32 Oncocercose

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Capítulo 32 305
Alexandre Ely Campéas
Marisa Virginia de Simone Campéas
Oncocercose 3232
HISTÓRICO
A filaríase foi descoberta por O’Neil em 1875, na cos-
ta da Guiné.
Em 1893, o verme adulto obtido de nódulos removidos
da escápula de um nativo do oeste da África foi designado
por Leuckart como filária volvulus. Blanchard, em 1899,
demonstrou o parasita em um tumor, também encontrado
por outros pesquisadores na África Ocidental e Central.
Em 1915, Robles descreveu a doença na Guatemala
mostrando que os nódulos do couro cabeludo se associa-
vam a perturbações oculares e admitiu que os simúlios
eram os vetores.
Luna, em 1918, descreveu as lesões oculares e
Calderón definiu a situação das zonas endêmicas na Amé-
rica Central.
No ano seguinte, Brumpt estudou parasitas africanos e
americanos e constatou pequenas diferenças morfológicas
entre ambos, o que aliado à diferente distribuição geográ-
fica e localização dos tumores justificava denominar os
últimos de Onchocerca coecutiens (filária que causava ce-
gueira). Fullebon (1924, 1926) e Sandground (1933) refu-
tavam esta denominação, considerando a segunda como
variedade biológica da primeira, visto que as únicas dife-
renças residem na distribuição geográfica e espécie de
vetor habitual.
Blaclok, em 1926, demonstrou, como Robles, a trans-
missão desta filariose por simúlios.
DEFINIÇÃO
Helmintíase provocada pela filária nematóide Oncho-
cerca volvulus causando doença crônica da pele e olhos,
podendo levar à cegueira.
São filárias do gênero Onchocerca, família Dipetalone-
matidae, subfamília Onchocercinae.
Foram descritas duas espécies morfologicamente seme-
lhantes: Onchocerca volvulus (africana) e Onchocerca
coecutiens (americana), atualmente designadas generica-
mente como Onchocerca volvulus.
SINONÍMIA
Cegueira dos rios, doença de Robles, volvulose,
erisipela da costa, mal morado, oncocercíase.
ETIOPATOGENIA E HISTOPATOLOGIA
Os vermes adultos vivem enovelados e encapsulados no
tecido celular subcutâneo do hospedeiro; têm cutícula com
estriação transversal e suas dimensões variam de acordo
com o sexo (Fig. 32.1).
A larva infectante é inoculada na pele durante a pica-
da do mosquito desenvolvendo-se em uma hora.
As fêmeas adultas podem viver por cerca de 15 horas nos
nódulos fibrosos abaixo do subcutâneo. Os vermes machos
adultos migram entre os nódulos e periodicamente insemi-
nam as fêmeas. Estes vermes maduros produzem microfilá-
rias vivas que migram ao redor da pele e invadem os olhos.
As fêmeas, muito longas, têm de 40 a 70 cm de com-
primento por apenas 0,3 a 0,4 mm de espessura. Os ma-
chos pequenos têm somente 2 a 4 cm de comprimento por
0,15 a 0,20 mm de espessura. Vivem cerca de 15 anos, mas
a sua vitalidade se reduz com a idade de infestação. Cada
fêmea origina cerca de um milhão de embriões por ano.
As microfilárias de Onchocerca volvulus são de dois ti-
pos, no que diz respeito às dimensões (com comprimen-
306 Capítulo 32
to mínimo e máximo de 150 a 370 micras, respectivamen-
te); não têm bainha, possuem coluna de núcleos alongados
que não atingem a extremidade posterior (deixando espa-
ço claro maior que na D. streptocerca). Sua extremidade da
cauda é pontiaguda; são encontradas na pele e podem so-
breviver cerca de 30 meses.
Os nódulos são constituídos por camadas concêntricas,
contendo do centro para a periferia: helmintos enovelados,
tecido granulomatoso pouco vascularizado infiltrado de
células redondas, plasmócitos, eosinófilos, neutrófilos, fa-
gócitos endoteliais e células gigantes, fibroblastos, cápsu-
la fibrosa resultantes da condensação de tecido conjunti-
vo à periferia (Fig. 32.3). Com a instituição do tratamen-
to ocorrem alterações na estrutura dos nódulos, acompa-
nhadas de necrose das microfilárias intra-uterinas e
reabsorção lenta dos vermes. Pode-se encontrar vermes
adultos fora dos nódulos, não encapsulados, entre os mús-
culos e na proximidade de ossos e articulações.
A persistência de microfilárias nos tecidos por longo
tempo leva a sinais inflamatórios crônicos no tegumento,
na córnea ou nos gânglios linfáticos, com infiltração
linfoplasmocitária, que se acompanha de neoformação
vascular e proliferação conjuntiva (Fig. 32.4).
As microfilárias são mais abundantes nas áreas ao re-
dor dos nódulos, encontrando-se nas papilas dérmicas
abaixo da camada germinativa da epiderme e partes pro-
fundas do córion.
Ao nível da pele observam-se acantose, hiper e
paraqueratose associadas a infiltrados linfoplasmocitários,
eosinofílicos e histiocítico. A lesão mais precoce é a dimi-
nuição das fibras elásticas subepidérmicas, que desapare-
cem levando à atrofia, espessamento e despigmentação,
com conseqüente aumento do tecido conjuntivo. Encon-
tram-se granulomas focais na superfície da derme, linfede-
ma e alterações vasculares (oclusão e transformação fibro-
sa) depois da morte das microfilárias. Histologicamente a
conjuntiva mostra lesões semelhantes às da pele: prolife-
ração perivascular, infiltrado celular, fibroblastos e invasão
por microfilárias, que atingem o olho através da junção
córneo-escleral ou pela circulação, encontrando-se ainda
na bainha do nervo óptico.
EPIDEMIOLOGIA E MECANISMOS DE
TRANSMISSÃO E CONTÁGIO
Das cerca de 30 milhões de pessoas infectadas, 270 mil
têm cegueira e 50 mil estão com visão diminuída.
Infecção e doença são mais comuns entre os paralelos
20ºN e 12ºS abrangidos nas regiões intertropical e saariana
da África, menores focos no Iêmen (Ásia), sudeste do Mé-
xico, Guatemala, Equador, Colômbia, Venezuela e Amazô-
nia brasileira (Fig. 32.5).
A ocorrência de oncocercose está na dependência do
sistema hidrográfico dos territórios onde é endêmica. Sua
prevalência é influenciada pela proximidade dos rios e
seus afluentes, com velocidade de corrente de 3-4 km/hora,
que são os locais do desenvolvimento larvar dos vetores.
A infestação prevalece no sexo masculino e aumenta
proporcionalmente com a idade, a ponto de quase 100%
dos adultos estarem infestados nas áreas hiper-endêmicas.
Na África há variações do grau de infestação nas zonas
de floresta densa e de savanas devido a fatores relativos ao
vetor (densidade, grau de dispersão, longevidade da fêmea,
possibilidade de contato com o homem e coeficientes de
transmissão, natureza dos focos de infestação difusos ou
circunscritos). Nas zonas de floresta os nódulos são abun-
dantes, mas as concentrações de microfilárias são mode-
radas e a cegueira atinge cerca de 3% dos doentes. Nas
savanas os nódulos são menos numerosos e as concentra-
ções de microfilárias altas, com cegueira freqüente. Na
América, especialmente México e Venezuela, os nódulos e
Fig. 32.1 – Ciclo de vida da oncocercose. De: Filarial nematodes. chap. 12: 253. in: Garcia LS, Bruckner DA. Diagnostic Medical Parasitology, 2a ed., Wa-
shington, USA, 1993.
Homem
vermes adultos na derme, planos
da fáscia e tecido conectivo
Larvas entram no hospedeiro Onchocerca Migração das microfilárias
quando o mosquito volvulus para porção superior da derme
pica para sugar sangue (podem causar grave dano ocular)
Larvas infectantes Mosquito preto ingere microfilárias
desenvolvem-se no mosquito com o sangue de sua alimentação
e migram para sua boca
Capítulo 32 307
as microfilárias predominam na cabeça e no dorso, com
grande risco de lesões oculares.
O homem é hospedeiro definitivo, com significado
epidemiológico, e o gorila e o chimpanzé também são re-
servatórios. Os vetores da oncocercose são dípteros do gê-
nero Simulium (família Simulidae) (Fig. 32.6), que têm
distribuição geográfica maior que a da doença e cujo
hábitat depende da proximidade de cursos de água. Na
América temos como vetores principais: S. metallicum, S.
ochraeceum, S. callidum, na África Ocidental, o S. damnosum,
e na África Oriental, o S. naevi. Os simúlios
(moscas ne-
gras) picam durante o dia, próximo das margens dos rios
e não atacam em habitações e nem de noite, tendo maior
longevidade nas zonas florestais. As espécies de savanas,
porém, são mais agressivas. A fêmea hematófaga ingere as
microfilárias do tecido celular subcutâneo dos doentes e
após um período de incubação extrínseco, cerca de uma
semana, tornam-se infectantes. Existem raças biológicas,
em função das áreas bioclimáticas de florestas ou de
savanas, que influenciam a sua densidade, longevidade, raio
de ação e poder de dispersão; verificando-se variações
estacionais na sua biologia e atividade, o que afeta secun-
dariamente o ritmo de transmissão.
CUIDADOS PREVENTIVOS E AÇÕES
SOCIAIS CORRELATAS
Nenhuma droga tem se mostrado protetora contra a
infecção por Onchocerca volvulus. Ao mesmo tempo, a ad-
ministração anual ou semestral de ivermectina tem efeti-
vo controle sobre a doença e pode diminuir a transmissão
do parasita.
A remoção cirúrgica de todos os oncocercomas acessí-
veis reduz a contagem de microfilárias na pele e pode di-
minuir a prevalência da cegueira.
Na teoria é possível minimizar a picada do simúlio
pela captura manual, em zonas de baixa densidade vetorial
com intervalos de uma a duas semanas. Admite-se que a
transmissão cessa ou diminui quando se atinge o número
crítico de um simúlio /capturador/hora. Além disso, os in-
seticidas para larvas e inseto adulto não afetam os ovos.
Quanto a estes, retiram-se as plantas aquáticas que lhes ser-
vem de suporte, ou com modificação de velocidade da cor-
rente pela construção de barragens ou derivação da água
para lagos artificiais.
Outro mecanismo profilático e de ação social é a pro-
teção da população sã: aconselha-se evitar as margens dos
rios (locais de simúlios) e aplicar repelentes de ação pro-
longada.
Uma campanha deve primeiro conhecer perfeitamen-
te a região para determinação dos índices epidemiológi-
cos relativos a doentes e vetores. Deve haver uma fase
preparatória incluindo o tratamento dos reservatórios das
microfilárias e o combate aos simúlios (larvicidas e
imagocidas), com aumento progressivo do raio de ação
das operações.
A seguir deve-se passar para a fase de ataque, de modo
a abranger a cobertura total da região de risco. Por último
fazemos a manutenção e consolidação dos resultados, de-
pois de reduzir em nível crítico a densidade de vetores, vi-
giando os focos residuais e elaborando novas estratégias
para êxito da campanha.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO
É baseado em dados regionais e nos sinais e sintomas
clínicos.
O período de incubação é longo, cerca de um ano, com
variações de três a 15 meses após o qual aparecem os nó-
dulos subcutâneos, alterações da pele e lesões oculares.
Mede-se a gravidade da situação clínica pela contagem dos
nódulos, pela sua localização próxima da cabeça e pelo
número de microfilárias em retalho cutâneo (a densidade
é alta quando houver mais de 25 microfilárias por mg ou
sua presença no olho) (Tabela 32.1).
DOENÇA NODULAR
Os nódulos subcutâneos (oncocercomas) que contêm
vermes adultos são visíveis e palpáveis, porém assintomá-
ticos (Fig. 32.7). São compostos por células inflamatórias e
tecido fibrótico em várias proporções, sendo que os nódu-
los mais velhos têm caseum e calcificação. São freqüentes nas
áreas em que os ossos têm contato com a pele, localizando-
se no tecido conjuntivo superficial supra e subaponeuró-
tico. Ocorrem principalmente na região pélvica (espinhas
ilíacas, virilhas e trocânteres), tórax, superfícies justar-
ticulares e cabeça (região da nuca, couro cabeludo e face).
O número varia de um nódulo único (raro) até cem
nódulos. São de forma esférica ou ovóide, de contorno liso
e regular ou bocelado; em geral duros, não aderentes à
pele, indolores, exceto os justarticulares. A supuração é
rara. Constituem-se em aglomerado de vermes rodeados
de reação inflamatória granulomatosa e infiltração celular.
Na África 70 a 80% dos doentes têm nódulos; na Vene-
zuela apenas 30%.
DOENÇA DERMATOLÓGICA (Fig. 32.8)
A dermatite oncocercária é causada pelo estágio de
microfilária do parasita. Prurido intenso pode ser o primei-
ro sintoma em pessoas precocemente infectadas; piora à
noite e acompanha-se de edema e rubor.
As lesões de pele usualmente consistem em rash macu-
lopapular com escoriações secundárias, que evoluem com
ulcerações, liquenificação, xerodermia, pseudoictiose,
com moderada linfadenopatia. Ocorrem atrofia da pele,
grande aumento de nódulos inguinais e femorais, obstru-
ção linfática, hipopigmentação pré-tibial, inguinal e na
parte inferior do tecido celular. Podem ocorrer áreas tran-
sitórias localizadas de edema e eritema. A estase linfáti-
ca se traduz por linfedema, hipertrofia ganglionar indo-
lor, adenolinfocele, hidrocele e elefantíase. A dermatite
oncocercal é generalizada na maioria dos pacientes, po-
rém a dermatite eczematosa com hiperqueratose e varia-
ção pigmentar (Sowdah) é comum somente no Iêmen e na
Arábia Saudita.
O diagnóstico diferencial da forma dermatológica da
oncocercose deve ser feito com fotodermatites, escabiose,
bouba, lepra, micoses e avitaminoses.
308 Capítulo 32
DOENÇAS DOS OLHOS (Fig. 32.9)
A oncocercose é a segunda maior causa de cegueira no
mundo, após o tracoma. A cegueira é comum na Savana
(região da África) onde predomina a ceratite esclerosan-
te, e menos comum em áreas florestais chuvosas onde é
causada por lesões de coriorretinite; mais raras ainda nas
Américas, onde é causada por lesões do segmento poste-
rior do olho.
Variam de formas leves de alteração visual até a ceguei-
ra completa. Ocorrem anos depois de contraída a infecção.
Os fatores predisponentes são o tempo da infecção,
nódulos na parte superior do corpo, áreas de maior den-
sidade de microfilárias na pele e carência de proteínas e
vitamina A.
As lesões do olho anterior incluem conjuntivite, com
edema de pálpebras e xerose, ceratite e infiltrado inflama-
tório do corpo ciliar e córnea. Pode ainda ocorrer uveíte
anterior ou iridociclite que leva à deformação da pupila,
coriorretinite, neurite óptica e atrofia óptica.
As lesões da porção posterior do olho afetam as estru-
turas profundas e são tardias, bilaterais e de evolução crô-
nica. Raramente se observam microfilárias nos tecidos
atingidos. As lesões podem ser de caráter inflamatório e
inespecíficas, com intensa congestão dos vasos da coróide,
com oclusão e fibrose secundárias à lesão da parte anterior
do olho; com esclerose, despigmentação da coróide e atro-
fia óptica.
A coriorretinite difusa degenerativa pode ser uni ou bi-
lateral, com esclerose da coróide, anomalias pigmentares
do fundo de olho, com aspecto tigróide, atrofia do nervo
óptico e retinite tipo Ridlei (atrofia capilar da coróide,
manchas irregulares e zonas nacaradas de esclerose em áre-
as onde a atrofia é total).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com catarata
senil, tracoma, intoxicações, carências alimentares, sífilis,
lepra e tripanossomíase africana.
Existe grande associação entre loíase e oncocercose
com glomerulonefrite membranosa ou membranoproli-
ferativa.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Consiste na identificação do verme adulto ou das mi-
crofilárias nos tecidos. Dentre os exames inespecíficos
temos eosinofilia de 20 a 75% e aumento de IgE e a
intradermo-reação.
A reação Mazzotti tem sido utilizada como diagnósti-
co pressuposto quando a pesquisa de microfilárias na pele
for negativa. Consiste na administração de uma única dose
de dietil carbamazepina (DECA) em pacientes infectados,
o que em geral provoca um intenso prurido em poucas
horas, que some em dois a três dias.
No exame biomicroscópico aumenta-se a positividade
com a movimentação da cabeça ou massagens do globo
ocular. Na conjuntiva raramente é utilizado.
Os nódulos palpáveis são detectados pela ultra-sono-
grafia ou MRI Scanning,
e podem ser excisados e examina-
dos para vermes adultos pela rotina histológica após diges-
tão com colagenase. Nos nódulos subcutâneos pesquisam-
se as microfilárias por punção com agulhas e aspiração
após prévia injeção de algumas gotas de soro fisiológico e
massagem dos nódulos. Na pele a pesquisa é feita por bióp-
sia de retalho, contando epitélio e derme a fresco, após 30
minutos de imersão em soro fisiológico e coloração.
Deve-se repetir os exames, pois há variação do núme-
ro de microfilárias, também ausentes em certas áreas de
pele. Os locais de eleição para biópsia são junto aos nódu-
los ou à espádua e cristas ilíacas para a oncocercose ame-
ricana e glúteo para a africana.
A pesquisa no sedimento urinário tem relação da pre-
sença de microfilárias com sua densidade na pele e presen-
ça de proteinúria.
Raramente encontram-se microfilárias nos linfócitos
das camadas profundas da pele, gânglios da proximidade
dos vermes, sangue e sistema muscular.
Pode-se utilizar ainda os testes sorodiagnósticos e os de
imunidade, utilizando-se de antígenos recombinantes de
oncocerca específicos. Modernamente temos utilizado a
técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR) basea-
da nos métodos para detectar parasitas DNA em biópsia de
pele, com DNA probes espécie-específicos, que são mais
sensíveis que as técnicas-padrão. O PCR mostra alta sen-
sibilidade (96%), enquanto a presença de IgG 4 foi detec-
tada em 94% das amostras e o Western blot em apenas em
70% dos casos.
TRATAMENTO (Fig. 32.10)
O tratamento deve ser misto utilizando-se um fárma-
co ativo contra as microfilárias (microfilaricida) e outro
contra os vermes adultos (macrofilaricida). O microfilari-
cida é a DECA ou a ivermectina e o macrofilaricida é a
suramina. Durante muitos anos utilizou-se a DECA em
Tabela 32.1
Graus de Endemia por Oncocercose
Grau de Endemia Presença de Nódulos (%) Índice de Infecção por Microfilária (%)
 
Hipoendemia Até 15 Até 30
Mesoendemia Entre 16 e 40 31 a 69
Hiperendemia Entre 41 e 60 70 ou Maior
Ferreira FSC (in memorian), Rocha LAC, Veronesi R. Filaríases, vol. II, cap. 110: 1.414. In: Veronesi R, Focaccia R. Tratado de Infectologia, 2a ed.,
Atheneu, São Paulo, 2002.
Capítulo 32 309
doses pequenas de 50 mg/dia, com aumento de 0,5 a 1 mg/
kg/dia até 6 a 9 mg/kg/dia, divididas em três doses diárias,
por duas a três semanas. Deve ser repetida após o trata-
mento com o macrofilaricida. Os comprimidos são de 50
e 100 mg administrados após as refeições e rapidamente
absorvidos via oral, atingindo concentração máxima séri-
ca em três horas, caindo à concentração zero em 48 horas,
sendo então excretado na urina.
Atualmente a DECA não é recomendada para oncocer-
cose, pois causa febre, prurido, nefrotoxicidade, reação
Mazzoti, com danos na pele e olhos e, raramente, encefa-
lopatia, colapso cardiovascular e precipita cegueira em
muitos pacientes infectados. Nestes casos deve-se introdu-
zir a prednisona na dose de 0,5 a 1 mg/kg/dia e atropina
simultaneamente.
A suramina é efetiva, administrada por via endoveno-
sa, semanalmente, na dose de 15 mg/kg, com dose total
para adultos de 4,5 a 5,5 g. Deve ser utilizada por várias
semanas, pois tem atividade macro e microfilaricida. Além
da sua toxicidade existem as reações provocadas pela mor-
Fig. 32.10 – Algoritmo da oncocercose. Filarial Nematodes, cap. 12: 245. in: Garcia LS, Bruckner DA. Diagnostic Medical Parasitology, 2a ed., Washington,
USA, 1993.
Oncocercose
• Dermatite
• Nódulos subcutâneos
• Ceratite
• Eosinofilia
História Negativa Diagnóstico improvável
Positiva
Presença de microfilárias
na pele, córnea ou
câmara anterior
Negativa Vermes adultos
nos nódulos
Positivo Negativo
Positiva
Diagnóstico improvável
Diagnóstico confirmado
Sintomas
Assintomático Doenças da pele Doenças dos olhos
Tratamento I Tratamento III
Recorrência
Tratamento II
310 Capítulo 32
te das microfilárias, como ocorre com a DECA, e sintomas
pela morte dos vermes adultos, incluindo dores nos nódu-
los e articulações.
A droga de escolha é a ivermectina dada em dose úni-
ca de 150 mg/kg, via oral, duas a três vezes por ano. Utili-
zada desde 1987 é um antibiótico semi-sintético, derivado
da ivermectina B, produzida pelo Streptomyces avermititis.
Estudos recentes realizados em Recife revelam que doses
únicas baixas de ivermectina (20 mg/kg), via oral, são tão
eficazes quanto doses altas (200 mg/kg) e com menos efei-
tos adversos.
A ivermectina não deve ser administrada em menores
de cinco anos de idade, ou com peso menor de 15 kg, mu-
lheres grávidas, mães nutrizes durante o primeiro ano de
vida e pessoas severamente doentes. Em cerca de 48 ho-
ras, reduz as microfilárias na pele e olhos. Apesar de não
matar os vermes adultos, bloqueia o desenvolvimento de
microfilárias no útero por vários meses. As reações ad-
versas decorrentes da sua toxicidade química geralmen-
te surgem logo após sua ingestão e persistem durante
poucas horas. Os principais sintomas são astenia, tontu-
ra, letargia, sonolência, náuseas e vômitos. Os efeitos co-
laterais são quantitativamente similares aos da DECA,
porém menos comuns e severos. Os efeitos colaterais de-
correntes da morte dos parasitas são mais freqüentes e
severos, caracterizados por pruridos, edema de pele,
artralgia, cefaléia e raramente hipotensão. Embora reduza
significativamente as microfilárias no hospedeiro e a der-
matite, não tem efeito na melhora da despigmentação e
não evita a formação de escaras.
Como opções terapêuticas ainda temos o mebendazol,
albendazol, flubendazol, benzimidazole e derivados que
são efetivos microfilaricidas. O melarsoprol e o melasonil
potássico foram abandonados como microfilaricidas.
O mebendazol não é absorvido e requer múltiplas do-
ses; ele é teratogênico e embriogênico em experimentos
com animais de laboratório, e contra-indicado na gravi-
dez. Embora o flubendazol de uso intramuscular não seja
teratogênico, produz ulcerações no local da injeção.
A amocarzina é uma nova droga que age como macro e
microfilaricida e não previne a evolução da coriorretinopatia.
O metrifonato, a amodiaquina e a nitrofurantoína são tam-
bém ativos, porém ainda com poucos estudos controlados.
Além do tratamento farmacológico deve-se proceder a
nodulectomia para eliminação dos vermes adultos, o que é útil
quando os nódulos são acessíveis e em pequeno número.
BIBLIOGRAFIA
1. American Academy of Pediatrics [onchocerciasis (river
blindness, filariasis)] in: Pickering LK, ed. 2000. Red book:
Report of the committee on infectious diseases, 25a ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2000;
[412-413].
2. Anonymous. Onchocerciasis and its control world health
organ. Tech Rep Ser 1995; 852: 1-104.
3. Anonymous. Onchocerciasis: Progress towards elimination
in the Americas. WKLY Epidemiol Rec 1996; 71: 277-279.
4. Bradley JE, Unnasch TR. Molecular approaches to the
diagnosis of onchocerciasis. ADV Parasitol 1996; 37: 57-106.
5. Cline BL, Hernandes JL, Mather FJ, et al. Albendazole in the
treatment of onchocerciasis. Double-blind clinical trial in Ve-
nezuela Am J Trop Med Hyg 1992; 47: 512-520.
6. Cooper PJ, Proano R, Beltran C, et al. Onchocerciasis in
Ecuador, evolution of chorioretinopathy after amocarzine
treatment. BR J Ophthalmol 1996; 80: 337-342.
7. Davidson RN, Godfrey-Fausset P, Bryleson ADM. Adverse
reactions in expatriates treated with ivermectin. Lancet 1990;
336: 1.005.
8. Davies JB. Sixty years of onchocerciasis vector control: A
chronological summary with comments on eradication,
reinvasion, and insecticide resistance. Annu Rev Entomol
1994; 39: 23-45.
9. Ferreira FSC (in memoriam), Rocha LAC, Veronesi R.
Filaríases. vol. II, cap. 110: 1.412-24. In: Veronesi R, Focaccia
R. Tratado de Infectologia. 2a ed., Atheneu, São Paulo, 2002.
10.
Klager S, Whitworth JA, Downham MD. Viability and fertility
of adult onchocerca volvulus after six years of treatment of
ivermectin. Trop Med Int Health 1996; 1: 581-589.
11. Longo JC, Camargo LFA, Campéas AE. Filarioses Sec. 4: 281-
283. In: Prado FC, Ramos JA, Valle. Atualização terapêutica
– Manual prático de diagnóstico e tratamento. 20a ed., Artes
Médicas, São Paulo, 2001.
12. Mabey D, Whitworth JA, Eckstein M, et al. The effects of
multiple doses of ivermectin on ocular onchocerciasis. A six-
year follow-up. Ophthalmology 1996; 103: 1.001-8.
13. Merediti Seo, Schoone GJ, Kroon CCM, et al. Detection of
onchocerca volvulus DNA in blood using the PCR. Parasite.
J Soc Franc Parasit 1994; 1: 22.
14. Murdoch ME, Hay RJ, Mackenzie CD, et al. A clinical
classification and grading system of the cutaneos changes in
onchocerciasis BR J Dermatol 1993; 129: 260-269.
15. Newland HS, White AT, Greene BM, et al. Ocular manifes-
tations of onchocerciasis in a rain forest area of West Africa.
BR J Ophthalmol 1991; 75: 163-169.
16. OMS. Deuxième Rapport du Comitê OMS D’Experts de
L’Onchocercose. OMS. Ser Rapp Techn 1966; no 355.
17. OMS. Epidemiologie de L’Onchocercose. Rapport D’un Comité
OMS d’Experts. OMS. Ser Rapp Techn 1976; nº 597.
18. Onchocerca volvulus (onchocerciasis). Grove DI. cap. 278
(2): 2.943-49. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin P. Principles
and practice of infectious diseases. 5a ed., USA, 2000.
19. Onchocerciasis Sec. cap. 13: 161. Parasitic Infectious: 1.267-68.
In: The Merck manual of diagnosis and therapy. 17a ed.,
Division of Merck & CO, Inc., Whitehouse Station, N.J., 1999.
20. Plaisier AP, Alley ES, Boatin BA, et al. Irreversible effects of
ivermectin on adult parasits in onchocerciasis patients in the
onchocerciasis control programme in West Africa. J Infect Dis
1995; 172: 204-210.
21. Semba RD, Murphy bRP, Newland HS, et al. Longitudinal
study of lesions of the posterior segment in onchocerciasis
ophthalmology 1990; 97: 1.334-1.341.
22. Soboslay PT, Geiger SM, Weis N, et al. The diverse expression
of immunity in humans at distinct states of onchocerca
volvulus infection. Immunology 1997; 90: 592-599.
23. Taylor HR. Recent development in the treatment of oncho-
cerciasis. Bull Who 1984; 62: 509.
24. Van Lae T, Lopes C. Treatment of onchocerciasis. Drugs
1996; 52: 861-869.
25. Whitworth JA, Maude GH, Downham MD. Clinical and
parasitological responses after up to 6,5 years of ivermectin
treatment for onchocerciasis. Trop Med Int Health 1996; 1:
786-793.