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37  Candidíase

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como inibidores das aspartil proteases da Can-
dida, e os pacientes em uso de inibidores de protease apre-
sentam redução da incidência de candidíase orofaríngea
mesmo antes da recuperação da imunidade mediada por
linfócitos CD4.
CANDIDÍASE OROFARÍNGEA, ESOFAGITE E
VAGINITE
Opções terapêuticas:
Nistatina: suspensão oral ou pastilhas; 400 a 600.000
unidades (4 a 6 mL) quatro vezes ao dia; uma a duas pas-
tilhas quatro vezes ao dia;
Clotrimazol: 10 mg cinco vezes ao dia.
Cetoconazol: Candidíase oral: 200 mg/dia por 14 dias;
candidíase esofagiana: 400 a 600 mg/dia por 14 dias.
Fluconazol: uso oral; 200 mg no primeiro dia; seguir
com 100 mg/dia por 14 dias;
Itraconazol: uso oral; 100 mg/duas vezes ao dia por 14
dias.
A candidíase esofagiana requer sempre tratamento com
antifúngico sistêmico, preferencialmente com fluconazol
ou itraconazol, pela via oral.
Na candidíase orofaríngea, diversos estudos têm de-
monstrado uma resposta semelhante, entre 75% a 100%,
com regimes terapêuticos tópicos e sistêmicos, embora os
sintomas e sinais respondam mais rapidamente com o tra-
tamento sistêmico. Os pacientes tratados com agentes tó-
picos têm menor probabilidade de apresentar cultura ne-
gativa após o tratamento. As recaídas após terapêutica
sistêmica também parecem ser equivalentes ao tratamen-
to com agentes tópicos. De modo prático, para os pacien-
tes com estágio avançado da AIDS, recomenda-se o uso de
fluconazol ou itraconazol em relação ao cetoconazol. A
absorção do cetoconazol depende da acidez gástrica, e os
pacientes com AIDS avançada apresentam freqüente redu-
ção desta acidez. O cetoconazol deve ser administrado
com bebidas gasosas (refrigerantes), que promovem o
aumento da acidez gástrica e melhoram a absorção. O
itraconazol deve ser tomado com alimentos, e a suspen-
são oral de itraconazol (não disponível no Brasil) está as-
sociada com melhor resposta clínica do que o itraconazol
em cápsulas.
Candidíase Orofaríngea Refratária
Nos casos de candidíase refratária ao esquema anterior
de fluconazol, seguem-se as seguintes opções:
Anfotericina B: uso parenteral 0,3 a 0,5 mg/kg/dia por
sete a dez dias.
Fluconazol: 400 a 800 mg/dia.
Itraconazol: 100 mg duas vezes ao dia.
Mais recentemente, voriconazol e caspofungina, dois
novos antifúngicos, têm apresentado atividade in vitro con-
tra cepas de Candida spp. resistentes ao fluconazol, poden-
do ser considerados alternativas na terapêutica da candi-
díase orofaríngea refratária.
A falha terapêutica com o esquema habitual com
azólicos tem sido associada ao seu uso prolongado e recor-
rente e à seleção de cepas e espécies com resistência intrín-
seca aos azólicos. A introdução do fluconazol e sua utili-
zação ampla no tratamento e na profilaxia da candidíase
têm produzido relatos de casos de resistência a este
antifúngico. O aumento da resistência in vitro tem sido as-
sociado com uso prolongado dessa droga e difícil correla-
ção com a resposta clinica. A incidência de candidíase re-
fratária ao fluconazol permanece baixa, em torno de 4%,
apesar do extenso uso deste agente. Antes do uso da tera-
pia anti-retroviral de alta eficácia, 5% a 7% dos pacientes
com AIDS avançada desenvolviam candidíase refratária ao
tratamento com fluconazol. A imunodepressão avançada
tem sido um fator de risco para o desenvolvimento da can-
didíase refratária, e os pacientes apresentam uma média de
células CD4 menor de 50 células/mm3 e freqüentemente
CD4 < 10 células/mm3. Os isolados tendem a ser priorita-
riamente espécies de Candida não-albicans e tendem a apre-
sentar sensibilidade intermediária ou CIM > 64mg/mL
para o fluconazol. A terapia para a candidíase refratária é
muitas vezes insatisfatória, e a melhora do paciente depen-
de muito mais da melhora das funções imunes. O uso de
esquemas mais potentes de terapia anti-retroviral de alta
eficácia pode ser indicado nesses casos. Altas doses de
fluconazol – 800 mg/dia – podem ser eficazes em pacien-
tes com cepas de sensibilidade intermediária ou dose-de-
pendente. O uso de itraconazol 100 mg duas vezes ao dia
por 14 dias apresentou sucesso terapêutico em aproxima-
damente 55% dos casos. A suspensão oral de anfotericina
B, na dose de 100 mg/mL (5 mL) via oral, quatro vezes ao
dia, apresentou resposta em 42,6% dos pacientes refratá-
rios ao fluconazol, com 70% de recaída. No Brasil, existem
poucos dados acerca da resistência aos azólicos em candi-
díase oral. Milan et al. estudaram 109 pacientes com cul-
tura de cavidade oral positiva para Candida: 21 (19%) apre-
sentaram isolados resistentes ou com susceptibilidade
dose-dependente a um ou mais azólicos, e desses, 18 iso-
lados eram Candida não-albicans.
Tabela 37.2
Investigação para o Diagnóstico de Candidíase Sistêmica
História clínica do paciente e exame físico
Culturas
Sangue, tecidos, líquidos estéreis superfícies mucosas
Diagnóstico por imagens
Histopatologia
Detecção de antígenos de Candida circulantes
Detecção de anticorpos antiCandida
Detecção de metabólitos
Detecção de componentes da parede celular
PCR
Capítulo 37 363
Os episódios de vulvovaginite por Candida podem ser
tratados com terapia tópica. Muitas preparações tópicas,
em cremes ou supositórios, estão disponíveis no comércio,
tais como: nistatina, clotrimazol, miconazol etc. O uso de
antifúngicos orais está indicado na falha terapêutica com
agentes tópicos ou quando a recorrência se dá logo após o
final da terapêutica.
O voriconazol é um novo antifúngico triazólico com
amplo espectro de atividade. In vitro, o voriconazol é alta-
mente ativo contra muitos dos patógenos encontrados em
infecções fúngicas graves, tais como Aspergillus spp.,
Candida spp., incluindo-se as cepas resistentes de C. krusei
e C. grablata, e Cryptococcus spp. O voriconazol é também
ativo contra muitos fungos endêmicos e fungos patogêni-
cos emergentes, incluindo os resistentes ao itraconazol,
fluconazol e anfotericina B. Tem atividade fungicida para
Aspergillus spp., estando indicado no tratamento da asper-
gilose invasiva, Scedosporium spp., Fusarium spp. e infec-
ções por Candida resistentes ao fluconazol.
Ally et al. realizaram um estudo multicêntrico, randomi-
zado e duplo cego em 391 pacientes imunocomprometidos
com candidíase esofagiana. Os pacientes tinham entre 18 e
75 anos e eram procedentes de 15 países. O tratamento foi
realizado com voriconazol: 400 mg no primeiro dia, segui-
do de 200 mg duas vezes ao dia ou fluconazol 400 mg no
primeiro dia, seguido de 200 mg qd. A duração do trata-
mento foi de duas a seis semanas. Os dados deste estudo
mostraram que o voriconazol foi eficaz, com cura em
94,8% dos pacientes tratados. Não houve diferença signifi-
cativa em relação à cura avaliada pela esofagoscopia, bem
como pelo desaparecimento dos sintomas no grupo de pa-
cientes tratados com voriconazol e fluconazol.
CANDIDÍASE S ISTÊMICA
A escolha da terapêutica depende do quadro clínico do
paciente, da espécie de Candida isolada em cultura e da
sensibilidade aos antifúngicos. As três espécies de Candida
que mais freqüentemente causam candidemia são a C.
albicans, a C. tropicalis e a C. parapsilosis. As espécies não-
albicans podem apresentar susceptibilidade variável ao
fluconazol, a saber: a C. krusei apresenta alta resistência
ao fluconazol, e várias cepas de C. glabrata apresentam
susceptibilidade relativa a este azólico. Já a C. lusitaniae e a
C. guilliermondi são resistentes à anfotericina B.
 A candidíase hematogênica consiste em doença grave
e fatal. Apesar dos muitos progressos no aprimoramento da
terapêutica, ainda existem muitas dúvidas e controvérsias
quanto à melhor conduta. As decisões devem considerar a
presença dos fatores de risco acima mencionados, a espé-
cie de Candida isolada e o perfil de sensibilidade aos agen-
tes antifúngicos. Cabe ressaltar que ainda são limitados e
controversos os dados

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