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37  Candidíase

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sobre a correlação entre os resulta-
dos da sensibilidade aos antifúngicos e a resposta clínica
terapêutica. Todos os pacientes com candidemia devem ser
tratados, pois a ausência de tratamento pode resultar em
óbito ou seqüelas posteriores, tais como a endoftalmite. A
incidência de seqüelas é significativamente maior nos pa-
cientes não tratados. O objetivo do tratamento antifúngico
é tratar todo e qualquer sítio de infecção por disseminação
hematogênica e resolver os sinais e sintomas clínicos as-
sociados ao quadro séptico.
TERAPÊUTICA
CANDIDEMIA (INFECÇÃO DE CORRENTE
SANGÜÍNEA SEM FOCO METASTÁTICO
DIAGNOSTICADO)
Observação importante é a retirada ou a troca de cate-
teres venosos centrais e a busca de sinais e sintomas de le-
sões metastáticas, como a endoftalmite, ou em outros ór-
gãos profundos.
Fluconazol: 400 mg/dia IV por sete dias e a seguir
fluconazol: 400 mg/dia VO por 14 dias após a última he-
mocultura positiva, ou anfotericina B: 0,5 a 0,6 mg/kg/dia
IV, com dose total de 5 a 7 mg/kg. Em pacientes com falta
de resposta terapêutica ou que evoluem com deterioração
do quadro clínico, devem ser utilizadas doses mais altas de
antifúngicos; anfotericina B: 0,8 a 1 mg/kg/dia IV ou
fluconazol: 800 mg/dia IV.
Um novo antifúngico não-azólico, o acetato de caspo-
fungina, foi utilizado como tratamento nos casos de can-
didemia. Foram tratados 224 pacientes, e a caspofungina
foi tão eficaz quanto a anfotericina B. A dose de ataque re-
comendada é de 70 mg IV no primeiro dia, seguida de 50
mg/dia IV. A duração do tratamento segue as recomenda-
ções acima mencionadas.
Candidemia no Paciente Neutropênico
Estável
Fluconazol: 400 mg/dia IV por sete dias e continuar VO
até a resolução da neutropenia, ou anfotericina B: 0,5 a 0,6
mg/kg/dia até a dose total de 5 a 7 mg/kg e a seguir fluco-
nazol 400 mg/dia VO até resolução da neutropenia.
Candidemia no Paciente Instável, com
Quadro Clínico em Deterioração com ou
sem Neutropenia
Anfotericina B: 0,8 a 1 mg/kg/dia ou fluconazol: 800
mg/dia IV. A duração do tratamento IV deve ser de no mí-
nimo sete dias, e a seguir fluconazol 400 mg/dia VO por
14 dias após a data da última hemocultura positiva. Nos
casos mais complicados ou com demorada resposta tera-
pêutica, a duração do tratamento IV pode ser prolongada
por dez a 14 dias.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
A recomendação é não realizar terapia supressiva ou
profilaxia secundária.
As recaídas de candidíase em mucosas são comuns e
ocorrem em pelo menos um terço dos pacientes. A recomen-
dação atual é tratar cada episódio individualmente, no mo-
mento em que ele ocorre. No entanto, em alguns pacientes,
as recorrências apresentam-se de forma muito sintomática
e severa. Nesses casos, deve ser considerada a terapia su-
pressora com fluconazol, 100 a 200 mg/dia/via oral, que se
mostrou eficaz na prevenção de recorrências de candidíase
esofágica e de orofaringe. A dose de 100 mg uma vez por
semana mostrou-se eficaz na prevenção de candidíase vul-
vovaginal. A grande preocupação do uso profilático é a emer-
gência ou seleção de cepas resistentes aos azólicos.
364 Capítulo 37
Terapêutica Empírica em Paciente Febril
Não-neutropênico com Suspeita de Infecção
Sistêmica por Candida
A colonização prévia do tubo gastrointestinal e de di-
versos outros sítios, o uso de antimicrobianos de largo es-
pectro, a administração de alimentação parenteral pro-
longada, cirurgias de aparelho digestivo e internação
prolongada em UTI estão associadas à presença de infec-
ção invasiva por Candida. Pacientes que apresentam os fa-
tores acima citados associados à febre não-responsiva aos
antibióticos deverão ser pesquisados para o diagnóstico de
colonização por Candida spp.
Não está ainda definida uma terapia antifúngica empí-
rica nesses pacientes. Se a decisão for iniciar a terapêuti-
ca antifúngica, esta deve ser limitada aos pacientes que
apresentam um somatório dos fatores de risco acima cita-
dos, na ausência de um diagnóstico definitivo para a cau-
sa da febre. No caso do isolamento de Candida como mi-
crorganismo colonizante, a terapêutica antifúngica deverá
ser dirigida para a espécie que foi isolada.
Terapêutica Empírica em Paciente Febril
Neutropênico com Suspeita de Infecção
Sistêmica por Candida
Se, apesar do uso de antimicrobianos, o paciente
neutropênico persistir com quadro febril, deverá ser con-
siderada a opção do uso de antifúngicos. Uma vez inicia-
da a terapêutica antifúngica, esta deverá ser mantida até a
resolução da neutropenia. Nesses pacientes, tem sido indi-
cada anfotericina B, na dose de 0,5 a 0,7 mg/kg/dia, poden-
do ser trocada pelo fluconazol quando as condições clíni-
cas do paciente permitirem.
Os pacientes com neutropenia e febre persistente são
tratados freqüentemente com anfotericina B ou anfoterici-
na B lipossomal para prevenir infecções fúngicas invasivas.
O estudo de Walsh et al., randomizado, internacional e
multicêntrico, comparou o voriconazol com a anfoterici-
na B lipossomal na terapia empírica antifúngica. Este tra-
balho apontou resultados semelhantes entre os dois esque-
mas terapêuticos. Em relação à toxicidade, o voriconazol
apresentou menos reações associadas à infusão endovenosa
e nefrotoxicidade do que a anfotericina B. Alterações vi-
suais foram significativamente mais freqüentes em pacien-
tes que recebiam voriconazol, incluindo visão turva e alu-
cinações. A dose recomendada de voriconazol é de 6 mg/kg
cada 12 horas nas primeiras 24 horas, seguida de 4 mg/
kg cada 12 horas. A administração intravenosa desta dro-
ga deve ser na dose de 3 mg/kg/h em um tempo de uma a
duas horas. O tratamento pode ser seguido de voriconazol
na apresentação oral de 200 mg duas vezes ao dia até a re-
cuperação da neutropenia.
Terapêutica de Outras Formas de Candidíase
Disseminada
Candidíase Hepato-esplênica
Fluconazol: 6 mg/kg/dia em pacientes estáveis. Anfote-
ricina B: 0,7 mg/kg/dia em pacientes graves ou refratários
ao uso de fluconazol. O curso de anfotericina B por uma
a duas semanas deverá ser utilizado como terapia inicial
seguida de fluconazol por via oral até a resolução das le-
sões. Os pacientes em uso obrigatório de quimioterapia
deverão receber a terapêutica antifúngica durante todo o
tempo de quimioterapia.
Candidíase Urinária
A candidúria consiste em um evento raro em pessoas
saudáveis, porém comum, em pacientes hospitalizados. A
maioria dos pacientes adquire infecção do trato urinário
por via ascendente, e uma minoria apresenta infecção sis-
têmica com envolvimento renal adquirido por via hema-
togênica.
Os fatores de risco mais importantes para candidúria
são o uso de cateter urinário prolongado, uso recente de
antibióticos, idade avançada e instrumentação de vias uri-
nárias e diabetes mellitus. Em muitos pacientes, o isolamen-
to de Candida na urina representa uma situação benigna. A
terapia em pacientes assintomáticos e não neutropênicos
não tem demonstrado valor, ficando restrita a pacientes
com candidúria e que se apresentam neutropênicos, paci-
entes transplantados ou pacientes gravemente enfermos
internados em UTI, nos quais a candidúria poderia repre-
sentar infecção sistêmica ou um risco para tal.
 Cateter vesical e candidúria: A troca de sonda vesical
pode negativar a cultura de urina em 20% dos casos, e a
retirada da sonda vesical resulta em erradicação da
Candida na urina em 40% dos casos. Dessa forma, as indi-
cações para o tratamento são controversas, por falta de li-
teratura consistente. Recomenda-se o curso de sete a 14
dias de tratamento com fluconazol oral na dose de 100 mg/
dia. Sempre que possível, deve-se retirar a sonda vesical ou
outro tipo de cateter presente em vias urinárias, e, quan-
do essa possibilidade não for viável, deve ser feita a troca
da sonda vesical. Quando ocorre persistência de candidúria
no imunocomprometido, devem ser realizados os exames
de

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