60 Artrite Infecciosa

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580 Capítulo 60
Morton Scheinberg
Artrite Infecciosa
DEFINIÇÃO
A artrite infecciosa ou séptica é uma reação inflamató-
ria resultante da invasão direta do espaço articular por
microrganismos patogênicos, provocando dor, edema, ver-
melhidão, limitação do movimento articular e, por fim,
destruição articular e incapacidade permanente, se não tra-
tada. Ela continua sendo uma questão relevante na medi-
cina clínica, e, apesar de avanços significativos nas condu-
tas diagnósticas e do desenvolvimento de antibióticos mais
recentes e mais poderosos, seu impacto em termos de mor-
bidade e mortalidade humanas continua inalterado.
ARTRITE BACTERIANA
NÃO-GONOCÓCICA
EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA E FATORES DE R ISCO
A artrite séptica ocorre em todas as faixas etárias, po-
rém é mais comum em crianças que em adultos. Os ho-
mens em geral são afetados com mais freqüência que as
mulheres, embora as mulheres sejam freqüentemente afe-
tadas pela artrite reumatóide (AR) subjacente. Uma inci-
dência anual de artrite séptica comprovada por cultura de
1 em 62.500 recentemente foi mostrada em um estudo
prospectivo bem conduzido no Reino Unido. Em um ou-
tro estudo prospectivo comunitário conduzido na Holanda,
foi encontrada uma incidência de artrite bacteriana de 5,7
por 100.000 habitantes por ano.
Quaisquer microrganismos incluindo bactérias, fungos,
vírus e protozoários podem invadir as articulações; entre-
tanto, a maioria avassaladora (90%) dos casos de artrite
séptica é causada por bactérias piogênicas (isto é, estafilo-
cocos, estreptococos) (Tabela 62.1). As bactérias podem
atingir a articulação por meio de diversas vias, sendo a
mais comum a disseminação hematogênica. Outras vias
menos comuns incluem a inoculação direta durante
artroscopias ou artrocenteses diagnósticas ou terapêuticas,
traumatismo e osteomielite, celulite, abscessos, tenossino-
vites e/ou bursite séptica contíguos. Assim que o agente
microbiano penetra no espaço articular, ele inicia uma sé-
rie de reações inflamatórias e pode levar a destruição ar-
ticular e dano permanente da articulação. Microrganismos
viáveis e/ou seus produtos ativam a liberação de citocinas
pró-inflamatórias, como o fator de necrose tumoral (TNF)-
a e a interleucina-1, e enzimas proteolíticas, como as me-
taloproteinases e outras enzimas degradadoras de coláge-
no. Essas substâncias podem induzir a proliferação da
membrana sinovial, tecido de granulação, neovasculariza-
ção e infiltração por células polimorfonucleares (PMN) e
pode resultar, se não tratado, em destruição cartilaginosa
e óssea. O dano articular pode progredir mesmo após er-
radicação dos microrganismos pela antibioticoterapia, de-
vido a persistência de antígenos bacterianos, e metalopro-
teinases na articulação continuarão a promover uma
resposta inflamatória.
MICRORGANISMOS RESPONSÁVEIS POR ARTRITE
BACTERIANA NÃO-GONOCÓCICA AGUDA (TODAS
AS IDADES)
• Microrganismo
• Freqüência (%)
• Gram-positivos
– Staphylococcus aureus
– estreptococos grupo A, B, C
– Staphylococcus epidermidis
– Streptococcus pneumoniae
– Enterococcus spp.
– Corynebacterium spp.
• Gram-negativos
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– Salmonella spp.
– Pseudomonas aeruginosa
– Escherichia coli
– Klebsiella pneumoniae
– Enterobacter spp.
– Brucella spp.
– Haemophilus influenzae
– Kingella kingae
• Anaeróbicos
– Fusobacterium spp.
– Bacteroides fragilis
Os fatores de risco importantes para o desenvolvimen-
to de artrite séptica incluem idade superior a 60 anos, dia-
betes melittus, estados de imunodeflciência, dano articular
preexistente (particularmente AR), infecção cutânea, uso
de drogas intravenosas, condições debilitantes, hemoglo-
binopatia e próteses articulares.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O início da artrite séptica em geral é agudo e mais de
75% dos pacientes têm artrite monoarticular. Qualquer
articulação pode ser afetada na artrite séptica, embora a ar-
ticulação do joelho, seguida pela do quadril e do tornoze-
lo, seja a mais comumente afetada. O envolvimento das
articulações sacroilíacas, costocondrais e esternoclavi-
culares é mais encontrado em usuários de drogas intrave-
nosas. Queixas constitucionais são relativamente comuns
e incluem calafrios, febres, mal-estar e anorexia. No exa-
me físico, as articulações afetadas podem estar extrema-
mente dolorosas, quentes, edemaciadas e repletas de líqui-
do. Estes sinais inflamatórios, entretanto, podem estar
mascarados em pacientes debilitados, gravemente enfer-
mos, ou naqueles que estejam recebendo corticosteróides
ou agentes imunossupressores. A poliartrite pode ocorrer
em pacientes com doença do tecido conjuntivo subjacen-
te, particularmente AR, ou a um estado imunossupressor,
e comporta um pior prognóstico com a taxa de mortalida-
de de aproximadamente 30%.
 D IAGNÓSTICO
A artrite séptica deve ser suspeitada na presença de um
quadro clínico apropriado, achados nos exames diagnós-
ticos por imagem e exame do líquido sinovial. Um diag-
nóstico definitivo é feito na presença de uma cultura po-
sitiva do líquido sinovial.
O reconhecimento precoce da infecção é a etapa mais
importante no controle da artrite séptica. A artrocentese é
mandatória na presença de derrame articular, particular-
mente quando um processo infeccioso estiver sendo con-
siderado. Todo o líquido aspirado deve ser enviado para a
coloração pelo método de Gram, culturas para bactérias
aeróbicas e anaeróbicas e contagem de células com um
leucograma diferencial. A leucometria no líquido sinovial
em geral fica entre 40.000 e 50.000 leucócitos/mm3, com
a predominância (> 80%) de células PMN. Os níveis de
glicose, proteína e lactato não são muito úteis e, em sua
grande maioria, são inespecíficos. O produto de microrga-
nismos da cultura do líquido articular é aproximadamen-
te de 50 a 60%. A velocidade de hemossedimentação, os
níveis de proteína C reativa e a leucometria no sangue pe-
riférico estão elevados na maioria dos pacientes e estes úl-
timos dois podem ser úteis no acompanhamento dos pa-
cientes. Um nível persistentemente elevado de proteína C
reativa e/ou leucocitose pode implicar persistência da in-
fecção articular. Radiografias simples raramente são úteis,
inicialmente na doença, embora possam revelar anorma-
lidades articulares como perda da cartilagem articular e
erosão óssea em pacientes não tratados ou com doença
agressiva. Em pacientes com suspeita de infecções articu-
lares de localização profunda, como o envolvimento da
articulação sacroilíaca ou da faceta, a cintilografia,
tomografia computadorizada ou exame por ressonância
magnética podem ser úteis.
FATORES DE R ISCO PREDISPONENTES PARA
INFECÇÃO ARTICULAR
• Dano preexistente da articulação;
• Osteoartrite;
• Artrite reumatóide;
• Uso de drogas intravenosas;
• Diabetes mellitus;
• Idoso, estado debilitado;
• Neoplasia;
• Terapia imunossupressora;
• lmunodeficiência;
• Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana;
• Hipogamaglobulinemia;
• Deficiência de complemento;
• Menstruações e gravidez – gonococcemia;
• Prótese articular;
• Cirrose;
• Úlceras de perna.
RAIOS X: TRATAMENTO
A pronta instituição de antibioticoterapia apropriada e
drenagem articular do líquido purulento é essencial no
controle da artrite séptica. Mesmo assim, seu tratamento
permanece insatisfatório. Antibióticos devem ser adminis-
trados a todos os pacientes com suspeita de artrite séptica
mesmo antes de os resultados dos exames bacteriológicos
estarem disponíveis. A seleção inicial dos antibióticos deve
ser baseada na coloração pelo método de Gram do líqui-
do articular ou outros líquidos ou secreções corporais. Se
não forem identificados microrganismos, o tratamento
empírico deve ser administrado consoantemente com a
idade, fatores de risco e quadro clínico do paciente. Indi-
víduos normais devem ser tratados inicialmentepara infec-
ções com microrganismos Gram-positivos, enquanto anti-
bióticos de amplo espectro estão indicados em indivíduos
imunocomprometidos, gravemente enfermos e debilitados.
Assim que os resultados da cultura estiverem disponíveis,
os antibióticos podem ser trocados, se indicado. Um perí-
odo de tratamento de três semanas (uma semana de anti-
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biótico parenteral seguida de duas semanas com antibió-
ticos orais) é atualmente a norma para a maioria dos pa-
cientes com artrite séptica. A terapia parenteral e não intra-
articular com penicilina resistente a β-lactamase ou uma
cefalosporina de primeira geração devem ser dadas de iní-
cio. A vancomicina deve ser usada para tratar a infecção
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Micror-
ganismos Gram-negativos devem ser tratados com uma
cefalosporina de terceira geração como a cefotaxima ou
ceftriaxona ou um aminoglicosídio. A administração em
longo prazo de antibióticos orais é recomendada em paci-
entes com infecções ósseas e articulares crônicas (por
exemplo, próteses articulares).
A aspiração com agulha fechada diariamente ou quan-
do necessário é uma parte importante do controle clínico.
A maioria dos pacientes pode ser tratada desta maneira
embora a drenagem cirúrgica esteja indicada em articula-
ções mais profundas (incluindo quadris e ombros), articu-
lações com dano preexistente, articulações que não respon-
dem ao controle clínico apropriado ou articulações com
derrame localizado ou osteomielite contígua. A cirurgia
artroscópica e não a aberta está recomendada. A imobili-
zação da articulação não está indicada exceto em pacien-
tes com dor incapacitante ou após drenagem cirúrgica. A
imobilização da articulação e a colocação de tala funcio-
nal nas articulações afetadas são recomendadas para pre-
venir a atrofia e contraturas musculares e para preservar a
função da articulação. A análise da reação em cadeia da
polimerase (RCP) do líquido sinovial pode ser usada para
monitorizar a presença de DNA bacteriano, a ausência do
qual pode ajudar na decisão de descontinuar o tratamen-
to com antibióticos.
ARTRITE GONOCÓCICA
A Neisseria gonorrhoeae é a causa mais comum de artri-
te séptica nos Estados Unidos, particularmente em indiví-
duos jovens sexualmente ativos. As mulheres são afetadas
duas a três vezes mais freqüentemente que os homens. Sua
incidência diminuiu nos últimos anos, coincidindo com
mudanças no comportamento sexual que ocorreram des-
de o advento da epidemia do vírus da imunodeficiência
humana (HIV).
Infecção gonocócica disseminada ocorre de 0,5 a 3%
dos casos da infecção da mucosa e é a razão mais comum
de internação hospitalar como resultado de artrite séptica
nos Estados Unidos, com uma incidência estimada de 2,8
casos por 100.000 pessoas por ano.
A infecção gonocócica disseminada é sempre precedi-
da por infecção da mucosa por N. gonorrhoeae. A infecção
comumente envolve o endocérvix ou a uretra, mas pode
envolver a faringe e o reto e pode ou não ser sintomática.
O risco de disseminação gonocócica após uma infecção
da mucosa depende do estado imunológico do paciente e da
virulência do microrganismo.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A artrite gonocócica pode apresentar-se como parte de
uma infecção disseminada ou como uma infecção monoar-
ticular. A infecção gonocócica disseminada em geral apre-
senta artralgias migratórias, febre, calafrios, dermatite e
tenossinovite. A infecção gonocócica genital, anal ou farín-
gea assintomática é, em geral, a norma. Uma variedade de
lesões cutâneas pode estar presente, incluindo pequenas
pápulas eritematosas que progridem para lesões vesicula-
res, pustulares e/ou necrosantes. A erupção cutânea pode ser
observada em qualquer região, incluindo palmas. A tenos-
sinovite pode ser transitória e é caracterizada por dor, ede-
ma e eritema periarticular. A artrite séptica que afeta uma
ou algumas articulações ou a poliartrite franca pode ser en-
contrada na ausência de envolvimento cutâneo e é clinica-
mente indistinguível de outras formas de artrite séptica.
DIAGNÓSTICO
Raramente, a N. gonorrhoeae é encontrada no líquido
sinovial ou em lesões cutâneas. Na maioria dos pacientes,
o diagnóstico é feito indiretamente pelo achado de uma
cultura positiva para as vias genitourinárias ou, muito me-
nos freqüentemente, do reto ou da faringe. Na presença de
uma coloração de Gram-negativa e/ou cultura do líquido
sinovial negativa, o diagnóstico presuntivo pode ser feito
pelo quadro clínico característico, associado a rápida res-
posta aos antibióticos. A RCP permite a identificação dos
microrganismos no líquido sinovial. Outros achados labo-
ratoriais são inespecíficos.
RAIO X: TRATAMENTO
A hospitalização é recomendada, particularmente se
complicações graves como endocardite e meningite estive-
rem presentes. Uma cefalosporina resistente a β-lactamase
de terceira geração, como a ceftriaxona, 1 g intramuscular
ou intravenoso a cada 24 horas é inicialmente recomen-
dada. Outros esquemas incluem cefotaxima ou ceftizoxi-
ma, 1 g por via intravenosa a cada oito horas. A espectino-
micina, 2 g intramuscular a cada 12 horas, é o tratamento
de escolha para os indivíduos alérgicos a medicamentos β-
lactâmicos. Se os microrganismos forem sensíveis a peni-
cilina, o tratamento pode ser trocado para ampicilina, 1 g
intravenoso a cada seis horas ou penicilina G, 10 milhões
de unidades por via intravenosa por dia em doses dividi-
das. A ceftriaxona e a espectinomicina são seguras e efica-
zes no tratamento da gonorréia na gravidez. A terapia
parenteral deve ser administrada até que evidências de
melhora clínica sejam observadas, em geral de dois a qua-
tro dias; em seguida os antibióticos orais podem ser intro-
duzidos em substituição; um derivado da penicilina e ce-
falosporina deve ser administrado por mais sete a dez dias.
Devido a alta prevalência de infecção co-existente por
clamídia, terapia concomitante com doxiciclina oral ou
outra tetraciclina deve ser administrada. Testes para sífilis,
clamídia e infecção pelo HIV devem ser considerados após
a complementação do tratamento.
ARTRITES VIRAIS
Este grupo de artrites constitui a segunda causa mais
comum de artrite infecciosa após artrite bacteriana. Várias
infecções virais estão acompanhadas de envolvimento ar-
ticular inflamatório, incluindo vírus da hepatite, parvo-
vírus, vírus da rubéola e HIV. A artrite crônica aguda e, mui-
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to menos comumente, a crônica e a vasculite foram descri-
tas com infecções virais. A artrite aguda geralmente perdu-
ra por três a quatro semanas, pode afetar articulações pe-
quenas e grandes ser extremamente dolorosa e de natu-
reza não-erosiva e desaparecer sem deixar seqüelas. Ra-
ramente, ela é acompanhada de alterações sorológicas e
radiológicas, e pode ser monoarticular, oligoarticular e,
menos freqüentemente, poliarticular e simétrica, mimeti-
zando a AR.
Pacientes com vírus da hepatite C e parvovírus podem
exibir uma artrite mais crônica, simétrica de pequenas e
grandes articulações, com um fator reumatóide positivo
indistinguível da AR. Os vírus da hepatite B e C e, em me-
nor grau, da hepatite A podem causar outras síndromes
reumáticas mediadas por complexos imunes, inclusive a
vasculite relacionada à crioglobulinemia mista.
A artrite associada a rubéola ocorre em dias do apare-
cimento da erupção cutânea na infecção natural ou duas a
quatro semanas após a vacinação. O padrão de inflamação
articular é freqüentemente o da poliartralgia migratória e,
menos freqüentemente, o da poliartrite. Ela pode mimeti-
zar a AR e pequenas articulações das mãos, bem como dos
joelhos, podem ser mais comumente afetadas. O episódio
agudo geralmente perdura por três a 21 dias, mas pode per-
sistir por meses. O vírus da rubéola foi isolado no sangue
periférico do líquido sinovial de indivíduos afetados, mas
seu papel como agenteetiológico na AR e outras artrites
crônicas é altamente questionável.
Manifestações reumáticas são relativamente freqüentes
durante o curso da infecção pelo HIV. Elas podem ocorrer
em qualquer período durante o curso da doença, embora
tendam a ser mais comuns nos estágios tardios. Na África
Central, em geral, as manifestações reumáticas são as ma-
nifestações clínicas iniciais da infecção pelo HIV. Um am-
plo espectro de transtornos articulares inflamatórios pode
ser encontrado, variando desde artralgias até transtornos
reumatológicos distintos como artrite reativa e a artrite
psoriática.
As infecções osteoarticulares raramente são encontra-
das, mas quando presentes em pacientes infectados pelo
HIV tendem a ocorrer na presença de baixas contagens de
linfócitos CD
4
+. A artrite séptica e a polimiosite podem ser
observadas. Em geral, o quadro clínico e a resposta à tera-
pia são similares aos dos pacientes sem infecção pelo HIV.
Os microrganismos causadores também são similares aos
encontrados em populações HIV negativas, sendo o S.
aureus o agente etiológico mais comum.
A maioria dos pacientes com artrite associada a vírus
responde bem à terapia antiinflamatória e analgésica.
Agentes antiinflamatórios de segunda linha e agentes imu-
nossupressores, incluindo esteróides, metotrexato, azatio-
prina ou ciclosporina, podem precisar ser usados naque-
les casos refratários a terapia convencional.
Outros vírus que menos comumente causam artralgias
e artrite incluem o vírus do herpes zoster, citomegalovírus,
vírus Epstein-Barr, ecovírus, adenovírus e coxsackievírus.
Os vírus Chi-Kunguya, O’nyong-nyong e Ross River são
alfavírus responsáveis por importantes epidemias de
poliartrite febril na África, na Austrália, na Europa e na
América Latina
FORMAS DIVERSAS DE ARTRITES
INFECCIOSAS
ARTRITE POR M ICOPLASMA
A monoartrite ou oligoartrite induzida por micoplas-
mas é relativamente comum em crianças e em pacientes
imunocomprometidos, particularmente naqueles com aga-
maglobulinemia. A prevalência exata da artrite relaciona-
da com micoplasmas é desconhecida.
DOENÇA DE LYME
A artrite é a manifestação clínica mais comum da in-
fecção tardia (persistente) ou estágio 3. A articulação do
joelho é envolvida em quase todos os casos. O envolvimen-
to articular tipo artrite reumatóide ou simétrico em asso-
ciação ao HLA-DR4 geralmente não responde a antibioti-
coterapia. O diagnóstico laboratorial é baseado em técnicas
sorológicas. O tratamento com antibióticos apropriados é
eficaz na maioria dos pacientes com o diagnóstico corre-
to. Os fatores de risco identificados que levam ao fracas-
so da antibioticoterapia incluem a idade mais velha no
momento do diagnóstico e a administração prévia de es-
teróides intra-articulares. Alguns casos são refratários à te-
rapia convencional e, nesses pacientes, modalidades mais
recentes como vacinação podem ser necessárias.
ARTRITE TUBERCULOSA
Tanto a tuberculose pulmonar como a extrapulmonar exi-
biram um ressurgimento nos últimos anos. A principal razão
disso é a pandemia pelo HIV, considerando que este afeta es-
pecificamente a imunidade celular, que é a primeira linha de
defesa contra a tuberculose. O envolvimento pulmonar ativo
freqüentemente não é detectado, mas o teste cutâneo do PPD
em geral é positivo. As evidências histológicas diretas e a cul-
tura do líquido sinovial são necessárias ao diagnóstico – par-
ticularmente em pacientes que apresentam monoartrite ou
oligoartrite crônica de grandes articulações não responsiva a
terapia antiinflamatória convencional. A artrite tuberculosa é
uma complicação potencial em pacientes com AR e que es-
tão sendo tratados com agentes biológicos mais recentes
como os inibidores do TNF-α. O envolvimento articular por
Mycobacterium atípico deve ser considerado em pacientes
imunocomprometidos após injeções intra-articulares repeti-
das de esteróides e em certas ocupações (por exemplo, pes-
cador). A terapia de longo prazo com isoniazida, etambutol
e/ou rifampicina está indicada.
SÍFILIS
O envolvimento articular pode ocorrer em qualquer
estágio da sífilis congênita, secundária e terciária. Ela tam-
bém pode apresentar-se em associação à infecção pelo HIV.
Um amplo espectro clínico é encontrado incluindo osteo-
condrite, osteíte, periostite e hidrartrose bilateral, geral-
mente envolvendo os joelhos e as articulações indolores
(articulações de Clutton) em crianças com sífilis congêni-
ta. A poliartralgia, a poliartrite e a tenossinovite (não tão
comum ou dolorosa como na infecção gonocócica disse-
minada), sacroileíte unilateral e espondilite podem ocor-
rer em pacientes com sífilis secundária. As articulações de
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Charcot, a artrite gomosa, a osteíte e a artrite crônica podem
ser encontradas em pacientes com sífilis terciária. O diag-
nóstico pode ser difícil, especialmente na vigência de infec-
ção pelo HIV, no qual a análise sorológica repetida freqüen-
temente é necessária. A penicilina é o agente de escolha na
artrite sifilítica e em geral ela fornece bons resultados.
ARTRITES FÚNGICAS
O envolvimento musculoesquelético secundário a in-
fecção fúngica é uma ocorrência rara, embora uma inci-
dência aumentada de infecções fúngicas patogênicas e
oportunistas e o surgimento de novas espécies, particular-
mente em pacientes imunossuprimidos, tenham sido des-
critas. O curso clínico e o diagnóstico tardio são comuns.
O uso de agentes biológicos, como os inibidores da TNF-α,
também pode ser acompanhado por infecção fúngica sis-
têmica, inclusive articular. Por conseguinte, a possibilida-
de de artrite fúngica deve ser mantida em mente quando
se trata pacientes dessa maneira.
Os fungos que mais comumente afetam o sistema
musculoesquelético são o Coccidioides immitis, Histoplasrna
capsulatum, Blastomyces dermatitides, Sporothrix schenckíi, e
em pacientes imunocomprometidos, Candida, Aspergillus,
Cryptococcus e Hístoplasma. O diagnóstico exige identificação
de outros microrganismos no tecido sinovial ou isolamento
do líquido sinovial ou tecido. A terapia de longo prazo com
anfotericina-ß e agentes antimicóticos mais recentes com ou
sem desbridamento cirúrgico é freqüentemente eficaz.
ARTRITE E INFECÇÃO CRÔNICA POR
MYCOBACTERIUM LEPRAE
Existem dois tipos clássicos de artrite relacionada à le-
pra. Uma artrite crônica progressiva relacionada à doença
e uma forma reacional ligada a tratamento ou a manifes-
tação clínica eritema nodosum leprae. Os mecanismos pe-
los quais o micróbio pode induzir artrite a distância são
ainda desconhecidos em sua grande parte, podendo ocor-
rer ou por infiltração direta do tecido ou pela presença de
fenômenos autoimunes. As manifestações articulares são
infreqûentes nas formas clínicas da doença, prevalecendo
o quadro neurológico e cutâneo. O uso de corticóides tem
sido mencionado como ligado à reativação e possível causa
de artrite.
RUMOS FUTUROS
O microrganismo infectante é detectável por técnicas
de cultura de rotina ou coloração pelo método de Gram
em apenas 50% dos casos de artrite séptica. Por isso exis-
te a necessidade do desenvolvimento de métodos rápidos
e sensíveis para identificação e suscetibilidade antimicro-
biana dos microrganismos responsáveis, inclusive a análise
por RCP e do DNA. O tratamento da artrite séptica preci-
sa ser completamente definido, particularmente quanto às
duração e às vias de administração dos antibióticos e quan-
to ao tipo de drenagem. O desenvolvimento de outras téc-
nicas diagnósticas por imagem capazes de discriminar en-
tre a infecção e a inflamação estéril é necessário para um
melhor diagnóstico.
BIBLIOGRAFIA
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