cap 28 Gestação Prolongada

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Conceito 
Incidência 
Etiologia 
Complicações 
Conduta 
O na.~cimer\to de uma criança trJ.z consigo uma sCric de expectativas p.ua .1 família, p.1ra o médico e p;rra a sociedade.!\ data provável 
do parto, C."llcubda por meio da ne-gra de Na gele, represen-
ta apena s estimativa média do parto, mas ti-equentemente 
é confundida com limitt! p<~.ra o na.~cimento do f~:to sau~ 
dávd. Como o ciclo menstrual exibe ~-a.riaçõcs significati-
vas cm sua duraç.ào, não é fkil reconhecer com cxatidão 
a idade dJ. gravidez. Emrccanto. com a utiliz.lÇão cada vez 
mais rotineira da ultrassonogra6a em Obstctrld .l., a ava-
liação da idade ge~taçional tem se tomado m ais C()nfiávd, 
evit:mdo intérvenç(les dt:>.s.neces.s.árias na e,·oluçâo fi&ioló-
gk:a da gravidel. 
A idade g<'$taciona.l ao nascimento ~ um importante 
dctl'rmi!l.1ntc do !'<'sulta.do p;.-rinatal. Assim como o na-~ci­
mcntoantcs de alcan{ado o termo- parto pré-termo - traz 
consequênci.-u, por "-ezes sérias, para os recém-n.a~cidos, o 
prolongamento da gravidez para além dos !imites fisiológi-
cos deter-mina ri.s<os mais elevados de morbimortalidade 
perinatal 
Gestação Prolongada 
Maria Júlia Vieira de Oliveira 
Regina Amélia I ,opes Pes~oa de Aguiar 
CONCEITO 
Detenninaç.ão da idade Gestacional 
A\"';1li.1ção da Vitalidade Fetal 
Intcrrupçao da Gestação 
Acompanhamento Intrap:uto 
Prcvcnç;lo d.a Gravid~ Prolongada 
Conclusões 
A duraçio dã~sica da gravideL a termo é dl' 37 sema-
nas completas- a 42 seman<L~ incortlplctas. De acordo com 
a Fednar;ão Internaci<mal Je C:incoologiJ. c Obstctrlcia 
(f iGO }I c o Cok-gioA.mcrkJno de Ginecologistas c Obste-
tras (ACOG)/ a gravidez qu e abnça 42 semaNs (294 dias) 
ou mais é definida com gestaç~o prolongada ou ~-termú. 
O termo pós·d.ltismo, utilizado por alguns autores 
para cle6nir ge~taçÕt's que ultrapas~m a data prov:iwl. do 
parto até +2 semanas incompll'"las, ou ~cj a , com preende o 
pe-ríodo de 40 ~l'mana~ l' um di:J até 41 c seis di.as, não é 
bcm-definido na litcraturJ cdcvcscr cYitado 
INCIDÊNCIA 
Eüste mu ita dis-=repância na literJtura quanto .L real 
incidência da gel.ta~-ão jJrol.ongada. Jsto é csscnd almcn-
tc justificado pelas dificuldades na dctcrmmação oorrcta 
da idadc gcst.ICK>nal. e. bem-t:stabdccKio que a utilização 
apenas da ln form:~ção clinica pcb. gest:lnte da data da úl-
tima menstru:açlo cktcrmina taxas fa],:~mcntc elevadas 
de sest.lÇ~ prolonga&. Os estud~ tp~dcmiOiógkos mais 
rc"ccrues e~tim:lm que a gcstacão prolonga~ .acomec:a en 
trc4 c l~dasgtstaçõcs.Postula ~qlX'quandoasgr.wi· 
df!?'es ~o rotn\Clr.lmente datada.~ pd;~ ultrassonografia de 
primeiro trin"X'stre. a i ncid~ncia de gr.l\'idc"Z prokmgada é 
de S%, comparada com 13% quando J. dat:~ç~o é rcalizad.1 
no segundo trim~tre. \.• 
Outro.s fatQrt'> qut podem inAuencur a incid~ia da 
gr.1l·tde"Z prolong3d.;a sio pcrtent.1gem dto pnmig..·st.1s, pre-
valência dt olx'Sid.l<Jc. proporçx. de mulhcrcs com com 
plicaçUe~ gcst.:Kiorwis, frequência de parto pré-termo, além 
de práticas como induç lo ou ce.saria na clctJV.l cm gestaçôé~ 
Cóm 40c 41 .semanas. Estudo recente publicado por Zhar1g 
tl aL (2010) mostra importante :mlll(nto nu taxas de in-
duclod~iva cm ~-tuaçõcs com .d.Mie raciona.! iguJI ou 
superior a 37 semanas nos Estadoac Un~ da AnX-ric.-.. 
De .-.cordc1 com o fStudo, .;as taxou de mduçlo dctíYJ eram 
14,3% cm 1992 c 2i%em 2003. com consequente reduçj,o 
nJ. idade gC'st:aciona I e peso rOCdto ao ll;'ISCiment(l. A f-igura 
28.1 cxilx opcorcentu:~.l ele p:utos porid.-.degest;acional nas 
gC'StaÇ\."\cs a tmr~o. r;ntre 1992 c 2003 not:l se diminuição 
dos p.utos .1pós 40 senunas, cm função dQ ;aumento ck 
1nduçoes detlv:allecc~ari:l.nas.;apóse$.$1 ,duJc gcstadoru.l.t 
Idade gaSUicional cm semar.as 
35 
30 
25 
IS 
2003 -1992 -
Hgur.t 281 I Porccntag~ de na~mcnto.s por Wde gt"St"3· 
dorulna~S'-~;u;-õcs.a termo em 1992c200J.~ 
ETIOLOGI A 
Como p mcJ"Kio•,ado.a rrindpal causa d.-. gr:widcz pro· 
longada é o erro na eMim.ativa da. k:lade got-adonal. uma "\U 
que os critfflos dt~~ICOS - como dat;a d;a últtma mrns:tru· 
.-.çlo.. .1\'".liU{3o dinia do tamanho uterino, percepção de 
moYimentos ~í~ e época do inklo da au.-~culla dos b;ati-
mentCK c.ardíac~H fcla1s- sào b.utantc in..1proprl.ldosdos e 
tendem;~. ~upcrcstunar a. klade ~e~tadonal. 
Na maioria. das g~uç&-s ~·crdadcira.meJlle prolonga-
d:~.., ou scj..l, naqucbs em que a ultrassonograha de: primci-
mtrimc-stn.'~Utl~ud.-.ou p.uaoon.6.rm.-.ra 1dade:gnt.x:W... 
n-al cronológK="' ou ~r.a d"tcrmm•r 2 Kl.xle ~ocstadonal ..t 
(';lusa nãoeconheeid.l. 
~ul ip.1 rldadc ~ históna de ge.stação prol01lg~da prévia 
s.\o futore ... de risco bcm-cstJbelecidos.6' Alguns e~tudo~ 
tem demonstrado :a. associação entre obc-sld.:H.ie c ~W~.çiio 
prolongalh,. ~ fet"o mnculmo' t f-atoces senéttco:c'0 como a 
exp~o dtgenn patemoo;: na unidade ktopbcmtiria.. 
A dcfidC.rx:ia de \ulfóltól~ piJcentári:L, doenç.1 rt'«'SSiva 
lig.1d.l ,lQ X c.;aractcrítada pcb bai:t"a cin:ulaçlo de estr)ol 
sérKo. in<>ufidncl.l oo hlpopl a~ia 3drcnal fctill e <HU,mct'fa-
h.t (na :.ausência dc polidr:imniu) .sãouusas r:tras de.\Critas 
n.1 hter.õltur..t.: 1 
COMPLICAÇÕES 
Assim como a prcm.llu rldac:k tem sig.n i!Ícatll'O impacto 
na mortal;dade nconatJL a gest.ação prolong.\(b aumt:nU 
o nscu de moru..lxbde penn.;at.;al, dc6nidJ. como morte an-
t~rlo - natimorto~lkbde - c morte neonatal precoce. 1 
A figura 28..2 mostra o n.sco da mortahd:~dc pcrinatal nas 
gcstaçõesacimad~ 37 scmJ.nas. 
A morbid:tdc nconatal t.lmbém é aunx-nt."lda nos re· 
cb"l1 n:.scidos pós-termo. car::.cterit.ada princtpalmentep<Y. 
a~n-:aç;io de m('CÕnio, Ktdt>mU nCOI\J.t.J.l b.-.t.xo.slndic('Sdc 
Apgar. macrossomu. e tocotrJ.umarismos. A ~rndroiiX' de 
a$ptr.lÇ.io meconial nun1fnt.rK' com f.KJuipneiJ., ci:JOOSC' c 
diminuiçl<l da compbc~ncaa pulmonar e t uma d.u corn-
phcaçõe:s ma i~ tcnlí~·ds da gr.avide1. pruiOI:ISJ.d,\, pois deter, 
mina f' levadas taxas de óbito ne:onat:~!. L •. l 
Os riscos nutcmos moà:tdos l gcg:-açXt prdonsad.t slo 
aumento cbs diStóaaS no t~lulhodc parto, nsco ma1~dn'<ldo 
ck b.lo pm:.nl gra\'t, m;us panos l-aginais opcr.atónos ectS3-
nan~ecomplic:tçóe.tfX'lYptr~•~comoh~morr3gi;lein~H 
Noçõts Pr-'tlc.ls dt:ObstetTicia 
ldadegtstaciooal e msemanas 
i 
§ 
i 
I 
Pigur.l 28.21 MortJ.IidJ.de pcrlnatal oo teteclro tri~3trrdc 
gcstaçio." 
l•::'\at1morta!.d~ 
2•Mortc nwrutal 
3,. Morte~-nconatal 
CONDUTA 
Os dr meu tu.. chaw na conduta s.i.o a detcrminJç3o cor-
reta da idade gc.cbcion..al .1. av.J.IIaçlo dJ \'ltalidade fctal e dr-
trrmin~lo do melhor momento pai.l .1. inttrrupçlo da gm;. 
dez. A Figura 28.3 ii.intetiza ac:oodutJ. n;\g.::~taç5o prolongada. 
rt~ura 2tt3j f luxogr.lm.l r ara conduc3o dt ~'Siaçlo prolong.ld.a. 
DETER..M:INAÇÁO DA I DAOEGBSTACIONAL 
PJr.l mulheres com ciclos menmu.1is r~gul.ut-s c que 
i melam precocemente o pré-n.uo~l, a estim.utvJ. clinicJ dJ. 
ktadcge~taoona) tende a ser um bom pari metro. Entret.1n· 
to, .a dctermina\lO da idade g..-st.Kiona.l scrJ m:ais predS;! 
se a ultrassonogr:. fia de pruuc1ro lriTTK'sttt for realiuda 
em todas as gt~3.('ÕC3, )1 que nesse periodo :.1 variJ.ç;iQ do 
mttodo na c.sllm3UY:.1 da id.adt: ~staciONI ~ de mais ou 
menos sete dlJS.. Qpando rc:~.l.7.1cb ncss:~. (;a.~, a ultras~nc.' 
gruh:1 reduz de forma significativa a mcid.í!ncia dasgr;wide 
:zcJ d~gnostbd:a' como prokmpd.u (OR 0.68; IC 95% 
0,57-0,82).1 ~ 
AVA LI AÇÁO DA VITA LI DADE F I!.TAL 
Embora a gr;wide-z. prolongada seja indicação univcr 
s.1lmeme aceJI.l p.lr<la\'.di.lÇão anteparto da v1talidadc fct;a\, 
nenhum me-todo d•sponívd para t:5se iim fot amcb vai. da 
doporc~t~r.-.ndomi1.ados. 
CardiotOCl.'gr.lfia ba~:~. l e r:stinmbd~, i!V~Haçlo do "'O-
lume do liquido ammótico e ptrfil biofLSN:o fetal são méto-
~ ut•hu.dtK na 3.\-aiUç.io fml ~ào e.xi)tt:qualqutt evi· 
dencia de beneficio da utili uc:~o da doppkrvclocimetria 
no acornp.1nlu.nu·nto d.J ,S'?Staç5o prolongada. "'~1 
CTG =card1otocogl'<lha. LA • líquKioamniótiro; IG• kbdcgcst.J.amal; üS- utuwom.-.grah. 
Gtstaçlto Prolonia da 459 
O Colégio Amtric.lno~dc Gitx'Cologia e Ob\tetricn 
(ACOG) reromend<t que. apcs;~r da falta de evidencias, ,u 
ge5t:~çóe~ entre41 c 42 scn\Jnas dC\-em serammp:1nh.ldas 
com monitor.tçlo (;:tJI, SC'ndo ~ c:ardX)tócogrJfia anteparto 
:~~rodada i JY.tliaçlo do volume de liquido J.mniótlco os 
método~ mJ.ls uttlíl.ados. N~o ell:i.~te consenso .sobre o in 
tcn·J.lo idc:al para a rt'J.Iir~iodos tcstcs.K"ndoqoe ;~lgum 
3utort"Ssugn-rm que ;a ardtOtorografia seja re.Jii~ch du.u 
\"Ctes poc 'tl'm;anill e a .t\'.tli.lçlo do liquido amniól:tco pelo 
ITIC'nos.semanalmmtc1 
lNTERRUPÇÃ.O DA GES TAÇÃO 
!! muito di f~eil, i lm: do conhecimento atual, dmiTili 
nar Idade gestacional a ~ri ir da qual.ttntl"mmpçào dJ. gt\ 
tJtlo, precedicb ou n.io W induçlo do parto. C ma i( bené· 
tlc.lp;ar.llofetoep;u;a;aS'-'St.tntc,compar.lldacomaronduta 
o:prctante. 
O acompanhamento d.u gestações prolongad.u c:m 
mulht:>n.'.'i. de b.tlxo risco é contn.l\'crso. Em gt'St ac:Õ<'s 
prolongadas com cok-1 t3vmivd (índice di' llishop ~ tí), 
J. opção peb mduç5o é comum, j.l. que os riscos de t":llh:;a 
de lnduç.\o ~ cesari:ma ~b..<equcntc .slo bai.xos.1 P;ar:l o-. 
c.asos de cokJ uterino de.~(a.\'or.lwL ambas as condut.a .. 
o:pectantc ou •nduçlo do parto - .usociam-se :a b.uxos 
ind1ces dt:> oomplicaç3o e a boas ta~ de rc5ultados pe-
rin:~.totis, com ,\lguns c-nudos sugerindo pouc.t votnt.lgem 
p.ifllô!. induçáoJoparto.1 "~ 
Embor.t a gr.widcoz prolongada Slia ;tqud.t que alc:mça 
ou ultrJpas.s.a. 42 stman:~.s de du r.tç;\o, alguns scr\'iços pre· 
cooiz.ama induçiodctiV'J doparto:~.partir de41 :.emanas 
de gestação. Mct:ulilisc compan.ndo indução de roei~ 
:;w;us induçio !ielcti\'3 cm SCSf.mtes com gra\·idc-~ prolon-
g.ula re.,.elou que aJRduçlo .após 41 semanas foi J..S..SOQad.a 
:): t.u.a de mortalidade penru.t:1l m.ús bJ.m. (O~ 0,23 
IC9S% 0,06-0,90), ma~ com d1St'rl'tO aunX"nto dos inJKd 
de Cl's.uiana (OR 01~ 1C95% 0,77-0,99). Além di ~..o, a 
indução rctineira lõl mbém nlo determinou qualquer deito 
no iodice de. parto opcratótio, uso de ~nalge.sia e irx:id~rlciJ. 
de .anormalidades na frequ~ncia c.ardi;a(a ft'tal Entrct.tnto, 
o risco de síndron"lt: de upir~.}o meron:al e con\'ui"Óe.~ 
ncooatJ.is não foi afmdo. '~ 
Na pc~nç;a de ohgodrlmmo ou a-idêndl de com· 
prometimento fet:~.l, :1 opçlo pcb interrupç:i.o da gcstaclo 
~ bem-aceita na litt:>raturn.11 
' 460 
ACO.\I PJ\N II AMENT O I N T RA PARTO 
O feto pó.~·termo posSUI risco mai~ eh.ldo de :mor 
malldJ.des na frcqu<'nci~ c:~.rdlaca, lib.'t'.\ÇlO de mt"cônio 
e :tciJcmiJ. n \'on,\t.d. Por e~~a razão, di\'Cr'iüs scrvjço.s rc· 
comcndam a monitoro.çà<1 fct:~.l elclrónk J. no traOO iho de 
p.arto dessas gestaçoe~.tt.l~!, 
P RE.V.6NÇÃO DA GRAV IDEZ PROLONGADA 
A Uni<:a formJ; cficJ.l de pt('venção de gestaçáo prolon-
bólda é a indução do p.uto Q.nh!~ que ;t guvidNalcance 42 
;.cm.tnas. Como j.l mencionado, cm gcnaçôes de h ai >:o ris· 
co,.sem intcrcorrência~ e Ci>m ultrassooografia precoce que 
confirme J. Jdade StSf<XIiM'\.tl. OJ cstudoo: n~ mNram, :1té 
omomento.resuh~S4grullc.tt(\-amentediit-rente$qu.lll· 
do se comp:1n :1 induc3o cktwa com 41 serna~US com a 
rondutaexpectantcatéqueJ.ge'(açloa.lc:mcc42scmanou. 
Algumas intcn-cnçOcs como descolamento d,\s mem 
buna.~,.iHJ co1to desprotegido" ' l' acupu nt ural~ têm \ide, 
utili2.u:b s p.u.l f.woreccr o il\kkl cspondneo rio tr~b.,lho 
de r-lrtO. o descQbmcnto digital das membranu exige 
colo utt:>rino -.uficicntementc dilatado p.ua permiti r o exa-
me dtgrt.tl e o abnç;ar da& mcmbr.mas. O docolamcnto 
dtgtt:al d.:as membran,u da p.:arede uterin.:a no segmcnto ln· 
krior (;~.,-orecc c estimula ot hbn-.ü;.io de prost.lgl.lnchn:~.s 
cnd~orcnasdo colo utcnoo. o~ e\tudos propõem que J. uu 
liuç;j_ü de !i se procedimento rtduz o inlcrvalo do lnfdo do 
tr-.-.balho c:k' pMto cspontàneu, ~m cvid~ncí.ls na rednc;:ão 
de p.tno oper.ltório {v.tbinal ou ccsari.ma) ou morhidadl' 
matern.1 e neunatal.l'·'l A rcL,çkJ se :mal ~"' u~ de prc· 
~·ativo!i podt:> estimular as contlõi.ÇÕ« utcri:us pela a~o 
dõls prcNaglandinas presentes no l>êmcn, que tem a~o 
pot~encial de libcr<l~O de pmo.t..tgbndmas ~nõl\. U 
A cfK.kia da x:upnmura n.a 1nduçào do pa.rto, embor:l 
defendida em a!gun~ estudos, n-quer J<inda pesqUISlS de 
mais consiMCncia. u 
CoNCLusõEs 
A dur;a~ da,~ lb gr.mda a tcnno e <k 37 .1 ~2 
semarw e :1" taxa;; de morlHdade e mcrtalid.W.e pcunat.d 
..tumentam pr~re.S.SÍ\''31lX'nte dur,mte e~~ período, sendo 
muito difkil dct<'rmmar id:w.il· ~-.;-S\.l(ion • .d a pntir da qu:;al 
Noções PrãticasdeObstet rfcia 
a interrupçãO da ge~tação, precedida óu nâó da induç.lo do 
parto, traz rt1ais benefício<; do qlli' risco compar.ada 1 cvolu-
ç.ío natural dag~\taçâo_ Embora ainda cxi ~tam rontrm-ir-
sia.s, as cYidtncias científica~ Jtuais sugerem que .l induç:lo 
do parto 1\'Jliz.lda cm gcst:'tçócs di.'" 41 semanas - desde 
que o colo uterino C"sl.:_ja f.wod.vd (índkc de llishop > S) 
- e, .sistcm.tticamcntc, cm gcstaçÕ<'s com 42 semanas re-
du7 .signi 6cativamente as taxas de mortalidade perinatal 
C! não aumenta os indke.s de ces.ariana, comparando com 
a condut.l CXfX"Clank'. \ ·1gil.lnci.\ antenatal utilizando a 
cJrdiotocogrJfia basal c estimulada e a .waliJção ulm sw-
nogr:\.fica do \'<llume de liquido amni&ico são alternativa 
eliciente quando as condiçôe:s do parto são desú.\•oráveis 
entre 41 e 42 semanas de ge1>tação ou~ mulhe-res não de-
sejam a induçiio. 
O Quadro 28.! JpresentacL.~ evidencia~ científicas atu-
ais na b-e.~tação prolongada. 
Quadro 28.1 \E \' idtõncias científicas c-m gc..staç;io prolongalla 
!ntervençi'lo Resu ltado Gr::w de 
Re comendaç~o 
Oatação da grovide1g_orult_ro_ss_on_og.o-•_ofi_o_p•_ec_oce ____ R_e_duçã"-o-da_oc_o_rra_no_·a_d_ege'--st-aç_ão_pr_o_oo"-ga_d_aJI--
Avallaçi'íó das cor,Qições maternas c fetais em gestações J Redução da morbimonalidade perinatal I 
partir de AI semanas ---- >----- --1 
Indução de parto x conduta expectante em gestantes com Mesmos resultados perinatais 
colo deslavorávol c gestação prolongada 
Prostag•arKfnas para amadmecimento cervical em gestações Parto vaginal 
prolongadas 
lnterrupçãa da gestação se evidência de comprometimento Redução da mortalldalle l)(ll inatal 
fetalou oligodrâmnio 
Oferecer incu;ão do parto em gMtantes com gestação 
prolongada e colo favorável 
Y.gilância fetal intraparto (monitoraçãol 
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k d :r:il.: ...... mJ Ob5:et Gynewl .. WO-l-: 190 : 10ii-8l. 
5 Zh~ng X,Jowrfl KS, 1-:rJn>er MS_ I)(,çl'C.>,~.J tcrm a~.J P''-"t· 
lt'rnt l::itthwei,!.ht in theUtlit~Sti.t~.>: i tll :la.::tol'tal'O!'i:"'o.h.lo: 
tJOn. AmJOb~:e~Grn~ccl.20J0;203: 1 24.ti·7. 
6. AJh~·cri :; Z. W.llkim~hilw SA. :\1m .. "rg.C!l.W:lt of f'(m -tcrm 
p~n;:rnC}~ toioduc(' orno«l B~J llo.sp;'o.1d. 1994;.\.U IS-21. 
Obco AW. H.:a."o O, Ol.c:n _1 . • -\n c<tim:l:~ ti :hc 1to.:l.::nc~· 
to repen r~tterr:l Jd il'ety. Epio..kmio~~-. JY99;10:·té8 69 
Gtitlç~o Prolongada 
Parto vaginal 
I 
Redução da mortalidade perinntal I 
S l_,'~h" Korm T.S, llcr:uno.J i S. tl<"thel _l, l:.l'~ll.!lj. Outcomeof~"'')9\a:X)' i ii.; wütnan '''ith an i:Xft'S<"d lxx!y 1\l:l!.'l indcr 
KJC>C. 1.00S.: l l 2 :76..~~;.n 
9 Dl''IJ., MY, rçrh\·r A, Ni.<d I !, \'1/cs~~~n i\.·I _ M..ikgt•r"llk~pr~· 
.li,;~s to rroi.Ntg.J~ionoiprtgn~n...-.,· . .AmJ Obsu:t GynN;o~ 
20.12;1íi-7:1081 -:l3 
10. l.:u,,.,_.., \ ( 1\,Jk C. Ok w n AW, Hjdmbr..vgJ, Sk)·ttl~ A. 
C hr}$!cnKn K. \,meti.:: in0lJCnc<: tll1 ?:,Ji; m~"t:d gts~Uio:l 
a :-o;lllla:lNt-baS<"á D•:-~i>h stuér . :\m J Oh~~: Gy"l<,'wl 
1.004;190,4!! ~ ·94 
11. C~ughc~· AR, Sncsovslr.1th V\·: );()ft~ ilz LR. Po.;;tt;:-rr:, F'~'"S· 
na1:cy: Hcw ..-a/1 "~ improv-e Q\I;J.;!'I"'f~~ c::>m:ct G)..,"''ol 
S\Jl'\~200S:6.1(1 1) :7LS-2'! 
12. Hi!t.ler L Ccstdo~ R, 'lhl:;.gan•thm B Prvloogd prcg-
nuxr ~.,..-a:.,,~tlng _gc,:;~.tKm-~:x~if~<: risl• uf l'ctal ..lt:J infl,'l'. 
mc-rulity BJOG !998;105:169-73 
13. Cat1shc-y ,\B W.shin,stoo .1\E.l~:os RK. i'\to:'la:•l romrli-
'•llu:l~ üt ttrm 1'«1\'l..l':.::i.-• itla~ls.> in ~ ccntinoou~. not 
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