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5 Princípios de Imunização

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Capítulo 5 43
Jorge M. Buchdid Amarante
Princípios de Imunização 55
INTRODUÇÃO
Imunidade é a habilidade do organismo de tolerar a pre-
sença de material que compõe estruturalmente o corpo
humano (self) e de eliminar materiais estranhos a ele.
Essa habilidade discriminatória leva à proteção contra
as doenças infecciosas, visto que muitos microrganismos
são identificados pelo sistema imune como estranhos ao
self estrutural que compõe o corpo humano.
Existem dois mecanismos básicos para se adquirir
imunidade – mecanismo ativo e mecanismo passivo.
Chamamos imunidade ativa a proteção que é produzi-
da pelo próprio sistema imune do indivíduo, e esse tipo de
imunidade é com freqüencia de natureza permanente.
Chamamos imunidade passiva a proteção induzida pela
administração de produtos produzidos externamente
àquele organismo, podendo portanto ser transferida de um
para o outro. Habitualmente, esse tipo de imunidade tem na-
tureza temporária, não perdurando no organismo e nem
sendo “arquivada” para resposta posterior quando da nova
exposição ao agente do qual se quis proteger.
O sistema imune é um complexo imbricado de células
que interagem entre si e cujo objetivo final é a identifica-
ção de substâncias que não fazem parte da estrutura orgâ-
nica, que são conhecidas como antígenos. Os antígenos
podem ser vivos, como ocorre com vírus e bactérias, ou
substâncias inativadas. A via de atuação é desenvolver a
defesa orgânica contra esses antígenos. Essa defesa é conhe-
cida como resposta imune e se caracteriza pela produção
de substâncias protéicas conhecidas como anticorpos ou
imunoglobulinas. O sistema imune também se compõe de
células específicas, que medeiam a imunidade celular, cujo
propósito é facilitar a eliminação de substâncias estranhas
ao organismo que se quer proteger.
As respostas imunes mais eficazes são geralmente as
produzidas em resposta a um antígeno vivo; entretanto um
antígeno não necessariamente precisa estar vivo para que
ocorra esta resposta. Algumas proteínas, como o antígeno
de superfície do vírus da hepatite B, são facilmente reco-
nhecidas pelo sistema imune, ao passo que outros antíge-
nos, como os polissacarídeos (cadeias longas de uma mo-
lécula de açúcar que fazem parte da estrutura da parede
celular bacteriana), são menos efetivos e o sistema imu-
ne pode não ser ativado de maneira a produzir a proteção
adequada.
IMUNIDADE PASSIVA
A imunidade passiva é a transferência de proteção con-
seguida por um organismo, humano ou não, para um ou-
tro organismo.
Como característica tem natureza temporária, haven-
do a degradação dos anticorpos ao longo de semanas ou
poucos meses, tornando o indivíduo novamente susceptí-
vel àquele antígeno.
A forma mais comum de imunidade passiva é a que
ocorre com o recém-nascido por ocasião da recepção de
anticorpos maternos ao longo da gestação. Esses anticor-
pos são transferidos da mãe, pela placenta, principal-
mente nos últimos um a dois meses da gravidez. Como re-
sultado, uma criança de termo terá o mesmo perfil anti-
córpico materno que irá protegê-la por até um ano após
o nascimento. A proteção é mais eficiente contra algumas
doenças (sarampo, rubéola e tétano) do que contra outras
(poliomielite e coqueluche).
Anticorpos humanos homólogos são conhecidos como
imunoglobulinas e produzidos pela combinação agrupada
(pooling) da fração IgG de anticorpos oriunda de milhares
de pessoas adultas doadoras. Como é originário de muitos
doadores diferentes, o produto contém anticorpos contra
muitos antígenos diferentes. Esses produtos são principal-
44 Capítulo 5
mente utilizados para profilaxia pós-exposição contra he-
patite A e sarampo.
Por outro lado, as globulinas hiperimunes humanas
homólogas são produtos contendo altos títulos de anticor-
pos específicos contra um determinado agente ou antíge-
no. Esses produtos são sintetizados a partir de plasma de
doadores que apresentam altos níveis do anticorpo de in-
teresse. Entretanto, como essas globulinas são de origem
humana, obviamente, esses produtos também apresentam
pequenas quantidades de anticorpos contra outros antíge-
nos. As imunoglobulinas hiperimunes são utilizadas para
a profilaxia pós-exposição para várias doenças, incluindo a
hepatite B, a raiva, o tétano e a varicela.
O soro hiperimune heterólogo ou antitoxina é um pro-
duto oriundo de animais, mais freqüentemente cavalos, e
contém anticorpos contra somente um antígeno. Exemplos
de antitoxinas são as empregadas para o tratamento de bo-
tulismo e difteria. Esses produtos, por serem heterólogos,
ou seja, não serem produzidos em humanos, podem trazer
como conseqüência a doença do soro, reação produzida
pela anticorpogênese induzida pela administração de pro-
teínas do cavalo.
IMUNIDADE ATIVA
A imunidade ativa é a estimulação do sistema imune
para a produção humoral (anticorpos) específica contra
um antígeno com envolvimento da imunidade celular. Ao
contrário da imunidade passiva, a imunidade ativa não é
temporária, sendo permanente.
Uma das maneiras de se adquirir imunidade ativa é
apresentando a infecção natural por um agente infeccio-
so, e, em geral, quando da recuperação da doença, a imu-
nidade permanece. Esta persistência da proteção por
toda a vida é conhecida como memória imunológica. Se-
guindo-se a exposição do sistema imune a um agente in-
feccioso, certas células, conhecidas como células B de
memória (linfócitos B), continuam a circular na corren-
te sangüínea, além de residirem na medula óssea por
muitos anos. Após a reexposição ao antígeno, essas cé-
lulas de memória iniciam um processo replicativo e
produzem anticorpos muito rapidamente, reestabele-
cendo a proteção necessária.
Outra maneira de se produzir imunidade ativa é com
o uso de vacinas. As vacinas interagem com o sistema imu-
ne e freqüentemente produzem resposta semelhante à pro-
duzida pela infecção natural, mas sem os riscos desta. As
vacinas produzem, na maior parte das vezes, memória
imunológica semelhante à que ocorre com a infecção na-
tural.
Como regra, quanto mais próxima uma vacina da doen-
ça natural que ela tenciona proteger, mais potente será seu
efeito protetor.
Muitos fatores influenciam a resposta imune à vacina-
ção. Nesses estão incluídas a presença de anticorpos ma-
ternos, a natureza do antígeno, a dose administrada, a via
de administração e a presença de adjuvantes (por exem-
plo, materiais contendo alumínio adicionados às vacinas,
para aumentar sua potência). Fatores do hospedeiro como
idade, estado nutricional, genética e doença co-existente
podem também afetar a resposta do organismo.
CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS
Existem dois tipos básicos de vacinas: vacinas com an-
tígenos vivos e vacinas com antígenos inativados. As carac-
terísticas entre elas são diferentes e determinam a manei-
ra como devem ser utilizadas.
VACINAS COM ANTÍGENOS V IVOS ATENUADOS
São vacinas produzidas pela modificação do compor-
tamento biológico de um agente causador de uma doença
infecciosa (vírus ou bactéria). O agente vacinal resultante
permanece com habilidade replicativa e com potencial de
produzir imunidade, mas perde seu potencial patogênico
de causar a doença.
Em geral o processo de atenuação ocorre pelo cultivo
repetido do agente em laboratório; a cepa vacinal do sa-
rampo por exemplo foi conseguida a partir do isolamen-
to de uma criança com sarampo em 1954. Foram necessá-
rios quase dez anos de passagem seriada em meios de cul-
tura de tecido para transformar o vírus selvagem em vírus
atenuado vacinal.
Existem vacinas com antígeno vivo atenuado contra
vírus e bactérias.
A resposta imunitária conseguida com uma vacina de
vírus vivo atenuado é praticamente idêntica à produzida
pela infecção natural. O sistema imune não diferencia ví-
rus atenuados de selvagens para montar o cerne da respos-
ta imune, mas em virtude da capacidade replicativa doví-
rus vacinal ser habitualmente inferior a que ocorre na in-
fecção natural, o teor anticórpico induzido pela vacina ge-
ralmente é inferior ao conseguido pela infecção natural.
As vacinas de vírus vivos atenuados podem causar rea-
ções fatais ou graves como resultado de uma replicação
descontrolada, simulando a infecção natural. Esse fato so-
mente ocorre em indivíduos imunodeprimidos, seja qual
for a natureza dessa infecção (HIV, uso de imunodepresso-
res e doenças do sistema linfóide).
Uma vacina com vírus vivo atenuado pode teoricamen-
te ter o vírus revertido para sua condição replicativa e pa-
togênica inicial (causador de doença), mas isto só se iden-
tificou até o momento com a vacina oral contra a polio-
mielite (Sabin).
Vale ressaltar que a imunidade induzida pelas vacinas
pode não se desenvolver devido a interferência de anticor-
pos circulantes ao vírus vacinal. Um dos agentes mais sen-
síveis a esse efeito é o vírus vacinal do sarampo.
Os vírus vivos atenuados são lábeis e podem ser dani-
ficados pelo calor e pela luz. Produtos que contenham es-
ses vírus devem ser acondicionados e manipulados com
muito cuidado para não haver a perda da eficiência vacinal.
Entre os produtos disponíveis para vacinação com
agente vivos atenuados temos as vacinas contra sarampo,
caxumba, rubéola, poliomielite, varicela e febre amarela.
A vacina contra o rotavírus recombinante vivo está licen-
ciada nos EUA, mas não é comercializada devido à sua as-
sociação com intussepção intestinal. Outra vacina recen-
temente licenciada nos EUA é a vacina com vírus vivo ate-
nuado contra o vírus influenza e que é administrada por
spray nasal. Vacinas com bactérias vivas atenuadas são
aquelas dirigidas contra a tuberculose (BCG) e vacina oral
contra a febre tifóide.
Capítulo 5 45
VACINAS COM ANTÍGENOS INATIVADOS
Estas vacinas podem ser compostas tanto por vírus
como bactérias ou frações destas. Vacinas fracionais são
constituídas geralmente por polissacarídeos ou proteínas.
Vacinas protéicas incluem os toxóides (toxina bacteriana
inativada), enquanto as vacinas subunitárias incluem fra-
ções virais. A maioria das vacinas polissacarídicas é com-
posta de polissacarídeos puros da parede celular da bacté-
ria. As vacinas polissacarídicas conjugadas são produtos
que se compõem de um núcleo polissacarídico ligado qui-
micamente a uma proteína. Essa ligação torna a vacina
polissacarídica uma vacina mais potente e capaz de indu-
zir memória imunológica.
As vacinas inativadas têm inóculo não-replicativo; por-
tanto, toda dose que se quer administrar já está presente
por ocasião da injeção.
Entre as vacinas inativadas, a composição poderá ser
protéica ou polissacarídica.
As vacinas polissacarídicas compõem-se de produtos
contendo moléculas com cadeias longas de açúcar que
compõem a superfície da parede celular de certas bacté-
rias. As vacinas polissacarídicas puras estão disponíveis
contra o pneumococo, o meningococo e o Haemophilus
influenzae tipo b. Esta última não está mais disponível co-
mercialmente.
A resposta imune induzida por uma vacina polissaca-
rídica é tipicamente independente de ativação de células
T, ou seja, essas vacinas são capazes de estimular uma res-
posta linfocitária B, sem o auxílio de células T. A conse-
qüência disso são respostas anticórpicas com predomínio
de IgM e pequena quantidade de IgG, e ausência de ativa-
ção de células de memória para posteriormente permitir
resposta anamnéstica (tipo booster – títulos anticórpicos
progressivamente mais elevados após doses seriadas). No
final dos anos 1980, foi descoberto o processo de conju-
gação, manobra que altera uma resposta imune celular T-
independente para T-dependente, frente a uma vacina
polissacarídica, levando a maior imunogenicidade em
lactentes e formação de resposta com memória imunoló-
gica. A primeira vacina conjugada foi contra o Haemo-
philus influenzae tipo b, mas atualmente produtos volta-
dos para a proteção contra o pneumococo e contra o
meningoco também estão disponíveis.
VACINAS RECOMBINANTES
As vacinas recombinantes são aquelas em que o antíge-
no atuante no produto foi feito por tecnologia de engenha-
ria genética. O exemplo mais claro de vacina recombinan-
te é o produto para proteção contra hepatite B. As vacinas
contra hepatite B são produzidas pela inserção do segmen-
to do gene que codifica a síntese do antígeno de superfície
viral para ser expressado por uma levedura. O produto fi-
nal é extraído e a vacina comercializada. Essa tecnologia de
produção de vacinas tem gerado produtos bastante seguros.
MOMENTO DE ADMINISTRAÇÃO E
ESPAÇAMENTO ENTRE VACINAS
Todas as vacinas com inóculo vivo precisam que o
agente sofra processo replicativo para que se consiga o efei-
to protetor. Quando anticorpos são injetados contra o an-
tígeno vacinal, a conseqüência é a perda de eficiência da
vacina. Se uma vacina viva atenuada precisa ser adminis-
trada em período próximo a uma imunoglobulina, deve ser
dado intervalo suficiente para que a imunoglobulina não
interfira com a replicação viral da vacina. Se a vacina for
a primeira a ser administrada, a imunoglobulina deve ser
administrada somente após pelo menos duas semanas de
intervalo. Se a imunoglobulina for a primeira a ser admi-
nistrada, o intervalo a ser seguido para administração da
vacina posteriormente deverá ser programado de acordo
com os títulos anticórpicos recebidos. A seguir, na Tabela
5.1, encontram-se alguns exemplos.
ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA E
NÃO-SIMULTÂNEA DE VACINAS
Como regra geral, não existe nenhuma contra-indica-
ção para a administração simultânea de qualquer vacina,
porém, se vacinas de vírus vivo atenuado (sarampo, caxum-
ba, rubéola, varicela e febre amarela) forem administradas
de maneira não-simultânea, um intervalo mínimo de qua-
tro semanas deverá ser respeitado em virtude da interferên-
cia que poderá ocorrer na eficácia da segunda vacina. A
única exceção para isso é a não necessidade desse interva-
lo quando da administração da vacina contra febre amare-
la e a contra o sarampo. Essa exceção não se aplica ao uso
da vacina combinada do sarampo, caxumba e rubéola.
Tabela 5.1
Dose e Administração de Produtos Humanos Correlacionados com as Vacinas
Produto Dose Intervalo Sugerido
Synagis (Ac. Monoclonal contra VSR) 15 mg/kg IM Nenhum
Imunoglobulina antitetânica 250 unidades IM 3 meses
Imunoglobulina contra hepatite A 0,02 ml/kg IM 0,06 mL/kg IM 3 meses
Transfusão de hemácia lavada 10 mL/kg IV Nenhum
Sangue total 10 mL/kg IV 6 meses
Plasma/plaquetas 10 mL/kg IV 7 meses
Imunoglobulina intravenosa 300-400 mg/kg IV 2 g/kg IV 8 meses 11 meses
Os intervalos descritos acima são principalmente relacionados ao uso da vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e da vacina contra varicela.
Cabe considerar que no caso de gestantes que utilizaram a imunoglobulina anti-Rho(D) no período pós-parto não deverá ser postergada a vacinação
contra rubéola nas mulheres susceptíveis, pois a interferência dessa imunoglobulina com a vacina é irrelevante.
46 Capítulo 5
INTERVALO ENTRE DOSES DA MESMA
VACINA
Quando se administram doses de vacina com interva-
los mais longos que os preconizados, não há comprome-
timento da eficácia vacinal; porém, quando se administram
doses de vacinas com intervalos menores que os recomen-
dados, a eficácia vacinal pode ser comprometida.
Em geral, se uma diminuição de intervalo entre doses
tiver que ser utilizada, considerar que até quatro dias a me-
nos no intervalo não trará conseqüências para a eficácia
vacinal.
Se houver grandes intervalos entre as doses programa-
das para uma vacina, por qualquer que seja a razão e para
qualquer vacina, o esquema não deverá ser reiniciado em
razão desses longos intervalos.
VACINAÇÃO DO ADULTO E DE
GESTANTES: VACINAS
RECOMENDADAS
As principais vacinas recomendadas para adultos, e in-clui-se nessa perspectiva também a mulher grávida, são as
que se seguem:
TÉTANO E D IFTERIA
É uma das vacinas rotineiramente recomendadas para
uso em adultos e também é freqüentemente recomendada
para administração durante a gestação. A vacina combina
os toxóides contra o tétano e a difteria. É usada para a
imunização primária ou para os reforços em indivíduos
previamente imunizados.
Na Europa e nos EUA, o tétano obstétrico e umbilical
praticamente desapareceu, entretanto, essa doença tem
sido bastante freqüente em países da África, Ásia e Améri-
ca do Sul. Na Índia, os coeficientes de morbidade indicam
que 8 a 30% dos casos de tétano ocorrem em recém-nas-
cidos. El-Sherbini descreve que no Egito o Ministério da
Saúde local notifica somente 10% dos casos de tétano
neonatal e que o uso da vacinação da gestante a partir do
ano de 1989, sob forma de campanha pública, fez cair sig-
nificativamente o número de internações e a gravidade do
tétano neonatal. No Brasil, a cobertura vacinal de gestan-
tes, em 1989, com o toxóide tetânico foi de 29%.
Com base nos coeficientes de mortalidade da Organi-
zação Mundial da Saúde (OMS) em 14 países sob vigilân-
cia dessa entidade, estima-se que ocorram cerca de
500.000 mortes/ano causadas pelo tétano neonatal. Admi-
tindo um coeficiente de mortalidade atribuída de 85%,
pode-se estimar que ocorrem cerca de 600.000 casos/ano
de tétano neonatal nesses países.
Nos EUA, entre 1986 e 1989, ocorreram 48 a 64 casos/
ano de tétano, acometendo quase exclusivamente indiví-
duos não imunizados ou inadequadamente vacinados. No
período de 1982-1989, indivíduos maiores de 20 anos de
idade totalizaram 95% dos 513 casos relatados no perío-
do, e desses 59% eram maiores de 60 anos de idade. Tais
números mostram que aproximadamente 30-35% dos ca-
sos incidiram em indivíduos entre 20 e 60 anos, sendo que
6 a 11% ocorreram em pessoas entre 18 e 39 anos, que
compreendem a faixa mais abrangente do período repro-
dutivo. Esses dados mostram que as gestantes não imunes
dariam à luz uma criança sem nenhuma imunidade ao té-
tano e que permaneceria suscetível à doença pelo menos
até o quarto mês de vida, e qualquer descuido em relação
ao coto umbilical poderia trazer conseqüências absoluta-
mente evitáveis.
Dado mais alarmante é que 81% das pessoas que desen-
volveram tétano após um ferimento e que procuraram
atendimento médico não receberam profilaxia adequada
conforme as recomendações correntes. A administração
correta do toxóide leva à proteção em praticamente 100%
dos casos. Quando se faz necessária a imunização passiva,
a imunoglobulina hiperimune contra o tétano (IgT) na
dose de 250 U IM deve ser usada sem contra-indicações
durante o período gestacional.
Em 1927, Ramon recomendou que a mulher grávida se
imunizasse contra o tétano de maneira a transferir passi-
vamente, por via placentária, anticorpos para o feto, ha-
vendo proteção contra o tétano neonatal. Desde então, vá-
rios estudos têm confirmado a transmissão da imunidade
materna para o feto, assim como a total segurança dessa
vacina. Por tais motivos, hoje a OMS recomenda a vacina-
ção antitetânica durante a gestação.
Em relação à difteria, recentemente, entre 1993 e 1995,
se descreveu uma epidemia nos novos Estados Indepen-
dentes da antiga União Soviética (Moscóvia, Ucrânia,
Armênia, Estônia, Lituânia, entre outros dos 14 novos Es-
tados), acometendo crianças e adultos. A prevenção dessa
doença é realizada com o toxóide diftérico, habitualmen-
te combinado com o toxóide tetânico, quando para uso
em adultos (dT – dupla adulto). O uso deve ser preferivel-
mente combinado, pois já documentou-se que a ausência
de anticorpos contra a toxina diftérica com freqüência
acompanha-se da ausência de anticorpos contra a toxina
tetânica.
Devem ser administradas duas doses da vacina dupla
no adulto (dT), sendo a primeira administrada o mais
precoce possível e com intervalo não inferior a quatro
semanas da segunda dose (idealmente oito a dez sema-
nas). No caso de gestantes, devemos ter o cuidado de re-
alizar esta última, pelo menos duas a quatro semanas an-
tes da data prevista do parto. É nas últimas semanas da
gestação que ocorre a transferência dos anticorpos sinte-
tizados por ocasião da vacinação, e se a segunda ou ter-
ceira dose for administrada muito próxima ao parto não
haverá tempo para essa transferência.
O intervalo para a administração da terceira dose do
esquema primário é de seis a 12 meses após a segunda.
Aplicadas três doses, um único reforço deve ser adminis-
trado a cada cinco a dez anos. No adulto já imunizado com
o esquema primário da infância ou durante qualquer pe-
ríodo da fase adulta, somente uma dose de reforço deve ser
administrada ao final de dez anos, mas no caso de gestan-
tes, deve ser administrada em torno do quarto mês da ges-
tação ou com pelo menos um mês de antecedência à data
provável do parto.
A Tabela 5.2 resume a conduta em relação ao uso da
vacina contra a difteria-tétano (dT) em adultos e durante
a gestação, e a Tabela 5.3, as recomendações de vacina após
exposição de risco para o tétano
Capítulo 5 47
INFLUENZA
A gripe pode ser causada por dois tipos de vírus: in-
fluenza A e influenza B, e quando da ocorrência de uma
epidemia, notamos aumento significativo da mortalidade,
principalmente nos grupos de maior risco, como os indi-
víduos idosos (> 65 anos de idade) e indivíduos com doen-
ças pulmonares ou cardiopatias crônicas, tendo assim
como indicação primordial essa população de pessoas. A
vacina é composta por vírus inativados e duas apresenta-
ções são disponíveis: vacina com o vírion completo e a va-
cina com partículas subvirais purificadas (split-virus
vaccine). A eficácia vacinal é de 70 a 80% e é administra-
da aos adultos em dose única, que deve ser repetida anual-
mente em razão da considerável variação antigênica que
ocorre principalmente nos vírus influenza A.
Consideração especial deve ser feita em uma popula-
ção específica de adultos – as gestantes. As mulheres grá-
vidas, assim como aquelas que apresentem as patologias de
risco anteriormente mencionadas, devem ser imunizadas,
pois a vacina é considerada segura para uso durante a ges-
tação. Estudos recentes indicam que a mulher durante o ter-
ceiro trimestre ou puerpério, mesmo na ausência de fatores
de co-morbidade associada, tem maior risco para compli-
cações e hospitalização em razão da infecção pelos vírus in-
fluenza. Tal achado levou à recomendação de vacinação ro-
tineira as mulheres com mais de 14 semanas de gestação e
que estarão passando pela estação de gripe, que, no Brasil,
começa no mês de março e se estende até o final de setem-
bro. Os efeitos adversos da vacina são relativamente raros,
consistindo em dor e induração no local da aplicação, ocor-
rendo nos primeiros dois dias após sua administração. Rea-
ções sistêmicas como mal-estar e mialgias também são pas-
síveis de ocorrer, mas relatos de gripe após a vacina são me-
ramente coincidências e jamais se relacionam a ela.
SARAMPO
A vacina do sarampo é produzida com vírus vivo ate-
nuado e foi introduzida em 1963 para uso nos EUA e pro-
tege cerca de 95% dos vacinados adultos, induzindo imu-
nidade prolongada. Chui et al., em estudo realizado em
uma sociedade de indivíduos com alto índice de vacina-
ção contra o sarampo, avaliaram os níveis de anticorpos
adquiridos passivamente, em crianças de 2-12 meses nas-
cidas de mães imunizadas na infância. Eles concluíram que
93% dessas crianças já não mais apresentavam anticorpos
neutralizantes aos seis meses de vida e 100% delas aos 12
meses de idade. Com base em relatos deste tipo, a Acade-
mia Americana de Pediatria preconiza, no período entre os
quatro a seis anos de idade, uma dose adicional da vacina do
sarampo, além das doses habitualmente administradas na
infância precoce, e idealmente deve ser usada a vacina que
combina o sarampo,a caxumba e a rubéola (tríplice viral).
Por ser vacina com vírus vivo atenuado, ela não deve
ser administrada no período gestacional. Na mulher não
grávida em que é administrada deverá haver a espera de
pelo menos 30 dias antes de uma eventual gravidez.
RUBÉOLA
A vacina contra rubéola é produzida com vírus vivos
atenuados e foi introduzida para uso em 1969 e é capaz de
induzir imunidade duradoura em 95% dos vacinados. No
adulto, o objetivo da vacina é prevenir a rubéola congêni-
ta e, conseqüentemente, a síndrome da rubéola congênita.
A vacina não deve ser usada durante a gestação, e após
sua administração em uma mulher não grávida recomen-
da-se que por um mês haja precauções contra a gravidez.
Essa recomendação deve ser seguida, apesar de os Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), em 1988, te-
rem monitorado 305 mulheres que acidentalmente foram
vacinadas enquanto grávidas ou vieram a engravidar no
período dos três meses após a administração da vacina. O
resultado dessa amostra mostrou que nenhum dos con-
ceptos apresentou a síndrome da rubéola congênita, e hoje
o risco estimado para esse tipo de acidente vacinal é me-
nor que 1%, e tal ocorrência não deve ser motivo para in-
terrupção da gestação.
Tabela 5.2
Vacinação contra a Difteria e o Tétano (dT – Dupla Adulto) em Adultos e durante o Período Gestacional*
Esquema Vacinal Primário Reforços da Vacina
Adultos ou gestantes nunca vacinados Duas doses de dT, administradas com Uma dose 6-12 meses após a segunda dose.
previamente contra difteria-tétano intervalo de 30-60 dias
Adultos ou gestantes com 1 ou 2 Completar série primária com duas doses Uma dose 6-12 meses após a segunda
doses previamente administradas
Adulto ou gestante com série primária ________ Administrar uma dose, se transcorrido mais de 5 anos da
completa (3 doses dT) última dose
*É aconselhável, mas não obrigatório, aguardar o segundo trimestre da gestação para o início da vacinação.
Tabela 5.3
Guia para a Profilaxia contra o Tétano após Ferimentos de Risco
História Vacinal Pregressa Ferimentos Limpos ou Pequenos dT IgT Outros Ferimentos dT IgT
Desconhecida ou < 3 doses Sim Não Sim Sim
Mais ou igual a 3 doses Não Não Não Não
48 Capítulo 5
CAXUMBA
A vacina contra a caxumba é produzida com vírus vivo
atenuado e foi introduzida em 1967, sendo capaz de indu-
zir imunidade duradoura em mais de 90% dos vacinados.
Como vacina de vírus vivo atenuado, não deve ser usada no
período gestacional. Para adultos e crianças deve ser utili-
zada na formulação que combina as vacinas da rubéola e
sarampo (tríplice viral), respeitando-se a recomendação de
não engravidar por um mês após a administração da vacina.
VARICELA
A varicela tem alta taxa de ataque secundário (90-
100%), com mortalidade variável entre cada faixa etária:
0,75 caso/100.000 (1-14 anos); 6,23 casos/100.000 (< 1
ano); 2,70 casos/100.000 (15-19 anos); e 25,20 casos/
100.000 (30-49 anos).
Exposição Pré-Natal e Perinatal
A síndrome da varicela congênita se caracteriza por
microftalmia, cicatrizes cutâneas, hipotrofia de membros,
coriorretinites, atrofia ótica/cortical e catarata e ocorre
com freqüência diferente em relação a idade gestacional
de ocorrência: 0 a 12 semanas gestação: 0,4%; 13 a 20 se-
manas gestação: 2%; 13 a 24 semanas: 0,8% e 25 a 36 se-
manas: 1,7%. O herpes-zoster também ocorre com mais
freqüência na infância.
Vacinas
VZV CEPA OKA: Atualmente em uso.
Cultivada em cultura de células pulmonares de em-
brião humano (recultivo 11x), recultivada em fibroblastos
embrionários de porco-da-índia (12x) e recultivo em cé-
lulas diplóides humanas (2x). As doses variam entre 1.000
e 2.000 PFU.
Imunogenicidade
A imunogenicidade entre indivíduos normais entre 1-
12 anos é de 97% com 100% de eficácia clínica para con-
tatos com a doença. Os indivíduos normais com mais de
13 anos têm 78% de soroconversão após a primeira dose
e 99% de soroconversão após a segunda dose (4 a 8 semanas
após primeira). Nos casos de falha vacinal, houve atenua-
ção da doença para menos de 50 vesículas, e a transmissão
secundária nos casos de falha foi de 12,2% com follow-up
de 1-8 anos. A análise de contatos domiciliares (vacina até
três dias do contato) mostra que zero de 26 (0%) vacinados
teve a doença e 19/19 (100%) controles tiveram a doença.
A incidência de herpes-zoster após a doença é de 77
casos/100.000/ano, enquanto a incidência de HZ após a
vacina é de 18 casos/100.000/ano.
As recomendações são para pessoas com > 1 ano de
idade e < 13 anos de idade deve-se administrar uma dose
de vacina que pode ser combinada com SCR simultanea-
mente em locais separados, ou com intervalo > 30 dias se
administrados separadamente. Em pessoas > 13 anos de
idade deve-se administrar duas doses, SC, com intervalo de
quatro a oito semanas. Deve-se evitar salicilatos por seis
semanas após cada dose de vacina.
A vacina contra a varicela é produzida com vírus vivo
atenuado. Também recomenda-se que, após as doses admi-
nistradas, a mulher não grávida aguarde pelo menos um
mês para uma nova gestação. Não é permitido seu uso du-
rante qualquer período gestacional.
POLIOMIELITE
A poliomielite é doença causada pelos poliovírus tipos
1, 2 e 3 e, desde 1992, não houve novos diagnósticos no
Brasil, dando a essa doença o status de doença eliminada
do país.
No Brasil, indivíduos acima dos 18 anos de idade são
considerados imunes e, mesmo não tendo sido vacinados
na infância, não necessitariam sê-lo após essa idade, pois
já apresentariam imunidade conferida pela infecção inapa-
rente pelos poliovírus selvagens.
Dois tipos de vacina contra a poliomielite estão licen-
ciadas:
a. OPV (oral poliovirus vaccine – Sabin): vacina sinteti-
zada com poliovírus vivos e atenuados;
Tabela 5.4
Situações nas quais as Vacinas Sabin ou Salk Estariam Indicadas e suas Doses Preconizadas*
Situação de Exposição Situação Vacinal do Adulto Vacina e Número de Doses
• Viagem para área de alta endemicidade Nunca vacinada Salk: 2 doses com intervalo de 1 a 2 meses, e
• Profissionais que manipulam poliovírus terceira dose 6 a 12 meses após a segunda
• Contato estreito com excretores fecais de poliovírus
• Adultos não vacinados, cujos filhos receberão Sabin
• Viagem para área de alta endemicidade Parcialmente vacinado Salk: completar esquema primário de 3 doses,
• Profissionais que manipulam poliovírus como acima.
• Contato estreito com excretores fecais de poliovírus
• Adultos não vacinados, cujos filhos receberão Sabin
• Viagem para área de alta endemicidade Previamente vacinados com esquema Salk ou Sabin:1 dose de reforço
• Profissionais que manipulam poliovirus completo de Sabin ou Salk
• Contato estreito com excretores fecais de poliovírus
• Adultos não vacinados, cujos filhos receberão Sabin
*Red Book, 2000
Capítulo 5 49
b. IPV (enhanced-potency inactivated poliovírus vaccine –
Salk): vacina sintetizada com poliovírus inativados.
A série primária de qualquer das vacinas leva a imuni-
dade em > 95% dos indivíduos e consiste em três doses
para qualquer um dos dois tipos, variando somente o in-
tervalo entre as duas primeiras doses, que seria entre seis
e oito semanas para a vacina Sabin e quatro e oito sema-
nas para a vacina Salk. Os reforços são administrados 6 a
12 meses após a segunda dose de qualquer uma delas.
No contexto de vacinação de adultos, é excepcional a
indicação da vacina contra a poliomielite e isso também
se aplica às gestantes. Quando da necessidade de doses da
vacina contra a poliomielite, como ocorre em viagens para
países com a doença ainda presente, o produto escolhido
é a vacina de vírus inativados, visto que o risco de polio-
mielite induzida pelos vírus vivos da vacina Sabin é reco-
nhecido como maior em adultos.
A Tabela 5.4 ilustra as situações de indicação da vaci-
na contra a poliomielite.Embora não haja evidência convincente dos efeitos ad-
versos das vacinas contra a pólio em mulheres grávidas, a
imunização durante a gestação deve ser evitada por razões
de risco teórico. Entretanto, nas situações citadas, a vaci-
na poderá ser realizada, mas preferivelmente após o pri-
meiro trimestre da gestação.
HEPATITE B
A infecção pelo vírus B da hepatite em adultos pode re-
sultar no estado de portador crônico em 6 a 10% dos ca-
sos, e, destes, cerca de 25% apresentam a forma mais agres-
siva da infecção crônica, que resulta em cirrose, insuficiên-
cia hepática ou carcinoma hepatocelular primário.
Considerando que a mulher grávida infectada pode
transmitir o vírus ao concepto em freqüência de até 95%,
situação em que a mãe mostra positividade ao antígeno e
do vírus da hepatite, deveríamos nos atentar para a pesqui-
sa sistemática do HBsAg no pré-natal, de maneira a iden-
tificarmos as mães portadoras, e para que o concepto, logo
ao nascimento, recebesse imunoprofilaxia específica, pois
a criança infectada ao nascimento evolui na quase totali-
dade dos casos (> 90%) para o estado de portador crôni-
co do vírus B, vindo a desenvolver, em idade muito jovem,
as complicações inflamatórias ou neoplásicas dessa infec-
ção viral.
Atualmente, a recomendação oficial é de imunização
universal para os adultos e crianças, ou seja, logo após o
nascimento todos os neonatos devem ser vacinados. A vaci-
na disponível é sintetizada por engenharia genética, e o
componente imunizante (20 mg de HBsAg) se origina de re-
combinação genética do Sacharomyces cerevisiae, vetor que
é inoculado com o gene codificador dessa partícula viral.
Na profilaxia pré-exposição a dose recomendada são
três aplicações, sendo que as duas primeiras têm interva-
lo de um mês e a terceira deve ser realizada cinco meses
após a segunda dose. Exceção se faz em pacientes com in-
suficiência renal crônica, nos quais se preconiza o dobro
para cada dose (40 mg), e administração com zero, 30 e
60 dias e com um ano. A imunidade conferida em adultos
sadios tem duração permanente, não sendo indicado o uso
de doses adicionais de reforço.
Quando realizada nas situações de profilaxia pós-expo-
sição (contatos sexuais com portadores crônicos ou traba-
lhadores da área da saúde que tenham se exposto a aciden-
tes percutâneos com agulhas ou instrumental cirúrgico
contaminado), devemos usá-la o mais precocemente pos-
sível (até 14 dias na primeira situação e nas primeiras 24
a 48 horas na segunda), usando-se o mesmo esquema de
doses, mas associando-se a gamaglobulina hiperimune
(HBIg) na dose de 0,06 ml/kg ou 5 ml para adultos, em
dose única, intramuscular, e em locais diferentes.
Os efeitos colaterais mais freqüentes da vacina são dor
no local da aplicação e, mais raramente, febre de baixa in-
tensidade.
A gestação não deve ser considerada contra-indicação
à vacina, embora dados sobre a segurança para o feto não
estejam disponíveis. A vacina contém somente partículas
não infectantes de HBsAg e, em tese, não impõe nenhum
risco ao feto.
RAIVA
A raiva é uma doença cuja mortalidade atinge 100% e
atualmente é totalmente prevenível. Nos EUA, duas vaci-
nas estão licenciadas para uso, que são: 1. HDCV (human
diploid cell vaccine), com vírus rábico inativado e cultiva-
do em fibroblastos humanos. Uma dose contém 1 ml de
liofilizado, que, reconstituído, deve ser aplicado por via
intramuscular nos dias 0, 3, 7, 14 e 28 que se seguem à ex-
posição ao animal suspeito (profilaxia pós-vacinal). Tam-
bém está licenciada a formulação para uso em situações de
pré-exposição, que deve ser administrado por via intradér-
mica, nos dias 0, 7 e 28; e 2. Vacina com vírus inativado e
cultivados em células Vero, contendo 1 ml de liofilizado,
que, reconstituído, deve ser aplicado por via intradérmica
nos dias 0, 3, 7,14 e 28 e cuja intenção básica é a profila-
xia pós-exposição.
A vacina produzida em células diplóides humanas ou
Vero tem a vantagem de ser mais imunogênica e isenta das
complicações neurológicas passíveis de ocorrer com a va-
cina produzida em cérebros de camundongos lactentes,
atualmente em uso no Brasil. A doença neurológica que
ocorre complicando a administração desse tipo de vaci-
na, ocorre em razão da indução de anticorpos contra a
mielina residual do camundongo que está presente no pro-
duto, levando a reações imunológicas cruzadas com a
mielina humana. Não há citações na literatura médica de
efeitos adversos ao feto quando da profilaxia contra a rai-
va na gestante.
CÓLERA
O cólera recentemente voltou a ser problema de saú-
de pública no Brasil e ainda é endêmico em outros países
em desenvolvimento. A vacina disponível é inativada, ad-
ministrada em uma ou duas doses e com intervalos de uma
a quatro semanas. A eficácia é de 50% e com duração de
imunidade de três a seis meses, não prevenindo a transmis-
são da doença. A administração freqüentemente resulta em
dor, hiperemia e induração no local aplicado por um a dois
dias, podendo ser acompanhada de febre, mal-estar e
cefaléia. Não existe informação específica disponível so-
bre seu uso no período gestacional; mas, embora a cólera
50 Capítulo 5
seja doença grave durante a gravidez, o uso da vacina de-
veria ser reservado a circunstâncias individuais com base
no risco atual da doença, pesando-se riscos e benefícios.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE T IPO B
Adultos saudáveis não estão sob maior risco de doen-
ça invasiva pelo Haemophilus influenzae tipo b (Hib), pois
85% ocorrem em crianças menores de cinco anos de ida-
de. Adultos de risco são aqueles que apresentam doença
pulmonar crônica e condições subjacentes que predispo-
nham a infecções por bactérias encapsuladas (esplenecto-
mizados, com anemia falciforme, doença de Hodgkin e
outras patologias hematológicas ou imunossupressoras).
Os dados de eficácia em adultos são escassos, mas oscilam
entre 87-100%. Glezen et al. administraram no terceiro tri-
mestre da gestação, em estudo controlado com 215 mulhe-
res, uma dose da vacina contra o Hib (PRP não conjugado)
e concluíram que as crianças nascidas de mães que rece-
beram a vacina tinham níveis de anticorpos protetores para
o Hib mais altos que as mães não imunizadas, e as estima-
tivas de proteção do recém-nascido, norteadas pelos títu-
los de anticorpos, eram em média de quatro meses, ao
contrário das mães não vacinadas, cujos conceptos esta-
vam protegidos por dois meses, em média.
A segurança da vacina contra o Hib em mulheres grávi-
das não foi estabelecida, mas em bases teóricas, evitar a va-
cinação da gestante durante o primeiro trimestre e reserva-
la para situações de risco substancial (asplenia funcional ou
anatômica e infecções pelo HIV) é conduta prudente.
DOENÇA MENINGOCÓCICA
A doença ocasionada pelo meningococo é endêmica em
todo o mundo, podendo ocorrer epidemias. Os meningoco-
cos do sorogrupo B e C são os causadores da maioria dos ca-
sos no Brasil e os sorogrupos A, Y e W135 são excepcionais.
A vacina meningocócica é uma vacina polissacarídica
inativada e pode ser disponível como bivalente (A,C e B,C)
e quadrivalente (A,C,Y,W135). Em adultos é administrada
como dose única e induz imunidade sorogrupo-específica,
com duração de cerca de três a cinco anos. É indicada so-
mente em situações de epidemias ou indivíduos com de-
ficiências de componentes terminais da cascata do comple-
mento. Recentemente passou a ser disponível a vacina
conjugada contra o meningococo C, que, diferentemente
das vacinas polissa-carídicas combinadas convencionais,
apresenta maior imunogenicidade, podendo ser iniciada a
administração a partir dos dois meses de vida. Nessa situ-
ação, a administração é realizada em três doses com inter-
valos de dois meses entre elas.
Tabela 5.5
Sumário das Vacinas, Doses e Recomendação de Uso em Adultos e durante o Período Gestacional
Imunobiológico Esquema Primário e Reforços Uso Durantea Gestação
Tétano e Difteria Duas doses com intervalos de 4 semanas; terceira dose 6-12 meses Rotineiro
após a segunda e reforços a cada 10 anos
Sarampo Dose única Contra-indicado
Caxumba Dose única Contra-indicado
Rubéola Dose única Contra-indicado
Febre amarela Dose única pelo menos 10 dias antes da viagem e reforço a cada Evitar, mas se absolutamente necessária pode
10 anos ser administrada
Poliomielite *Duas doses (eIPV) com intervalo de 4 semanas e terceira dose Evitar, mas se absolutamente necessária
6-12 meses após a segunda. **Duas doses (OPV) com intervalo pode ser administrada
de 8 semanas e terceira dose 6-12 semanas após a segunda.
Reforços, quando necessários, podem ser realizados com qualquer
dos dois produtos
Hepatite B Duas doses com intervalo de 4 semanas e terceira dose 6 meses Indicada em situações especiais
após a primeira. Reforço a cada 7 anos
Influenza A e B (Gripe) Dose única e reforços anuais Rotineiro
Raiva Uma dose nos dias 0, 3, 7,14 e 28 de vida para profilaxia Indicada em situações especiais
pós-exposição e 1 dose nos dias 0, 7 e 28 para profilaxia pré-exposição
Cólera Duas doses com intervalo de 1-4 semanas e reforços a cada 6 meses Indicada em situações especiais
Haemophilus influenzae Dose ideal para adultos ainda não determinada, mas 1 dose muito Evitar, mas se absolutamente necessária pode
tipo b provavelmente é eficaz ser administrada
Meningococo Dose única com intervalo de reforços que variam para cada soro Evitar, mas se absolutamente necessária pode
grupo a que se destina a vacina ser administrada.
Pneumococo Dose única com eventuais reforços a cada 6 anos ou mais Evitar, mas se absolutamente necessária pode
ser administrada
Tuberculose Dose única Evitar, mas se absolutamente necessária pode
ser administrada
Capítulo 5 51
A segurança da vacina meningocócica em mulheres
grávidas não foi estabelecida. Em bases teóricas, reservá-
la para situações de risco substancial é conduta prudente.
PNEUMOCOCO
Dados precisos de ocorrência de doença pneumocóci-
ca no Brasil não são disponíveis, mas nos EUA o coeficien-
te de incidência de bacteremia pneumocócica está estima-
do em 15-19 casos/100.000 habitantes/ano. A freqüência
de pneumonia é cerca de três a cinco vezes maior que os
casos detectados de bacteremia.
Indivíduos com certas condições patológicas crônicas
são de maior risco para a doença pneumocócica, assim
como para sua maior gravidade. Nessas situações estão os
diabéticos, cardiopatas e pneumopatas crônicos, alcoóla-
tras, portadores do vírus da AIDS, cirróticos e asplênicos
anatômicos ou funcionais.
A vacina pneumocócica é produto polissacarídico que
contém material capsular purificado de 23 sorotipos do
Streptococcus pneumoniae, responsáveis por quase 90% dos
casos de bacteremias pneumocócicas nos EUA.
A vacina é administrada em dose única, IM ou SC, com
a imunidade tendo início de duas a três semanas após a ad-
ministração e durando, pelo menos, cinco anos quando
aplicada em adultos sadios. As reações identificadas após
a vacinação são leves (eritema e dor local) e ocorrem em
cerca de 50% dos casos. Reações mais severas (febre e
mialgias) ocorrem em menos de 1% dos casos.
A segurança da vacina pneumocócica entre as gestan-
tes não está ainda completamente avaliada e as mulheres
de alto risco para a doença devem idealmente ser imuni-
zadas antes da gestação ou logo após o parto. Lee et al. ad-
ministraram uma dose da vacina pneumocócica 23 valen-
te a fêmeas de camundongo grávidas e perceberam que os
filhotes delas apresentaram resposta anticórpica mais efi-
caz e rápida que os filhotes das não-imunizadas, concluin-
do que o uso dessa vacina durante a gestação poderia le-
var a uma resposta rápida de anticorpos a imunógenos
polissacarídicos do pneumococo nos recém-nascidos.
TUBERCULOSE
A tuberculose continua sendo um grave problema de
saúde pública no Brasil. A vacina usada é a BCG (Bacille
Calmette-Guérin) e é um produto composto por uma sus-
pensão de Mycobacterium bovis vivo e atenuado, sendo ad-
ministrada por via intradérmica ou percutânea.
Raramente é indicada para adultos e nenhum efeito
deletério foi observado no feto, mas evitar a vacinação du-
rante a gestação é conduta prudente.
FEBRE AMARELA
Casos de febre amarela são relatados na África e Amé-
rica do Sul e duas formas clínicas, urbana e selvagem, são
epidemiologicamente distintas, mas etiológica e clinica-
mente idênticas. A febre amarela urbana é doença viral
transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti, e a fe-
bre amarela selvagem ou não-urbana é doença viral trans-
mitida para hospedeiros não-humanos por uma variedade
de mosquitos e também pode ocorrer em humanos que se
exponham a áreas de florestas.
A vacina é produto constituído pela cepa 17D do vírus
vivo atenuado e cultivado em embriões de galinha. É ad-
ministrada em dose única, subcutânea, induz imunidade
com duração de dez anos ou mais e está indicada para via-
jantes que irão à África, América Central e América do Sul,
onde se inclui aí o Brasil, devendo ser aplicada pelo me-
nos dez dias antes da viagem.
Informação específica não é disponível sobre os efeitos
no feto em desenvolvimento, portanto parece razoável evi-
tar a vacina nas gestantes, postergando quando possível a
viagem para o local que impõe o risco da doença. Se hou-
ver absoluta impossibilidade para o cancelamento da via-
gem, a vacina pode ser administrada, em razão do risco de
aquisição e da gravidade da doença.
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52 Capítulo 5

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