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CAP˝TULO 3 141
Caso 22Caso 22
RELATO DO CASO
M.G.M., mulher branca de 61 anos, encaminhada em razão de
nervosismo e aumento da tireóide.
Acompanhada em outro hospital por cardiologista devido ao
quadro sugestivo de coronariopatia, refere palpitação esporádi-
ca. Foi notado aumento da tireóide à palpação e encaminhada
para o serviço de endocrinologia do HUCFF. Há três anos iniciou
episódio de “calores”. Refere também dores de leve intensidade
generalizada, que piora com o deambular.
A paciente é casada, do lar, natural do Rio de Janeiro. Possui
enxaqueca e teve relato de hepatite há 30 anos. Apendicectomia
na infância. Apresentou fratura traumática de antebraço direito
aos 10 anos, após queda. Relata hemotransfusão no primeiro par-
to. É hipertensa desde 1992, com tratamento regular com Tena-
dren® (propranolol + hidroclorotiazida) e captopril. Refere me-
narca aos 10 anos, com menopausa aos 50 anos, ciclos sempre
foram irregulares. Gesta 4 para 4 (nenhum aborto). Pai e mãe
falecidos de cardiopatia, filha e sobrinha tiveram hepatite. Mãe e
irmã com nódulo de mama. Nega etilismo e tabagismo.
Ao exame físico, apresenta PA: 120 · 70mmHg, FC: 68bpm,
altura: 155cm, peso: 68kg, IMC: 28,30kg/m2.
Tireóide discretamente aumentada, lobo direito maior que es-
querdo, mais firme, com bordos nítidos, elástica, móvel, sem linfo-
nodomegalia cervical.
Restante do exame físico sem alterações.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Ultra-sonografia de tireóide (abril/00): glândula tópica, tamanho nor-
mal, lobo direito de 3,4 · 1,2 · 1,6cm. Lobo esquerdo de 3,0 · 1,3 ·
1,3cm. Ecotextura heterogênea, sem nódulos, sem linfonodomegalias.
• Cintilografia e captação de tireóide (maio/00): captação de 9,4%, glân-
dula tópica, com distribuição irregular do radiotraçador, sugestivo de
tireoidite de Hashimoto.
Osso
142 CAP˝TULO 3
CONDUTA
• Solicitados anticorpos antitireoidianos, TSH e T4L (Tabela 3.1), densi-
tometria óssea (Tabela 3.2);
• Encaminhada à ginecologia para iniciar TRH (terapia de reposição
hormonal).
Tabela 3.1
Exames Laboratoriais para Avaliaçªo Tireoidiana
Exame Maio/00 Junho/00 V.R.
TSH 1,00 1,00 0,4 a 4,0mcUI/mL
T4L 1,74 2,77 0,8 a 1,9ng/dL
Tireoglobulina 2,80 2,4 a 52ng/mL
Anticorpo antitireoglobulina < 20 < 20UI/mL
Anticorpo antiperoxidase 260 < 15UI/mL
Tabela 3.2
Densitometria Óssea, atravØs do MØtodo DEXA no Aparelho Lunar Corporations
Localizaçªo BMD1 Escore-T2 Escore-Z3
L2-L4 0,861 –1,2 –0,2
Colo de fŒmur 0,814 –3,2 –1,7
1 BMO: densidade mineral óssea.
2 T-Escore: comparaçªo com pico de massa óssea. Osteopenia Ø definida como T-escore
entre –1 e –2,5 DP, enquanto a osteoporose Ø menor que –2,5 DP.
3 Z-Escore: ajustada para idade.
2a Consulta (novembro de 2000)
PA: 160 · 100mmHg, FC: 78bpm, Peso: 61,700kg, IMC: 25,68kg/m2.
Tireóide impalpável.
• Parecer da ginecologia: contra-indicado TRH devido a hiperplasia e
pólipos endometriais. Foi iniciado carbonato de cálcio e vitamina D.
Impressão: osteoporose em colo de fêmur e osteopenia em coluna lombar.
Conduta:
• Iniciado alendronato de sódio 10mg 1· /d;
• Mantidos carbonato de cálcio e vitamina D;
• Solicitados exames para avaliar metabolismo do cálcio (Tabela 3.3).
CAP˝TULO 3 143
Tabela 3.3
Exames Laboratoriais para Avaliaçªo do Metabolismo Ósseo
Exame Mai/01 Jun/01 Jun/01 Ago/01 Out/01 V.R.
Glicose 78 70 a 110mg/dL
UrØia 23 20 a 40mg/dL
Creatinina 0,8 0,7 a 1,4mg/dL
Proteinœria 95 < 250g/24h
CÆlcio 11,5 12,0 11,5 10,80 10,90 8,5 a 10,1mg/dL
CÆlcio urinÆrio 194 50 a 250mg/24h
Fósforo 4,3 2,7 2,5 2,5 a 4,9mg/dL
Fósforo urinÆrio 606 340 a 1.300mg/24h
PTH 186 194 7 a 53pg/mL
3a Consulta (junho de 2001)
Hipercalcemia, em uso de alendronato, carbonato de cálcio 1g 3· /d,
aderogyl D3 1 ampola 15/15d (Tabela 3.3).
Impressão: erro laboratorial? Excesso de vitamina D?
Conduta:
• Suspensa reposição de cálcio e vitamina D;
• Solicitado cálcio sérico e paratormônio.
4a Consulta (julho de 2001)
Exames laboratoriais confirmaram diagnóstico de hiperparatireoidismo
primário.
Tireóide discretamente aumentada, de superfície irregular, com nódulo
de 1cm firme em lobo inferior esquerdo.
Conduta:
• Solicitada punção de nódulo guiada por ultra-sonografia e dosagem de
PTH no aspirado.
• PTH dosado na PAAF: 24.836 pg/mL.
A paciente foi encaminhada para o serviço de cirurgia geral, sendo
realizada cirurgia de paratireoidectomia em novembro de 2001. Foi encon-
trado tumor de paratireóide inferior esquerda de aproximadamente 3,5 ·
2,0cm, localizado posteriormente ao pólo inferior do lobo esquerdo da ti-
reóide, junto ao esôfago e na ponta do nervo recorrente. Não havia linfono-
domegalia. O estudo histopatológico da peça cirúrgica confirmou adenoma
de paratireóide (Tabela 3.4).
144 CAP˝TULO 3
Tabela 3.4
Exames Laboratoriais no Primeiro Dia após Paratireoidectomia
Exame Maio/01 V.R.
CÆlcio 8,6 8,5 a 10,1mg/dL
Fósforo 5,7 2,5 a 4,9mg/dL
PTH 43,6 7 a 53pg/mL
Meu diagnóstico
CAP˝TULO 3 145
RESUMO DO CASO
Foi iniciado tratamento com alendronato, reposição de cálcio e vita-
mina D devido à osteoporose, mas sem ter sido realizado antes estudo
do metabolismo do cálcio, mesmo com dados suspeitos como diminui-
ção do Z-escore e acometimento do colo de fêmur maior que em coluna
lombar. Seis meses após início deste tratamento foi detectado hipercal-
cemia, confirmada em novos exames mesmo após a suspensão do tra-
tamento. A elevação do PTH confirmou o diagnóstico de hiperparati-
reoidismo primário. Restava saber se o nódulo palpável era realmente
da tireóide ou de uma paratireóide aumentada (que raramente é palpá-
vel). Os níveis elevadíssimos de PTH na PAAF sugeriram a segunda
hipótese, confirmada na cirurgia.
DISCUSSÃO
Diagnóstico Pré-operatório do Adenoma de Paratireóide
As principais causas de hiperparatireoidismo primário são:
• Adenoma (80%)
• Hiperplasia (15 a 20%)
• Carcinoma (< 0,5%)
A única forma de curar o hiperparatireoidismo é através da cirurgia,
mas somente 50% dos casos têm indicação cirúrgica. As indicações são a
presença de complicações (nefrolitíase, osteíte fibrosa cística) e episódio
de hipercalemia aguda sintomática. No caso da paciente ser assintomática,
as recomendações são (Tabela 3.5):
Tabela 3.5
Indicaçıes de Paratireoidectomia no Hiperparatireoidismo PrimÆrio
AssintomÆtico – Comparaçªo das Recomendaçıes de 1990 e Atuais, de 2002
Guideline Guideline
1990 2002
CÆlcio sØrico > 1 a 1,6mg/dL > 1mg/dL
(valor acima do normal)
CÆlcio urinÆrio > 400mg/dL > 400mg/dL
Clearance de creatinina fl 30% fl 30%
Densitometria óssea Z-escore < 2 T-escore < 2,5
(rÆdio) (em qualquer sítio)
Idade < 50 a < 50 a
146 CAP˝TULO 3
A decisão pela cirurgia levanta a seguinte questão: a exploração cirúr-
gica da região cervical realizada por mãos experientes tem êxito em 90-
95% dos casos. A localização do adenoma no pré-operatório não reduz as
complicações nem o tempo operatório, mas pode direcionar a exploração
cirúrgica inicial para o lado afetado. Esta vantagem é relativa, pois é ne-
cessária a exploração de outras paratireóides para afastar que haja hiper-
plasia. A exceção é no caso de a paciente possuir risco operatório eleva-
do: neste caso, a retirada exclusiva da paratireóide identificada em exames
pré-operatórios com anestesia local pode ser realizada nas mãos de um
experiente cirurgião.
Ultra-sonografia
É um método confiável para detecção de glândulas paratireóides au-
mentadas, com acurácia de 50% a 92%. A maior parte dos adenomas é
homogêneo, hipoecogênico e arredondado. Variações morfológicas (císti-
cas, calcificações) ocorrem em 16% a 25%. Doença tireoidiana concomi-
tante reduz a especificidade do método.
Vantagens:
• Exame não-invasivo;
• Fácil aquisição;
• Possibilita guiar punção.
Desvantagens:
• Glândulas hiperplásicas,nódulos de tireóide e linfonodos podem ser
difíceis de distinguir de adenomas;
• Depende do operador.
Tomografia Computadorizada (TC)
A acurácia em detectar acometimento das paratireóides é de 75% a
81%. Tanto a TC como a ressonância magnética são pouco específicas.
Sua utilidade, junto com a cintigrafia, é no diagnóstico de tumores ectópi-
cos (mediastinais).
Cintigrafia com Sestamibi
Tem sido utilizada também para localizar adenomas no pré-operatório,
porém ainda existem controvérsias quanto ao seu uso. Nenhum estudo
mostrou redução no tempo operatório ou maior taxa de sucesso da cirur-
CAP˝TULO 3 147
gia. O cirurgião experiente tem melhores resultados em localizar o adeno-
ma do que este exame. Além disso, o exame não é útil para hiperplasia de
paratireóide, e, quando há um nódulo de tireóide, pode resultar em falso-
positivo. Sua principal indicação é em pacientes com paratireoidectomia
prévia, na suspeita de adenoma ectópico.
Punção Aspirativa
A punção de lesão suspeita de adenoma de paratireóide fornece material
para estudo citológico e para dosagem de PTH no aspirado. A ultra-sono-
grafia combinada com a punção é um procedimento seguro e tem grande
acurácia diagnóstica em pacientes com hiperparatireoidismo primário quando
a exploração cirúrgica for planejada. As complicações são raras: hematoma
e fibrose. Foi descrito um caso de extensão do carcinoma de paratireóide
ao longo do trajeto da punção.
A análise citológica é importante para o diagnóstico diferencial. Nos
casos de adenoma ectópico, a avaliação citológica confirma o diagnóstico
após localização com cintilografia com sestamibi. As células da paratireói-
de são identificadas na análise do aspirado, porém não é possível distinguir
citologicamente adenoma de hiperplasia. Também é relatada dificuldade no
diagnóstico diferencial com neoplasia folicular de tireóide.
Auger e cols. relataram um caso de uma mulher de 22 anos que foi
submetida a duas PAAF de tireóide e a análise citológica evidenciou grupo
de células interpretadas como células de Hürtle e linfócitos, recebendo diag-
nóstico de tireoidite linfocítica. A excisão subseqüente revelou grande ade-
noma de paratireóide.
Dosagem de PTH no Aspirado
A técnica foi originalmente descrita por Dopman e cols., em 1983, para
medida de PTH em aspirado guiado por TC. Vários estudos mostram que
esse é um método específico e confiável na investigação pré-operatória de
hiperparatireoidismo, incidentalomas e cistos paratireoidianos. Pode ser mais
específico que a citologia e também aumenta a especificidade da ultra-
sonografia. Deve ser considerada quando adenoma de paratireóide for sus-
peito. A aspiração repetida também pode ser terapêutica nos casos de cis-
tos não funcionais.
O material, usualmente de uma ou duas gotas, é diluído em água estéril
até um volume final de 1mL e congelado a –20oC para determinar o PTH. É
considerado positivo se o valor for superior àqueles encontrados no plas-
148 CAP˝TULO 3
ma. A punção de alguns cistos cervicais e dosagem de PTH no líquido
estabelece origem paratireoidiana do cisto.
Marcocci e cols. fizeram estudo para determinar a utilidade da dosa-
gem de PTH em punção de massas cervicais suspeitas para confirmar a
origem paratireoidiana destas, em pacientes com hiperparatireoidismo pri-
mário. Trinta e três pacientes foram submetidos à ultra-sonografia, cinti-
grafia com sestamibi e dosagem de PTH no aspirado. Foi concluído que
este último método é simples e útil para confirmar o diagnóstico em pacien-
tes com resultados dos outros exames discordantes ou não diagnosticados.
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CAP˝TULO 3 149
Caso 23Caso 23
RELATO DO CASO
G.A.S., feminina, parda, 31 anos, encaminhada por clínica de
diálise para avaliação de hiperparatireoidismo secundário.
Refere evolução de insuficiência renal crônica aos 22 anos, de
etiologia indeterminada, em tratamento dialítico desde agosto de
1983. Há cinco anos evoluiu com elevados níveis de PTH (acima
de 2.500pg/mL) refratários ao tratamento clínico, inclusive sem
resposta a pulso venoso de calcitriol. Usava carbonato de cálcio
de modo irregular e apresentou níveis elevados de fosfato que con-
tra-indicaram a continuação do uso do calcitriol. Diagnosticado
hiperparatireoidismo secundário à doença renal e indicada para-
tireoidectomia, porém a paciente não conseguiu vaga para reali-
zar diálise nos hospitais que ofereciam este tipo de tratamento.
Há oito meses relata aparecimento de tumor em região maxi-
lar direita, evoluindo com aumento progressivamente rápido, im-
pedindo-a de se alimentar de modo adequado e dificultando sua
respiração por via nasal.
A paciente nega diabete melito, tuberculose, cardiopatia. Re-
fere fraturas de ambos os fêmures após queda de escada. Hemo-
transfusão há três anos. Única cirurgia de fístula com anestesia
local, sem complicações. Refere pré-eclâmpsia em gravidez aos 17
anos, evoluindo com HAS após parto. Gesta 4 para 1 (três abortos
espontâneos no segundo trimestre da gravidez). Atualmente com
amenorréia secundária. História familiar para hipertensão arte-
rial sistêmica (mãe). Nega etilismo e tabagismo.
Em uso de captopril 50mg 2 · dia, hidralazina 50mg 3 · dia,
propranolol 10mg 2 · dia, carbonato de cálcio 7g/d, calcitriol
2,5mg/d, Hemax® e Noripurum®.
No momento com queixa de dor óssea.
Ao exame físico, a paciente estava em cadeira de rodas, trazi-
da por amigos. Hipocorada (++/4).
PA: 180 · 120mmHg, FC: 88bpm, FR: 24irpm.
Massa óssea maxilar direita, causando deformidade do rosto,
acometendo cavidade oral, com rarefação dos dentes (Fig. 3.1).
Vários linfonodos palpáveis na cadeia cervical e submandi-
bular de consistência elástica, móveis, o maior medindo 3cm. Mas-
sas cervicais palpáveis em topografia de tireóide de aproximada-
mente 2cm em lobo inferior e superior esquerdos (paratireóides?).
Ossos das mãos deformados, tortuosos, comdiminuição do com-
primento das falanges distais (Figs. 3.2 e 3.3); caixa torácica e
coluna lombar deformadas, com cifose importante.
Ritmo cardíaco regular, sem bulhas acessórias, sopro sistólico
5+/6 pancardíaco, irradiando para carótidas.
Membros inferiores com edema de +/4, com atrofia muscular.
150 CAP˝TULO 3
Fig. 3.4 – Radiografia de tórax em perfil, mostrando rarefaçªo óssea e importante cifose.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Biópsia óssea (dez/99) – osteíte fibrosa acentuada. Negativo para into-
xicação por alumínio. Turnover ósseo aumentado.
• Ultra-sonografia de paratireóides (abril/2001) – glândulas paratireói-
des homogêneas direitas, superior e inferior 13mm, e esquerdas hete-
rogêneas com calcificação de 16mm (superior) e 22mm (inferior).
• Radiografias de crânio, ossos longos e tórax – reabsorção intensa dos ossos,
com grave rarefação, com cifose e deformidades ósseas (Figs. 3.4 e 3.5).
Fig. 3.1 – Massa óssea maxilar direita, causando
deformidade do rosto, acometendo cavidade oral,
com rarefaçªo dos dentes.
Fig. 3.2 – Ossos das mªos deforma-
dos, tortuosos, com diminuiçªo do
comprimento das falanges distais.
Fig. 3.3 – Detalhe das falanges
CAP˝TULO 3 151
• Dosagens de paratormônio (VR: 12 -72pg/mL):
nov/2000 fi 3.400
abr/2001 fi > 2.500
out/2001 fi > 2.500
A conduta assumida foi internação imediata devido à dificuldade de
locomoção, feito risco cirúrgico e solicitados exames de rotina e para ava-
liação do hiperparatireoidismo (Tabela 3.6):
Fig. 3.5 – Radiografia de membro superior mostrando reabsorçªo óssea e calcificaçªo subcutânea.
Tabela 3.6
Exames Laboratoriais PrØ-operatórios
HemÆcias 2.600 Glicose 91
Hemoglobina 7,5 Sódio 136
Hematócrito 22,9 PotÆssio 5,8
VCM 87,7 UrØia 178
HCM 28,7 Creatinina 8,6
Plaquetas 116.000 CÆlcio 8,7
Leucócitos 5.600 Fósforo 7,1
PTH 3.300
152 CAP˝TULO 3
Cirurgia em 5/3/02. Encontrados:
1. Paratireóide inferior D ± 1,5 · 1,0cm posteriormente ao pólo inferior
do lobo direito (LD) da tireóide;
2. Paratireóide superior D ± 2,5 · 2,0cm posteriormente ao LD junto à
traquéia;
3. Paratireóide inferior E ± 2,5 · 2,0cm anteriormente ao pólo inferior do
lado esquerdo (LE);
4. Paratireóide superior E ± 2,5 · 2,0cm posteriormente ao LE da tireóide;
5. Gânglios de cadeia recorrente D;
6. Glândula de tireóide de aspecto normal;
7. Nódulo junto ao LE e anterior a esta.
Realizada paratireoidectomia total com autotransplante heterotópico
(ressecção de todas as paratireóides; um terço da paratireóide inferior D foi
implantada por meio de minifragmentos na musculatura do antebraço direi-
to em seis lojas, marcados com fio 5.0).
Foi realizada congelação das peças:
– Os dois terços da paratireóide que seria implantada confirmaram real-
mente ser paratireóide;
– Os gânglios da cadeia recorrente D foram negativos para malignidade;
– O pequeno nódulo junto ao LE tireóide mostrou ser também paratireóide
(supranumerária).
A cirurgia transcorreu sem intercorrências. Foi necessário cuidado
com a intubação orotraqueal devido à massa em maxila direita. Pós-
operatório no CTI (devido à preocupação com tubo orotraqueal) com
reposição imediata de 1g de cálcio elementar venoso no primeiro dia de
pós-operatório para evitar síndrome do osso faminto. Não apresentou
parestesias ou sinais de tetania. Alta três dias após a cirurgia, em uso de
8g diárias de carbonato de cálcio e 0,25µg 3 · /semana (após a diálise)
de calcitriol.
EVOLUÇÃO
A dor óssea desapareceu uma semana após a cirurgia. Seis meses após,
a paciente começou a deambular, ainda com certa dificuldade, pelo desapa-
recimento da fraqueza muscular, sendo acompanhada pela equipe de fisia-
tria do HUCFF. Houve regularização dos níveis de cálcio, fósforo e PTH.
Houve apenas ligeira redução do tumor marrom, mas suficiente para a pa-
ciente notar melhora na fala e na deglutição (Fig. 3.6).
CAP˝TULO 3 153
Fig. 3.6 – Evoluçªo do tumor marrom, um ano após a paratireoidectomia.
Meu diagnóstico
154 CAP˝TULO 3
 
IRC Œ síntese 1,25(OH)2D Œ absorçªo do cÆlcio 
Œ excreçªo do fosfato ‹ cÆlcio sØrico ‹ PTH Osteíte 
fibrosa 
Calcificaçªo metastÆtica 
osteomalÆcia Alumínio 
Fig. 3.7 – Fisiopatologia das doenças ósseas relacionadas com a insuficiŒncia renal crônica.
RESUMO DO CASO
Hiperparatireoidismo secundário de longa data, com fratura patológica,
deformidades ósseas, evoluindo com tumor marrom em maxila direita que
compromete muito o aspecto estético, funcional (alimentação e respiração)
e psicológico da paciente. Exames séricos confirmaram aumento de para-
tormônio em níveis elevadíssimo com hipercalcemia. Biópsia óssea excluiu
doença por alumínio.
Após a cirurgia, houve parada de crescimento e até leve regressão do
tumor marrom. A melhora da qualidade de vida foi notada rapidamente pela
paciente, com desaparecimento da dor, da fraqueza muscular, possibilitan-
do o retorno da deambulação sete meses após a paratireoidectomia.
DISCUSSÃO
Hiperparatireoidismo Secundário à Insuficiência Renal Crônica
O mecanismo pelo qual a insuficiência renal crônica (IRC) leva à doença
óssea é simplificado pelo seguinte esquema (Fig. 3.7):
O hiperparatireoidismo causa a osteíte fibrosa cística generalizada,
caracterizada por:
– Perda óssea generalizada com aumento da reabsorção óssea, incluindo
superfície periosteal e endosteal;
– Formação de lesão cística fibrosa em ossos longos e mandíbula (cha-
mados tumor marrom), causando protuberância, fraturas patológicas e
dor óssea.
CAP˝TULO 3 155
Isto ocorre pelo aumento da taxa de remodelação óssea (o paratormô-
nio aumenta o número e a atividade dos osteoclastos), diminuindo a massa
óssea no córtex devido à reabsorção endosteal; mas, o osso trabecular está
preservado. Geralmente acomete mais os ossos longos que as vértebras e
as metáfises.
Quase todos os pacientes com IRC apresentam algum grau de hiperpa-
ratireoidismo secundário. As alterações na glândula paratireóide ocorrem
precocemente no desenvolvimento da IRC. O hiperparatireoidismo terciá-
rio é caracterizado pela autonomia das glândulas paratireóides, ou seja, há
hiperprodução mesmo sem o estímulo da hipocalcemia e da hiperfosfate-
mia. Neste caso, o transplante renal não corrige o hiperparatireoidismo.
Isto ocorre quando há a transformação de hiperplasia para o tipo nodular,
causando crescimento monoclonal e proliferação agressiva. Neste momen-
to, o paciente torna-se refratário ao tratamento clínico e ocorre hipercalce-
mia persistente. Alguns autores advogam que se pode detectar as glândulas
nodulares ao se avaliar as paratireóides pela USG.
A prevalência de paratireoidectomia foi de 22% num estudo europeu
de 1988 em pacientes em diálise há 10-15 anos. Em 1996, a incidência foi
de 5,5%, e aumentava com a duração da diálise (3,3 por 1.000 pacientes-
ano se diálise < 5anos, e 30 por 1.000 pacientes-ano se diálise > 10 anos).
O tempo médio de diálise é de 5,4 anos até a paratireoidectomia. Ocorria
mais em mulheres, não-diabéticos, diálise peritoneal. Sua necessidade di-
minuiu naqueles que foram transplantados.
Indicações (Tabelas 3.7, 3.8 e 3.9)
Tabela 3.7
Indicaçıes de Paratireoidectomia na InsuficiŒncia Renal Crônica,
segundo Livros-texto de Endocrinologia e Cirugia
Livro-texto de endocrinologia1 Livro-texto de cirurgia2
Hipercalcemia persistente Hipercalcemia persistente e sintomÆtica após transplante
Lesªo óssea grave Dor óssea refratÆria ao tratamento clínico
Fratura patológica
Calcificaçªo ectópica Calcificaçªo ectópica
Prurido intratÆvel Prurido intratÆvel
1 Segundo Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM, no livro Williams Textbook of
Endocrinology.
2 Segundo Doherty GM, Wells AS, no livro de Sabiston DC, Textbook of Surgery: The Biological
Basis of Modern Surgical Practice.
156 CAP˝TULO 3
Tabela 3.8
Outras Indicaçıes, Citadas na Literatura– Elevaçªo do PTH acima de 10 vezes o limite superior da normalidade;
– Osteíte fibrosa com dor óssea ou fratura, com controle adequado de calcitriol;
– Hipercalcemia (excluir mieloma mœltiplo, metÆstases ósseas e intoxicaçªo por
alumínio);
– Prurido intratÆvel;
– Calcificaçªo de partes moles com fósforo controlado;
– Calcifilaxia;
– Artrite, periartrite incapacitantes;
– Ruptura de tendıes;
– Tumor marrom quando Ø urgente a necessidade de regressªo da massa.
Tabela 3.9
Contra-indicaçıes à Paratireoidectomia na InsuficiŒncia Renal Crônica
Alumínio sØrico > 60mcg/L;
Paratireoidectomia prØvia;
Possibilidade de transplante em 12 meses ou menos a partir da primeira consulta.
• A dor óssea e o prurido intratável são os sintomas que geralmente
regridem após a cirurgia. As deformidades do esqueleto, a calcificação
dos vasos e a redução muito acentuada da massa óssea se tornam irre-
versíveis. Além disso, a calcificação dos tecidos moles está relacionada
à diminuição da sobrevida, devido à isquemia e gangrena; por isto, não
se deve esperar até se ter essas complicações.
• Tratamento clínico: é consenso que deve ser tentado antes da indicação
da cirurgia. Os objetivos são manter o cálcio e o fósforo normais, com
pouca exposição ao alumínio.
– Restrição de fosfato – deve ser precoce na IRC, mas é difícil de ser
seguida.
– Quelantes do fosfato – carbonato de cálcio, acetato de cálcio ou
citrato de cálcio (este último pode aumentar a absorção do alumínio).
– Calcitriol – (0,25 a 0,5µg/d) altas doses podem piorar a hiperfosfate-
mia, sendo geralmente um fator limitante importante. Atualmente a
19-nor-1,25(OH)2D é menos hiperfosfatêmica que a 1a OHD. Pode-se
tentar pulso venoso com o calcitriol, mas este apenas reduz o PTH
num máximo de 48%, falhando em diminuir o tamanho das glându-
las e diminuir a sensibilidade a hipocalcemia.
– Corrigir a acidose
• Marcadores biológicos de turnover ósseo: a interpretação é difícil devido
à diminuição do clearance renal.
CAP˝TULO 3 157
• Alumínio: pode provocar osteomalácia. Antigamente era bastante utili-
zado como quelante do fosfato e na água da diálise, provocava doença
óssea adinâmica (com baixo turnover ósseo). É necessário afastar doença
por alumínio, pois a cirurgia pode agravar a doença.
A dosagem de alumínio está aumentada em pacientes com osteodistro-
fia pelo alumínio, mas não necessariamente reflete o estoque de alumínio
no osso. A deferoxamina quela o alumínio e por isto pode ser usada como
teste terapêutico.
A biópsia especifica a patogenia da osteodistrofia renal. Usa-se a tetra-
ciclina para determinar se a mineralização está comprometida. Além disso,
afasta a doença por alumínio e também depósito de amilóide (associada
com lesões císticas).
• Transplante: há relatos na literatura da permanência do quadro após
transplante (hiperparatireoidismo terciário) e de maneira grave, como
calcificações pulmonares e até do miocárdio, levando a infarto fulmi-
nante. Estes autores sugerem avaliar com cuidado a gravidade da doen-
ça óssea antes do transplante para se necessário tratar até com cirurgia.
Os preditores para avaliar a persistência são os valores de PTH pré-
transplante e maior tempo de diagnóstico.
O que É Necessário para Documentar Doença Óssea?
• Anamnese: dor óssea, prurido, fraturas;
• Exame físico: deformidades;
• Radiografias de crânio, mãos, ossos longos, tórax, clavícula, quadril;
• PTH, cálcio corrigido pela albumina, fósforo, fosfatase alcalina;
O que Pedir como Método de Localização?
Nenhum estudo demonstrou que a localização pré-operatória diminui a
duração da cirurgia ou a incidência de complicações. Geralmente só são usa-
dos para reexploração cirúrgica, quando se procura uma glândula ectópica.
Não são utilizados geralmente métodos invasivos (arteriografia, venografia).
Ultra-sonografia – resolução de até 1mm. O sucesso de identificação
durante a cirurgia foi similar com ou sem ultra-sonografia prévia (96 ·
97%). Pode ser usado guiando PAAF e medindo o PTH para confirmação
de paratireóide. Alguns autores acreditam que serve para diferenciar glân-
dulas hiperplásicas de nodulares.
Tomografia computadorizada e ressonância magnética – são tão efica-
zes quanto a ultra-sonografia mas são mais caras (embora não sejam tão
dependentes do operador).
158 CAP˝TULO 3
Qual É o Tipo de Cirurgia?
• Parcial;
• Subtotal;
• Total com autotransplante heterotópico;
• Total.
A paratireoidectomia parcial possui a maior taxa de recorrência (34,7 ·
5-8). Já a total possui a mesma eficácia em diminuir os sintomas e reverter a
osteodistrofia renal que a subtotal, e evitou a reexploração cirúrgica cervical,
porém, obteve mais hipocalcemias graves pós-operatória. Ainda há contro-
vérsias, e alguns autores preferem a subtotal devido à menor morbidade;
outros afirmanm que a melhor cirurgia é aquela da preferência do cirurgião.
Na paratireoidectomia total com autotransplante heterotópico, geral-
mente se coloca no antebraço não-dominante 20 a 25 pequenos pedaços.
Cuidado com a dosagem no pós-operatório, pois o sangue deve ser colhido
no braço sem o implante.
Durante a cirurgia, pode ser feita dosagem do iPTH. A meia-vida não é
alterada pela doença renal.
Pós-operatório
As principais complicações são:
• Rouquidão transitória (7%);
• Hipocalcemia > 6 meses (32%).
A síndrome do osso faminto causa hipocalcemia grave e sintomática, e
hipofosfatemia. Os primeiros sintomas são:
• Insensibilidade, formigamento em área perioral e extremidades;
• Ansiedade, depressão, letargia;
• Tetania – espasmo carpopédico, convulsão tônico-clônica, estridor
laríngeo;
• Sinal de Chvostek e Trousseau.
O cálcio geralmente atinge o nadir em 48-72 horas após cirurgia.
Quanto mais cedo e mais persistente for a hipocalcemia, maior a probabi-
lidade de cura.
Recorrência
Ocorre aproximadamente em 20% após cinco anos de cirurgia. A
recorrência é alta (10-70%) independentemente do tipo de cirurgia
CAP˝TULO 3 159
utilizada, e deve-se ao crescimento anormal das glândulas transplanta-
das. A maior causa da recorrência não é o tipo da cirurgia, mas o tipo
histológico, sendo o tipo nodular preditor de recorrência maior que o
tipo hiperplásico.
Acompanhamento
Há melhora:
• Da doença óssea – acompanhar com cálcio corrigido, fósforo, PTH,
fosfatase alcalina, e radiografia do esqueleto;
• Do prurido;
• Do controle da HAS;
• Da anemia – talvez por diminuir os níveis séricos de fósforo e cálcio,
aumentando a sensibilidade a eritropoietina, já que os níveis desta
não aumentam.
BIBLIOGRAFIA
1. Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and Disorders of Mineral
Metabolism. In: Williams Textbook of Endocrinology, 9th edition, 1172-1185. Wilson
JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR (editores). WB Saunders Company, 1998.
2. Doherty GM, Wells AS: The Parathyroid Glands. In: Textbook of Surgery: The Biological
Basis of Modern Surgical Practice, 647-654, 15th ed. Sabiston DC (editor), 1997.
3. Gasparri G, Camandona M, Abbona GC, Papotti M, Jeantet A, Radice E, Mullineris
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disease after 446 parathyroidectomies. Ann Surg. Jan; 233(1):65-9, 2001.
4. Malberti F, Marcelli D, Conte F, Limido A, Spotti D, Locatelli F. Parathyroidectomy
in pacients on renal replacement therapy: an epidemiologic study. J Am Soc Nephrol.
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5. Morrone LF, Ettore GC, Passavati G, Tampoia M, Schiavone P, Coratelli P. Maxilary
brown tumor in secondary hyperparathyroidism requiring urgent parathyreoidectomy.
J Nephol. Sep-Oct; 14(5):415-9, 2001.
6. Packman KS, Demeure MJ. Indications for parathyroidectomy and extent of treatment
for patients with secondary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. Jun;
75(3):465-82, 1995.
7. Tominaga Y, Johansson H, Johansson H, Takagi H. Secondary hyperparathyroidism:
pathophysiology,histopathology, and medical and surgical management. Surg Today.
27(9):787-92, 1997.
8. Tominaga Y, Uchida K, Haba T, Katayama A, Sato T, Hibi Y, Numano M, Tanaka Y,
Inagaki H, Watanabe I, Hachisuka T, Takagi H. More than 1,000 cases of total
parathyroidectomy with forearm autograft for renal hyperparathyroidism. Am J
Kidney Dis. Oct; 38 (4 Suppl 1):S168-71, 2001.
160 CAP˝TULO 3
Caso 24Caso 24
RELATO DO CASO
C.D.S.J., masculino, pardo, 14 anos e 8 meses, estudante (7a série
do 1o grau), natural do Rio de Janeiro.
Iniciou acompanhamento com o serviço de neurologia do
HUCFF em março de 2000, devido à crise convulsiva tônico-cloni-
ca generalizada há 10 meses (dois episódios). Foi medicado com
fenobarbital 100mg/dia. Devido à sonolência, a medicação foi subs-
tituída por fenitoína 150mg/dia.
Durante o acompanhamento com o serviço de Neurologia, foi
identificado aumento isolado da fosfatase alcalina com cálcio e
fósforo séricos normais. Foi solicitada a avaliação pelo serviço de
Endocrinologia. Nega dor óssea, fratura ou deformidades.
Nega meningoencefalites, convulsão febril. Nascido de parto
normal a termo, crescimento e desenvolvimento normais. Pubarca
aos 13 anos. Nega epilepsia na família ou outras doenças. Nega
tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Alimentação reduzi-
da quantitativa e qualitativamente.
Ao exame físico, apresenta altura: l55cm, peso: 41,3kg, PA:
l20 · 80mmHg, FC: 72bpm.
Tireóide sem anormalidades. Sem massas cervicais.
Pêlos axilares presentes. Genitália Tanner III.
Restante do exame (incluindo neurológico) normal.
EXAMES COMPLEMENTARES PRÉVIOS (TABELAS 3.10 E 3.11)
Tabela 3.10
Exames Laboratoriais PrØvios – Hemograma e Bioquímica (Março/00)
Exames Resultado V.R.
Glicose 88 70 a 110mg/dL
UrØia 28 20 a 40mg/dL
Creatinina 0,8 0,6 a 1,0mg/dL
TGO 54 15 a 37U/L
TGP 40 30 a 65U/L
Hematócrito 44 40 a 54%
Hemoglobina 14,2 13 a 18g/dL
Leucócitos 7500 4 a 11mil/mm3
Diferencial 0/5/0/0/4/50/35/6
Plaquetas 244.000 150 a 450mil/mm3
CAP˝TULO 3 161
• Tomografia computadorizada de crânio: normal.
Em abril de 2001, apresentava altura de 156cm, peso 46,8kg. Exame
físico sem alterações. Estava em uso de fenitoína 150mg/dia.
Tabela 3.11
Exames Laboratoriais PrØvios – Perfil HepÆtico e Ósseo
Exame Out/00 Nov/00 Dez/00 V.R.
TGO 46 38 5 a 40U/L
TGP 20 20 8 a 40U/L
F. alcalina 1.715 1.955 50 a 136U/L
Fósforo 5,9 2,5 a 5,0mg/dL (adulto)
CÆlcio 9,3 8,5 a 10,1mg/dL
• Radiografia de bacia, coluna torácica e crânio sem alterações. Coluna
lombar com espondilolistese L4-L5, redução do espaço; defeito de sol-
dadura do arco posterior de L5-S1.
Foi então iniciada reposição de vitamina D (aderogyl D3) e carbonato
de cálcio. O paciente evoluiu com normalização do PTH e diminuição da
fosfatase alcalina (Tabela 3.13).
Tabela 3.12
Exames Laboratoriais (Março/01)
Exame Resultado V.R.
Glicose 80 70 a 110mg/dL
Sódio 138 136 a 145mEq/L
PotÆssio 4,4 3,5 a 5,1mEq/L
TGO 24 15 a 37U/L
TGP 18 30 a 65U/L
Gama GT 84 5 a 55U/L
CÆlcio 9,6 8,5 a 10,1mg/dL
CÆlcio urinÆrio 48 50 a 300mg/24h
Fósforo urinÆrio 765 340 a 1.300mg/24h
Volume urinÆrio 2.200mL
F. alcalina 1.659 50 a 136 U/L
PTH 95 7,8 a 72,5pg/mL
162 CAP˝TULO 3
Tabela 3.13
Exames Laboratoriais – Metabolismo Ósseo (Junho/01)
durante Tratamento com Aderogyl D3
Exame Resultado V.R.
CÆlcio 8,5 8,5 a 10,1mg/dL
Fósforo 4,8 2,5 a 5,0mg/dL
Fosfatase alcalina 758 50 a 136U/L
CÆlcio urinÆrio 24 50 a 300mg/24h
Fósforo urinÆrio 813 340 a 1.300mg/24h
Volume urinÆrio 1.600mL
PTH 64,9 7,8 a 72,5pg/mL
Meu diagnóstico
CAP˝TULO 3 163
RESUMO DO CASO
Adolescente, com epilepsia, iniciou uso de anticonvulsivantes re-
centemente. Apresentou dosagem de fosfatase alcalina elevada sem al-
teração significativa de gama GT ou transaminases. Apesar de ausência
de sintomatologia, iniciou a investigação para doenças relacionadas ao
metabolismo ósseo sendo observado PTH aumentado, cálcio e fósforo
séricos normais (eventualmente com hipocalcemia) e cálcio urinário
baixo sugerindo o diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário a
alterações relacionadas à vitamina D, devido, provavelmente, ao uso
de anticonvulsivantes, drogas que reconhecidamente interferem no me-
tabolismo da vitamina D.
DISCUSSÃO
Osteomalácia Induzida por Drogas
A osteomalácia resulta da redução de mineralização de matriz óssea de-
monstrada histomorfometricamente pelo aumento da espessura do osteóide,
aumento da área de superfície do osteóide juntamente com diminuição da
taxa de deposição mineral e da área de superfície de mineralização ativa.
Drogas que levam à deficiência de cálcio, fosfato e vitamina D ou que
interfiram na sua deposição e ação podem causar osteomalácia.
Drogas que Causam Osteomalácia
Alterações relacionadas à vitamina D:
• Bloqueio da produção – bloqueadores solares;
• Inibidores da absorção – colestiramina;
• Interferência no metabolismo:
– Produção de 25 (OH) D fi fenitoína – fenobarbital – rifampicina;
– Produção da 1,25 (OH) D fi cádmio;
• Antagonista da ação – glicocorticóides:
Alterações da homeostase do fósforo:
• Inibição da absorção do fósforo – antiácidos que contenham alumínio;
• Indução da perda renal de fosfato – cádmio, chumbo;
Interferência na mineralização óssea:
• Alumínio;
• Bisfosfonatos;
• Fluoreto.
164 CAP˝TULO 3
Bloqueio da Produção de Vitamina D
A ausência de exposição à luz solar é um fator de risco provável para o
desenvolvimento de osteomalácia em adultos e raquitismo na criança.
Os pacientes idosos e institucionalizados com limitação nutricional e de
acesso à luz solar têm risco maior.
O uso de bloqueadores solares contribui para a deficiência de vitamina D.
Inibidores da Absorção da Vitamina D
A vitamina D assim como outras vitaminas lipossolúveis é absorvida no
jejuno e íleo por um processo facilitado pelos ácidos biliares.
O uso de seqüestrantes de ácidos biliares como a colestiramina e coles-
tipol pode, portanto, interferir na absorção da vitamina D.
O desenvolvimento de osteomalácia tem sido descrito após ressecção
ileal em paciente com doença de Crohn tratado com colestiramina. O pa-
ciente foi tratado com reposição de vitamina D e obteve sucesso. Isto evi-
dencia que, em pacientes com níveis de vitamina D limítrofes, o uso de
seqüestrantes de ácidos biliares pode precipitar osteomalácia.
Interferência no Metabolismo da Vitamina D
Os anticonvulsivantes são as drogas mais estudadas com relação à in-
dução de osteomalácia ou raquitismo.
A rifampicina também pode acelerar o catabolismo da vitamina D, po-
rém a relação causal com osteomalácia é menos estabelecida.
Alguns estudos sugerem que 20% a 65% dos pacientes com epilepsia
em uso de anticonvulsivantes desenvolvem sinais de raquitismo ou osteo-
malácia, especialmente se forem institucionalizados. Estes pacientes têm
maior risco de fraturas durante as crises convulsivas. Por outro lado, a
hipocalcemia pode também agravar a doença epilética.
Pacientes não-institucionalizados têm risco menor de desenvolver doença
óssea clinicamente significativa.
As anormalidades laboratoriais a seguir são observadas em 10% a 40%
dos pacientes que recebem tratamento com anticonvulsivantes de longa data:
1. Redução do cálcio sérico e/ou urinário, fósforo sérico baixo ou normal;
2. Elevação do PTH;
3. Elevação da fosfatase alcalina;
4. Redução dos níveis de 25 (OH) D;
5. Redução de densidade óssea;
6. Aumento do osteóide na biópsia óssea.
CAP˝TULO 3 165
Raramente se encontra evidência de osteomalácia histomorfométrica
nos pacientes ambulatoriais.
O fenobarbital e a fenitoína induzem enzimas hepáticas metabolizado-
ras de drogas, aumentando a metabolização e o clearance da vitamina D.
Vários estudos demonstram que pacientes bem nutridos com exposi-
ção solar adequada raramentedesenvolvem doença óssea clinicamente sig-
nificativa com o uso de anticonvulsivantes.
Antagonista da Ação da Vitamina D
Os glicocorticóides interferem na absorção intestinal de cálcio por me-
canismo pouco estudado.
Inibidores da Absorção de Fósforo
A hipofosfatemia é um achado central de várias doenças que levam a
osteomalácia ou raquitismo. Todos decorrem de tubulopatia proximal, con-
gênita ou adquirida, perdedora de fosfato. A hiperfosfatúria é causa da
hipofosfatemia embora também haja diminuição da 1,25 di-hidroxicolecal-
ciferol produzida nos túbulos proximais. Como exemplos, o raquitismo
hipofosfatêmico ligado ao X ou autossômico recessivo, síndrome de Fan-
coni, tumores que produzem substância fosfatúrica etc. Diversas substân-
cias podem levar à síndrome de Fanconi ao lesar os túbulos renais.
A principal forma de osteomalácia hipofosfatêmica induzida por droga é
causada por excessiva ingestão de antiácidos que contenham alumínio, pois
estes inibem a absorção intestinal de fósforo. Ocorre baixa excreção de fósforo
urinário e aumento dos níveis de 1,25 (OH) D. Os cálcios sérico e urinário
tendem a ser elevados. Esta síndrome é incomum e deve ser diferenciada
daquela que ocorre em pacientes com IRC que apresentam osteomalácia de-
corrente da inibição da mineralização causada pela intoxicação com alumínio.
Inibidores da Mineralização Óssea
Alumínio
As duas principais causas de osteomalácia induzida por alumínio:
• Hemodiálise (uso de água não-deionizada);
• Nutrição parenteral total (NPT) (contaminação com alumínio dos com-
ponentes da NPT):
– Apresentam fosfato sérico normal ou alto e baixos níveis de 1,25
(OH)2 D.
166 CAP˝TULO 3
O alumínio inibe a proliferação e função dos osteoblastos, inibe a sínte-
se de colágeno e suprime a secreção de PTH, causando a osteodistrofia
renal adinâmica, na qual o nível de PTH é normal ou baixo. Nestes casos, o
tratamento da osteomalácia consiste em evitar a exposição ao alumínio e na
utilização da deferoxamina para reduzir a carga corporal deste íon.
Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos são análogos não-hidrolisados do pirofosfato, um ini-
bidor da mineralização óssea.
Estudos experimentais usavam os bifosfonatos para prevenir calcifica-
ção ectópica. Não foi surpresa observar posteriormente que a utilização de
etidronato em doença de Paget levou à osteomalácia. Este efeito parece ser
direto, não alterando cálcio ou vitamina D.
Estudos recentes com o uso de pamidronato na doença de Paget mos-
traram osteomalácia em alguns pacientes tratados com 180 a 360mg por
6 a 9 semanas.
Não foi relatada osteomalácia com uso de alendronato.
Fluoreto
Tem ação como agente terapêutico na osteoporose pelo seu efeito esti-
mulador de crescimento ósseo. O mecanismo não é claro.
Vários estudos clínicos têm demonstrado aumento da densidade mine-
ral com uso de fluoreto. Em estudos duplo-cegos placebo-controlados, a
diminuição do risco de fratura não foi claramente demonstrada, em parte
porque o novo osso mostra evidência de mineralização anormal.
Este defeito na mineralização é agravado por condições de baixo aporte
de cálcio, mas não completamente prevenido pela administração de cálcio e
vitamina D.
A síndrome do membro inferior doloroso vista em alguns pacientes
tratados com fluoreto é conseqüência do desequilíbrio entre a produção da
matriz e mineralização levando à microfraturas.
Alguns estudos descrevem a possibilidade de aumento do risco de fra-
tura de quadril com uso de fluoreto, causado também por um desequilíbrio
entre formação de matriz e mineralização.
BIBLIOGRAFIA
1. Bikle DD. Drug-Induced Osteomalacia. In: Primer on the Metabolic Bone Diseases
and Disorders of Mineral Metabolism, 4th edition. Favus MJ (editor). Lippincott
Williams & Wilkins, 343-346, 1999.
CAP˝TULO 3 167
Caso 25Caso 25
RELATO DO CASO
R.M.A., 15 anos, masculino, branco, solteiro, natural e resi-
dente em Campos.
Refere ser assintomático até julho de 1999, quando apre-
sentou quadro progressivo de fraqueza muscular além de dores
nos membros superiores e inferiores. Evoluiu, após quadro fe-
bril, com episódio de crises convulsivas tônico-clônicas gene-
ralizadas, sendo levado ao serviço de emergência. Também re-
latava episódios febris associados à cefaléia. Foi detectada
hipocalcemia, ocorrendo diminuição das crises convulsivas após
sua correção. Foi encaminhado ao serviço de Endocrinologia
do HUCFF para investigação diagnóstica, em uso de carbona-
to de cálcio 1g 4/4h, Alfad® (vitamina 25(OH)D) 0,25mg e feno-
barbital. Mantinha tetania episódica, relacionada a episódios
febris e ao sono.
Não apresentava outras co-morbidades. Seu crescimento, de-
senvolvimento mental e puberdade foram normais. Mora com os
pais, que são de classe média, está na escola e apresenta bom
desempenho estudantil. Um ano antes foi submetido à cirurgia de-
vido à tumoração óssea em clavícula direita. Referia ainda irmã de
13 anos também com episódios de hipocalcemia sintomática, ini-
ciados antes dele. O pai e irmão mais novo são sadios, não haven-
do história de convulsão na família. A mãe apresenta braquidacti-
lia do quarto metacarpo esquerdo e braquitarsia bilateral do
quarto metatarso. Não há história de diabete, hipertensão, neo-
plasias, uso de drogas ou colagenose na família. Não havia histó-
ria de consangüinidade entre os pais.
Ao exame físico, paciente lúcido e orientado, corado, hidratado,
eupnéico, rosto arredondado, pescoço alado (Fig. 3.8). Apresen-
tava baixa estatura (abaixo do percentil 05).
PA: 110 · 60mmHg, FC: 76bpm, FR: 14irpm, Peso: 50kg, Altu-
ra: 155cm, IMC: 22kg/m2.
Tireóide normopalpável. Sem linfonodos cervicais palpáveis.
Tórax: nódulo endurecido palpável na porção distal da claví-
cula direita.
Aparelhos cardiovascular, respiratório, abdômen e neuroló-
gico: normais.
MMII: pele com lesões hipocrômicas no 1/3 distal de ambas as
pernas. Quarto metatarso curto (braquimetacarpia) bilateralmente
(Fig. 3.9).
MMSS: quarto metacarpo curto (braquimetacarpia) bilate-
ralmente (Fig. 3.10).
168 CAP˝TULO 3
Desenvolvimento sexual:
– pêlos finos supralabiais;
– pêlos axilares finos e em moderada quantidade;
– genitália Tanner IV-V.
EXAMES COMPLEMENTARES NA ADMISSÃO
• Cálcio – 8,0/8,5/7,5 (8,5 a 10,1mg/dL)
• Fósforo – 5,5/6,3/6,0 (2,5 a 4,9mg/dL)
• PTH – 1.050 (normal até 53pg/mL)
• Tomografia computadorizada de crânio com contraste – calcificações
em gânglios da base (Fig. 3.11).
Fig. 3.9 – Quarto metatarso curto. Fig. 3.10 – Quarto metacarpo curto bilate-
ralmente.
Fig. 3.8 – FÆcies arredondada, com pescoço alado.
CAP˝TULO 3 169
EXAMES COMPLEMENTARES NA INTERNAÇÃO (TABELAS 3.14, 3.15 E 3.16)
Fig. 3.11 – Tomografia computadorizada de crânio com contraste, mostrando numerosas
imagens espontaneamente hiperdensas em gânglios da base, sugestivas de calcificaçıes.
Tabela 3.14
Exames Laboratoriais Realizados durante a Internaçªo
Exames 26/julho 29/julho V.R.
CÆlcio 8,5 8,4 8,5 a 10,1mg/dL
Fósforo 4,8 5,5 2,5 a 4,9mg/dL
Glicose 60
MagnØsio 1,9 1,3 a 2,1mEq/L
UrØia, creatinina Normais
Sódio e potÆssio Normais
Hemograma Normal
Tabela 3.15
Urina de 24 horas Realizada durante a Internaçªo
Vol. urinÆrio 1.700 mL
CÆlcio 39 40 a 353mg/24h
Fósforo 352 400 a 1.300mg/24h
Proteína 256mg/24h
Creatinina 51mg/dL
Clearance da creatinina 100,3mL/min
170 CAP˝TULO 3
• Radiografias do esqueleto – quarto metacarpo curto, quarto metatarso
curto, sem reabsorção na porção distal das clavículas. Idade óssea de
15 anos (Figs. 3.12 e 3.13).
Tabela 3.16
Exames Laboratoriais Hormonais, Realizados durante a Internaçªo
Exame Resultado V.R.
Cortisol 10,5 5 a 25µg/dL
TSH 15,6 0,4 a 4,0mU/L
T4L 0,94 0,8 a 1,9ng/dL
Anti-TPO Negativo
PTH 67 < 53pg/mL
Fig. 3.12 – Radiografia de membro inferior
mostrando linhas de Milkman.
ESTUDO DAFAMÍLIA (TABELA 3.17)
Fig. 3.13 – Radiografia de crânio, em perfil,
mostrando padrªo de sal e pimenta.
Tabela 3.17
Exames Laboratoriais do Metabolismo Ósseo de Toda Família
Menino Menina Mªe Pai Irmªo VR
CÆlcio 6,4 8,9 9,0 9,3 9,2 9,0-10,7mg/d
Fósforo 4,0 3,8 3,0 3,6 4,2 2,7-4,5mg/dL
Fosfatase alcalina 169 132 55 36 75 26-117U/L
Paratormônio 585 729 47,3 52,8 21 12,0-72,0pg/mL
CAP˝TULO 3 171
Meu diagnóstico
172 CAP˝TULO 3
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA
Paciente com manifestações clínicas de hipocalcemia, com exames la-
boratoriais caracterizando um estado de resistência ao PTH: hipocalcemia,
hiperfosfatemia e PTH elevado. Apresentava ainda rosto arredondado, com
pescoço alado, quarto metacarpo e metatarso curtos e sem retardo mental,
achados fenotípicos da osteodistrofia hereditária de Albright. Outra
observação é o achado de TSH elevado com T4L no limite inferior da
normalidade e com anticorpo negativo (anti-TPO), sugerindo hipotireoidis-
mo primário sem auto-imunidade. Ao associarmos estes dados, a hipótese
diagnóstica foi de pseudo-hipoparatireoidismo tipo Ia.
Toda a família foi investigada sendo o pai e o irmão caçula normais e a
irmã e a mãe apresentando pseudopseudo-hipoparatireoidismo. O pa-
ciente evoluiu bem com melhora completa da sintomatologia com o trata-
mento proposto.
CONDUTA
• Suspenso fenobarbital;
• Ajustada dose do cálcio oral e realizada troca da vitamina D3 por
calcitriol (0,5mg/dia);
• Iniciada reposição dos hormônios tireoidianos, com levotiroxina;
• Solicitada densitometria óssea de corpo inteiro;
• Acompanhamento da família.
O paciente recebeu alta hospitalar, e com taxas de cálcio e fósforo
sérico normalizadas e PTH reduzido em relação à dosagem da admissão.
Por questão de distância, optou por prosseguir acompanhamento médico
em sua cidade de origem, fazendo uso de carbonato de cálcio (4g/dia),
calcitriol (0,5mg/dia) e levotiroxina (50mcg/d).
DISCUSSÃO
Pseudo-hipoparatireoidismo
A síndrome de Fahr engloba um grupo de diversas doenças, caracte-
rizadas pela presença de calcificações bilaterais e simétricas dos núcleos de
base. Inicialmente descrita por Theodor Fahr em 1930, foi posteriormente
relacionada a doenças inflamatórias, sistêmicas e metabólicas, como as que
resultam de distúrbios do metabolismo do cálcio. Se, por um lado, a coe-
xistência da síndrome de Fahr e hipoparatireoidismo é freqüente, por outro
lado a sua associação com hiperparatireoidismo e pseudo-hipoparatireoi-
CAP˝TULO 3 173
dismo é muito rara. Portanto a avaliação da calcemia se impõe no diagnós-
tico diferencial da síndrome de Fahr.
O pseudo-hipoparatireoidismo (PHP) apresenta-se como algumas
síndromes clínicas de resistência ao PTH (hormônio da paratireóide), que
se caracterizam por:
• Cálcio sérico reduzido e fósforo sérico elevado;
• Secreção aumentada de PTH;
• Tecidos-alvo sem resposta ao PTH.
A fisiopatologia nestes casos é diferente do hipoparatireoidismo, em
que temos real ausência do PTH. No PHP, o PTH sérico está presente,
porém há resistência à sua ação. A ação deste hormônio nos tecidos-alvo
está relacionada à sua ligação a receptores PTH/PTHrp para ativação das
proteínas G e conseqüente geração dos segundo mensageiros, com eleva-
ção do AMPc como caracterizador da ação do PTH.
No paciente com PHP, a patogenia pode-se apresentar de quatro mo-
dos, o que o classifica como tipos Ia, Ib, Ic e II, com diferentes manifes-
tações clínicas (fenótipo) e laboratoriais (Tabela 3.18).
No PHP tipo I observa-se resposta anormal do AMPc urinário à admi-
nistração de PTH exógeno. Nestes casos, a resistência ocorre por defeito
no complexo adenilciclase. Este tipo se subdivide em Ia, Ib e Ic, com as
seguintes características:
No tipo Ia, inicialmente postulou-se que o problema estaria no receptor
específico do PTH. A observação de que outros hormônios também estão
afetados levou à hipótese de que o defeito estaria na proteína Gsd, que apresenta
diminuição de 50% na sua expressão ou atividade, e isto define o tipo Ia.
Além do acometimento de outros hormônios, existem características
fenotípicas encontradas nestes pacientes que compõem a osteodistrofia
hereditária de Albright (OHA): uma série de características clínicas des-
critas por Albright e que incluem baixa estatura, rosto arredondado, obesi-
dade, braquidactilia, ossificações subcutâneas e alterações neurossensori-
ais. Observou-se ainda que 50% têm algum grau de retardo do
desenvolvimento mental. Questiona-se se isso seria devido à hipocalcemia
ou à alteração na proteína G, uma vez que outros quadros de hipocalcemia
não apresentam maior associação com retardo mental.
Ainda relacionado a OHA, observamos o quadro chamado de pseudop-
seudo-hipoparatireoidismo (PseudoPHP) que seria uma variante normo-
calcêmica da AHO que responde ao PTH normalmente. Ou seja, estes pa-
cientes têm função normal do PTH, somente possuindo o fenótipo de
Albright. É importante fazer a diferenciação com pacientes do tipo Ia que
174 CAP˝TULO 3
permanecem normocalcêmicos sem tratamento, mas que terão resposta
anormal do AMPc urinário ao PTH exógeno.
Estudos mostram haver uma ligação genética entre estas duas formas (tipo
Ia e PseudoPHP), podendo estar inclusive ambos presentes em um mesmo
grupo familiar. Análise dos tecidos-alvo de pacientes destes grupos familiares
mostra deficiência funcional equivalente da Gsd nas duas formas, embora com
quadros clínicos distintos. Tal achado ainda não apresenta explicação.
A deficiência da proteína Gsd parece ser gerada por diversas mutações
por inativação no gene GNAS1. Uma variedade destas mutações levaria ao
caráter autossômico dominante desta doença.
Algumas questões permanecem não elucidadas:
• Por que alguns setores hormonais são afetados (PTH, TSH, gonado-
trofinas) e outros (ACTH, ADH) não?
• Por que alguns têm toda alteração bioquímica e outros somente o
fenótipo?
A base para explicar a penetrância variável estaria na transmissão paterna
· materna da mutação. Aqueles que recebem a mutação como herança ma-
terna desenvolvem o fenótipo e as alterações bioquímicas (PHP), enquanto a
transmissão paterna leva à manifestação somente do fenótipo (pseudoPHP).
Devemos ainda citar a descrição recente do caso de dois meninos, sem
relação familiar entre si, com puberdade precoce e PHP tipo Ia. A explica-
ção seria a presença de uma proteína Gsd sensível à temperatura, e por isso
ativada nos testículos, porém inativada nos outros tecidos. A conseqüência
seria a resistência ao PTH e TSH, ACTH com resposta normal e LH com
ação independente.
No tipo Ib a resistência hormonal está limitada ao PTH, sem afetar
outros hormônios e não há manifestações da AHO. A maioria dos casos
é esporádica e os casos familiares descritos têm manifestação autossô-
mica dominante.
Nestes pacientes também observamos resposta renal defeituosa do AMPc
ao PTH exógeno, porém com lesões ósseas do hiperparatireoidismo. Isto
sugere que a via de sinal intracelular do receptor do PTH está funcionante
no tecido ósseo e defeituoso no tecido renal. Como o defeito de resistência
renal leva a aumento dos níveis séricos do PTH, este passa a agir de forma
deletéria nos ossos, como no hiperparatireoidismo.
Por identificarmos esta resistência específica dos tecidos ao PTH com
atividade normal da proteína Gsd em alguns tecidos, a hipótese é de que o
defeito estaria no receptor PTH/PTHrp. Entretanto, estudos mostraram que
CAP˝TULO 3 175
tal defeito não está no gene que codifica este receptor e sim em outro gene
localizado próximo a região do GNAS1, ainda por ser identificado.
Existe ainda o tipo Ic, em que há, como no tipo Ia, resistência a múlti-
plos hormônios, porém sem defeitos demonstráveis na proteína G. O de-
feito estaria em outro local do sistema adenilciclase.
O PHP tipo II é uma desordem heterogênea sem base genética ou
familiar clara. Suasprimeiras manifestações clínicas podem surgir da in-
fância à senilidade e por isso questiona-se se seria uma desordem adquirida
ou uma desordem genética com necessidade de um fator precipitante não
definido para deflagrar o quadro clínico.
Nestes pacientes observa-se após estímulo renal com PTH exógeno:
• Ausência de resposta fosfatúrica ao PTH;
• Aumento normal do AMPc urinário.
Devido aos achados citados, postula-se que o defeito estaria em uma
inabilidade do AMPc normalmente produzido em prosseguir a via ou ainda
na alteração de outra via de transdução do sinal também dependente do
PTH, mas sem relação com o AMPc.
Para a compreensão da fisiopatologia desta entidade, estuda-se tam-
bém a existência de um inibidor do PTH como causador da resistência.
Dados que sugerem esta hipótese são os achados de alguns estudos de
diferentes níveis circulantes de PTH imunorreativo (que é alto), e bioativo
(que é normal), no PHP tipo I. O plasma destes pacientes também diminui
a atividade biológica do PTH exógeno. Além da confirmação da presença
de tal inibidor, há outras questões a serem respondidas. Qual é este inibidor
ou antagonista? Qual é a sua importância? Seria na verdade conseqüência
dos níveis elevados do PTH presentes nesta desordem?
O diagnóstico inicia-se naquele paciente com quadro clínico de hipo-
paratireoidismo, mas com PTH imunorreativo elevado. Nele, é importante
dosar o magnésio, uma vez que este é causa de hipocalcemia resistente.
Outras manifestações iniciais são hipotireoidismo neonatal (naqueles em
que há acometimento de outros hormônios), insuficiência cardíaca con-
gestiva de causa não determinada, doença de Parkinson e síndrome de
compressão medular. No caso dos tipos Ia e Ic, a presença da AHO cola-
bora para o diagnóstico.
No diagnóstico diferencial, devemos considerar que a deficiência grave
de vitamina D pode causar padrão clínico e bioquímico similar, devendo
sempre ser excluída. Embora o fenótipo da OHA seja bem definido, temos
que lembrar que algumas características do AHO estão presentes em ou-
tras síndromes genéticas.
176 CAP˝TULO 3
Para a confirmação bioquímica do estado de resistência ao PTH, é
utilizado o teste de Ellsworth-Howard clássico e com modificações por
Chase, que consiste em administrar PTH e depois dosar AMPc, fosfato e
creatinina urinária e sérica. Como resposta normal, esperamos um aumen-
to de 10 a 20 vezes nos níveis do AMPc urinário. Importante ressaltar que
a resposta do fosfato e do AMPc depende do nível sérico do PTH e cálcio,
por isso deve ser feita esta correção antes da realização do teste.
O diagnóstico do tipo II é mais difícil. Como pré-requisito, temos que
documentar AMPc urinário basal e PTH sérico elevados. Por outro lado,
a avaliação da resposta fosfatúrica, que é o achado alterado neste tipo, é
difícil de ser interpretada, por existirem variações randômicas do seu
clearance renal ao longo do dia.
Tabela 3.18
Diagnóstico Diferencial dos Tipos de Pseudo-hiperparatireoidismo
DeficiŒncia Osteodistrofia
de Outros HereditÆria
Tipo AMPc PO4 Hormônios Albright Fisiopatologia
Ia ß ß Sim Sim Mutaçªo da Gsa
Pseudopseudo N N Nªo Sim Mutaçªo da Gsa
Ib ß ß Nªo Nªo Receptor PTH?
Ic ß ß Sim Sim Gsa normal
I I N ß Nªo Nªo Defic. vit D?
O tratamento destes casos tem as mesmas bases do tratamento do
hipoparatireoidismo. O objetivo é manter o cálcio sérico normal sem levar à
hipercalciúria. Observa-se que estes pacientes normalmente precisam de doses
menores da vitamina D3 para controlar o nível de cálcio. A administração de
cálcio e vitamina D3 diminui a absorção intestinal do fosfato e aumenta sua
excreção urinária. A ação do estrogênio nestes pacientes é controversa, pois
se observa que ele diminui os níveis do cálcio sérico. Durante a menstruação,
porém, quando seus níveis sofrem queda, algumas mulheres podem apre-
sentar hipocalcemia sintomática. Na gravidez, por outro lado, há menor ne-
cessidade da vitamina D3 exógena para normalizar o cálcio sérico, o que seria
justificado pelo aumento fisiológico da vitamina 1,25 (OH)2D3 de origem
placentária. Nas pacientes com hipoparatireoidismo há maiores necessidades
de vitamina D3 e cálcio no terceiro trimestre da gestação.
Nos indivíduos com PHP tipo Ia, temos que também pesquisar e tratar
a deficiência dos outros hormônios.
CAP˝TULO 3 177
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178 CAP˝TULO 3
Caso 26Caso 26
RELATO DO CASO
K.A.S., sexo feminino de 14 anos, com queixa de dor nos ossos
e ossos fracos.
Abriu o quadro aos nove meses de idade com fratura em fêmur
direito por trauma leve, usando gesso para correção. Após início
de deambulação, com 1 ano e 4 meses, apresentou várias fraturas
em rádio, tratadas também com imobilização. No passar dos anos,
acumulou um total de 10 fraturas, sendo a última aos 12 anos
(cotovelo direito), com tratamento cirúrgico (osteossíntese). Vive
com restrições de atividades na escola, brinca pouco por medo de
novas fraturas. Queixa de dores ósseas freqüentes.
Ela é natural do Rio de Janeiro e estudante, atualmente cur-
sando a 6a série do 1o grau. Teve doenças comuns da infância,
além de bronquite alérgica tratada com nebulização. Nega uso
de corticóides, alterações na dentição ou surdez. Cirurgia para
correção de escoliose lombar aos 11 anos com haste da quarta
vértebra torácica a quarta lombar. Relata menarca aos 11 anos,
com ciclos regulares. O pai tem diabete melito e a mãe enfisema,
mas nega história familiar de doença óssea semelhante. Possui
uma irmã saudável. Mora em casa de alvenaria com confortáveis
cômodos. Nega etilismo e tabagismo.
Ao exame físico, a paciente apresenta-se tímida, queixando-se
de dor óssea. Corada, hidratada, escleras azuladas (Fig. 3.14).
PA: 110 · 70mmHg, FC: 90bpm, peso: 51,5kg, altura: 146cm.
Tireóide normopalpável.
Ritmo cardíaco regular, sem sopros, pulmões limpos.
Genitália feminina, no estágio 5 de Tanner (P5 e M5).
Restante do exame físico sem alterações.
Fig. 3.14 – Escleras azuladas.
CAP˝TULO 3 179
CONDUTA
1. Exames de sangue e urina de 24 horas: hemograma, cálcio e fósforo
séricos e urinários;
2. Radiografia com idade óssea;
3. Densitometria óssea;
4. Iniciar reposição de cálcio e vitamina D, além de alendronato.
EXAMES COMPLEMENTARES (TABELA 3.19)
Tabela 3.19
Exames Laboratoriais Basais
Exames Resultados V.R.1
Hematócrito 39,1 40 a 54%
Glicose 80 70 a 110mg/dL
Sódio 143 135 a 148mEq/L
PotÆssio 4,3 3,5 a 5,3mEq/L
Creatinina 0,7 0,7 a 1,4mg/dL
CÆlcio 8,2 8,5 a 10,1mg/dL
Fósforo 2,7 2,5 a 4,9mg/dL
CÆlcio urinÆrio 179 50 a 250mg/24 horas
Fósforo urinÆrio 387 340 a 1.300mg/24horas
Proteinœria 50 < 150mg/24 horas
1 Valores de referŒncia para adultos.
Meu diagnóstico
180 CAP˝TULO 3
RESUMO DO CASO
Paciente jovem com história de múltiplas fraturas associadas à dor ós-
sea e esclera azulada, sugerindo diagnóstico de osteogenesis imperfecta.
Os exames laboratoriais mostram hipocalcemia e fósforo sérico e urinário
no limite inferior da normalidade.
DISCUSSÃO
Osteogenesis Imperfecta (OI)
É uma doença hereditária do tecido conjuntivo, cuja patogenia envolve
anormalidade quantitativa ou qualitativa do colágeno tipo 1. Este tipo de
proteína está presente nos ossos, dentes, ligamentos, pele, esclera etc.
Há grande heterogeneidade clínica, pois os defeitos moleculares são
variados em genes que codificam dois tipos de proteína, que se combinam
para formar os heterodímeros de colágeno tipo 1: cadeias pró- a 1 e pró-
a 2. A história familiar ajuda, mas muitos casos são de mutação nova.
As características clínicas são de osteopenia, fraturas recorrentes e
deformidades ósseas. Os casos graves apresentam também: escoliose, bai-
xa estatura, cabeça desproporcionalmente grande para o corpo, deformida-
de torácica e cliques mitrais sem doença cardíaca.
Os achados radiológicos mais comuns são: osteopenia generalizada,
defeitos na forma de ossos longos, platibasia, pode progredir com pneuma-
tização excessiva dos seios paranasais e ossos wormianos. A calcificação
em formato de pipoca é incomum, mas quando acomete joelhos e cotove-
los pode limitar crescimento. As fraturas são geralmente transversais e
cicatrizam com taxa normal.
Os achados laboratoriais mostram turnover ósseo normal ou elevado,
com aumento da fosfatase alcalina e n-telopeptídeo (NTx).
 Hipercalciúria é comum, sem comprometimento da função renal.
A biópsia óssea traz matriz óssea anormal com osso desorganizado.
Como alguns casos graves (OI tipo II) resultam em morte intra-útero
ou perinatal pelas deformidades causadas, o diagnóstico precoce é de gran-
de importância, que pode ser feito com a ajuda da ultra-sonografia no
primeiro trimestre, através da visualização de ossos longos encurtados,
fraturas múltiplas e esqueleto hipoecogênico.
O diagnóstico diferencial inclui osteoporose juvenil idiopática, sín-
drome de Cushing, homocistinúria e abuso na infância.
CAP˝TULO 3 181
A classificação mais usada é a de Sillence e colaboradores (1970),
embora atualmente se tenham descrito outras formas de OI (ex.: tipos V,
VI e VII) (Tabela 3.20).
Tabela 3.20
Classificaçªo de Osteogenesis Imperfecta, segundo Sillence e cols. (1970)
Tipo Clínica Herança Defeito Bioquímico
I •Estatura normal; Autossômica •Diminuiçªo da produçªo
•Pouca deformidade; Dominante de colÆgeno tipo 1;
•Escleras azuis; •Substituiçªo por outro
•Diminuiçªo da audiçªo resíduo que nªo Gli na
(50% dos casos); tripla hØlice do alfa1.
•Raro dentinogŒnese imperfecta.
– IA: sem dentinogŒnese imperfecta
– IB: com dentinogŒnese imperfecta
II •Letal no período perinatal; Autossômica •Rearranjos nos genes
•Mineralizaçªo pequena da Dominante do col 1A1 e col 1A2;
abóbada craniana; (nova mutaçªo) •Substituiçªo dos resíduos
•Deformidade de ossos longos; Autossômica de glicil no domínio da
•Costelas em rosÆrio. Dominante tripla hØlice da cadeia
(raro) alfa1 e alfa2;
•Pequena deleçªo no alfa2.
III •Deformidade progressiva Autossômica •Mutaçıes pontuais na
dos ossos; Dominante cadeia alfa1 ou alfa2;
•Moderada deformidade ao nascer; •Frameshift mutation:
•Esclera clareia com o tempo; mutaçªo que impede
•Estatura muito baixa; Autossômica incorporaçªo do
•Diminuiçªo da audiçªo: comum; Dominante pró-alfa1 nas molØculas.
•DentinogŒnese imperfecta Ø
comum.
IV •Esclera normal; Autossômica •Mutaçıes pontuais na
•Deformidade óssea leve; Dominante cadeia alfa2. Raramente
•Baixa estatura variÆvel; na cadeia alfa1;
•Pode diminuir a audiçªo; •Pequenas deleçıes na
•DentinogŒnese imperfecta cadeia alfa2.
Ø comum.
O tipo VII é de herança autossômica recessiva, descrita em índios do
norte do Quebec (Canadá). O fenótipo é moderado a grave, caracterizado
por fraturas no parto, escleras azuladas, deformidades de membros infe-
riores, coxa vara e osteopenia. Os achados histomorfométricos são simila-
res aos do tipo I, com diminuição da espessura cortical e do número de
trabéculas, aumento do turnover ósseo, e preservação do padrão birrefrin-
gente do osso lamelar. O defeito genético foi localizado no cromossoma
3p22-24.1, que é o loci para genes do colágeno tipo I.
182 CAP˝TULO 3
O tratamento ainda é controverso, havendo resultados promissores
com bisfosfonatos e preliminares com GH.
No 84th Annual Meeting of The Endocrine Society foi sugerido que o
pamidronato administrado a cada três meses diminuiria o número de
fraturas em crianças com esta doença. Glorieux e cols. administraram
pamidronato venoso (dose: 6,8 ± 1,1mg/kg/ano) em 30 crianças com
grave OI, com intervalo de 4 a 6 meses por 1,3 a 5 anos. Houve aumen-
to da densidade mineral óssea (41,9 ± 29%) e redução sustentada da
fosfatase alcalina e NTx. Refere também redução de fraturas confirma-
das radiologicamente e melhora substancial da dor crônica e do cansa-
ço, sem alterar a taxa de crescimento. Rauch e cols. também avaliaram
165 pacientes com tipo I, II e IV. O NTx permaneceu 30% a 35% mais
baixo que o basal após quatro meses de tratamento. Zeitlin e cols. ava-
liaram se o pamidronato poderia afetar o tamanho final, avaliando 116
pacientes com tipos I, II e IV: após quatro anos, houve aumento signi-
ficativo da estatura naqueles moderada ou gravemente acometidos. Nos
primeiros dois dias de tratamento o paciente pode apresentar febre. O
cálcio sérico pode diminuir significativamente durante as infusões, prin-
cipalmente no primeiro ciclo.
O uso de hGH foi avaliado por Antoniazzi e cols. Sete pacientes foram
tratados com 0,2mg/kg/semana (0,6IU/kg) de hGH por 12 meses. Compa-
rando com sete controles, houve aumento significativo da velocidade de
crescimento linear, e a idade óssea não avançou tão rápido quanto a idade
cronológica. O índice de fratura por ano também foi menor que antes do
tratamento, e nenhum apresentou fratura durante o período de uso do hGH.
Houve diminuição do turnover ósseo (níveis de pró-colágeno tipo I carbo-
xiterminal foram significativamente menor que os valores basais), e a den-
sidade mineral óssea aumentou significativamente na coluna lombar. A
melhora na densidade mineral óssea também foi confirmada por estudo de
Kanaka-Gantenbein, mas este autor questionou se há real efeito benéfico na
altura final dos pacientes. Este questionamento permanece nas recomenda-
ções feitas em 2000 por Antoniazzi e cols., sugerindo que este tratamento
não deva ser considerado como primeira escolha.
Outra forma de tratamento é o transplante alogênico de medula óssea
para casos graves, com doadores HLA compatíveis. Cinco pacientes fo-
ram avaliados por Horwitz e cols., mostrando melhora na velocidade de
crescimento e na densidade mineral óssea quando comparados com con-
trole. Continua, porém, como tratamento experimental.
A intervenção baseia-se nas cirurgias ortopédica, dentária, de estapédio
e reabilitação.
CAP˝TULO 3 183
O aconselhamento genético é importante, pois mosaico pode ter filho
gravemente afetado.
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