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07/08/2013 1 Dra. Glaucylara Reis Geovanini Cardiologista,com Título de Especialista pela SBC Especialista em Marcapasso e Arritmias Instrutora do ACLS Médica Plantonista do Setor de Emergência do InCorHC/FMUSP Especialista em Medicina do Sono Curso de Emergências Clínicas Insuficiência Cardíaca Descompensada Dra. Glaucylara Reis Geovanini Cardiologia 07/08/2013 2 Definição qInsuficiência Cardíaca Aguda é a síndrome caracterizada pelo surgimento de sintomas de IC de forma rápida ou gradual, resultando em procura urgente a serviço de saúde, em pacientes com ou sem disfunção cardíaca prévia. ESC Guidelines, 2005 Causas de Descompensação Michalsen A et al Heart 1998;80:43741 Classificação Classificação NYHA: Classe I: ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades cotidianas. Classe II: sintomas desencadeados por atividades cotidianas Classe III: sintomas desencadeados aos pequenos esforços Classe IV: sintomas ao repouso 07/08/2013 3 MERIT‐HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT‐HF). LANCET. 1999;353:2001‐07. IC‐causas de Morte 12% 12% 24% 24% 64% 64% CHF CHF Other Other Sudden Sudden Death Death n = 103 n = 103 NYHA II 26% 26% 15% 15% 59% 59% CHF CHF Other Other Sudden Sudden Death Death n = 103 n = 103 NYHA III 56% 56% 11% 11% 33% 33% CHF CHF Other Other Sudden Sudden Death Death n = 27 n = 27 NYHA IV Classificação de KILLIP Classe Achados Clínicos Mortalidade I Sem IC 6% II Estertores em Bases pulmonares 17% III Edema Agudo de Pulmão 38% IV Choque Cardiogênico 81% A classificação de KILLIP foi feita para avaliar o grau de disfunção miocárdica pós –IAM, sendo útil em pacientes com IC descompensada Classificação 50% 50% 34% 34% 16% Congestão Congestão Baixo Débito Baixo Débito + Congestão + Congestão Baixo Débito Baixo Débito IC Descompensada: Apresentação Clínica Estudo BELIEF Bocchi E, et al. HF/ISHRES 2003 07/08/2013 4 Classificação de Stevenson Abordagem Inicial Suspeita Clínica de IC ECG, RX de tórax e BNP Ecocardiograma Cateterismo, cintilografia, RNM etc... Classificação: CF NYHA (I,II,III ou IV) e perfi l da descompensação (B, C ou L) Eletrocardiograma na IC 07/08/2013 5 Radiografia de TóraxIC ProBNP/BNP – Como interpretar > 2000 300–2000 < 300 ProBNP Pode ser ICC (compensada?) 100–400 ICC é improvável < 100 ICC descompensada > 400 Significado BNP Bocchi EA, et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98 Valores em Valores em pg pg/mL /mL Congestão em Repouso Congestão em Repouso Má Má Perfusão Perfusão em Repouso em Repouso NÃO NÃO SIM SIM Quente & Seco Quente & Molhado Frio & Molhado Frio & Seco Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 = compensado = ICD sem BD = ICD com BD = Com BD Perfil Hemodinâmico 50% 15% 35% BD=baixo débito 07/08/2013 6 Congestão em Repouso Congestão em Repouso Má Má Perfusão Perfusão em Repouso em Repouso NÃO NÃO SIM SIM Quente & Seco Quente & Molhado Frio & Molhado Frio & Seco Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 = compensado Perfil Hemodinâmico Não Mexa Congestão em Repouso Congestão em Repouso Má Má Perfusão Perfusão em Repouso em Repouso NÃO NÃO SIM SIM Quente & Seco Quente & Molhado Frio & Molhado Frio & Seco Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 Perfil Hemodinâmico = ICD sem BD Medidas gerais Diurético Vasodilatadores Congestão em Repouso Congestão em Repouso Má Má Perfusão Perfusão em Repouso em Repouso NÃO NÃO SIM SIM Quente & Seco Quente & Molhado Frio & Molhado Frio & Seco Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 = Com BD Perfil Hemodinâmico Hipovolemia Inotrópicos Vasodilatadores (?) 07/08/2013 7 Congestão em Repouso Congestão em Repouso Má Má Perfusão Perfusão em Repouso em Repouso NÃO NÃO SIM SIM Quente & Seco Quente & Molhado Frio & Molhado Frio & Seco Stevenson LW. Eur J Heart Fail. 1999;1:251 = ICD com BD Perfil Hemodinâmico Diurético Vasodilatadores Inotrópicos Diuréticos Reduz Reduz Volume Volume IC DescompensadaTratamento Diminui Diminui Pré Pré e e Pós Pós carga; carga; Reduz Reduz Volume Volume Aumenta Aumenta Contrati Contrati l idade lidade Diminui Diminui Pré Pré e e Pós Pós carga carga Vasodilatadores Inotrópicos Peptídeos Natriuréticos IC DescompensadaTratamento 07/08/2013 8 Diuréticos q Diuréticos de alça = ex:Furosemida Possuem forte poder natri‐urético (eliminam Na + e H 2 0) qSão fracos anti‐hipertensivos qResistência a diuréticos: § Absorção VO lenta § ↑ Capacidade retenção Na + •Dieta hipossódica crônica •Hipertrofia do endotélio tubular qPiora função renal e causam hipocalemia PORTANTO: PORTANTO: Ø Ø Dose alta (1mg/ Dose alta (1mg/kg kg ataque ataque) ) Ø Ø EV EV Ø Ø Associar Alça + TZ Associar Alça + TZ Ø Ø Infusão Contínua x Infusão Contínua x Bolus Bolus Vasodilatadores (se PA sistól ica ≥ 90 mmHg) Nitroprussiato de sódio § Efei to ti tulável em minutos § Vasodilatador balanceado arterial e venoso (reduz pré e póscarga) § Usado na descompensação grave Dose 0,1 a 10 μg/kg/min § Usado no paciente com RVS elevada Vasodilatadores (se PA sistól ica ≥ 90 mmHg) Nitroglicerina § Reduz a précarga § Venodilatador predominantemente § É o vasodilatador mais uti l izado (1º escolha na IC isquêmica) Dose 10 a 50 μg/min 07/08/2013 9 Inotrópicos • 3 Categorias: 1. Agonistas ß‐adrenérgicos: dobutamina, dopamina 2. Inibidores da PDE: milrinone 3. Sensibilizadores de Ca: levosimendan • Indicação: – Correção de distúrbio hemodinâmico – Refratariedade Inotrópicos (Mecanismo de Ação) Adenil ciclase ATP Na Ca intracelular AMPc 5AMP inativo Beta adrenérgicos Inibidores FDE Sensibizador ao calcio AMPc Receptor beta Bomba de Na Bomba de Ca Ca InotrópicoDobutamina (Agonista beta adrenérgico beta1) Vantagens Vantagens Uso consagrado Uso consagrado Ação rápida Ação rápida Fácil titulação Fácil titulação (5 (5 20 µ/kg/ 20 µ/kg/min min) ) Barato Barato Desvantagens Desvantagens Taquifilaxia Taquifilaxia(tolerância) (tolerância) Difícil desmame Difícil desmame Uso prolongado Uso prolongado Necessidade Necessidade equipamentos equipamentos Efeito menor nos Efeito menor nos pacientes em BB pacientes em BB 07/08/2013 10 471 pacientes com ICC CF III e IV (NYHA), randomizados para uso de dobutamina (80) ou não (391) de 95 centros em 13 países da Europa e América do Norte. S ob re vi d a (% ) S ob re vi d a (% ) O’Connor CM et al Am Heart J 1999; 138: 7886 InotrópicoMilrinone (inibe a fosfodiesterase o que bloqueia a degradação do ATP e gera aumento influxo Ca) Vantagens Vantagens • • Elevação do índice cardíaco Elevação do índice cardíaco sem elevar o consumo O sem elevar o consumo O 2 2 pelo pelo miocárdio miocárdio • • Diminuição RVP e Pressão Diminuição RVP e Pressão capilar pulmonar capilar pulmonar • • Sem necessidadede titulação Sem necessidade de titulação (dose de manutenção é (dose de manutenção é 0,5 0,5mcg mcg/kg/ /kg/min min) ) • • Eficaz nos pacientes em uso de Eficaz nos pacientes em uso de beta beta‐ ‐bloqueador bloqueador Desvantagens Desvantagens • • Hipotensão (ocorre Hipotensão (ocorre principalmente com a principalmente com a dose de ataque) dose de ataque) • • Uso prolongado Uso prolongado • • Preço: alto custo Preço: alto custo InotrópicoLevosimendan (aumenta a sensibi l idade da troponina C ao cácio) Vantagens Vantagens • • Elevação do IC com menor Elevação do IC com menor consumo de 0 consumo de 0 2 2 miocárdio miocárdio (efeito rápido após infusão) (efeito rápido após infusão) • • Diminuição RVP e Pressão Diminuição RVP e Pressão capilar pulmonar capilar pulmonar • • Sem necessidade de titulação Sem necessidade de titulação • • Eficaz nos pacientes em uso de Eficaz nos pacientes em uso de beta beta‐ ‐bloqueador bloqueador • • Infusão em 24 Infusão em 24 hs hs e efeito e efeito clínico de 7 dias (meia vida de clínico de 7 dias (meia vida de 80h) 80h) Desvantagens Desvantagens • • Não pode ser Não pode ser usado se PAS < 90 usado se PAS < 90 mmHg mmHg • • Hipotensão (visto Hipotensão (visto ser vasodilatadora ser vasodilatadora arteriolar) arteriolar) • • Preço (alto custo) Preço (alto custo) 07/08/2013 11 AlgorítmoTratamento IC descompensada Perfil B Diurético de alça + Vasodilatador Perfil C Se PAS < 90mmHg Diurético de alça+ Inotrópico + vasoconstrictor Se PAS ≥ 90mmHg Diurético de alça+ Inotrópico + vasodilatador Perfil L Se PAS < 90mmHg Reposição volêmica+ Inotrópico + vasoconstrictor Se PAS ≥ 90mmHg e volemia adequada Inotrópico + vasodilatador Se PAS ≥ 90mmHg e desidratado Reposição volêmica DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas
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