicos devi-
do à sua alta concentração nas vias biliares. Deve ser uti-
lizada na dose de 100 mg/kg/dia, fracionada de seis em
seis horas, intravenosa, por 14 dias. A apirexia costuma
ocorrer, em média, ao redor do oitavo ao décimo quarto
dia. Quando se pretende completar o tratamento (14 dias
após apirexia) com via oral, opta-se pelo uso da amo-
xicilina, na dose de 50 a 75 mg/kg/dia fracionada em três
tomadas.
Sulfametoxazol e Trimetoprim
Essa associação apresenta índices de cura semelhan-
tes aos obtidos com a ampicilina. A dose recomendada é
de 160/800 mg/kg/dia, fracionada a cada seis horas por
via oral e de 8 a 10 mg/kg/dia a cada seis horas, intra-
venosa.
Há poucos estudos na literatura sobre o tratamento da
febre tifóide na gestante. Os betalactâmicos são considera-
dos seguros, e nos casos graves tem sido usada fluorquino-
lona com sucesso.
TRATAMENTO DA FEBRE TIFÓIDE
GRAVE
HEMORRAGIA D IGESTIVA
 A hemorragia digestiva ocorre em menos de 10% dos
casos, habitualmente a partir do final da segunda semana.
Capítulo 24 243
Muitas vezes não é grave, podendo ser tratada com repo-
sição hidroeletrolítica e dieta zero. Em casos de exterio-
rização de sangramento vultoso, pode ser necessária lapa-
rotomia para ressecção ileocecal. A mortalidade antes da
perfuração varia entre 10 e 32%.
PERFURAÇÃO INTESTINAL
A perfuração intestinal ocorre em menos de 5% dos
pacientes, podendo apresentar ou não sinais de peritoni-
te. A localização preferencial é o íleo terminal. O acom-
panhamento deve ser semanal (após terceira semana) com
solicitação de hemograma, onde a evidência de leu-
cocitose e desvio à esquerda pode ser decisivo para diag-
nóstico precoce de peritonite, sendo, portanto, necessá-
ria a intervenção terapêutica com antimicrobianos efi-
cazes para bastonetes Gram-negativos, como amino-
glicosídeos ou cefalosporinas de terceira geração. Estas
medidas não sendo suficientes, deve-se indicar res-
secção de segmento intestinal e lavagem da cavidade ab-
dominal.
Raramente ocorrem outras complicações, como mio-
cardites, pancreatite, colecistite, insuficiência renal,
pneumonias, derrames pleurais e abscessos de localiza-
ção variada.
Recaídas ocorrem em menos de 10% dos pacientes, ge-
ralmente associadas a curto tempo de tratamento. A maio-
ria dos portadores de perfuração intestinal podem ser tra-
tados com ampicilina ou amoxicilina na dose de 100 mg/
kg/dia associada a 30 mg/kg/dia de probenecida por três
meses; com sulfametoxazol-trimetoprim dois comprimi-
dos duas vezes ao dia por três meses; ou com ciprofloxa-
cina na dose de 750 mg duas vezes ao dia por 28 dias. A
média de cura está em torno de 80%. Na presença de co-
lelitíase, deve ser indicada a colecistectomia além da
antibioticoterapia.
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