62 Exposição Ocupacional a Material Biológico Potencialmente Contaminado

Prévia do material em texto

Capítulo 62 591
Alcyone Artioli Machado
Iris Ricardo Rossim
 Exposição Ocupacional a Material
Biológico Potencialmente Contaminado 6262
INTRODUÇÃO
Embora o risco de adquirir um agente infeccioso atra-
vés de cuidados dispensados a um paciente portador de
um microrganismo qualquer (vírus, bactérias e outros
agentes) ou pelo contato com o sangue e outros fluidos
corporais fosse bem conhecido e sempre existisse, foi so-
mente após a descoberta do vírus da imunodeficiência hu-
mana (HIV) como o causador da síndrome da imunode-
ficiência adquirida (AIDS) e o conhecimento do seu
principal modo de transmissão que importantes esforços
foram realizados no sentido de reduzir os acidentes de ex-
posição ao sangue (AES).
O risco de se adquirir um agente infeccioso através de
um acidente ocupacional é dependente de uma série de fa-
tores, desde a fase evolutiva da infecção no paciente-fon-
te, tipo de cepa que ele possua, até em que circunstâncias
o acidente ocorreu, se foi em pele lesada ou não, em
mucosa, se ocorreu com objetos cortantes ou perfurantes
e se havia o uso de barreiras protetoras.
Dentre os fluidos corporais, tem-se reconhecido o san-
gue como o mais importante veículo de transmissão
ocupacional dos vírus da hepatite B (VHB), do vírus da he-
patite C (VHC) e em especial do vírus da imunodeficiência
humana (HIV), entre outros. Assim abordaremos neste tex-
to apenas o risco de contaminação pelo HIV, VHB, VHC e
respectivas medidas profiláticas e de prevenção.
EPIDEMIOLOGIA
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
recomendam, desde 1987, que todos os hospitais tenham
uma comissão de controle de infecção. Nesse sentido fo-
ram criadas Normas de Precauções Universais (NPU) para
prevenção destes acidentes, que incluem: o uso de equipa-
mentos de proteção individual (EPI) e dispositivos para
descarte de materiais perfurocortantes. Em 1996, o CDC
publicou uma atualização das práticas de controle de in-
fecções hospitalares, englobando a categoria de isolamento
de substâncias corporais e as Precauções Universais no
conceito de “Precauções Básicas ou Precauções-padrão”,
mais abrangentes que Precauções Universais. Estas medi-
das diminuiriam a possibilidade da infecção, porém não a
eliminaram, sendo necessárias a padronização de condu-
tas no tratamento de material contaminado e medidas
profiláticas pós-exposição, que, se aplicadas em tempo
hábil e de maneira eficaz, reduzem o risco de infecção
ocupacional. Todo profissional da saúde deveria assumir
que qualquer doente é potencialmente contaminado e, ao
contato com sangue ou outros fluidos corporais deste,
pode haver transmissão de agentes infecciosos e perigosos
à saúde, advogando o uso de luvas quando do contato com
mucosas ou pele não intacta de todo paciente, devendo-se
proteger previamente, com barreiras adequadas, quando
da manipulação de qualquer fluido corporal. Apesar des-
sas normas, muitos profissionais não as utilizam, sob di-
ferentes pretextos. É estimado que 20 a 37% dos AES po-
deriam ser evitados se as vítimas tivessem observado as
precauções universais.
O estudo sistemático da ocorrência de exposições
ocupacionais a materiais potencialmente infectantes é de
extrema importância para a adoção de medidas efetivas para
o controle das doenças que acometem os profissionais da
saúde, bem como o seguimento clínico e laboratorial daque-
les potencialmente infectados, visando identificar precoce-
mente a infecção e tratá-la quando indicado. Independente-
mente do nível de complexidade em que os profissionais da
saúde estejam envolvidos, a instituição de medidas preven-
tivas e de biossegurança tornou-se obrigatória.
É sabido que a freqüência de AES em profissionais da
saúde varia de acordo com a ocupação, os procedimentos
realizados e as medidas preventivas efetuadas.
592 Capítulo 62
Vários sistemas de vigilância de acidentes ocupacionais
com material biológico foram iniciados em diferentes paí-
ses principalmente após a epidemia da AIDS, no início dos
anos 1980. O primeiro sistema de vigilância de exposição
a material biológico entre profissionais de saúde foi criado
pelo CDC em 1983 – “The CDC cooperative needlestick
surveillance group”. Aproximadamente 100 serviços partici-
param durante o período de 1983 a 1998. O sistema foi en-
cerrado tendo em vista a criação do NaSH (National
Surveillance System for Hospital Health Care Workers) pelo
CDC em 1995, com o intuito de ser um sistema de vigilân-
cia mais abrangente, incluindo diferentes aspectos de saú-
de ocupacional dos profissionais de saúde como vacinações
e exposições a doenças imunopreveníveis.
Um outro programa de vigilância nacional dos hospitais
americanos foi iniciado em 1992, com a implantação do sis-
tema padronizado denominado EPINet – Exposure
Prevention Information Network, um sistema amplamente
utilizado nos EUA e adaptado para diversos outros países.
No Brasil, não há estabelecido, até o momento, nenhum
sistema de vigilância de acidentes de trabalho com mate-
rial biológico em nível nacional. Somente a partir do ano
de 1998, a transmissão ocupacional do HIV, por exemplo,
como categoria de exposição específica, foi incluída na fi-
cha de notificação de casos de AIDS.
Alguns trabalhos têm sido conduzidos no sentido de
verificar quais as categorias profissionais mais expostas ao
risco de acidentes durante o exercício de suas funções.
Vários estudos apontam o acidente perfurocortante, em
especial pelo reencape de agulha, como a principal causa
de AES.
A subnotificação ocorre não só para acidentes em pele,
mas também em mucosa e percutânea, por diferentes fato-
res, fazendo com que os dados do sistema de vigilância
não reflitam adequadamente a extensão da transmissão
ocupacional, o que representa a maior limitação dos estu-
dos de soroprevalência em profissionais da saúde.
Deve ser lembrado que o potencial contagiante de um
paciente é máximo quando da primoinfecção, e nesse pe-
ríodo podem não haver quaisquer sintoma e/ou sinal ou
informação sorológica detectáveis. Por vezes, ele pode re-
correr a cuidados de um profissional da saúde e, eventual-
mente, ser um paciente índice de acidente ocupacional.
RISCO PARA AQUISIÇÃO
OCUPACIONAL DO VÍRUS DA
IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
A possibilidade de transmissão do HIV através de aci-
dente ocupacional com material potencialmente contami-
nado teve profundo impacto sobre a rotina dos trabalha-
dores nos meios de assistência à saúde e hoje constituem
um grave problema de saúde pública.
Desde o primeiro caso documentado, em 1984, de in-
fecção pelo HIV após acidente ocupacional, vários outros
casos de sorococonversão no contexto da exposição ocupa-
cional a sangue foram reportados ao CDC, sendo que em
1995 foi publicado o primeiro estudo mostrando a diminui-
ção do risco de transmissão com o uso de zidovudina (AZT).
Com base nesse estudo, o Serviço de Saúde Pública dos EUA
recomenda, desde 1996, o uso de anti-retrovirais (ARV)
como profilaxia, com duas ou três drogas, dependendo da
situação e conforme o tipo de exposição.
Em estudos prospectivos com profissionais da saúde
determinou-se que o risco de contaminação com HIV após
exposição percutânea a material biológico contendo san-
gue é de 0,3% (95% de intervalo de confiança, 0,2 a 0,5) e
após a exposição de membrana mucosa é de 0,09% (95%
de intervalo de confiança, 0,006 a 0,5). Apesar da transmis-
são através de pele intacta já ter sido documentada, estima-
se que tal risco é menor que o da exposição das membra-
nas mucosas, bem como o risco de transmissão via fluidos
ou tecidos que não o sangue contaminado.
Apesar do risco de se adquirir o HIV por acidente
ocupacional não ser elevado, ele não é desprezível. O pano-
rama mundial dos casos de infecção pelo HIV entre os pro-
fissionais da saúde, segundo dados disponíveis até dezem-
bro de 2001, era de 264 casos, 94 deles documentadose
170 considerados como de possível transmissão ocupa-
cional. Dentre os casos documentados, a grande maioria,
55,4%, ocorreu nos Estados Unidos, sendo 57 documenta-
dos e 138 possíveis, 11,7% na França, 4,2% na Inglaterra,
4,4% na Austrália, 5,3% na Itália, 5,3% na Espanha, 3,2%
na África do Sul e o restante distribuídos por outros paí-
ses (disponível em http://www.cdc.gov/ncidod/hip/BLOOD/
hivpersonnel.htm).
O primeiro caso de AIDS ocupacional relatado no Bra-
sil ocorreu em 1994, com uma auxiliar de enfermagem,
sendo reconhecido pelo Ministério do Trabalho do Brasil
conforme ofício n.o 141/99 da Secretaria de Estado da Saú-
de de São Paulo.
Diversos fatores relacionam-se à maior probabilidade
de transmissão, são eles: material com sangue visível do
paciente-fonte; procedimento que envolve material direta-
mente introduzido em veia ou artéria do paciente-fonte;
ferimento profundo; e paciente-fonte que morre após dois
meses da exposição (refletindo provavelmente maior car-
ga viral ou outros fatores como cepas indutoras de sincício
do HIV) (Tabela 62.1).
Cabe lembrar que é possível a transmissão do HIV mes-
mo de indivíduos com carga viral indetectável, visto que
este teste detecta somente vírus livres no plasma e há célu-
las com infecção latente que podem transmitir a infecção.
Um estudo demonstrou que acidentes profundos e com
maior quantidade de sangue oferecem mais risco que a
magnitude da carga viral em si.
MEDIDAS PROFILÁTICAS
As medidas específicas para a profilaxia da aquisição
do HIV incluem a recomendação de quimioprofilaxia com
anti-retrovirais (ARV) pós-exposição ocupacional). A indi-
cação do uso de ARV deve ser baseada em uma avaliação
criteriosa acerca do risco de transmissão do HIV, conside-
rando as circunstâncias e o tipo de acidente, o esperado
benefício e eventuais efeitos colaterais da medicação ins-
tituída e que a cepa infectante seja suscetível ao regime
terapêutico utilizado.
Os benefícios da profilaxia pós-exposição (PEP) são
inferidos por evidências indiretas, seja por recentes estu-
Capítulo 62 593
dos em animais, demonstrando que o uso de ARV como
PEP nestes modelos, durante 28 dias, pode prevenir a in-
fecção pelo vírus da imunodeficiência símea (SIV), seja
através de estudos clínicos de transmissão perinatal do HIV
em que se usou profilaxia com ARV. Embora os dados se-
jam encorajadores, é claro que mesmo que haja benefício
com o tratamento pós-exposição, a proteção não é absolu-
ta, sendo reportados casos de soroconversão embora tenha
havido uso de PEP. Vários fatores podem ter contribuído
para a falha do tratamento, desde falta de eficácia da me-
dicação ARV até provável resistência do vírus às drogas.
Os critérios de gravidade na avaliação do risco do aci-
dente dependem do volume de sangue e da quantidade de
vírus presente, sendo considerados graves os acidentes que
envolvem juntos grande volume de sangue (lesão profunda,
agulha oca utilizada em artéria ou veia) e sangue com alto
título de HIV (paciente-fonte em fase aguda ou de AIDS).
O Ministério da Saúde do Brasil, para tratamento do
profissional da saúde acidentado, divide o risco baseado
no material envolvido em:
• Material biológico de risco: sangue ou qualquer fluido
orgânico contendo sangue, secreção vaginal, sêmen e
tecidos;
• Material biológico de risco indeterminado: líquidos de
serosas (pleura, peritônio e pericárdio), líquido
amniótico, líquor, líquido articular e saliva (em ambi-
entes odontológicos). Estes casos requerem avaliação
de forma individual;
• Material com quantidade concentrada do HIV: laborató-
rios de pesquisa com culturas de vírus em grande quan-
tidade. Estes casos requerem avaliação clínica para de-
finir a necessidade de quimioprofilaxia;
• Mordedura: considerada de risco se envolver sangue;
• Material biológico sem risco de transmissão: suor, lágri-
ma, fezes, urina, saliva (exceto em ambientes odonto-
lógicos). Nestes casos não se recomenda nem profi-
laxia nem acompanhamento sorológico.
O intervalo entre o começo da viremia e a detecção de
anticorpos contra o HIV, com o uso dos rotineiros testes
imunoenzimáticos (ELISA) para HIV existentes, é no má-
ximo de alguns dias. Assim, se o resultado do teste para
HIV do paciente-fonte for negativo, supõe-se que o risco de
transmissão é zero, a menos que o paciente tenha fatores
de risco para infecção pelo HIV ou os achados clínicos se-
jam compatíveis com infecção aguda (febre, faringite,
linfoadenopatia, lesões maculopapulares e indisposição,
por exemplo). Em situações que envolvam acidentes com
paciente-fonte com sorologia anti-HIV desconhecida ou
paciente-fonte desconhecido (material encontrado no lixo,
em áreas de expurgo ou outros) levando em consideração
a origem do material (áreas de risco como serviços de
emergência, centro cirúrgico, diálise, entre outros) deve ser
avaliada a possibilidade de risco ao HIV.
O uso do teste rápido pode reduzir o tempo necessário
para excluir infecção pelo HIV para alguns minutos. Geral-
mente este teste tem boa sensibilidade e especificidade, esta
última mais baixa que a primeira, devendo ser usado uni-
camente para o paciente-fonte, uma vez que resultado fal-
so-positivo pode ocorrer. Embora tenha uma boa correlação
com o ELISA, jamais prescindir a sua realização. Os testes
rápidos são interessantes na medida em que minimizam o
uso de ARV e a conseqüente exposição aos seus efeitos
colaterais e diminuem a ansiedade do profissional de saú-
de em se imaginar contaminado até o resultado final do
ELISA. Os testes rápidos não são definitivos para o diagnós-
tico da infecção no paciente-fonte, devendo o resultado fi-
nal ser fornecido apenas após a realização do teste anti-HIV
(ELISA). Não está indicada quantificação do RNA viral (car-
ga viral) para diagnóstico de infecção pelo HIV no pacien-
te-fonte, pois estes testes não foram validados para este fim.
Agulhas de sutura não são consideradas fontes de infec-
ção, mas infecção ocupacional pelo HIV tem sido reporta-
da em cirurgiões. Exposição de pele intacta a sangue con-
taminado não tem sido identificada como risco para
transmissão do HIV. Risco associado à mordida não é
quantificado, mas a vítima e aquele que a causou devem ser
avaliados para a possibilidade de infecção. O risco nesses
casos é extremamente baixo, a não ser que haja sangue na
saliva de quem causou a mordida. O acidente pode ser
considerado como exposição de mucosa se houver picada
ou furo causados pela mordida.
Segundo recomendações do Ministério da Saúde, em
relação à exposição ocupacional a material biológico,
quando a quimioprofilaxia for indicada, deverá ser inicia-
da, preferencialmente, nas primeiras duas horas após o
acidente, tendo duração de quatro semanas, ou até que se
tenha o resultado da sorologia do paciente-fonte.
Considerando os critérios de gravidade, o Ministério da
Saúde do Brasil preconiza um fluxograma para a avaliação do
acidente e conseqüente indicação para a quimioprofilaxia
do HIV.
Tabela 62.1
Fatores de Risco de Transmissão do HIV em Caso de Acidente de Exposição ao Sangue em Profissionais da Saúde
Fatores de Risco OR Ajustadas* I.C. a 95%
Lesão profunda 16,1 6,1 a 44,6
Sangue visível sobre o material 5,2 1,8 a 17,7
Ferimento com agulha que estava inserida na veia ou artéria do paciente 5,1 1,9 a 14,8
Paciente-fonte com doença terminal 6,4 2,2 a 18,9
Uso de AZT 0,21 0,06 a 0,57
*OR = odds ratio (todas significantes); I.C. = intervalo de confiança.
Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention6.
594 Capítulo 62
Na hipótese de ser indicada a quimioprofilaxia, o traba-
lhador acidentado deverá receber informações quanto à pos-
sibilidade dos medicamentos causarem efeitos colaterais.
Cerca de 50% dos profissionais que fazem uso de ARV
em PEP relatam efeitos adversos, e cerca de um terço in-
terrompem o uso como resultado disto.Muitos desses efei-
tos não são graves e podem ser manejados. Na maioria são
náuseas e vômitos, sendo mais graves quando do uso do
regime expandido (três drogas). Nefrolitíase, hepatite,
hiperglicemia, pancitopenia e erupções cutâneas têm sido
relatadas. Das drogas, a nevirapina tem demonstrado pro-
vocar efeitos mais graves, não sendo atualmente recomen-
dada em PEP. O efavirenz (EFV) não deve ser instituído
durante a gravidez devido ao risco de teratogeni-cidade. O
indinavir (IND) não é recomendado para uso em final de
gestação devido ao risco de hiperbilirrubine-mia para o
recém-nascido.
Ocorrência de 30% de afastamentos ao trabalho devi-
do aos efeitos colaterais do inibidor de protease usado no
regime profilático para o HIV foi registrado em estudo re-
cente, no qual 13 de 28 profissionais necessitaram mudar
ou interromper o uso da terapia devido à intolerância.
O trabalho de Staszewski et al., 1999, mostrou uma me-
lhor eficácia do regime zidovudina (AZT) e lamivudina
(3TC), EFV em relação ao regime AZT, 3TC, IDN em in-
divíduos infectados pelo HIV-1, salientando especialmen-
te a descontinuidade do tratamento, devido aos efeitos
colaterais nos pacientes em uso do regime que incluía
IDN, quando comparado ao regime com EFV (43% e 27%,
respectivamente). O uso de inibidores da transcriptase
reversa não nucleosídeos, como o EFV, talvez possa ser uma
alternativa nos casos da terapia profilática pós-acidente
com material potencialmente contaminado pelo HIV.
É importante ressaltar que, embora poucos estudos te-
nham sido conduzidos no sentido de avaliar a adesão e o
seguimento proposto para profilaxia ARV após exposição
acidental, pelo profissional de saúde, tem sido mostrado
que a adesão é geralmente baixa. Talvez isso se deva ao fato
de que, após o pânico inicial gerado no momento do aci-
dente ser superado, abre-se caminho para uma nova cons-
trução dos sentimentos anteriores ao acidente.
Recentemente tem sido relatada resistência aos ARV, em
especial em pacientes com progressão clínica da doença,
aumento quantitativo de título de RNA viral em plasma e
declínio na contagem de células CD
4
+. Infelizmente apenas
estes dados não são suficientes para confirmar resistência ao
vírus e dados de fenotipagem e genotipagem são raramente
disponíveis em tempo para guiar a decisão da terapia
profilática. Se há informação recente sobre resistência aos
ARV (genotipagem, por exemplo) podemos ajustar a PEP
para incluir ao menos duas drogas às quais o vírus seja sus-
cetível. Se a informação não for disponível podemos, em
último caso, instituir para o profissional acidentado a tera-
pia que o paciente-fonte estiver usando no momento.
RISCO PARA AQUISIÇÃO
OCUPACIONAL DO VÍRUS DA
HEPATITE B
Não é somente o HIV que pode ser transmitido quan-
do da ocorrência de um AES. Entre os diferentes agentes,
o vírus da hepatite B (VHB) ocupa um lugar de destaque,
uma vez que é 100 vezes mais transmissível que o HIV, sen-
do o único prevenível através da vacinação. A probabilida-
de de infecção pelo VHB após exposição percutânea pode
atingir até 40% em exposições em que o paciente-fonte
apresente sorologia HBsAg reativa. O VHB sobrevive no
sangue seco à temperatura ambiente, em superfícies
ambientais, por pelo menos uma semana. O contato dire-
to de mucosas e pele não íntegra pode transmitir o vírus.
No Brasil, a vacina para hepatite B é recomendada para
todo profissional da saúde. É uma vacina extremamente
eficaz, havendo 90 a 95% de resposta vacinal em adultos
imunocompetentes, e não apresenta toxicidade, tendo
como possíveis redutores da eficácia o aumento da idade,
a obesidade, o sexo masculino e o hábito de fumar. Os efei-
tos colaterais são raros; na grande maioria das vezes dor
discreta no local da aplicação, febre e, excepcionalmente,
fenômenos alérgicos. São recomendadas para adultos do-
ses de 10 a 20 µg (1 mL) de HBsAg/mL, via intramuscular,
no deltóide. O intervalo entre as doses deverá ser de zero,
um e seis meses. Profissionais que tenham interrompido o
esquema após a primeira dose deverão realizar a segunda
dose logo que possível e a terceira dose com intervalo de
pelo menos dois meses da dose anterior. Se o profissional
interrompeu o esquema após a segunda dose, deverá rea-
lizar a terceira tão logo seja possível. É recomendada a re-
alização de teste sorológico (anti-HBsAg) após a vacinação,
com um a dois meses após a última dose, e para aqueles
profissionais com esquemas incompletos, com um a seis
meses após a última dose, para confirmação da presença
de anticorpos protetores. Gravidez e lacta-ção não são con-
tra-indicações para a vacinação.
A questão da duração da imunidade após vacina de he-
patite B foi motivo de numerosos estudos desde seu
licenciamento em 1982. O declínio nos títulos do
anticorpo da superfície do vírus (anti-HBsAg) ocorre e foi
bem quantificado em vários trabalhos: em geral é mais rá-
pido após 12 meses da terceira dose e depois a queda é gra-
dual. Entre adultos vacinados o declínio do anti-HBsAg
para títulos inferiores a 10 UI/mL é de 7 a 50% após cinco
anos, e de 30 a 60% após nove a 11 anos. Porém, nenhum
estudo reportou casos de hepatite B entre vacinados res-
pondedores, apesar de alguns detectarem infecção assinto-
mática por testes sorológicos, que reverteu totalmente. Acre-
dita-se que esta infecção clinicamente inaparente não leva
à infecção persistente. Estas exposições, que podem ocorrer
após a vacinação quando o título caiu abaixo de 10 UI/mL
seriam abortadas pela excelente resposta anamnéstica obser-
vada após a reexposição. Deste modo, hoje é um consenso
que, após uma série completa de vacinação, tendo apresen-
tado resposta comprovada (título de anti-HBsAg = 10 mL/U),
não é necessário repetir sorologias periódicas nem tam-
pouco revacinação. Se o profissional não respondeu à pri-
meira série de vacina, deve realizar uma segunda série,
com chance de resposta de até 60%. Caso persista a falta
de resposta, não é recomendada a revacinação. Nesta si-
tuação, caso o profissional venha a sofrer um AES com
fonte sabidamente positiva para VHB (HbsAg), devem ser
administradas duas doses da imunoglobulina humana con-
tra hepatite B, com intervalo de um mês entre as doses.
Quando de exposição percutânea ou mucosa a sangue
ou material contendo sangue com paciente-fonte sabida-
Capítulo 62 595
mente positivo para VHB (HbsAg) ou desconhecido com
risco (politransfundido, com cirrose, em hemodiálise,
soropositivo para HIV, usuário de droga), se o profissional
for não vacinado ou vacinação incompleta, aplica-se uma
dose (0,06 mL/kg, IM) de imunoglobulina humana contra
hepatite B e inicia-se ou completa-se a vacinação. Se o pro-
fissional é vacinado porém não sabe sua resposta vacinal,
deve-se proceder ao teste anti-Hbs; havendo resposta ade-
quada, não imunizar; sem resposta, aplicar uma dose (0,06
mL/kg, IM) de imunoglobulina humana contra hepatite B
e revacinar. Se não for possível realizar o teste, indica-se
uma dose de imunoglobulina e uma dose de vacina contra
hepatite B.
A Tabela 62.2 especifica as situações e condutas frente
a exposição com risco para hepatite B.
RISCO PARA AQUISIÇÃO
OCUPACIONAL DO VÍRUS DA
HEPATITE C
O risco para a hepatite C é da ordem de 1% a 10%. A
exposição de mucosa é rara e ainda não foram identifica-
dos casos de transmissão pela pele mesmo não íntegra.
Dados epidemiológicos sugerem que a contaminação
ambiental com sangue não apresenta risco de transmissão,
com exceção dos centros de hemodiálise. O risco de trans-
missão por outros fluidos não está quantificado, mas é apa-
rentemente baixo.
Deve ser lembrado que não há, até o momento, qual-
quer tratamento ou vacina para o VHC, restando apenas o
uso adequado de EPI.
Caso o paciente-fonte seja positivo para o VHC, o pro-
fissional acidentado deverá realizar seguimento clínico e
sorológico por um ano. Deve-se monitorizaro nível de
anticorpos para o vírus C e as enzimas hepáticas (aspar-
tatoaminotransferase, alaminaminotransferase), realizando
com 45 dias, três meses, seis meses e um ano do acidente
da exposição. Caso o profissional apresente alterações des-
ses parâmetros, devemos investigar a presença do vírus
através de métodos moleculares (reação de cadeia de
polimerase-PCR); se positivo, o profissional deverá realizar
seguimento com especialista para avaliação e eventual iní-
cio de terapia específica.
Não há necessidade de restringir as atividades do pro-
fissional exposto.
CONDUTAS ADICIONAIS
Durante o período de seguimento no profissional cuja
fonte do acidente tiver sido positiva para HIV e/ou VHB e/
ou VHC, deve ser feita prevenção através do uso de preser-
vativos nas relações sexuais, ele não deverá doar sangue,
órgãos, sêmen, tecidos, fluidos biológicos nem comparti-
lhar seringas ou agulhas. No caso de mulheres que estejam
amamentando, esta atividade deverá ser suspensa, dado o
risco de contaminação da criança através do leite materno,
e a profissional ainda ficará “impedida” de engravidar du-
rante este período de observação. Essa medidas devem ser
instituídas até a demonstração de que não houve sorocon-
versão no período de até seis meses. Paralelo a isto, há os
efeitos colaterais dos medicamentos necessários para ini-
bir a contaminação pelo HIV.
As ocorrências de acidentes devem ser notificados atra-
vés de cadastramento, que pode ser feito via Internet, por
meio do documento denominado Comunicação de Acidente
de Trabalho (CAT). O preenchimento da CAT é de extrema
importância e deve ser feito pelo setor de pessoal da empre-
sa ou pelo empregador. Na falta da comunicação por parte
da empresa, o próprio segurado acidentado, seus dependen-
tes ou o médico que o atendeu podem preencher a CAT.
Para cadastrar a Comunicação de Acidente de Trabalho –
CAT no INSS, basta que o responsável pelo preenchimento
da CAT acesse a página da Previdência na Internet (www.
previdenciasocial.gov.br, http://www.previdenciasocial.
gov.br), clique no link “Serviços”, opção “Empresas” e, em
seguida, em “Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT”
(http://www.dataprev.gov.br/servicos/cat/cat.shtm).
Tabela 62.2
Recomendações para Profilaxia de Hepatite B após Exposição Ocupacional a Material Biológico
Profissional de Saúde Exposto Paciente-fonte HbsAg Positivo Paciente-fonte HbsAg Paciente-fonte HbsAg Negativo
ou Desconhecido com Risco Desconhecido sem Risco
Não vacinado ou Uma dose de IGH, iniciar Iniciar ou completar vacinação Iniciar ou completar vacinação
vacinação incompleta ou completar vacinação
Vacinado com resposta Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica
conhecida e adequada*
Vacinado sem resposta Uma dose de IGH e revacinar Revacinar Revacinar
adequada** ou duas doses de IGH
Vacinado com resposta Fazer anti-HBs***, com resposta Fazer anti-HBs; com resposta Nenhuma medida específica
não conhecida adequada* não imunizar; sem adequada* não imunizar;
resposta adequada**: uma dose sem resposta adequada**
de IGH e revacinar; duas revacinar
doses de IGH****
IGH: imunoglobulina humana contra hepatite B; *anti-HBsAg ≥ 10 UI/mL; ** anti-HBsAg ≤ 10 UI/mL *** Na impossibilidade de indicar o teste
anti-HBs fazer uma dose de IGH + uma dose de vacina contra a hepatite para o profissional acidentado; ****Para profissionais que mesmo revacinados
continuam sem resposta adequada: intervalo entre as doses de um mês.
Adaptado Brasil - Ministério da Saúde4 e Centro de Vigilância Epidemiológica8.
596 Capítulo 62
COMENTÁRIOS FINAIS
O episódio de acidente com material biológico é sem-
pre um evento que envolve estresse, dada a possibilidade
de se adquirir um vírus ou doença muitas vezes letal. O in-
divíduo que prestar o primeiro atendimento ao acidenta-
do deve ter a sensibilidade de perceber isto e procurar tran-
qüilizar o profissional. Há relatos de casos de suicídio após
AES, e quadros psiquiátricos prévios podem ser exacerba-
dos pelo evento.
Muitas das subnotificações são devidas à angústia de
se declarar contaminado, mas, muitas vezes, é pelo não
conhecimento da existência da possibilidade de um tra-
tamento.
A falta de informação, a angústia da incerteza da con-
taminação, o medo de ser “rotulado” de soropositivo e com
isso ser excluído do meio social e/ou demitido levam o
profissional de saúde a não seguir adequadamente o trata-
mento quando este é prescrito.
Provavelmente, aqueles que já se acidentaram se apro-
ximam um pouco mais do universo de representação do
papel do profissional do ponto de vista do paciente, e en-
tão fica mais clara a importância deste papel para a manu-
tenção do vínculo com a vida, principalmente nos primei-
ros momentos. Neste sentido é preciso pensar em quais as
possíveis repercussões negativas do acidente, tanto no que
se refere aos aspectos práticos (exames, medicamentos,
profilaxias em geral) quanto a toda sua implicação psico-
lógica e social.
As reações dos profissionais que se acidentam de-
monstram o impacto do acidente no ambiente familiar,
não penalizando apenas o profissional, mas havendo
uma extensão à esfera familiar, aumentando seu sofri-
mento.
A educação continuada, o treinamento, a mudança de
prática de trabalho e o acesso a dispositivos de segurança
factíveis e práticos (a exemplo dos contentores de agulhas)
são alguns dos aspectos que devem ser cada vez mais re-
forçados.
A aplicação de medidas universais e a aquisição de
materiais de proteção não são suficientes para garantir a
segurança. Faz-se necessária a aceitação por parte do pro-
fissional de uma estratégia preventiva, que implica no-
tadamente uma reflexão sobre seus gestos e as causas de
acidentes, ou seja, de uma organização satisfatória do tra-
balho.
Há a crença de que a pressa pode ser uma das causas
de acidentes ocupacionais; contudo esta contingência pa-
rece estar associada a outras dificuldades verificadas no
setting de trabalho, como o número insuficiente de fun-
cionários, a negligência dos equipamentos de proteção em
função do tempo, a conduta inadequada no descarte de
materiais e as dificuldades do trabalho em equipe, con-
tingências essas observadas por Rissi. Cabe ressaltar que
o uso correto e sistemático das Precauções Universais
(PU), assim como do Equipamento de Proteção Individu-
al (EPI) é de suma importância para que o acidente seja
evitado.
Atualmente estão disponíveis na Internet várias pá-
ginas que possuem grupos de discussão ou espaço para
esclarecimento de dúvidas e que oferecem também exten-
sa literatura: http://www.riscobiologico.org, http://
www.nedlestick. mednet.ucla.edu, http://www.cdc.gov/
hepatitis.
SUGESTÃO DE ROTEIRO DE
COMO PROCEDER EM CASO DE
ACIDENTE COM MATERIAL
BIOLÓGICO POTENCIALMENTE
CONTAMINADO
Para o profissional de saúde acidentado:
1. Mantenha a calma, o seu acidente pode ser de baixís-
simo risco, em especial se não estiver envolvido sangue
ou for com pele íntegra ou usando luvas.
2. Não esprema o local ou coloque material abrasivo, não
escove, isso poderá facilitar penetração do material/
agente que tenha entrado em contato com a pele. Lave
o local com água e sabão. Se for mucosa lave com água
ou soro fisiológico em abundância.
3. Procure o serviço mais próximo do seu local de tra-
balho onde possa ser avaliado o tipo de acidente e
o real risco. Geralmente isso pode ser prestado no
próprio local onde você trabalha ou na unidade bá-
sica.
Para o médico que prestará a assistência ao acidentado:
1. Tranqüilize o profissional. A grande maioria dos aci-
dentes envolve risco baixo de contaminação.
2. Avalie se o profissional estava portando algum equi-
pamento de proteção individual (luvas, óculos), se
possui a vacina para hepatite B e sabe seu estado de
imunidade.
3. Busque saber se houve paciente-fontee se este pos-
suía algum risco de ser portador do HIV, VHB e/ou
VHC.
4. Existindo paciente-fonte, ver a possibilidade de colher
uma amostra de sangue para dosagem de anticorpos
contra o HIV, VHB e VHC. Ver as condições do pacien-
te para as doenças provocadas por esses vírus (Estágio
terminal? Carga viral para o HIV alta? Politransfun-
dido? Faz hemodiálise?).
5. Se houver teste rápido para o HIV, em seu local de aten-
dimento, proceda a realização deste no sangue do fon-
te, jamais no do acidentado, enquanto você conversa
com o profissional e procura saber as circunstâncias do
acidente.
6. Não havendo teste rápido, o sangue do paciente-fonte
deverá ser encaminhado para realização de teste
imunoenzimático (ELISA).
7. Avalie as circunstâncias do acidente, se foi perfurocor-
tante, se a pele estava íntegra ou não, se houve envol-
vimento com sangue ou outro fluído.
8. Colha amostras de sangue do profissional da saúde
para realização da quantificação de anticorpos contra
HIV e VHC. Se o profissional for não vacinado para
hepatite B ou vacinado, mas não sabe seu estado de
imunidade, colher também sorologia para quanti-
Capítulo 62 597
ficação de anticorpos contra VHB (HbsAg). Se vacina-
do sem resposta adequada verificar o paciente-fonte:
se positivo ou de risco aplicar no profissional aciden-
tado 0,06 mL/kg, via intramuscular, de imunoglo-
bulina humana contra hepatite B e vacinar. Se o paci-
ente-fonte for negativo ou desconhecido sem risco,
revacinar o profissional. Caso o profissional saiba não
ser respondedor à vacina, aplicar duas doses da imu-
noglobulina humana contra hepatite B, com interva-
lo de um mês entre elas.
9. Se as circunstâncias indicarem necessidade de me-
dicação ARV, verifique se devem ser dadas duas ou
três drogas, avaliando as condições do paciente-
fonte.
10. Explique os efeitos colaterais das medicações que você
prescreveu e como proceder caso ocorram.
11. Se profissional for sabidamente não respondedor à va-
cina da hepatite B, disponibilizar a imunoglobulina
humana específica.
12.Marque retorno curto para avaliar os resultados dos
diferentes exames solicitados para o paciente-fonte
e profissional acidentado. Avalie também nesse retor-
no a aceitação e efeitos colaterais da medicação.
13. Lembre-se: se a fonte for desconhecida deve ser ava-
liado o local de procedência do material causador do
acidente, se de baixo risco para HIV não deve ser
dada terapia ARV. Se o paciente-fonte negar-se a colher
exames para avaliação sorológica, mesmo após
aconselhamento com informações sobre a natureza do
teste, o significado dos seus resultados, e as implica-
ções para o profissional da saúde envolvido no aci-
dente, considerar como fonte desconhecida e tratar o
caso como tal.
14. Oriente o(a) profissional sobre o uso de preservativo,
em qualquer tipo de sexo; não amamentar, não engra-
vidar, não doar sangue, órgãos, tecidos, sêmen e não
compartilhar seringas e agulhas durante o período de
monitoramento.
15. Oriente o profissional para proceder ao preenchimen-
to da CAT.
16. Notifique o caso ao serviço de notificação de seu mu-
nicípio.
BIBLIOGRAFIA
1. Boletim Epidemiológico. CRT-DST/AIDS-CVE. Vigilância de
acidentes com material biológico em profissionais de saúde
no Estado de São Paulo, ano I número 1, outubro 2002; 3-
19.
2. Brasil. Ministério da Saúde do Brasil. Boletim Epidemiológico
AIDS. Ano IX, n. 6, p.10- 22, março 1997.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de DST/
AIDS. – Revisão da definição nacional de caso de AIDS em
indivíduos com 13 anos de idade ou mais, para fins de vi-
gilância epidemiológica. Brasília 1998. 17p.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde,
Coordenação Nacional de DST e AIDS. Manual de Condutas:
exposição ocupacional a material biológico: Hepatite e HIV.
Brasília 2002. Disponível em http://www.AIDS.gov.br/
manuais.htm
5. Cardo DM, Bell DM. Bloodborne pathogen transmission in
healthcare workers – risks and prevention strategies. Inf Dis
Clin North Am 1997; 11(2): 330-46.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Case control
study of HIV soroconversion in health care workers after
percutaneous exposure to HIV-infected blood. France, United
Kingdom and United States, January 1988-August 1994.
MMWR 1995; 44 (50): 929-33.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Human
Immu- nodeficiency Virus infection in health care workers
exposed to blood of infected patients. MMWR 1984; 36 (19):
285-89.
8. Centro de Vigilância Epidemiológica. Secretaria do Estado da
Saúde de São Paulo. Guia de orientações técnicas. Hepatites
B e C. 2002; 1-49.
9. Chiarello L, Cardo D, Panlilio A. The NaSH Surveillance
Group. Preventability of percutaneous injuries (PIs)
involving needles used for blood collection (Pc). In:
International Conference on Occupational Health for Health
Care Workers, 4, Montreal 1999. Abstracts (W6 - C).
10. Gerbeding JL. Occupational exposure to HIV in health care
settings. N Engl. J Med 2003; 348(9): 826-33.
11. Gir E, Costa FPP, Silva AM. A enfermagem frente a aci-
dentes de trabalho com material potencialmente contami-
nado na era do HIV. Rev Esc. Enf USP 1998; 33(3): 262-
72.
12. International Health Care Worker Safety Center – Exposure
Prevention Information Network. Disponível em www.med.
virginia.edu/medcntr/centers/epinet/epinet4.htm.
13. Ippolito G, Puro V, Petrosillo N, Pugliese G, Wispelwey B,
Tereskerz PM et al. Prevention, Management & Chemo-
prophylaxis of Occupational Exposure to HIV. 1 ed. Virginia,
International Health Care Workers Safety Center, 1997.
109p.
14. Jagger J, Hunt EH, Brand-Elnaggar J, Pearson RD. Rates
needlestick injury caused by various devices in a university
hospital. N Engl J Med 1988; 319: 284-8.
15. Machado AA, Castro G, Abduch R, Figueiredo JFC, Martinez
R. Surveillance of accidental HIV-1 contamination among
health care workers in Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil.
Epidemiology and Prevention, Monduzzi Editore, Interna-
tional Proceedings Division 1998; 3: 163- 6. 
16. Machado AA, Martinez R, Haikal AA, Rodriguez da Silva
MCV. Advantages of the rapid HIV-1 test in occupational
accidents with potentially contaminated material among
health workers. Rev Inst Med Trop S Paulo 2001; 43 (4):
199-201.
17. Marcus R. The CDC Cooperative Needlestick Surveillance
Group. Surveillance of health care workers exposed to
blood from patients infected with the human
immunodeficiency virus. New Engl J Med 1988; 319:
1118-23.
18. McCray E The CDC Cooperative Needlestick Surveillance
Group. Occupational risk of the acquired immunodeficiency
syndrome among health care workers. N Engl J Med 1986; 314:
1127-32.
19. Oliveira Jr FI, Abreu ES, Arruda JMF, Feijó RDF, Silva AMC,
Ramalho M. Suicídio após acidente ocupacional de baixo ris-
co com exposição a fluidos biológicos – relato de caso. In: VIII
Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar, setembro 2002.
20. Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Forster G,
Pinching AJ. Tolerability and side-effects of post-
exposure prophylaxis for HIV infection. Lancet 2000;
355: 722-3.
21. Pedrosa TMG, Couto RC. Prevenção das infecções no-
socomiais ocupacionais. In: Couto RC, Pedrosa TMG, No-
598 Capítulo 62
gueira JM. Infecção hospitalar: epidemiologia, controle, ges-
tão para a qualidade. Rio de Janeiro: Medsi 1999; cap. 35,
585-611.
22. Rissi MRR. Profissionais da saúde e AIDS: um estudo diferen-
cial frente a ocorrência de acidente ocupacional com material
biológico potencialmente contaminado. Ribeirão Preto 2001.
124p. Tese (Mestrado). Faculdade Filosofia, Ciências e Letras
de Ribeirão Preto, USP.
23. São Paulo. Secretaria do Estado da Saúde. Programa DST/
AIDS. Ofício n.o 141/99, de 29 de setembro de 1999.
24. Souza M. Acidentes ocupacionais e situações derisco para
equipe de enfermagem: um estudo em cinco hospitais do
Município de São Paulo. São Paulo, 1999, 163. Tese (Dou-
torado). Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de São Paulo.
25. Staszewski S, Morales-Ramirez J, Tashima KT, Rachlis A,
Skiest D, Stanford J et al. Efavirenz plus zidovudine and
lamivudin, efavirenz plus indinavir, and indinavir plus
zidovudine and lamivudine in the treatment of HIV-1
infection in adults. N Engl J Med 1999; 341(25): 1865-73.
26. Update U.S. Public Health Service guidelines for the mana-
gement of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;
50 (RR-11): 1-52.