40 ISQUEMIA DE MEMBROS INFERIORES

Prévia do material em texto

Isquemia dos MMII Leandro Araújo 
 16/05/2003 Página 1 de 5 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
 
Isquemia dos Membros Inferiores 
Francisco Leandro Araújo Júnior 
André Valença Guimarães 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO
É uma doença facilmente reconhecível devido à 
riqueza e exatidão dos seus sinais e sintomas. 
É causada mais comumente pela aterosclerose, 
que reduzindo a luz arterial pode chegar à 
oclusão completa da mesma. Apresenta -se 
clinicamente de forma variável, acometendo 
qualquer segmento arterial, tendo entretanto, 
predileção por determinados locais como 
mostra a figura abaixo. 
 
DIAGNÓSTICO 
O sintoma mais importante desta doença é a 
claudicação intermitente: (Explicaremos a 
seguir esta manifestação clínica). Sabemos que 
diante de uma estenose importante ou de uma 
oclusão arterial, o fluxo sangüíneo, assim como 
a oferta de oxigênio cai. Freqüentemente, o 
doente tem a situação clínica compensada 
através de colaterais, sendo estas suficientes 
para suprir este aporte de oxigênio durante o 
repouso. Quando o indivíduo caminha, iniciando 
o trabalho muscular e portanto gastando mais 
O2 , este aporte se torna insuficiente, levando 
aquele 
tecido à isquemia mais intensa desencadeando 
o aparecimento da dor.2,3,4 
Então, é fácil entender o porquê da 
claudicação: repouso èè sem dor ; caminha èè 
dói; repouso èè passa; caminha èèdói. 
É como se a claudicação descrevesse o 
seguinte gráfico: 
 
 Isquemia dos MMII Leandro Araújo 
 16/05/2003 Página 2 de 5 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
 
 
Cada doente apresenta sempre o mesmo grau 
de claudicação, desde que mantidas as 
mesmas condições do exercício (velocidade da 
marcha, inclinação do terreno, igual período 
de tempo).É interessante notar que a sua 
recuperação demandará a mesma quantidade 
de tempo, em resposta a igual estímulo. 
Maior distância èè Menor gravidade do 
quadro (ou seja: 1000 mts melhor que 700, 
melhor que 500, melhor que 250 e assim por 
diante) 
Menor distância èèMaior gravidade do quadro 
(100 mts é menos grave que 50, que é menos 
grave que 30 e assim por diante, até chegar à 
claudicação incapacitante e à dor em repouso, 
que explicaremos a seguir. 
É fácil entender agora o seguinte quadro: 
 
 
Outro sinal muito fácil de ser observado é a 
hiperemia reativa: 
Deitando o doente com ambos os membros 
inferiores elevados a 60o por 3 minutos, 
notaremos inicialmente a palidez acentuada da 
da região plantar e ao sentarmos o doente 
com os membros pendentes, observaremos 
intensa eritrocianose (vasodilatação) no 
membro afetado. 
Após a anamnese, cujas informações são 
fundamentais na identificação do grupo 
muscular afetado e do exame físico onde 
podemos perceber a ausência do pulso, 
teremos condições de identificar o segmento 
arterial afetado. 
Claudicação incapacitante: têm sido incluídos 
neste grupo, os doentes que não podem 
exercer suas mínimas funções laborativas 
devido à grande incapacitação causada pela 
obstrução arterial. Alguns autores classificam 
este quadro como qualquer claudicação abaixo 
de 100 metros (referência*). 
Caso 1 
Acomete a musculatura da coxa e panturrilha. 
Nestes casos não se palpam os pulsos 
femorais e os localizados abaixo deste nível 
(observe-se que a obstrução ou estenose pode 
ser localizada ou multisegmentar). 
Caso 2 
Acometendo a musculatura apenas da 
panturrilha, o quadro sugere obstrução 
fêmoro-poplítea, pois a femoral profunda 
estando pérvia será capaz de irrigar 
musculatura da coxa. 
O exame físico do claudicante: 
Antes de descrevermos sumariamente os 
achados do exame clínico dos doentes 
portadores de obstrução arterial vale a pena 
lembrar os principais pulsos nos mmii: 
a) pulso femoral->virilha; 
b) pulso poplíteo->retro-patelar; 
c) pulso tibial posterior->atrás do maléolo 
interno; 
d) pulso pedioso, no dorso do pé; 
e) usualmente o doente apresenta queda de 
pelos, unhas quebradiças e principalmente 
ausência de pulsos. 
Caso haja uma piora do quadro oclusivo, por 
trombose ou fechamento de colaterais, o 
indivíduo tem seu estado agravado, evoluindo 
para o quadro clínico chamado dor em repouso 
(inclui-se no conceito de isquemia crítica). 
A maneira mais fácil de definir a isquemia 
crítica é: 
a) Dor em repouso: aparece nos pés, à noite, 
quando o doente eleva os pés , anulando o 
efeito da gravidade. Nas suas fases mais 
iniciais ela pode ser aliviada pela posição 
ortostática, quando o doente levanta. 
 Isquemia dos MMII Leandro Araújo 
 16/05/2003 Página 3 de 5 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
b) Lesão trófico-isquêmica: caracterizada 
pela presença de lesão ulcerada 
extremamente dolorosa, superficial, 
mormente na face lateral da perna ou pé, 
que não evolui para cicatrização 
espontânea.5 
Resumindo o estadiamento da doença arterial 
obstruti va: 
a) Fase 1.: Claudicação intermitente; 
b) Fase 2.: Claudicação incapacitante 
(definida pelo doente como uma situação 
incompatível com suas atividades 
rotineiras); 
c) Fase 3.:Isquemia crítica dos membros 
inferiores(dor em repouso ou lesão 
trófica) 
 
Exames complementares 
O aparelho de Doppler portátil, mesmo sem 
registro gráfico, constitui-se em um aliado 
importante do cirurgião vascular na 
identificação e quantificação do fluxo 
arterial. Com ele, na maioria das vezes, 
podemos selar o diagnóstico, localizar a lesão 
e termos subsídios para o uso de outros 
métodos de avaliação da doença vascular. 
O Doppler é um aparelho simples de usar e 
muito útil nos casos onde não conseguimos 
palpar os pulsos. Utilizando-se do efeito 
Doppler, ao colocarmos o “probe” sobre a área 
de projeção da artéria a ser estudada, 
escutaremos um som que poderá ser trifásico, 
bifásico ou monofásico, em função do grau de 
resistência periférica e da qualidade da 
parede arterial.(Nos casos de obstrução 
pode-se não ouvir qualquer som arterial. 
Com o uso do Doppler, podemos avaliar com 
muita precisão o grau da doença obstrutiva, 
ao estabelecermos a relação entre a pressão 
arterial dos MMSS e dos MMII gerando uma 
razão chamada de Índice de Revascularização 
(ou índice tornozelo -braço). Este índice, 
então, é obtido ao dividirmos a maior pressão 
arterial aferida numa das três artérias da 
perna (tibial anterior, tibial posterior ou 
peroneira) pela maior pressão arterial 
encontrada num dos membros superiores. 
Como, a pressão arterial nos MMII é maior do 
que nos MMSS o normal é termos um ITB 
maior que a unidade (ITB>1.0). Há autores, 
entretanto que o consideram normal até 0,95. 
Sabemos ,de informações da literatura, e da 
nossa própria experiência na clínica, que 
índices entre 0,50 e 0,95 são compatíveis com 
claudicação, entre 0,35 e 0,50 com dor em 
repouso e aqueles inferiores a 0,35 com 
isquemia crítica (úlcera isquêmica ou necrose 
franca) 
Além do Doppler portátil sem registro, pode-
se lançar mão de outros métodos diagnósticos 
tais como Doppler de registro gráfico (que 
poderá fazer as medidas segmentares de 
pressão arterial),a Pletismografia, a 
Ultrassonografia Doppler e a Arteriografia. 
Destes , a arteriografia, tem sido considerada 
como padrão-ouro, uma vez que identifica 
todas a lesões estenóticas ou oclusivas , além 
de orientar toda e qualquer possibilidade 
terapêutica.6 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da doença arterial obstrutiva 
depende do grau de severidadeem que o 
doente se apresenta clinicamente: 
Claudicação: Tratamento conservador. 
Os claudicantes , inicialmente, devem ser 
orientados para abolir ou tratar qualquer 
fator de risco tais como: o tabagismo , a 
hipertensão arterial , as dislipidemias, o 
sedentarismo, e o diabetes mellitus.1 
A marcha programada tem se mostrado muito 
importante na melhora da performance do 
doente vascular. Os claudicantes devem ser 
estimulados a caminhar pelo menos 10 vezes a 
distância de sua claudicação por dia . Ou seja 
, se o doente claudica para 200 metros, ele 
deveria caminhar cerca de 2.000 metros, 
parando intercaladamente à medida de sua 
limitação. 
O tratamento conservador tem se mostrado 
superior ao uso de qualquer droga, mas quando 
o doente, por alguma razão não pode 
caminhar, o uso da pentoxifilina tem 
oferecido algum resultado clínico. 
A marcha programada+pentoxifilina não tem 
se mostrado mais eficaz do que o uso isolado 
do exercício ou da droga. Com esta forma de 
tratamento, cerca de 70% dos doentes ou 
melhoraram ou estabilizaram seu quadro.8 
 Isquemia dos MMII Leandro Araújo 
 16/05/2003 Página 4 de 5 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
Claudicação Incapacitante: os doentes cuja 
claudicação os incapacita para suas ati vidades 
mais fundamentais 
são tratados como aqueles do grupo de 
isquemia crítica, conforme veremos abaixo: 
Isquemia Crítica: neste grupo, são incluídos os 
doentes portadores de doença obstrutiva 
arterial tão severa que, caso não seja possível 
uma revascularização, a salvação destes 
membros estará seriamente ameaçada.5 
A revascularização dos MMII deve ser feita 
sempre com o uso das veias safenas internas, 
seguidas pelas safenas externas e por último 
as veias dos MMSS. Os materiais protéticos 
devem ser reservados para os poucos casos 
onde o “pool” venoso já foi totalmente 
utilizado ou, como complementação para 
permitir que um pequeno segmento de veia 
alcance níveis muito distais nos membros 
inferiores (“composite graft”). 
 
 
Figura 3 – Esquema do enxerto composto. 
 
O resultado das revascularizações dependerá 
de muitas variáveis, sendo muito importantes 
o estado da artéria doadora e receptora, a 
qualidade da veia que servirá como substituto 
arterial e o grau de treinamento do cirurgião. 
Independentemente de todos os esforços, 
numa política obstinada de salvação de 
membros ameaçados por isquemia crítica, 
haverá um percentual de insucesso que oscila 
entre 10 a 30% de falência imediata. Esta 
tem sido a grande razão para sermos mais 
conservadores nos doentes claudicantes. 
 
Exemplo Prático: 
Claudicação para 500 metros 
1.à não operar (marcha programada+afastar 
fatores de risco) 
2.àoperar (risco de piorar a situação clínica) 
 
Resumo: 
Claudicaçãoàtratamento conservador 
Claudicação incapacitanteà operar? 
Isquemia Crítica à operar sempre que 
possível 
OBS: As lesões estenóticas ou oclusivas em 
região aorto -ilíaca devem ser inicialmente 
tratadas por dilatação com balão de 
angioplastia e colocação de “stents”; caso os 
resultados não sejam satisfatórios, os 
doentes poderão ser tratados cirurgicamente 
obedecendo as indicações acima mencionadas. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O diagnóstico e o tratamento dos doentes 
com oclusão crônica das artérias dos MMII é 
como tudo em medicina, uma questão de bom 
senso, sendo necessário que o cirurgião 
vascular procure indicar sempre, aquilo que é 
melhor par o doente, levando-o assim a obter 
uma melhor qualidade de vida. 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
1. Coffman JD. Intermittent claudication--be 
conservative. N Engl J Med 1991 Aug 
22;325(8):577-8. 
2. Dahllof AG, Holm J, Schersten T, Sivertsson R. 
Peripheral arterial insufficiency, effect of physical 
training on walking tolerance, calf blood flow, and 
blood flow resistance. Scand J Rehabil Med 
1976;8(1):19-26. 
3. Ericsson B, Haeger K, Lindell SE. Effect of physical 
training of intermittent claudication. Angiology 1970 
Mar;21(3):188-92. 
4. McAllister FF. The fate of patients with 
intermittent claudication managed nonoperatively. 
Am J Surg 1976 Nov;132(5):593-5. 
5. Second European Consensus Document on chronic 
critical leg ischemia. Circulation 1991 Nov;84(4 
Suppl):IV1-26. 
6. Strandness DE Jr. The use and abuse of the 
vascular laboratory. Surg Clin North Am 1979 
Aug;59(4):707-17. 
7. Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic 
pressure measurements in arterial disease affecting 
Versão preliminar Isquemia dos MMII Leandro Araújo 
 16/05/2003 Página 5 de 5 
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. 
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www. lava.med.br/livro 
the lower extremities. Br J Surg 1969 
Sep;56(9):676-9. 
8. Imparato AM, Kim GE, Davidson T, Crowley JG. 
Intermittent claudication: its natural course. 
Surgery 1975 Dec;78(6):795-9.
Versão prévia publicada: 
Nenhuma 
Conflito de interesse: 
Nenhum declarado. 
Fontes de fomento: 
Nenhuma declarada. 
Data da última modificação: 
13 de outubro de 2000. 
Como citar este capítulo: 
Araújo L, Guimarães AV. Isquemia dos membros inferiroes. In: Pitta GBB, 
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: 
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. 
Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro 
Sobre os autores: 
 
Francisco Leandro Araújo Júnior 
Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital 
Universitário Oswaldo Cruz e do Hospital Esperança, Recife, Brasil. 
André Valença Guimarães 
Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia Vascular da 
Universidade Feedral de Pernambuco, 
Recife, Brasil. 
Endereço para correspondência: 
Leandro Araújo 
Rua Carlos Porto Carreiro, 146 
50070-090 Recife, PE. 
Fax: +81 3231 2960 
Fone: +81 3221 2430 
Correio eletrônico: leandro@elogica.com.br