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Confiabilidade humana e erro humano Segurança do Trabalho Confiabilidade? Confiabilidade humana “A confiabilidade humana é a probabilidade de que uma pessoa execute corretamente alguma atividade exigida pelo sistema, e não realize nenhuma atividade estranha que degrade o sistema” (SWAIN E GUTTMANN, 1983) Confiabilidade humana “Sob a ótica da confiabilidade, a tarefa bem sucedida é aquela que atingiu o resultado esperado da missão, dentro das condições especificadas, e sem criar perturbações indevidas no processo” (SWAIN E GUTTMANN, 1983) Confiabilidade humana Lembrando o conceito sobre acidente do trabalho segundo a NB 18, onde acidente do trabalho é qualquer evento inesperado que venha a prejudicar o andamento do trabalho. Para entender as características do comportamento humano de um indivíduo ao realizar uma tarefa, é importante estudar o modelo de Rasmussen (1983) que explica o processamento de informações pelas pessoas ao executarem uma determinada atividade. Rasmussen dividiu o modelo em três níveis de atividades de acordo com o incremento de complexidade cognitiva: Nível baseado na habilidade ou aptidão (skill- based) Nível baseado nas regras (rule-based) Nível baseado no conhecimento (knowledge- based) Nível de habilidade (skill-based): esta associada a tarefas que necessitam de habilidades manuais. São rotineiras, fazendo com que o indivíduo responda rapidamente na presença de estímulo. Nível de regras (rule-based) está associado a tarefas regidas por situações predefinidas. Usam-se regras existentes na base do conhecimento para execução e ação. Nível de conhecimento (knowledge- based) está associado com a realização de tarefas mais complexas, não dependem de respostas instantâneas e nem de treinamento prévio. Diferentes atividades necessitam diferentes níveis de atenção, treinamento e habilidades. “Uma forma mais correta de considerar os erros humanos não é pelas suas conseqüências prejudiciais, mas pelo acompanhamento das variações do comportamento humano”. (IIDA, 2005 p.422) O comportamento humano sempre varia, independente da complexidade da tarefa ou da experiência do trabalhador. Para cada tipo de tarefa existe um nível aceitável de variações, que quando ultrapassado, pode ser considerado anormal, aumentando a probabilidade de erro e por conseqüência de acidentes (IIDA, 2005). MODOS DE COMPORTAMENTO ROTINA TREINAMENTO NOVOS PROBLEMAS AUTOMÁTICO (habilidades) MISTO (regras) CONSCIENTE (conhecimento) S IT U A Ç Õ E S Erros humanos Prever o erro humano exige que se entenda a relação entre três fatores: O ambiente que levou ao erro; As características dos eventos que podem prover um comportamento adverso; A tendência que o ser humano tem de cometer erros e violações. AÇÕES Involuntárias Deslizes/lapsos Enganos Intencionais Violações Deslizes – geralmente falha de atenção e percepção. (skill- based) Lapsos – geralmente falha de memória (skill- based) Enganos – processo consciente com decisões incorretas. (rule, knowledge – based) Erro de Modo Chama-se erro de modo o erro causado pelo modo operatório, ou seja, a maneira com a tarefa pode ser realizada pode induzir ao erro do operador. Erros de modo Reason (1990) desenvolveu um modelo teórico denominado GEMS (Generic Error Modeling System) que objetiva explicar os erros humanos. Erros de modo A partir do modelo de processamento humano de informações de Rasmussen (1983) ao nível de habilidade (skill- based), o nível de regras (rule-based) e o nível de conhecimento (knowledge- based), estruturando subdivisões denominadas de modos de falha que podem assumir diferentes formas de erro. ERROS HUMANOS RELACIONADOS AO DESEMPENHO NO NÍVEL DE HABILIDADE Deslize de dupla captura Um evento externo ou interno desvia a atenção do indivíduo que toma a decisão automaticamente. Omissão após interrupção interrompido por algum evento e ao tentar retornar ao que estava fazendo não consegue lembrar-se em que ponto estava antes da interrupção, deixando de executar um passo Redução de intencionalidade Indivíduo possui uma meta para atingir, porém, por algum motivo, ele se esquece do objetivo proposto. Confusão perceptiva Os indivíduos realizam tarefas sem prestar a devida atenção naquilo que estão fazendo. Erros de interferência Apresenta-se na forma de “misturas” de fala, de ação ou na transposição de ações dentro da mesma seqüência, produzindo uma mistura comportamental. Omissão O indivíduo, durante a realização de uma tarefa, omite o próximo passo que deveria ser realizado para a tarefa, ou ainda ele pode omitir toda a realização da tarefa a partir de um certo ponto. Repetição assume-se que uma tarefa não seja tão longa quanto ela realmente é e o passo entre a localização assumida e a localização atual (dentro da seqüência da ação) é repetido. Inversão Inversão ocorre quando a seqüência original de execução da tarefa é invertida. Modos de falha de acordo com o nível de habilidade (Fonte: de Reason, 1990, p. 69) ERROS HUMANOS RELACIONADOS AO DESEMPENHO NO NÍVEL DE REGRAS Primeiras exceções Este erro diz respeito à primeira vez em que o indivíduo encontra uma exceção para a regra geral que ele possui. Countersigns e nonsigns Ocorre quando uma informação contraditória ou omissa causa o disparo da regra errada. Sobrecarga informacional ocorre devido à grande quantidade de informação em determinadas situações que impede a avaliação adequada de todas as possíveis regras que são aplicáveis àquela situação. Força de regra Em casos onde não exista uma combinação perfeita de regras para determinada situação, é provável que a regra mais parecida e com a mais alta força seja disparada. Regras gerais Regras gerais são consideradas mais fortes que regras específicas, pois as primeiras atendem uma parcela maior de problemas no mundo. Redundância Aquela informação que não é necessária para combinação de uma regra, mas ela geralmente está presente. Rigidez Refere-se à preferência para aplicar regras que foram utilizadas com sucesso no passado, quando regras mais simples e eficazes estejam disponíveis Deficiências na codificação Quando as condições de uma regra que representam características de uma situação particular não foram codificadas em sua totalidade, ou foram mal representadas. Ação deficiente ocorre quando a ação da regra foi aprendida incorretamente (regra errada, não elegante ou não aconselhada). Modos de falha de acordo com o nível de regras (Fonte: de Reason, 1990, p. 69) ERROS HUMANOS RELACIONADOS AO DESEMPENHO NO NÍVEL DE CONHECIMENTO Seletividade Durante a realização de uma tarefa, o indivíduo focaliza sua atenção em informações não relevantes ao invés de prestar atenção nas características corretas. Limitação da memória de trabalho Quando um problema excede os recursos da capacidade da memória de trabalho do indivíduo. Longe dos olhos longe da mente acontece quando é dada muita atenção a fatos que vêm prontamente à mente ou não é dada atenção suficiente a fatos que não estão imediatamente presentes. Viés de Confirmação Quando o indivíduo constrói hipóteses preliminares a partir de uma base de informação com dados iniciais. Excesso de confiança Indivíduos excessivamente confiantes tendem a justificar o curso de ação escolhido focando a evidência que favorece sua escolha e desconsiderando sinais contraditórios. Revisão enviesada O indivíduo acredita que todos osfatores, numa tomada de decisão, foram considerados quando, de fato, eles não foram. Correlação ilusória Quando existe dificuldade para reconhecer ou entender quando duas ou mais relações variam conjuntamente. Efeito halo Indivíduos têm dificuldades em processar, de forma independente, duas classificações diferentes das mesmas pessoas ou objetos. Problemas com causalidade Indivíduos tendem a simplificar em demasia as relações de causa e efeito. Problemas com complexidade Dificuldade humana em resolver problemas em ambientes com tarefas complexas, envolvendo: • Problemas com feedback atrasado • Consideração insuficiente de processos no tempo • Dificuldades com desenvolvimentos exponenciais • Pensamento em série causal e não em redes causais • Divagação temática • Enquistar Acidente: Um acidente é o resultado da perda de controle durante a execução de uma dada atividade quando a capacidade de execução da equipe é superada pela demanda dessa atividade (Mitropoulos et al. 2007). Referências AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE. API 770.2001: A manager´s guide to reducing human errors. Improving Human Performance in the Process Industries. Washington, DC., 2001. FERREIRA, A. B. Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1988. RASMUSSEN, J. Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and other distinctions in human performance models. IEEE: Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, v.13, n.3, p.257-266, 1983. REASON, J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990. SWAIN, A.D.; GUTTMANN, H.E. Handbook of Human Reliability Analysis with emphasis on Nuclear Power Plant Applications: Final report. Albuquerque: U.S. Nuclear Regulatory Commission, 1983. (NUREG/CR- 1278). Begosso, Luiz Carlos. s. Perere - uma ferramenta apoiada por Arquiteturas Cognitivas para o Estudo da Confiabilidade Humana. Tese de Doutorado em Engenharia Elétrica. São Paulo. 2005
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