Reconstrução perineal pós Gangrena de Fournier: Relato de dois casos e revisão da literatura

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Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 44 - Suplemento 1 - 2015 XXXI Jornada Sulbrasileira de Cirurgia Plástica - Florianópolis - SC
Reconstrução perineal pós Gangrena de Fournier: Relato de dois casos e revisão 
da literatura
Perineal reconstruction post Fournier’s Gangrene: Report of two cases and literature review
Felipe Santos Xavier1, Renato da Silva Freitas2, José Paulo Tapié3, Gilvani Azor de Oliveira e Cruz4, 
Ana Carolina Damm dos Santos Gomes de Farias5
RESUMO
Gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante que 
envolve a pele e tecidos moles da região do períneo. 
O diagnóstico precoce, a introdução de antibióticos 
de largo espectro e o desbridamento agressivo fazem 
parte	do	tratamento	e	reduzem	de	maneira	significativa	
a mortalidade. Grandes defeitos dessa região são 
produzidos após os desbridamento e a reconstruções 
dessas	 áreas	 são	 um	 desafio	 para	 cirurgia	 plástica	
reconstrutiva. Apresentamos o relato de dois casos 
submetidos a reconstrução perineal pós Gangrena 
de Fournier com desbridamentos, tração dos retalhos 
locais, enxerto de pele e reconstrução de bolsa escrotal 
com retalho de coxa posterior bilateral em ambos os 
casos. O retalho posterior da coxa é um retalho de 
confiança	devido	a	segurança	da	artéria	glútea	inferior,	
apresenta grande versatilidade e sua utilidade para 
a reconstrução da sacral, perineal, isquiática, pélvica, 
trocantérica, defeitos vulvares e escrotal é bem 
estabelecido.
DESCRITORES: Gangrena de Fournier, Períneo, Retalho 
miocutâneo
ABSTRACT
Fournier gangrene is a necrotizing fasciitis involving 
the skin and soft tissues of the perineum area. 
Early diagnosis, the introduction of broad spectrum 
antibiotics and aggressive debridement is part of 
the	 treatment	 and	 significantly	 reduce	 mortality.	
Major defects in this region are produced after the 
debridement and reconstruction of these areas are 
a challenge for plastic surgeon. We report two cases 
undergoing perineal reconstruction post Fournier 
Gangrene	 with	 debridement,	 strength	 of	 local	 flaps,	
skin grafts and reconstruction of scrotum with Gluteal 
Thugh	Flap	 in	both	cases.	 This	 is	 a	flap	of	 confidence	
because they have the security of the inferior gluteal 
artery, shows great versatility and is well established in 
the literature.
KEYWORDS: Fournier Gangrene, Perineal, Myocutaneous 
Flap
1. Residente de Cirurgia Plástica HC/UFPR
2. Pós doutorado na Universidade de Yale, Chefe da disciplina de Cirurgia Plástica 
da UFPR
3. Medico do serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhado, Medico do 
serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Trabalhador, Curitiba/PR 
4. Doutorado em cirurgia pela UFPR, Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do 
Hospital do Trabalhador, Curitiba/PR
5. Acadêmica do sexto ano de medicina pela UFPR, Acadêmica do sexto ano de 
medicina pela UFPR
RESUMO EXPANDIDO
Arquivos Catarinenses de Medicina ISSN (impresso) 0004- 2773 ISSN (online) 1806-4280
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INTRODUÇÃO
Descrita pela primeira vez em 1883, por Jean Alfred 
Fournier, a Gangrena de Fournier é uma fasceíte necrosante 
que envolve a pele e tecidos moles da região do períneo, 
bolsa escrotal e abdômen inferior. O início do processo 
ocorre por infecção urogenital, colorretal ou traumatismos 
dessa	 região,	 e	 possui	 fisiopatologia	 caracterizada	 por	
endarterite obliterante, seguida de isquemia e trombose 
dos vasos subcutâneos, que resultam em necrose da 
pele e do tecido celular subcutâneo e adjacentes1. Dados 
de séries contemporâneas indicam que a síndrome 
de Fournier tende a afetar pacientes entre a 2a e 6a 
décadas de vida, com comorbidades predisponentes, 
como: estados debilitantes (desnutrição, sepse) ou 
imunossupressores (diabetes mellitus, alcoolismo 
crônico, doença maligna subjacente, AIDS, sarampo, uso 
de quimioterápicos, leucemias), doenças colorretais e 
urogenitais, pós-operatório (com uso de instrumentação 
urológica,	 herniorrafia,	 hemorroidectomia,	 orquiectomia,	
prostatectomia), uso de drogas endovenosas e trauma 
(local, mecânico, técnico, químico, incluindo o próprio 
coito)3.
A progressão do processo infeccioso ocorre sobre 
a pele e tecidos moles de maneira rápida causando 
necrose e defeitos importantes desta região e 
podendo levar a sepse e morte. O diagnóstico precoce, 
a introdução de antibióticos de largo espectro e o 
desbridamento agressivo fazem parte do tratamento e 
reduzem	de	maneira	significativa	a	mortalidade.
Grandes defeitos da região perineal, urogenital e 
colorretal são produzidos após os desbridamento e a 
reconstruções	dessas	áreas	são	um	desafio	para	cirurgia	
plástica reconstrutiva. Vários tipos de retalhos foram 
propostos para abordagem da síndrome de Fournier, 
dentre eles o retalho miocutâneo ou cutâneo direto de 
coxa posterior1.
OBJETIVO
Revisão da literatura e relato de caso de dois 
pacientes com Gangrena de Fournier submetidos 
à cirurgia reconstrutiva perineal no Hospital do 
Trabalhador, Curitiba-PR, pelo serviço de Cirurgia 
Plástica.
MÉTODO
Foram acompanhados dois pacientes com Gangrena 
de Fournier submetidos à cirurgia reconstrutiva perineal 
através do retalho glúteo de coxa (gluteal thigh).
CASO 1:
J.N., 49 anos, admitido no Hospital do Trabalhador 
após uma Orquiepididimite com evolução para 
Gangrena de Fournier extensa, tendo sido submetido 
a	debridamento	de	abdômen	inferior,	flancos,	períneo	
e coxas bilateral. História mórbida pregressa inclui 
tabagismo, etilismo e DPOC.
No 4º dia de internamento (DI) foi submetido a 
novo debridamento mais curativo cirúrgico; no 21º DI 
submetido a tração de retalho abdominal e de coxa 
inferior mais orquidopexia e novo debridamento; no 
23º DI, debridamento cirúrgico mais enxerto de pele 
parcial em coxa bilateral; no 35º DI, enxerto de pele 
total em pênis mais enxerto de pele parcial em coxa 
superior mais nova tração do retalho abdominal; no 
49º DI, retalho gluteal thigh bilateral para cobertura 
testicular;	no	57º	DI,	enxerto	de	pele	parcial	em	flancos.
Evoluiu com hiponatremia refratária a restrição 
hídrica e com boa resposta com corticóide (prednisona 
20mg dia). Ainda, houve uma cultura positiva para MRSA, 
tendo recebido Meropenem por 30 dias e Daptomicina, 
posteriormente suspensa.
Após piora do leucograma, inciado antibioticoterapia 
empírica e investigação através de hemocultura, 
urocultura e RX de tórax, tendo retornado a urocultura 
positiva para KPC. Iniciado antibiótico de acordo com 
antibiograma.
No 65º DI, realizado novo curativo cirúrgico 
com limpeza de secreções e ressutura em áreas de 
deiscência do retalho. Recebeu alta no 71º DI e está 
em seguimento ambulatorial com 4 meses de evolução 
apresentando cicatrização total e excelente resultado 
estético funcional.
CASO 2:
L. H., 19 anos, admitido no Hospital do Trabalhador 
após Orquiepididimite que evoluiu para Gangrena de 
Fournier extensa. História prévia de Mielomeningocele 
com paraplegia.
Submetido a debridamento extenso abdômen 
e	 flanco	 esquerdo	 e	 períneo	 com	 revisão	 do	
debridamento e curativo cirúrgico no 6º DI. Submetido 
ainda a Colostomia em alça no 11º DI e posteriormente 
a	Orquidopexia,	tração	do	retalho	abdominal	com	fio	de	
aço e enxerto de pele total em pênis no 15º DI.
Evoluiu com perda da tração abdominal com deiscência 
do	fio	de	aço;	cultura	positiva	para	bacilos	Gram	negativos	e	
cocos	Gram	positivos,	tratado	com	Rocefin	e	Clindamicina.	
Realizado enxerto de pele parcial em região abdominal 
inferior esquerda e região perineal no 21º DI.
Submetido a retalho gluteal thigh bilateral 
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para cobertura testicular no 35ºDI, evoluindo com 
deiscência do retalho com ressutura no 42º DI. Recebe 
alta hospitalar no 48º DI e encontra-se em seguimento 
ambulatorial de 2 meses com bom resultado estético e 
funcional
RESULTADOS
DISCUSSÃO
O processo infeccioso inicial da Gangrena de Fournier 
geralmente decorre de uma infecção urinária, perianal ou 
traumatismo dessa região. Uso de antibióticos de largo 
espectro e desbridamento são os pilares do tratamento 
e da redução da mortalidade 2,6,7. O desbridamento 
cirúrgico deve incluir toda área de necrose correspondente 
à	 pele,	 tecido	 celular	 subcutâneo	 e	 fáscia	 superficial	
além de preservar o máximo possível de tecido sadio. O 
resultado são defeitos perineais extensos e profundos 
com	grande	dificuldade	de	reconstrução.
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A terapia a vácuo se tornou uma importante arma 
no controle de secreções, redução do edema, redução 
do número de microorganismos, contração da ferida e 
agilidade para o surgimento do tecido de granulação, 
permitindo assim o início precoce dos procedimentos 
de reconstrução e com taxas de falhas menores.
Os procedimentos de reconstrução podem incluir: 
enxerto de pele parcial, enxerto de pele total, retalhos 
locais, fasciocutâneos, musculares e musculocutâneos 2,8,9. 
Retalho de avanço local no escroto é viável em situações 
de defeitos pequenos e isolados na bolsa escrotal.
A utilização de enxertos de pele parcial têm 
sido usado como opção tecnicamente fácil e segura 
podendo cobrir grandes áreas nos defeitos perineais 
pós Gangrena de Fournier 2,10. Não é indicado para 
defeitos de superfície irregular e áreas profundas que 
neste caso dependem de uma cobertura mais espessa 
para adequada reconstrução.
Os retalhos fasciocutâneos fornecem pele durável, 
uma grande área de cobertura, preenchimento com 
maior resistência e sem as contraturas cicatriciais dos 
enxertos de pele. Já os retalhos musculares possuem 
rica vascularização conferindo resistência as infecções 
bacterianas além de poder ser realizados próximo a 
área do defeito conferindo boa cobertura mesmo para 
defeitos profundos.
O retalho glúteo de coxa foi primeiramente descrita 
por Hurwitz, em 1980, como um retalho miocutâneo ou 
cutâneo direto de coxa posterior 11,12,13. O suprimento 
arterial é realizado por uma rede vascular formada pelo 
ramo descendente da artéria glútea inferior, artéria 
circunflexa	 medial	 femoral	 e	 perfurantes	 da	 femoral	
profunda 11,14,15. Nesta rede, o ramo descendente da artéria 
glútea inferior é o mais importante 11,16. Ele acompanha o 
nervo cutâneo femoral posterior, no nível subfascial, no 
sulco entre os músculos semitendíneo e bíceps femoral 
11,17.
Existem diversas variações deste retalho mostrando 
sua versatilidade para coberturas de defeitos desta 
região como: retalho de avanço 11,18, retalho de 
transposição 11,19, retalho em ilha 11,20, retalho a distância 
11 e até mesmo como um retalho livre 11,21. O retalho 
posterior	da	coxa	é	um	retalho	de	confiança	devido	a	
segurança da artéria glútea inferior 11,22, sua utilidade 
para a reconstrução da sacral, perineal, isquiática, 
pélvica, trocantérica, defeitos vulvares e escrotal é bem 
estabelecido 11.
CONCLUSÃO
Podemos concluir com os casos apresentados e 
a revisão da literatura sobre o tema que os pacientes 
acometidos com Gangrena de Fournier evoluem com 
grandes extensões de área cruenta pós debridamento 
sendo necessário vários procedimentos cirurgicos e 
longo tempo de internamento para reconstrução da 
área. Utilizar métodos de fácil execução e baixos índices 
de complicações permite reabilitar esses doentes de 
maneira estético-funcional adequada. Para isso além 
dos debridamentos, enxertos de pele, retalhos locais 
para reparação da área o retalho de coxa posterior 
se mostrou um método prático e reprodutível para 
cobertura de bolsa testicular.
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