52 Infecções em Pacientes Neutropênicos

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Capítulo 52 503
Hélio Vasconcellos Lopes
José Jorge Namura
Infecções em Pacientes Neutropênicos 5252
INTRODUÇÃO
O controle de pacientes com quadro infeccioso tem,
como princípio fundamental, a instituição de antibiotico-
terapia adequada com base na identificação do seu agente
etiológico ou, também, em uma previsão epidemiológica,
a partir do sítio infeccioso, da faixa etária e dos fatores de
risco associados.
Tanto a apresentação como o controle das infecções em
pacientes neutropênicos diferem daqueles presentes em pa-
cientes com outros tipos de infecção. Apenas cerca de 30%
dos pacientes neutropênicos febris apresentam alguma evi-
dência da origem do foco infeccioso; sua típica apresenta-
ção é de apenas febre, sem a presença de outros sintomas ou
sinais. Os testes microbiológicos são freqüentemente de
pouca utilidade, visto que o encontro de culturas positivas
mostra valores inferiores a 50% dos casos. Assim, uma vez
estabelecida a suspeita de infecção em paciente granulo-
citopênico, a antibioticoterapia empírica deve ser imedia-
tamente introduzida, devido ao risco de o processo infecci-
oso ter uma evolução extremamente rápida e fulminante.
DEFINIÇÃO
De acordo com a EORTC – European Organization for
Research and Treatment of Cancer, a neutropenia febril é
caracterizada pela presença da elevação da temperatura
corporal acima de 38°C em pacientes com contagem infe-
rior a 1.000 neutrófilos/mm³ no sangue periférico. Boa par-
cela de autores, entretanto, considera que os pacientes com
número de neutrófilos inferior a 500 cel/mm³ merecem
maior atenção pelo maior risco de desenvolverem infec-
ções. De fato, a incidência de infecções nestes pacientes
está diretamente relacionada com a queda do número de
neutrófilos e com a persistência da neutropenia (Tabela
52.1). Além destes fatores, anormalidades da função
fagocitária ou outros defeitos na resposta imunológica po-
dem contribuir para o aumento de incidência de infecções
no hospedeiro granulocitopênico.
CAUSAS DE NEUTROPENIA
Os defeitos da medula óssea são responsáveis pela gran-
de maioria dos quadros de neutropenia observados na prá-
tica clínica (Tabela 52.2).
As complicações infecciosas são a causa mais freqüente
de mortalidade entre os pacientes com doença neoplásica.
Associado a isto, mais de 80% dos pacientes com doença
maligna que realizaram quimioterapia desenvolveram al-
gum episódio de infecção durante o tratamento.
ABORDAGEM DO PACIENTE
NEUTROPÊNICO FEBRIL
Os sintomas e sinais de uma infecção podem ser míni-
mos ou estarem ausentes nos neutropênicos, especialmen-
te nos pacientes com anemia. A avaliação inicial deve in-
cluir história e exame físico meticulosos à procura de
qualquer dado que possa indicar a presença de processo
inflamatório. A dor, em alguma região do corpo – além da
Tabela 52.1
Relação entre Número de Neutrófilos e Incidência de Infecção
Número de Neutrófilos Incidência de Infecção (%)
(em uma semana)
< 1.000 células/mm³ 10 a 20%
< 500 células/mm³ 50%
< 100 células/mm³ 90%
504 Capítulo 52
febre, pode ser o único sintoma de um processo infeccio-
so em evolução, devendo sempre ser valorizada na inves-
tigação clínica.
Os sítios mais freqüentemente acometidos são: cavida-
de oral, faringe, esôfago, pulmão, região perianal, olhos,
pele e cateter venoso, quando instalado. Os microrganis-
mos mais comumente isolados nos granulocitopênicos es-
tão relacionados na Tabela 52.3.
Observa-se que a incidência dos agentes envolvidos
vem sofrendo alterações importantes nas últimas décadas.
Até os anos 1980 predominavam os bacilos Gram-negati-
vos; a partir dos anos 1990 e até hoje, os Gram-positivos
são isolados com maior freqüência, correspondendo a
60% dos germes, enquanto os Gram-negativos são identi-
ficados em cerca de 30%. As infecções fúngicas vêm apre-
sentando aumento progressivo nos últimos anos, acompa-
nhadas das virais (citomegalovírus, herpes-zoster e herpes
simples) e das causadas por protozoários (Pneumocystis
carinii). Novas técnicas de diagnóstico – como a reação da
cadeia de polimerase para fungos e vírus – têm possibili-
tado melhor identificação destes microrganismos.
A população microbiana pode ser isolada e identificada
a partir da realização de culturas: deve-se obter no míni-
mo duas amostras de hemocultura, e caso o paciente tenha
um cateter venoso central, é recomendada a coleta de uma
das culturas através do lúmen deste dispositivo. Nos cate-
teres com mais de um lúmen, recomenda-se a coleta de
hemoculturas de cada um dos lumens, já que a infecção
pode estar restrita a apenas um deles.
Caso o sítio de inserção do cateter venoso esteja infla-
mado ou com secreção, deve ser colhido da ponta de ca-
teter material para exame bacteriológico e cultura.
Nestes casos, seja a infecção relacionada ao ponto de
inserção ou ao lúmen, recomenda-se a retirada imediata
do dispositivo.
Embora as infecções bacterianas por Gram-positivos,
principalmente os estafilococos, sejam as mais freqüentes
causadoras de infecção relacionada a cateter venoso, outros
microrganismos têm sido encontrados, como Corynebac-
terium sp. e fungos, como Candida albicans.
Caso o paciente apresente quadro diarréico, deve-se
investigar infecção por Clostridium difficile, através de pro-
vas para detectar toxinas fecais, e também a presença de
enterobactérias, como Salmonella, Shigella, Campylobacter
e Yersinia. A pronta identificação destes agentes por co-
procultura pode impedir o desenvolvimento de uma infec-
ção sistêmica.
A urocultura é exame de rotina e está sempre indicada,
mesmo que não haja sintomas ou sinais de infecção do tra-
to urinário, sendo bastante comum a ausência de piúria nos
neutropênicos.
A coleta de líquor não é recomendada como exame de
rotina, mas pode ser considerada se houver suspeita clíni-
ca de infecção do sistema nervoso central e se não houver
trombocitopenia ou esta for facilmente controlada.
A radiografia de tórax deve ser realizada de rotina,
mesmo na ausência de anormalidades do trato respirató-
rio. Vários autores recomendam, mesmo sem evidência
clínica e radiológica de infecção pulmonar, a realização de
tomografia computadorizada de alta resolução, uma vez
que este exame tem revelado focos pneumônicos em mais
da metade dos pacientes neutropênicos febris com RX de
tórax normal. Contudo, levando-se em conta o custo des-
te procedimento, sua realização deve ser reservada aos ca-
sos mais graves ou refratários ao tratamento.
Tabela 52.2
Causas de Neutropenia
1. Defeitos da medula óssea
1.1. Defeitos da maturação
• Deficiência de ácido fólico
• Deficiência de vitamina B12
• Síndrome mielodisplásica
• Hemoglobinúria paroxística noturna
1.2. Lesões da medula óssea
• Ação de fármacos: sulfamídicos, cloranfenicol,
vancomicina, alopurinol, fenitoína, hidroxiuréia e
imunossupressores
• Irradiação
• Agentes químicos: benzeno, DDT, óxido nitroso
• Doenças infiltrativas: neoplasias malignas (pulmão, trato
gastrintestinal, próstata, mama, linfomas), leucemia
mielóide crônica
• Infecções: hepatites, AIDS, tuberculose, micobacteriose
• Doenças auto-imunes
• Transplantados submetidos a imunossupressão
2. Defeitos no sangue periférico
• Pseudoneutropenia: desnutrição protéico-calórica e hereditária
• Seqüestro intravascular: hiperesplenismo
Tabela 52.3
Microrganismos Mais Freqüentemente Isolados nos Pacientes
Neutropênicos Febris
Bactérias Gram-positivas
Estafilococos coagulase-positivos Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulase-negativos Staphylococcus epidermidis
Espécies de estreptococos Grupos B e D
Corynebacterium sp.
Enterococcus faecalis e E. faecium
Bactérias Gram-negativas
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Acinetobacter baumanii
Fungos
Candida albicansCandida não-albicans
Aspergillus sp.
Mucormycosis
Vírus
Herpes simples
Herpes zoster
Citomegalovirus
Protozoários
Pneumocystis carinii
Capítulo 52 505
A região perianal e a cavidade oral devem sempre re-
ceber uma atenção especial pelo risco de freqüentemente
ocultarem infecções.
Outras abordagens laboratoriais e radiológicas mais
complexas poderão estar indicadas de acordo com as exi-
gências específicas de cada caso (sorologias, ultra-sono-
grafias, tomografias, análise de líquido pleural, biópsia de
pele, etc.).
Até há alguns anos, todos os pacientes com granulo-
citopenia febril eram internados para receber antibio-
ticoterapia empírica e de largo espectro por via intravenosa;
contudo, essa orientação vem sendo gradualmente modifi-
cada; atualmente é possível identificar subgrupos de
neutropênicos febris com diferentes graus de gravidade, de
acordo com a presença e/ou com a intensidade de fatores de
comorbidade e com as condições clínicas da doença de base.
As características que determinam se o paciente tem baixo
risco de adquirir infecções mais graves estão relacionadas
na Tabela 52.4.
Portanto, é fundamental pesquisar e avaliar cada
caso, pois aqueles que apresentam baixo risco de compli-
cações infecciosas podem receber antibioticoterapia
empírica ambulatorialmente ou em hospital-dia ou, ain-
da, em regime de internação domiciliar, com as vanta-
gens de reduzir custos, de melhorar a qualidade de vida
do paciente e dos familiares e de reduzir os riscos de
superinfecção. A principal desvantagem desta conduta
envolve o risco da ocorrência de complicações graves no
domicílio do paciente, sendo importante uma rigorosa
prévia avaliação socioeconômica e cultural destes paci-
entes antes de serem integrados neste programa. Em re-
cente estudo multicêntrico, mais de 1.000 pacientes com
neutropenia e com doença maligna de base foram acom-
panhados, tendo-se estabelecido um sistema de escore
para identificar e classificar, na presença de febre, quais
pacientes, por terem baixo risco de complicações infec-
ciosas, teriam condições de serem tratados em regime
ambulatorial (Tabela 52.5).
CONDUTA TERAPÊUTICA NO
PACIENTE NEUTROPÊNICO FEBRIL
USO DE ANTIBIÓTICOS
A administração empírica de antibióticos de amplo es-
pectro é necessária em pacientes neutropênicos febris, de-
vido tanto à dificuldade de se obter o diagnóstico clínico
quanto à baixa sensibilidade dos exames microbiológicos
para identificação do agente etiológico. Caso estes pacien-
tes não sejam tratados precocemente de maneira empírica,
a presença e a evolução natural de uma infecção poderão
revelar-se fatais ao paciente envolvido.
O doente neutropênico, mesmo estando afebril, mas
apresentando sintomas ou sinais compatíveis com algum
processo infeccioso em evolução, deverá ser tratado da
mesma forma que os pacientes febris.
Na terapia inicial deve-se primeiramente avaliar, de for-
ma criteriosa e meticulosa, se o paciente a ser tratado é de
baixo ou de alto risco para desenvolver infecções potencial-
mente graves, com base no escore apresentado na Tabela 52.5.
Sendo o paciente de baixo risco, pode-se iniciar terapêu-
tica intravenosa ou por via oral, após a coleta de materiais
para a realização de culturas. Atualmente, o esquema mais
recomendado para tratamento oral é o da associação de
uma fluorquinolona (ofloxacina ou ciprofloxacina) com
amoxicilina-clavulanato. As quinolonas são geralmente
menos eficazes do que as cefalosporinas de terceira e de
quarta geração ou dos carbapenens nos tratamentos para
infecções causadas por germes Gram-positivos, podendo
inclusive predisporem à ocorrência de sepse por Strep-
tococcus viridans. Contudo, este esquema de tratamento por
via oral tem significativa evidência a favor de sua utilização,
com base em experimentos clínicos.
Os pacientes classificados como de alto risco devem
ser avaliados quanto à necessidade do uso de monoterapia
ou da combinação de duas drogas ou, ainda, da adição de
vancomicina.
Tabela 52.4
Fatores que Favorecem o Baixo Risco de Infecções Graves
• Número absoluto de neutrófilos maior que 100 células/mm³
• Número absoluto de monócitos maior que 100 células/mm³
• Radiografia de tórax normal
• Funções hepática e renal normais
• Duração da neutropenia inferior a sete dias
• Resolução da neutropenia em menos de dez dias
• Ausência de cateter venoso
• Evidência de recuperação rápida da medula óssea
• Remissão da malignidade
• Pico de temperatura inferior a 39°C
• Ausência de alterações neurológicas ou do nível de consciência
• Ausência de co-morbidades (choque, hipóxia, vômitos, diarréia)
• Ausência de indisposição ou adinamia
Tabela 52.5
Escore para Classificação Quanto ao Risco de Infecções Graves
em Pacientes Neutropênicos (Realizada na Presença de Febre)
Características Escore
Extensão da doença
• sem sintomas 5
• com sintomas leves 5
• com sintomas moderados 3
Ausência de hipotensão 5
Ausência de doença pulmonar crônica 4
Tumor sólido ou ausência de infecção prévia por fungos 4
Ausência de desidratação 3
Febre com menos de 72 h anteriores à internação 3
Idade inferior a 60 anos 2
A contagem total deste escore é 26 pontos; pontuação igual ou maior
a 21 indica um menor risco para ocorrência de infecções graves.
Este índice tem valor preditivo positivo superior a 90%.
Esta tabela não é aplicada a pacientes menores de 16 anos.
506 Capítulo 52
A monoterapia pode ser utilizada nos casos considera-
dos não complicados, com estabilidade hemodinâmica e
sem disfunção de órgãos. Os antibióticos de escolha são
as cefalosporinas de terceira e de quarta geração, como
ceftazidima ou cefepima, ou um carbapeném, seja
imipeném ou meropeném. Um dos fatores limitantes à uti-
lização da ceftazidima está relacionado com a possibilida-
de de induzir a produção de betalactamases. Além disso,
a ceftazidima possui baixa atividade contra Streptococcus
viridans e Streptococcus pneumoniae.
Os pacientes inicialmente tratados com monoterapia
devem ser severamente monitorados quanto ao risco de
falha terapêutica, de desenvolvimento de resistência e da
ocorrência de efeitos colaterais, além da necessidade de se
avaliar, no curso da doença, o momento exato de se adici-
onar outros antibióticos. Este esquema inicial não possui
atividade contra estafilococo coagulase-negativo ou
meticilino-resistente e para algumas espécies de estrepto-
cocos penicilino-resistentes.
A combinação de duas drogas, sem a utilização da
vancomicina, tem sua indicação nos casos considerados
mais graves e consiste na associação de um aminogli-
cosídeo, amicacina ou gentamicina, a um dos esquemas
anteriores. Suas principais vantagens são o potencial efei-
to sinérgico contra bacilos Gram-negativos e a redução na
indução de cepas resistentes durante o tratamento. As prin-
cipais desvantagens, contudo, são ainda a baixa atividade
contra bactérias Gram-positivas e os efeitos adversos asso-
ciados ao uso dos aminoglicosídeos, como nefrotoxicida-
de, ototoxicidade e hipercalemia.
Em geral, as infecções por Gram-negativos tendem a
ser mais virulentas, e os esquemas iniciais de tratamento
devem fornecer proteção principalmente contra esses mi-
crorganismos e, ao mesmo tempo, manter um largo espec-
tro de atividade contra outros patógenos potenciais.
O acréscimo de vancomicina aos esquemas iniciais re-
feridos tem indicação nas seguintes condições:
• suspeita de infecção em cateter venoso;
• surto hospitalar de infecção por Gram-positivos;
• instabilidade hemodinâmica;
• deterioração do quadro clínico, apesar do tratamento
empírico inicial;
• uso prévio de quinolonas (risco de superinfecção).
A Fig. 52.1 apresenta um algoritmo para o terapia ini-
cial de paciente neutropênico febril.
As infecções causadas por bactérias Gram-positivas
são geralmente indolentes,mas, caso não recebam trata-
mento em tempo hábil, podem evoluir a óbito. Fre-
qüentemente estes microrganismos, predominantemente
os nosocomiais, podem ser sensíveis somente à van-
comicina, à associação quinupristina + dalfopristina ou
à linezolida.
A duração do tratamento é questão de extrema impor-
tância. Após a introdução da terapia, observa-se a evolução
Fig. 52.1 – Algoritmo para terapia inicial de paciente neutropênico febril.
Neutrófilos < 500 cel/mm³ + febre
 Baixo risco
 Tratamento oral
Alto risco
Vancomicina
necessária
Vancomicina +
Cefepima ou
Ceftazidima ou
Carbapeném ou
Penicilina
antipseudomonas
+/- Aminoglicosídeo
Vancomicina
desnecessária
Duas drogas
Acrescentar
Aminoglicosídeo
com
Cefepima ou
Ceftazidima ou
Carbapeném ou
Penicilina antipseudomonas
Monoterapia
Cefepima
ou
Ceftazidima
ou
Carbapeném
Ciprofloxacina
+
Amoxicilina +
Clavulanato
Capítulo 52 507
do paciente por três a cinco dias, para uma nova avaliação
do esquema antibiótico prescrito.
Caso o paciente apresente deterioração do quadro an-
tes desse período, a reavaliação será feita antes do prazo
citado (três a cinco dias) para se efetuar a mudança do re-
gime terapêutico.
Nos casos em que o paciente se torne afebril com três
a cinco dias de tratamento e o agente etiológico ou o foco
infeccioso tiver sido identificado, recomenda-se a mudan-
ça do tratamento, se necessário para otimizar a terapêu-
tica, baseando-se no teste de sensibilidade in vitro
(antibiograma) e/ou no agente mais freqüente daquele
foco. Contudo, rotineiramente, recomenda-se manter o
esquema empírico inicial de ampla cobertura com a fi-
nalidade de se evitar recidiva de bacteremia. O esquema
terapêutico deve ser mantido por sete dias ou até as cul-
turas se tornarem negativas, ou até que o foco infeccioso
esteja resolvido e o paciente não apresente sinais ou sin-
tomas significativos. Neste contexto, é desejável que a
contagem de neutrófilos esteja acima de 500 cel/mm³,
mas, se os objetivos citados forem alcançados, mesmo
com o número de neutrófilos permanecendo abaixo de
500 cel/mm³, poder-se-á considerar a descon-tinuação do
tratamento. Este paciente, entretanto, deverá permanecer
sob vigilância contínua, recomendando-se a não utilização
de cateteres e de outros procedimentos invasivos (en-
quanto possível) e evitando-se a (re)introdução de qui-
mioterapia até o restabelecimento do número de gra-
nulócitos.
Para os pacientes de alto risco que se tornam afebris,
mas o agente etiológico ou o foco ainda não foram defini-
dos, recomenda-se manter a antibioticoterapia até se alcan-
çar 500 cel/mm³.
Quanto aos pacientes afebris com baixo risco, sem foco
ou agente identificado e clinicamente estáveis, recomenda-
se suspender o tratamento após cinco a sete dias; entretan-
to, se a febre persistir após três a cinco dias de tratamen-
to, algumas condutas podem ser seguidas, como mostra a
Tabela 52.6.
A duração desse novo esquema antimicrobiano depen-
derá basicamente da condição clínica e do número de
granulócitos (Fig. 52.2) do paciente avaliado.
Tabela 52.6
Persistência da Febre Após Três a Cinco Dias
do Tratamento Inicial
1. Manter esquema terapêutico caso o paciente, apesar da febre,
permaneça estável.
2. Modificar antibioticoterapia caso a doença progrida, com piora
do quadro clínico.
2.1. Avaliar se o paciente preenche algum dos critérios para
introdução de vancomicina.
2.2. Avaliar possibilidade de resistência bacteriana pela produção
de betalactamase: introduzir penicilina antipseudomonas
(piperacilina + tazobactam).
2.3. Avaliar necessidade de cobertura para bactérias atípicas
(micoplasma, clamídia ou legionela) com macrolídeos.
3. Caso a febre persista por mais de cinco dias, apesar da mudança
terapêutica, e resolução da neutropenia esteja longe de ser
alcançada, recomenda-se a associação de antifúngico
(anfotericina B).
Fig. 52.2 – Algoritmo estimando duração da terapêutica em diferentes situações com a persistência da febre.
Persistência da Febre
Neutrófilos > 500 cel/mm³
 por mais de 5 dias
Neutrófilos < 500 cel/mm³
Condição clínica
instável
Continuar terapia
por duas semanas
incluindo antifúngico
 Condição clínica
estável
Cessar
antibiótico
Estável
cessar antibióticos Instável
Possibilidade
de infecção:
vírus ou
micobactéria
508 Capítulo 52
USO DE ANTIFÚNGICOS
Nos últimos anos, tem ocorrido um aumento progres-
sivo da incidência de infecções fúngicas nos pacientes
neutropênicos. Vários fatores têm contribuído para este
incremento nas taxas de infecções por fungos, predominan-
temente causadas por Candida sp. e por Aspergillus sp. (Ta-
bela 52.7).
Os critérios que nos levam a instituir a terapia anti-
fúngica são, como observado na Tabela 52.6, a persistên-
cia da febre e o prolongamento do estado neutropênico. O
tratamento das infecções fúngicas tem apresentado poucas
variações nos últimos anos, e a anfotericina B continua
sendo a droga de eleição, com dose situada entre 0,5 a 1,25
mg/kg/dia. Tendo em vista as dificuldades para se identi-
ficar o agente etiológico, o uso da anfotericina B está ple-
namente indicado quando a febre persistir por cinco a sete
dias, apesar do tratamento com antibióticos de amplo es-
pectro. Os efeitos colaterais desta droga merecem atenção,
principalmente com relação à nefrotoxicidade e à cardio-
toxicidade. A apresentação lipossomal da anfotericina B
reduz parcialmente a incidência destes efeitos, melhora a
distribuição tecidual e diminui o tempo de tratamento,
embora seu elevado custo seja, freqüentemente, um fator
impeditivo à sua indicação.
USO DE ANTIVIRAIS
O uso de medicamentos com atividade antiviral espe-
cífica deve ser considerado apenas frente à presença de
evidência clara daquela infecção viral (Tabela 52.2).
Herpes simples: lesões das membranas cutânea ou
mucosa podem estar presentes em pacientes submetidos a
quimioterapia, principalmente as localizadas nas cavida-
des oral, genital ou em ambas. Nos casos de transplante de
medula óssea, a incidência pode chegar a 80%, e a associ-
ação com mucosite severa é bastante freqüente. O trata-
mento consiste na administração de aciclovir ou, alterna-
tivamente, valaciclovir e fanciclovir.
Citomegalovírus: a infecção sintomática por este vírus
é pouco comum em neutropênicos, exceto nos casos de
transplantes. A infecção por citomegalovírus é tratada ge-
ralmente com ganciclovir ou foscarnet; novas drogas, como
cidofovir, valganciclovir e fomivirsen, embora tenham se
mostrado eficazes no tratamento de infecção ocular em
pacientes com AIDS, não revelaram, nos neutropênicos, a
mesma eficácia.
Herpes-zoster: o tratamento com aciclovir deve ser ini-
ciado com dose de 10 mg/kg a cada oito horas, por sete a
14 dias. A mortalidade atribuída a esta infecção em crian-
ças com doença neoplásica pode chegar a 10%.
USO DE FATOR DE ESTIMULAÇÃO DE COLÔNIAS
DE GRANULÓCITOS
O uso deste fator de crescimento como terapia coadju-
vante nos casos de infecção em neutropênicos tem sido
alvo de vários estudos. Estes estudos têm mostrado eficiên-
cia na redução do período de neutropenia, mas não mostra-
ram eficácia na redução da morbidade febril, aqui se inclu-
indo a duração da febre e o uso de antibióticos, além de se
levar em conta o elevado custo do tratamento. Nenhum
desses estudos demonstrou queda nas taxas de mortalida-
de relacionada à infecção com sua utilização. Nos casos
em que a recuperação da medula pode ser prolongada ou
naqueles em que há neutropenia severa, com quadros in-
fecciosos de difícil controle com a antibioticoterapia, seu
uso tem sido recomendado.
USO DE TRANSFUSÃO DE GRANULÓCITOS
Sua utilização tem-se mostrado útil apenas nos pacien-
tes com grave neutropenia associada a infecção severa, si-
tuação em que a antibioticoterapiae a administração de
fator de estimulação de colônias de granulócitos não con-
seguem controlar o quadro.
A transfusão deve ser rigorosamente controlada pelos
riscos de reações adversas, como febre, quadro anafilático
e disfunção plaquetária.
USO DE TERAPIAS ADICIONAIS
Infecção por Strongyloides stercoralis tem sido descrita
em pacientes com leucemias, linfomas e nos infectados pelo
HIV recebendo quimioterapia; o uso de anti-helmínticos
como tiabendazol ou albendazol tem sido recomendado.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM NEUTROPÊNICO
Não existe consenso para a utilização rotineira de co-
trimoxazol para todos os pacientes neutropênicos afebris
no sentido de prevenir infecção por Pneumocystis carinii.
Isso se baseia principalmente no aumento da incidência de
resistência antimicrobiana e no potencial efeito mielotó-
xico dos sulfamídicos (sulfametoxazol). Nos casos de pro-
funda e prolongada neutropenia (transplantados, por exem-
plo), sulfametoxazol e trimetoprim podem ser considera-
dos para períodos críticos.
A infecção por Pneumocystis carinii tornou-se menos
freqüente após a introdução de co-trimoxazol (sulfameto-
xazol + trimetoprim) como profilaxia; entretanto, devido
à sua mielotoxicidade, muitos centros não adotam esta
conduta profilática.
Nos pacientes neutropênicos que apresentarem infil-
trado intersticial pulmonar, esta possibilidade etiológica
deve ser lembrada e tratada com a referida associação.
A utilização de fluconazol ou itraconazol de rotina
para todos os casos de neutropenia não é recomendada.
Tabela 52.7
Fatores de Risco para a Ocorrência de Infecções por Fungos
Esquemas de quimioterapia mais intensos com prolongamento
 da neutropenia
Lesões extensas de mucosas
Radioterapia
Uso de antibioticoterapia de amplo espectro por períodos prolongados
Cateteres centrais
Nutrição parenteral
Corticoterapia
Capítulo 52 509
Nos casos em que há maior incidência de infecção por
fungos (ver Tabela 52.7), pode ser administrado antifún-
gico profilático.
O uso profilático de antibióticos, como as quinolonas,
tem demonstrado redução no número de episódios infecci-
osos durante o período de neutropenia; contudo, o proble-
ma do aumento da resistência de bactérias devido ao uso
excessivo de antibióticos e o fato de que tal profilaxia não
tem demonstrado redução na taxa de mortalidade leva a
manter a recomendação de que a profilaxia de rotina com
estas drogas deve ser evitada em pacientes neutropênicos.
BIBLIOGRAFIA
1. Bagby GC, Segal GM. Growth factors and the control of
hematopoiesis. Hematology 1994; 36: 561-89.
2. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Quantitative
relationships between circulating leukocytes and infection in
patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1996; 64:328-
40.
3. Bodey GP, Fainstein V. Systemic candidiasis. In: Bodey GP, Fains-
tein V, eds. Candidiasis. New York: Raven Press 1985; 135-68.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Recommen-
dations for preventing the spread of vancomycin resistance.
MMWR 1995; 44:1-13.
5. Freifeld A, Marchiagiani D, Walsh T et al. A double-blind
comparison of empiral oral and intravenous antibiotic therapy
for low-risk febrile patients with neutropenia during cancer
chemotherapy. New Eng J Med 1999; 341:305-11.
6. Holger A et al. Prospective screening by panfungal polymerase
chain reaction assay in pacients at risk for fungal infections
implications for the management of febrile neutropenia.
Haematology 2000; 111:635-640.
7. Heussel CP, Kauczor HU, Heussel GE, et al. Pneumonia in
febrile neutropenic patients and in bone morrow and blood
stem cell transplant recipients: use of resolution computed
tomography. J Clin Oncol 1999; 17: 796-805.
8. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP et al. Guidelines for
the use of antimicrobial agents neutropenic patients with
unexplained fever. Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 1997; 25:551-73.
9. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Pizzo PA et al. 2002
Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with cancer. Clin Inf Dis 2002; 34:730-51.
10. Johnson MP, Ramphal R. Beta-lactam-resistant Enterobacter
bacteremia in febrile neutropenic patients receiving
monotherapy. J Infect Dis 1990; 162:981-3.
11. Kern WV et al. Risk assessment and risk-based therapeutic
strategies in febrile neutropenic. Inf Dis 2001; 14:415-22.
12. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB et al. The
multinational association for supportive care in cancer risk
index: a multinational scoring system for identify low-risk
febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000; 18:
3038-51.
13. Lucas KG, Brown AE, Armstrong D et al. The identification
of febrile, neutropenic children with neoplasic disease at low
risk for bacteremia and complications of sepsis. Cancer 1996;
77:791-8.
14. Malik IA, Khan WA, Karim M, et al. Feasibility of outpatient
management of fever in cancer patients with low-risk
neutropenia: results of a prospective randomized trial. Am J
Med 1995; 98: 224-31.
15. Mermel LA, Farr BM, Sheretz RJ et al. Guidelines for
management of intravascular catheter-related infection. Cl
Infect Dis 2001; 32:1249-72.
16. Oppenheim BA. The changing pattern of infection in
neutropenic patients. J Antimicrob Chemother 1998; 1 (suppl
D):7-11.
17. Oppenheim B. Management of febrile neutropenia in low-
risk cancer patients. Thorax 1999; 55:63-69.
18. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL et al. 2000 update of
recommendations for the use of hematopoietic colony-
stimulating factors: evidence-based clinical practice guidelines.
J Clin Oncol 2000; 18: 3558-85.
19. Pizzo PA. Management of fever in pacients with cancer and treat-
ment induced neutropenia. New Engl J Med 1993; 18: 1323-31.
20. Rolson KVI. New trends in patient management: risk-based
therapy for febrile patients with neutropenic. Clin Inf Dis
1999; 29:515-21.
21. Schimpff SC, Joshi JH. Infections in the compromised host.
Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE. Principles and practice
of infectious diseases 1984; p. 1664.
22. Sickles EA, Greene WH, Wiernik PH. Clinical presentation
of infection in granulocytopenic patients. Arch Intern Med
1975; 135:715-9.
23. Talbot GH, Provencher M, Cassileth PA. Persistent fever after
recovery from granulocytopenia in acute leukemia. Arch Inter
Med 1988; 148: 129-35.
24. Talcott JA, Siegel RD, Finberg R et al. Risk assessment in
cancer patients with fever and neutropenia: a prospective,
two-center validation of a prediction rule. J Clin Oncol 1992;
10:316-22.
25. Viscoli C, Castagnola E. Planned progressive antimicrobial
therapy in neutropenic patients. Haematology 1998; 102: 879-
88.