Material Medicina (23)

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14/08/2013 
1 
Fabrício Martins Valois 
Graduação em medicina pela Universidade 
Federal do Maranhão (UFMA); 
Especialista em Pneumologia pela UNIFESP/EPM; 
Doutor em Ciências pela UNIFESP/EPM; 
Professor da disciplina de Semiologia da UFMA; 
Insuficiência respiratória 
aguda 
Fabrício Martins Valois 
Insuficiência respiratória aguda 
Incapacidade do sistema respiratório em manter as 
pressões parciais de O 2 e CO 2 no sangue arterial 
PaO 2 < 60mmHg 
PaCO 2 > 50mmHg; pH < 7,35 
Insuficiência respiratória aguda 
Tipo I 
Hipoxêmica 
Pneumonia 
SDRA 
Edema pulmonar 
TEP 
Atelectasia 
Asma aguda 
DPOC exacerbado 
Pneumotórax 
Tipo II 
Hipercápnica 
Doenças do SNC 
(AVC, tumor, intoxicação etc) 
Doenças neuromusculares 
(miastenia, distrofias musculares etc) 
Doenças da parede torácica 
(cifoescoliose, obesidade, tórax instável) 
Obstrução das vias aéreas 
superiores 
(epiglotite, edema de laringe, SAHOS) 
PaO 2 < 60mmHg 
PaCO 2 normal ou ê 
PaCO 2 > 50mmHg 
PaO 2 normal ou ê 
Insuficiência respiratória aguda 
DO 2 
Oferta tecidual de oxigênio 
DO 2  = Débito cardíaco  Conteúdo arterial de O 2 x 
Geralmente, a DO 2 é 3 ­ 4x maior que 
o consumo de O 2  (VO 2 )
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2 
DO 2 =Débito cardíaco 
O 2 dissolvido 
no plasma x 
O 2 l igado 
a hemoglobina (  ) + 
DO 2  = Débito cardíaco  Conteúdo arterial de O 2 x 
O 2 
CO 2 
Alvéolo 
Capilar 
O 2 
CO 2 
CO 2 
O 2 
O2 
CO 2 
O2 
CO 2 
O2 
CO 2 
CO 2 
O 2 
CO 2 
O 2  CO 2 O 2 
DO 2 =  DC 
O 2 dissolvido 
no plasma x 
O 2 l igado 
a hemoglobina (  ) + 
PaO 2  SaO 2 
1g de Hb transporta até 
1,39mL de O 2 
ou seja, um indivíduo com Hb = 15g/dl, com PO 2 = 100mmHg 
e SO 2 100%, terá, em 1dl de sangue: 
1dl de sangue tem 
0,003mL de O 2 
por mmHg de PaO 2 
PaO 2 x 0,003 
100 x 0,003 
0,3ml de O 2 
Hb x 1,39 x SaO 2 
15 x 1,39 x 1 
20,85ml de O 2 
DO 2 =  DC  (PaO 2 x 0,003) x  + (Hb x 1,39 x SaO 2 ) 
DO 2 
Oferta tecidual de oxigênio 
DO 2  = Débito cardíaco  Conteúdo arterial de O 2 x 
S
at
u
ra
çã
o
 d
e 
O
  2 
Pressão parcial 
de O 2 (mmHg) 
Curva de dissociação da hemoglobina 
90 
60 
100 
Hipoxemia = PaO 2 <60mmHg 
(ar ambiente, FiO 2 0,21) 
Paciente com PaO 2 100mmHg e FiO 2 0,5 
PaO 2  / FiO 2 = 100 / 0,5 = 200 
Se FiO 2 superior: 
PaO 2  / FiO 2 <300mmHg 
Hipoxemia = PaO 2 <60mmHg 
(ar ambiente, FiO 2 0,21) 
Cateter nasal 
até FiO 2 0,4 
Tenda facial 
até FiO 2 0,4 
Máscara com reservatório 
até FiO 2 1,0 
Venturi 
FiO 2 0,24/0,28/0,31/0,4/0,5 
A cada 1L/min 
de O 2 , a FiO 2 
aumenta 
0,04
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3 
Cateter nasal 3L/min 
FiO 2 = 0,21 + (3x0,04) 
FiO 2 = 0,33 
Metas 
PaO 2 75 – 90mmHg 
SaO 2 >90% 
DO 2 =  DC  (PaO 2 x 0,003) x  + (Hb x 1,39 x SaO 2 ) 
DO 2 
Oferta tecidual de oxigênio 
DO 2  = Débito cardíaco  Conteúdo arterial de O 2 x 
O 2 
CO 2 
Alvéolo 
Capilar 
O 2 
CO 2 
CO 2 
O 2 
O2 
CO 2 
O2 
CO 2 
O2 
CO 2 
CO 2 
O 2 
CO 2 
O 2  CO 2 O 2 
pH  7,35 ­ 7,45 
pO 2  >60mmHg 
SO 2  >90% 
pCO 2  35­45mmHg 
HCO 3 ­  22­26mmol/mL 
Precoce Tardio 
CO 2 
Capilar 
Alvéolo 
Eliminação do CO 2 depende da venti lação alveolar (VA) 
PaCO 2 = k.VCO 2 
VA 
VA = PaCO 2 
VA = PaCO 2 
VA = Vol. Corrente x Freq. Resp. 
O 2 
pH= 6,1 + log  HCO 3 
­ 
0,03 x PCO 2 
Equação de Henderson­Hasselbach 
pH  =  acidose 
pH  =  alcalose 
HCO 3 ­ 
HCO 3 ­ 
PCO 2 
PCO 2 
pH = 7,45 
PaCO 2 = 24 mmHg 
PaO 2 = 69 mmHg 
SaO 2 = 96% (Aa) 
Homem, 29 anos, com dispneia e tosse seca há 2 dias; 
FR= 29irm, crepitações bi laterais. 
SO 2 por oxímetro (Aa) = 96% 
“ Ele só está um pouco 
taquipneico…”
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D A­a O 2  PAO 2  PaO 2 ­ = 
PAO 2 
PaO 2 
D A­a O 2  15mmHg < 
Diferença alvéolo­arterial de oxigênio  Membrana alvéolo­capilar 
PAO 2  [(Patm – P H2O ) x FiO 2  ] – (PaCO 2 ÷ 0,8) = 
130 – PaCO 2 PAO 2 = 
PAO 2 
PaO 2 
D A­a O 2  15mmHg < 
Diferença alvéolo­arterial de oxigênio 
PAO 2 
PAO 2 
PaO 2 
D A­a O 2  15mmHg < 
D A­a O 2  PaO 2 ­ = 
Diferença alvéolo­arterial de oxigênio 
D A­a O 2  PaO 2 ­ =  130 – PaCO 2 
D A­a O 2  130 – (PaO 2 +PaCO 2 ) = 
Só tem val idade se gasometria em ar ambiente 
PAO 2 
PaO 2 
D A­a O 2  15mmHg < 
Diferença alvéolo­arterial de oxigênio 
pH = 7,45 
PaO 2 = 69mmHg 
PaCO 2 = 24mmHg 
SaO 2 = 96%(Aa) 
Homem, 29 anos, com dispneia e tosse seca há 2 dias; 
FR= 29irm, crepitações bi laterais. 
SO 2 por oxímetro (Aa) = 96% 
D A­a O 2  130 – (PaO 2 +PaCO 2 ) = 
D A­a O 2  130 – (69 + 24) = 
D A­a O 2  37mmHg =
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Alvéolo 
Capilar 
Homem, 29 anos, com dispneia e tosse seca há 2 dias; 
FR= 29irm, crepitações bi laterais. 
SO 2 por oxímetro (Aa) = 96% 
pH = 7,45 
PaO 2 = 69mmHg 
PaCO 2 = 24mmHg 
SaO 2 = 96%(Aa)  Edema agudo pulmonar 
Doença intersticial 
Pneumocistose 
Distúrbio de difusão 
Alvéolo 
Capilar 
Hipoventilação 
Distúrbio V/Q 
(ventilação/perfusão) 
Espaço morto V/Q 
Efei to shunt  V/Q 
Shunt  V/Q 
Distúrbio de difusão 
D A­a O 2 ↑ 
PaCO 2 nl ou ↑ ou ↓ 
Melhora pouco c/ O 2 
(principalmenteSHUNT) 
D A­a O 2  normal 
PaCO 2 ↑ ou ↑ ↑ 
Melhora com O 2 
D A­a O 2 ↑ ↑ 
PaCO 2 nl ou ↑ ou ↓ 
Melhora pouco c/ O 2 
Hipoventilação 
Distúrbio V/Q 
(ventilação/perfusão) 
Espaço morto 
Efei to shunt 
Shunt  V/Q 
Distúrbio de difusão 
D A­a O 2  = 130 – (58+71) 
D A­a O 2  = 130 – 129 = 1mmHg 
D A­a O 2  normal 
pH = 7,17 
PaO 2 = 58mmHg 
PaCO 2 = 71mmHg 
SaO 2 = 87% (Aa) 
Hipoventilação 
D A­a O 2  = 130 – (70+34) 
D A­a O 2  = 130 – 104 = 26mmHg 
D A­a O 2  ↑ 
pH = 7,43 
PaO 2 = 70mmHg 
PaCO 2 = 34mmHg 
SaO 2 = 94% (Aa) 
Distúrbio V/Q ou Difusional
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Insuficiência respiratória aguda 
Tratamento 
Manutenção das vias aéreas pérvias 
Oxigênio necessário para SaO 2 >92% 
Suporte ventilatório 
Venti lação não­invasiva 
Venti lação invasiva 
Ventilação não­invasiva 
Reduz mortalidade 
Menor risco de infecção 
Reduz risco de intubação 
Demoule A, Intensive Care Med, 2006; Hess,Respir Care 2005 
Ventilação não­invasiva 
Quando indicar ? 
Doença com benefício documentado 
Exacerbação de DPOC 
Edema pulmonar cardiogênico 
Pós­desintubação 
IRpA em imunodeprimido 
Ventilação não­invasiva 
Exacerbação de DPOC 
Tratamento 
convencional 
Tratamento 
convencional 
+ VNI 
Ram FS, Cochrane Database Syst Rev, 2004 
Mortal idade 21%  11% 
Intubação 33%  16% 
Falência de 
tratamento 42%  20% 
Ventilação não­invasiva 
Quando indicar ? 
Doença com benefício documentado 
Exacerbação de DPOC 
Edema pulmonar cardiogênico 
Pós­desintubação 
IRpA em imunodeprimido 
Asma, pneumonia... 
Ausência de contra­indicações 
Ventilação não­invasiva 
Contra­indicações absolutas 
Parada cardiorrespiratória 
Instabilidade hemodinâmica 
Incapacidade de proteger vias aéreas 
Trauma ou cirurgia facial 
Previsão de longo tempo em VM 
Anastomose de esôfago recente 
Ambrosino, ERJ, 2008
14/08/2013 
7 
Ventilação não­invasiva 
Ajustes da VNI 
Holanda, JBP, 2009 
Ventilação não­invasiva 
Ajustes da VNI 
Edema cardiogênico 
CPAP (8­12cmH 2 O) 
Demais situações 
Modos ventilatórios convencionais 
(PSV, BPAP) 
Ventilação invasiva 
Quando evoluir para VM 
Assincronia com o aparelho 
Intolerância à interface 
Ausência de melhora de trocas 
Ausência de melhora da dispneia 
Instabilidade hemodinâmica 
Nível de consciência ruim após 30min 
DÚVIDAS 
Na área restrita do aluno 
no item Dúvidas