Princípios da Exodontia Simples

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Princípios da Exodontia Simples – Técnica
Remoção de um dente – Força controlada e delicadamente
Força excessiva pode danificar tecidos moles locais, lesar o osso e os dentes adjacentes; aumenta o desconforto transoperatório e pós-operatório;
ANESTESIA LOCAL:
Na maxila: Anestesiar o dente comprometido e dentes adjacentes, pois eles sofrem pressão e é suficiente para causar dor;
Na mandíbula: Não ocorre o mesmo processo que na maxila, pois o bloqueio mandibular produz anestesia para os dentes adjacentes;
Paciente sente pressão e forte se ela for intensa;
Inervações:
- Nervo Alveolar Inferior: Todos os dentes mandibulares (Molares, pré-molares, caninos, incisivos e tecido mole vestibular)
- Nervo Lingual: Tecido mole lingual de todos os dentes (mais não é o suficiente para anestesiar algum dente)
- Nervo Bucal: Tecido mole vestibular dos molares e do 2º pré-molar;
O nervo alveolar superior se divide em (anterior, médio e posterior)
- Nervo Alveolar Superior Anterior: Incisivos e caninos superiores e tecido mole vestibular dos elementos;
- Nervo Alveolar Superior Médio: Pré-molares e parte do primeiro molar superior e tecido mole dos elementos pré-molares;
- Nervo Alveolar Superior Posterior: Molares superiores, exceto parte do primeiro molar e tecido mole dos molares;
- Nervo Palatino Anterior: Tecido mole lingual dos molares e pré-molares;
- Nervo Nasopalatino: Tecido mole de canino a canino.
Indicações para Exodontias:
Cáries dentárias + Necrose Pulpar + Endo
Severamente cariado, onde não tem como realizar um tratamento endodôntico + reabilitação protética;
Em alguns casos a decisão deve ser tomada entre dentista e paciente (ex. pode ser feito uma endo + o paciente não quer)
Paciente tem uma Pulpite irreversível não deseja realizar tratamento endodôntico por achar tortuoso;
Elemento calcificado;
Paciente tem um elemento tratado endodonticamente onde seria indicado o retratamento mais o paciente se nega a fazer e prefere realizar a exodontia (tudo tem que ser levado em consideração)
Doença Periodontal:
Severa e extensa;
Perda óssea excessiva;
Mobilidade dentária irreversível -> paciente não tem indicação para uma esplintagem, até pelo fato de uma má higienização;
Perda óssea periodontal ativa -> Inviabiliza chance de instalação de implante 
Indicações Ortodônticas:
Correção de apinhamento dentário; (2º PM)
(É bom ter a solicitação a extração indicada pelo ortodontista)
Dentes Mal Posicionados:
Também chamados de ectópicos;
Em caso de traumatizar tecido mole e não ter como alinhar ortodonticamente está indicado sim;
Terceiros Molares;
Dentes extruídos (Depende da condição) – OBS: Pode ser pensado uma reabilitação protética.
Dentes Fraturados:
Elementos trincado (Quando a endo não resolve); Raízes residuais;
Dentes Impactados
Dentes Supranumerários:
Possui potencial de causar a reabsorção e o deslocamento;
Geralmente são impactados e devem ser removidos;
Dentes Associados a Lesões Patológicas:
Obs: PODEM necessitar de remoção;
Em ALGUMAS situações podem ser mantidos com tratamento endodônticos;
Porém se a manutenção do dente comprometer a remoção cirúrgica completa da lesão o dente deve ser removido.
Radioterapia:
Pacientes que recebem radioterapia para câncer de boca ou na região de cabeça e pescoço deve ser levado em consideração os dentes que estão expostos a área irradiada, olhar clinicamente se tem condição de conservar o dente apropriadamente;
Dentes Envolvidos Em Fraturas dos Maxilares
Questões financeiras
Contraindicações para extração dentária:
Se divide em SISTÊMICAS E LOCAIS
Sistêmica:
Impede a extração do dente:
Doenças metabólicas descompensadas e severas; Diabetes não controlada; Falência renal com uremia severa; 
Pacientes com leucemia e linfoma não devem ter os dentes removidos até que a doença maligna possa ser controlada;
Complicações potenciais – São infecção devido ao não funcionamento dos glóbulos brancos e sangramento excessivo devido ao número inadequado de plaquetas.
Pacientes com doenças cardíacas severas e não controladas; Isquemia severa do miocárdio; Angina pectoris instável; Infarto miocárdio recentemente (apenas em caso de emergência e em ambiente hospitalar); Hipertensão maligna -> Maior risco de sangramento persistente; Insuficiência aguda do miocárdio; Acidente vascular cerebral; Arritmias cardíacas não controlada e severa.
GRAVIDEZ – É uma contraindicação relativa das extrações, do primeiro ao terceiro trimestre devem ter suas extrações adiadas se for possível. O final do primeiro trimestre e o primeiro mês do último trimestre podem ser tão seguros quanto o segundo trimestre para extrações de rotinas NÃO complicadas, procedimentos cirúrgicos mais extensos que necessitem de medicamentos além de AL devem ser adiados após o nascimento da criança. 
Pacientes que apresentam coagulopatias severas (hemofilia, distúrbios plaquetários severos) não devem ter seus dentes extraídos até que a coagulopatia tenha se normalizado que pode ser controlado com transfusões de plaquetas ou administração de fatores de coagulação.
Pacientes que tomam anticoagulantes podem sofrer extrações de rotina quando tiverem sido tomados os cuidados corretos para o controle;
Drogas para terem cuidados incluem os corticoesteróides, agentes imunossupressores, bisfosfonatos (osteoradionecrose) e agentes quimioterápicos para câncer.
LOCAIS
 A contraindicação mais critica é a história de radiação terapêutica contra o câncer. Em caso de extrações em áreas de radiação pode ocasionar osteorradionecrose. 
O que é Osteorradionecrose??
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Os dentes que estiverem necessitando de exodontia e estiver localizado um tumor maligno não pode ser realizado a exo, pelo fato que pode disseminar as células malignas, conseqüentemente semear a metástases. 
Pacientes com pericorionarite severa em terceiros molares impactados NÃO podem ter seus dentes extraídos, somente com a pericorionarite tratada -> Caso de remoção do dente com pericorionarite risco de infecção severa.
Tratamento NÃO-CIRÚRGICO: Irrigação, antibióticos e remoção do terceiro molar superior para aliviar o trauma sobre o tecido mole que recobre o elemento inferior. 
Abscesso dentoalveolar agudo deve ser removido o mais rápido possível. LEMBRAR infecção aguda NÃO é uma contraindicação para exodontia, caso contrário antibióticos e planejar a exo o mais cedo possível.
OBSERVAÇÕES:
Dentes com grandes lesões de cáries extensas são propensos a fratura durante a extração
Dentes com grandes restaurações de amálgamas também tem risco de fraturar;
Cáries radiculares e reabsorção radicular (interna ou externa) pode enfraquecer a raiz do dente e ser mais propenso a uma fratura de raiz quando a força é aplicada;
RELAÇÃO COM AS ESTRUTURAS VITAIS:
As raízes dos molares superior tem uma proximidade com o assoalho do seio maxilar; MODIFICAÇÃO -> Alterar o plano de tratamento, realizar técnica da cirurgia aberta (com retalhos, divisão das raízes com brocas);
O Canal alveolar inferior ou canal mandibular pode estar próximo a raízes dos molares inferiores;
Dente impactado (terceiro molar) é importante avaliar e planejar (se está próximo ao nervo e a proximidade com o 2 molar)
Cuidado cautelosamente na remoção do pré-molar inferior, pois pode estar próximo ao forame mentoniano, se for necessário realizar um retalho mucoperiósteo;
Pacientes mais velhos -> Raízes com hipercementose (visualizar radiograficamente);
CONDIÇÃO DO OSSO ADJACENTE:
Quando o osso é menos denso (mais radiolúcido) -> Exodontia sem complicações
Quando o osso é mais denso (mais radiopaco) -> Indica osteíte condensante ou outro processo semelhante à esclerose -> Exodontia mais difícil;
Em dentes não vitais (necrosados) podem apresentar uma lesão no ápice indicando granuloma ou cisto -> CONDUTA: Na remoção do dente visualizar se a lesão avulsionou junto ao dente, em casos que NÃO realizar curetagem com cureta de molt, DEVEM ser removidas na cirurgia.
PREPARO DO PACIENTE PARA CIRURGIA:
Antes das extrações pedir ao pacientepara realizar um bochecho com digluconato de clorexidina 0,12%, pois reduz a contaminação bacteriana na boca do paciente e pode reduzir a incidência de infecção pós-operatória.
POSICIONAMENTO DA CADEIRA DO PACIENTE:
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PRINCIPIOS MECÂNICOS PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA:
Principios mecânicos: Alavanca, roda, cunha e eixo;
As alavancas são usadas como elevadores; (eleva e luxa o dente)
CUNHA: Se faz um esforço com os elevadores na região do ligamento periodontal , força o dente para fora do alvéolo;
RODA E EIXO: Uso exclusivo das bandeirinhas quando tem uma raiz fraturada para elevar a raiz para fora do alvéolo.
PRINCIPIOS DO USO DA ALAVANCA E DO FORCEPS:
Instrumentos básicos para uma cirurgia = Alavanca e Fórceps
Alavancas = Auxiliam na luxação do elemento
Fórceps = Expansão óssea (uso das pontas ativas em forma de cunha e realiza movimentos com o instrumento) e ruptura do ligamento periodontal
O fórceps pode aplicar 5 movimentos para luxar e expandir o alvéolo ósseo: 1. Pressão apical: Causa expansão óssea 2. Pressão vestibular 3. Pressão lingual 4.Rotacional: Apenas em dentes com raízes cônicas e unirradicular 5.Tração: Remoção do dente do alvéolo. 
O osso maxilar é mais fino pela vestibular e a lingual um osso cortical mais espesso, os dentes superiores são removidos por força mais intensa pela VESTIBULAR;
O osso mandibular é misto, Incisivos, caninos e pré-molares são removidos por força mais intensa pela VESTIBULAR e os molares necessitam de uma pressão lingual mais forte, por ser uma região mais espessa que os outros dentes na boca.
AS EXTRAÇÕES PODEM SER FEITAS POR DOIS TIPOS DE PROCEDIMENTOS: AS ABERTAS E FECHADAS.
As extrações fechada são mais simples e a abertas requer tempo maior cirúrgico e realização de retalho.
É utilizada a técnica aberta quando será necessário para remover o dente uma força excessiva, quantidade coroa do elemento maior parte está perdida ou coberta por tecido gengival, quando a raiz do dente é difícil, quando a coroa que está presente esta frágil (anquilose).
A técnica depende do planejamento cirúrgico, pois a cirurgia deve ser realizada da forma mais atraumática para ter sucesso. 
Requisitos para uma boa extração: 
Liberação dos tecidos à porção cervical do dente:
- Usar afastadores
- Liberar tecido mole ao redor do dente
- Permite a posição mais apical do fórceps/alavanca
- Periósteo de Molt, Bisturi com lâmina nº15;
2. Luxação do dente uma alavanca
	- Promove a ruptura do ligamento periodontal 
	- Inserida perpendicular ao dente no espaço do interdental
3. Adaptação do fórceps ao dente
4. Luxação do dente com o fórceps: Lingual e Vestibular (Força superior na vestibular)
5. Remoção do dente do alvéolo
 
ATENÇÃO EM DENTES DECÍDUOS:
As raízes dos dentes decíduos são longas e delicadas estão sujeitas a fratura 
O elemento subjacente (permanente) causa reabsorção da região central da estrutura radicular e conseqüentemente enfraquece a raiz do decíduo.
CUIDADOS PÓS-EXTRAÇÃO COM O ALVÉOLO DENTÁRIO:
Se uma lesão periapical for visualizada na radiografia e no caso da exodontia o dente não for removido junto com a lesão deve-se realizar uma curetagem cuidadosamente. Remover qualquer detrito, como cálculo, fratura de restaurações ou fragmento de dente, deve ser removido.
Não fazer curetagem vigorosa nas paredes, pois causa dano adicional e pode atrasar a cicatrização.
A pressão digital deve ser realizada nas paredes vestibular e lingual para comprimir a cortical, de maneira firme. -> Sendo assim previne as espículas ósseas que podem ter sido causadas pela expansão excessiva das corticais vestibular e lingual.
Dentes removidos por motivo de doença periodontal, pode haver acúmulo de tecido de granulação em excesso na margem gengival, esse tecido deve ser removido (cureta, tesoura ou hemostático).
Controle inicial de hemorragia deve ser realizado com uso de uma gaze úmida por soro fisiológico e o paciente mordendo, colocada sobre o alvéolo, causando hemostasia.