Sist.Cuidar 1 Anamnese (Entrevista)

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Sistematização do Cuidar I
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Anamnese
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 Objetivo: 
✓O objetivo da Anamnese é colher os dados subjetivos, registrar 
o que a pessoa diz sobre si mesma.
✓A história é combinada aos dados objetivos obtidos no exame 
físico e aos exames laboratoriais para constituir uma base de 
dados.
✓Esta é usada para formar um julgamento ou firmar um 
diagnóstico sobre a situação de saúde do indivíduo.
✓A Anamnese subsequente oferece um quadro completo da 
história da doença atual e patológica pregressa da pessoa. 
Descreve o indivíduo como um todo e a forma como ele 
interage com o ambiente.
✓Os formulários de Anamnese variam, porém a maioria contém 
informações nas seguintes sequências de categorias:
▪ Dados Biográficos
▪ Motivo para buscar atendimento
▪ História da doença ( patológica) atual (HDA)
▪ História Patológica Pregressa (HPP)
▪ História Familiar (HF)
▪ Revisão dos Sistemas
▪ Avaliação funcional ou atividades da vida diária ( AVD ).
Dados Biográficos
• Nome
• Endereço
• Telefone
• Nascimento
• Idade
• Estado Civil
• Religião
• Nacionalidade
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• Companheiro
• Telefone contato
• Hábito de cuidados
• MA
• Tratamentos 
• Diretrizes Avançadas
Queixa Principal
• Motivo da procura do 
Serviço
• Linguagem do Cliente
• Quadro inicial
• Interferência na Vida
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• O P Q R S T
• Ouvir
• Provocativo ou Paliativo
• Qualidade ou Quantidade
• Região ou Irradiação
• Severidade ou Gravidade
• Tempo
História Clínica
• Hospitalização
• Doenças da Infância
• Tratamento Atual
• Cirurgias
• Medicamentos
• Alergias
• Terapias Alternativas
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História Familiar
• Avós
• Pais
• Irmãos
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História Psicossocial
• Profissão
• Educação
• Situação Econômica
• Responsabilidades
• Atividade da Vida Diária
• Dieta e ritmo intestinal
• Exercício e Sono
• Trabalho e Lazer
• Uso de tabaco, álcool e outras substâncias
• Crenças Religiosas
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Sistema Corporal
• Cabeça
• Olhos
• Ouvido COONG
• Nariz
• Garganta
• Pescoço
• Respiratório
• Disgestório
• Geniturinários
• Reprodutivo
• Monitoramento Muscular
• SNC
• Endócrino
• Circulação
• Psicológico
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Avaliando um Sintoma
Faça perguntas ao paciente para identificar o sintoma que o está perturbando. Ele informa: “Meus estômago fica 
inchado.”
Sugere uma emergência? A plenitude surgiu subitamente? Outros sinais e sintomas associados, sudorese e 
sensação de vazio na cabeça? (Ambos podem indicar hipovolemia.)
História sucinta; cursa com dor abdominal intensa ou dificuldade 
para respirar, e se já teve alguma lesão abdominal.
História minuciosa para ter visão geral. Sinais e sintomas associados. 
Transtornos gastrintestinais que possam provocar distensão 
abdominal
Focalizar a gravidade do caso...equimoses, lacerações, mudanças 
nos ruídos peristálticos e rigidez abdominal
Exame minucioso, avaliar o sinal ou sintoma principal e 
detectar outros... Inspecione, ausculte, percuta e meça
Avalie suas observações. Há sinais ou sintomas que indiquem uma emergência, como rigidez abdominal ou 
anormalidades de ruídos peristálticos?
Intervenções Indicadas. Notifique ao Médico, Oxigênio, acesso 
venoso, tubos e/ou cirurgia abdominal Revisão das observações, identificar causas...
Estabilização do cliente, reveja suas observações para analisar 
possíveis causas...traumatismo, obstrução intestinal Plano de cuidados adequado. Posição confortável, 
analgésicos e preparo para exames adequados
Sim Não
Sim Não
ENTREVISTA
 É um encontro entre você e o paciente.
 O objetivo do encontro é registrar uma Anamnese completa.
 É importante para começar a identificar os pontos fortes e os problemas de 
saúde da pessoa e serve como ponte para a próxima etapa da coleta de dados, 
o exame físico.
 É a primeira parte, e a mais importante, na coleta de dados.
 É onde são colhidos os dados subjetivos - o que a pessoa diz sobre si mesma.
 A habilidade de entrevistar consiste em colher todas as informações 
necessárias para uma relação bem sucedida. 
 Em uma entrevista bem sucedida, você consegue:
• Coletar dados completos e precisos sobre o estado de saúde da pessoa.
• Estabelecer um vínculo e confiança, de forma que a pessoa se sinta aceita e à 
vontade.
• Orientar a pessoa sobre seu estado de saúde, de forma que ela possa participar da 
identificação dos problemas.
• Construir um vínculo para uma relação terapêutica persistente, esse vínculo facilita 
diagnósticos, planejamentos e tratamentos futuros.
• Começar a ensinar a pessoa sobre promoção da saúde e prevenção de doenças.
 O Processo de Comunicação: Fatores Internos:
✓ Três fatores são importantes na comunicação: 
1- Gostar de pessoas
2- Empatia
3- Capacidade de ouvir
 Ilustração Clínica:
Sandra B, 32 anos, procurou atendimento em função de dores de 
cabeça que vinha tendo nos últimos 3 meses, que não respondiam 
à aspirina e estavam interferindo no seu trabalho.
A entrevista durou 30 minutos. Durante seu transcurso não 
mencionou em momento algum o marido, embora estivesse 
casada há apenas 5 meses.
Finalmente o examinador perguntou: “Você nem mencionou seu 
marido. Fale-me dele”. Com isso, foi possível descobrir que o 
marido de Sandra havia perdido o emprego alguns meses após o 
casamento, como consequência de falhas no trabalho ligadas ao 
consumo de álcool. 
Embora Sandra relatasse atenção e preocupação pessoais 
extremas, jamais pensou que as dores de cabeça pudessem ter 
relação com essa situação de estresse.
 Fatores externos:
Prepare o ambiente, o qual pode ser um quarto de hospital, uma sala de exames 
em um consultório. As condições ideais são importantes em qualquer local, 
para uma entrevista fluente. Itens importantes:
✓ Garanta a privacidade do paciente.
✓ Proíba interrupções
✓ Ambiente físico: 
▪ Temperatura ideal
▪ Boa iluminação
▪ Reduza o barulho: TV, rádio...etc.
▪ Defina uma distância entre você e o paciente: 1,2 a 1,5 m ( duas vezes o 
comprimento do braço). Se muito próximo a vc, pode sentir sua privacidade 
invadida. Se muito distante, pode passar sensação de distância e indiferença.
▪ Posições de conforto para ambos. Cadeiras com assento, um ao 
nível dos olhos do outro. Evite uma mesa ou escrivaninha no 
meio, é interpretado como uma barreira. O mais importante é 
evitar ficar de pé: Pode comunicar que você está com pressa e tb
uma situação de superioridade. Ficar de pé, faz pensar o paciente 
uma figura de autoridade.
▪ Durante uma entrevista com paciente acamado, fique face a face 
com o paciente. Ele não deve ficar olhando para o teto, faz com 
que perca mensagens visuais contidas na comunicação.
✓ Anotações: Evite anotações durante a entrevista. Limite-se a 
anotações de datas e algo de extrema importância. Qualquer registro 
deve ser secundário ao diálogo e não pode interferir com a 
espontaneidade da pessoa.
✓ Gravações em áudio ou Vídeo: Explicar o que vai ser feito dizendo 
que depois disso a fita será destruída. Deve-se ter o consentimento 
do paciente.
 Técnicas de Comunicação: 
✓ Se você estiver colhendo uma anmnese completa, indique o motivo da 
entrevista:
▪ “ Sra. Ferreira, gostaria de conversar sobre a doença que fez com que 
procurasse o hospital”.
▪ “Srta. Silva, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde para 
identificar o que a mantém saudável e analisar qualquer problema.”
▪ “Sr. Rodrigues, gostaria de fazer algumas perguntas sobre sua saúde e 
atividades diárias habituais para planejarmos o que podemos lhe oferecer 
no hospital.”
✓ Se a pessoa estiver hospitalizada, mais de um membro da equipe de saúde 
pode colher sua história. Podem sentir-se exasperadospor repetirem várias 
vezes a mesma coisa.
✓ Perguntas abertas, especifica o tópico a ser discutido sob forma de narração. 
Use-a para começar a entrevista, para dar início a uma nova seção de 
perguntas.
▪ “Diga-me como posso ajudar.”
▪ “O que a traz ao hospital?”
▪ “Diga-me porque veio aqui hoje.”
▪ “Como tem passado?”
▪ “O Sr. Mencionou falta de ar. Conte-me mais sobre isso.”
▪ “Como vem se sentindo desde a última consulta?”
A Pergunta aberta deixa o paciente à vontade para respondê-la. Quando a 
pessoa estiver falando, pare e ouca. 
✓ Perguntas fechadas, ou diretas, requerem informações específicas. Geram 
como respostas frases curtas de uma ou duas palavras, do tipo sim ou não. Se 
por um lado a pergunta aberta permite que o paciente divague livremente, a 
pergunta direta limita a sua resposta.
COMPARAÇÃO ENTRE PERGUNTAS ABERTAS E FECHADAS
ABERTAS FECHADAS
➢Usadas para colher informação Usadas para informações 
narrativa específicas.
➢ Exigem respostas em longo Exigem respostas de uma ou
parágrafo duas palavras.
➢ Dão margem ao surgimento de Levantam dados frios
sentimentos, opiniões, idéias.
➢ Constroem e fortalecem o Restringem o vínculo e 
vínculo. mantêm a interação neutra.
OBS:
▪ Faça apenas uma pergunta direta de cada vez. Evite bombardear 
a pessoa com listas longas: “O Sr. Teve dor, visão dupla, 
lacrimejamento ou vermelhidão nos olhos?”
▪ Evite perguntas duplas como: “A Sra. Faz exercícios e dieta para 
perder peso?” A pessoa fica sem saber que pergunta responder. 
Quando a resposta é “sim”, vc fica sem saber que pergunta a 
pessoa respondeu.
▪ Opte por uma linguagem que a pessoa entenda. Às vezes, é 
preciso usar um linguajar regional ou expressões coloquiais. Por 
exemplo: “constipação”, que para a maioria de nós significa 
ausência de evacuações, para algumas pessoas significa nariz 
entupido.
✓ Durante a entrevista devemos observar as seguintes situações:
▪ Facilitação, 
▪ Silêncio ( de ouro após perguntas abertas),
▪ Reflexão: Paciente: Estou aqui por causa da minha urina. Está difícil
Resposta: Está difícil? 
Paciente: Sim, ontem levei uns 30 minutos p/ urinar.
▪ Empatia: As respostas empáticas são: “isso deve ser muito difícil para 
você”, “compreendo”, ou simplesmente colocar a mão sobre o braço doa 
pessoa.
▪ Esclarecimento: Use essa abordagem quando a pessoa escolher expressões 
ambíguas ou confusas: O que quer dizer com “sangue grosso?”
Resposta: Pelo que entendo, esse peso no peito começa quando o senhor 
varre o quintal ou sobe escadas e passa quando pára de fazer essas 
atividades. É isso?
Paciente: É, é exatamente isso.
▪ Confronto
▪ Interpretação: Paciente: Decidi que não quero me tratar mais. 
Mas, não consigo dizer isso a minha médica. Toda vez que ela 
chega, fico inibido e não consigo falar nada.
Resposta: Será que você está com medo da reação dela? Você 
corre o risco de fazer alguma interferência incorreta mas, se isso 
ocorrer, o paciente corrigirá você.
▪ Informações: Você informa sobre normas e rotinas da casa. Ex: 
café da manhã às 7:30h.
✓ Dez Armadilhas da Entrevista:
▪ Fornecer tranquilização falsa para o paciente:
Paciente: eu sei que esse caroço vai acabar sendo um câncer.
Resposta: Não se preocupe, tenho certeza que vai ficar tudo bem.
Melhor resposta: “Você está mesmo preocupada com esse caroço, não 
está?” “Deve ser difícil ficar esperando o resultado da biópsia”.
Paciente: Estou tão perdido desde que me transferiram para o centro 
médico. Ninguém vem me ver. Ninguém aqui se importa comigo.
Resposta: Eu me importo. Estou aqui hoje e quero que saiba que virei aqui a 
semana toda.
Cuidado com o compromisso assumido com o paciente.
▪ Dar conselhos não solicitados: A paciente diz: O Dr. Kline acabou de me dizer 
que a única chance de me engravidar é com uma operação. Não sei bem o que 
quero. Se fosse você, o que faria? Será que de fato a paciente quer que você a 
aconselhe? Se der uma resposta: se eu fosse você...... Você não é ela. 
▪ Uso de autoridade: A abordagem mais adequada é evitar o uso de autoridade.
▪ Uso de Eufemismos: As pessoas usam eufemismos como “ir dessa pra melhor”, 
para evitar a realidade ou esconder os sentimentos. Acham que se 
pronunciarem a palavra “morte”, ela pode de fato acontecer.
Não falar sobre o medo não faz com que ele desapareça. O uso de linguagem 
direta é a melhor forma de lidar com assuntos assustadores.
▪ Distanciamento: Refere-se ao uso de uma fala impessoal para definir um 
espaço entre uma ameaça e a própria pessoa. Ex: “A mama esquerda tem um 
caroço”. Ao usar “a” no lugar de “minha”, a paciente pode estar negando 
associação com a doença 
▪ Uso de jargão profissional: O que os profissionais de saúde chamam de infarto 
do miocárdio é chamado pela maioria dos leigos de ataque cardíaco. É preciso 
ajustar o vocabulário.
▪ Uso de perguntas direcionadoras ou tendenciosas: Quando você faz a 
pergunta: Você não fuma, fuma? Há uma suposição intrínseca de que uma 
resposta é melhor que a outra.
▪ Falar demais: Uma boa regra é escutar mais do que falar.
▪ Interrupção: Frequentemente, quando você acha que sabe o que o paciente vai 
dizer, você a interrompe e corta. Sinaliza que está impaciente ou entediado 
com a entrevista.
▪ Fazendo perguntas do tipo “Por quê”. A única resposta para uma pergunta do 
tipo por quê é um “por quê”.
EX: “Você começou a ter dor no peito no início do dia. O que aconteceu entre o 
momento de início da dor e a hora que você resolveu vir à emergência?”
COMPORTAMENTOS NÃO-VERBAIS DA ENTREVISTA
POSITIVOS NEGATIVOS
✓ Aparência profissional adequada Aparência que gere objeções no
paciente.
✓ Assentos em alturas iguais Posição de pé.
✓ Proximidade do paciente Escrivaninha separando
✓ Postura tranquila e relaxada Postura tensa
✓ Inclinar-se levemente em direção Manter-se afastado
a pessoa
✓ Rosto mostrando animação e Expressão vaga, bocejos, boca 
interesse tensa
✓ Sorriso adequado à situação Franzir a testa, morder os lábios
✓ Contato visual apropriado Evitar contato visual, concentrando-
se apenas nas anotações.
✓ Velocidade moderada da fala Fala muito rápida ou muito lenta. 
Exame Físico
 O Exame Físico requer do examinador perícia técnica e base de 
conhecimentos.
 A Perícia técnica instrumentaliza a coleta de dados, que são 
analisados à luz dos conhecimentos.
 Para reconhecer um sinal significativo como significativo, é 
necessário saber o que pesquisar.
 Poeta alemão do século XVIII, Goethe: “Só enxergamos o que 
sabemos”.
 Para colher os dados do exame físico, é preciso utilizar os sentidos: visão, 
olfato, tato e audição.
 Métodos utilizados para se realizar exame físico: 
INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO E AUSCULTA. 
 Essa habilidades são aplicadas uma por vez e na ordem discriminada a 
seguir.
INSPEÇÃO:
✓ É uma observação concentrada. É um olhar cuidadoso, atento, primeiro do 
indivíduo como um todo, depois de cada sistema do corpo. 
✓ A Inspeção sempre se inicia primeiro.
✓ Uma Inspeção bem focada toma tempo e gera uma quantidade surpreendente 
de dados.
✓ A Inspeção exige boa luminosidade, uma exposição adequadada região 
observada e o uso ocasional de determinados instrumentos:
✓ Otoscópio, Oftalmoscópio, lanterna, para aumentar o campo de visão.
PALPAÇÃO:
✓ A Palpação acompanha e, frequentemente, confirma pontos observados 
durante a inspeção.
✓ Concentra os sentidos do tato na avaliação dos seguintes fatores: textura, 
temperatura, umidade, localização e tamanho dos órgãos, aumentos de 
volume, vibração ou pulsação, rigidez, presença de nódulos ou massas e 
existência de dor ou hipersensibilidade à palpação.
✓ Diferentes partes das mãos podem ser indicadas para avaliar esses fatores: 
▪ Ponta dos Dedos: Para discriminação tátil, como textura da pele, edema, pulsação 
e determinação da presença de nódulos.
▪ Prensão entre os dedos e o polegar _ para detectar posição, formato e 
consistência de um órgão ou massa.
▪ Dorso das mãos e dos dedos: Melhor para determinar a temperatura, pois nessa 
região a pele é mais fina do que nas palmas das mãos.
▪ A base dos dedos ( articulações metacarpofalangianas) ou a superfície ulnar da 
mão _ ideais para detectar vibração.
✓ A sua técnica de palpação deve ser comedida e sistemática. Faça uma 
abordagem tranquila e gentil. Aqueça as mãos, esfregando-as uma contra a 
outra. Identifique as regiões dolorosas e deixe-as por último.
✓ Comece uma palpação suave, para o paciente acostumar com o toque. Depois realize 
uma palpação mais profunda, orientando a pessoa a usar técnica de relaxamento, 
como respiração profunda.
✓ Onde for necessária uma palpação profunda ( como no caso dos conteúdos 
abdominais), a compressão intermitente é melhor do que uma palpação contínua e 
duradoura. Evite situações em que a palpaçào profunda possa causar lesões internas 
ou dor.
PERCUSSÃO:
✓ A percussão consiste em golpear a pele da pessoa com toques curtos e 
firmes, para avaliar as estruturas subjacentes. Os golpes geram uma vibração 
palpável e um som característico, que representa a localização, o tamanho e 
a densidade do órgão subjacente.
✓ A Percussão tem as seguintes utilidades:
▪ Sinalizar a densidade ( ar, líquido ou sólido) de uma estrutura.
▪ Detectar massas anormais que sejam razoavelmente superficiais; as vibrações 
da percussão penetram cerca de 5cm de profundidade – uma massa mais 
profunda não altera as notas de percussão.
▪ Desencadear dor se a estrutura adjacente estiver inflamada, como nas 
regiões sinusais ou na área sobre o rim.
▪ Desencadear um reflexo tendinoso profundo pelo uso de um martelo de 
percussão.
✓ Dois métodos de percussão podem ser usados: O DIRETO E O INDIRETO.
✓ Na Percussão direta, a mão que golpeia entra em contato direto com a parede 
do corpo, produzindo um som. É utilizada na percussão do tórax do lactente e 
das regiões sinusais do adulto.
✓ Na Percussão indireta, é usada com mais frequência, e envolve o uso de ambas 
as mãos. A mão que golpeia entra em contato com a outra mão, fixa e parada 
sobre a pele do paciente, gerando um som e uma vibração sutil. Percuta dias 
vezes o mesmo local, usando golpes uniformes. A força do golpe determina a 
intensidade da nota. 
✓ Um dos princípios básicos é o de que uma estrutura com uma quantidade 
relativamente maior de ar ( como os pulmões), produz sons mais altos, mais 
graves e mais longos pois vibra livremente. Uma estrutura mais densa e sólida ( 
como o fígado), produz som mais suave, mais agudo e mais curto, pois não 
vibra facilmente.
AUSCULTA:
✓ Consiste em ouvir os sons produzidos pelo corpo, como os do coração, 
pulmões e abdome.
✓ A maior parte dos ruídos corporais é muito suave e deve ser canalizada 
através de um estetoscópio. O estetoscópio não amplia o som, mas bloqueia 
os ruídos ambientais estranhos.
✓ Escolha um estetoscópio com dois tipos de terminação: diafragma e 
campânula. O que mais se usará é o diafragma, pois sua margem achatada é 
melhor para ruídos de intensidade aguda _ respiração, intestino e bulhas 
cardíacas normais. 
✓ A campânula tem um formato mais profundo, oco. É ideal para sons suaves e 
de baixa frequência, como bulhas cardíacas ou sopros.
✓ Nunca ausculte sobre as vestes do paciente.
✓ A fricção da campânula ou do diafragma contra o tórax cabeludo de um paciente do sexo 
masculino gera um som de estertoração fina, que simula os ruídos respiratórios anormais 
denominados estertores ou crepitações. Para solucionar esse problema, umedeça os pêlos 
antes de auscultar a região.
Ambiente: 
✓ A sala de exames deve estar aquecida e confortável, com privacidade e bem iluminada.
✓ Se possível, suprima ruídos que possam causar distração.
Equipamento:
✓ Balança 
✓ Esfignomanômetro
✓ Estetoscópio com campânula e diafragma
✓ Termômetro
✓ Lanterna
✓ Otoscócio / Oftalmoscópio
✓ Abaixador de língua
✓ Caneta
✓ Fita métrica
✓ Martelo de reflexo
✓ Algodão
✓ Espéculo Vaginal
✓ Luvas
✓ Lubrificante
✓ Material para exame citológico